Demenca pri Alzheimerjevi bolezni

Primarna degenerativna demenca Alzheimerjeve vrste ali demenca pri Alzheimerjevi bolezni je najpogostejša oblika primarnih degenerativnih demenc pozne starosti s postopnim nastopom v presenilni ali starosti, stalnim napredovanjem motenj spomina, višjih kortikalnih funkcij do popolnega razpada inteligence in duševne dejavnosti na splošno ter značilnim kompleksom nevropatoloških znakov.

Primeri formulacije diagnoze ob upoštevanju MKB-10

Alzheimerjeva bolezen s poznim nastopom (senilna demenca Alzheimerjeve vrste) z drugimi simptomi, pretežno blodnjami; stopnja zmerne demence.

Zgodnji pojav Alzheimerjeve bolezni (presenilna demenca Alzheimerjeve vrste) brez dodatnih simptomov; huda stopnja demence.

Alzheimerjeva bolezen mešanega tipa (z znaki vaskularne demence) z drugimi simptomi, predvsem depresivnimi; stopnja blage (blage) demence.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija demence pri Alzheimerjevi bolezni

Alzheimerjeva bolezen je najpogostejši vzrok demence pri starejših in starejših. Glede na mednarodne študije se prevalenca Alzheimerjeve bolezni po 60. letu starosti podvoji z vsakim petletnim obdobjem in doseže 4 % pri 75 letih, 16 % pri 85 letih in 32 % pri 90 letih in več. Glede na epidemiološko študijo duševnega zdravja starejše populacije, izvedeno v Moskvi, 4,5 % prebivalstva, starega 60 let in več, trpi za Alzheimerjevo boleznijo, starostno specifične stopnje incidence pa se povečujejo s starostjo pregledanih (v starostni skupini 60–69 let je bila prevalenca bolezni 0,6 %, pri starosti 70–79 let do 3,6 % in pri starosti 80 let in več 15 %). Prevalenca Alzheimerjeve bolezni pri starejših ženskah je bistveno višja v primerjavi z moškimi iste starosti.

Alzheimerjeva bolezen je najpogostejši vzrok demence na zahodni polobli, saj predstavlja več kot 50 % primerov. Razširjenost Alzheimerjeve bolezni se povečuje s starostjo. Ženske pogosteje zbolijo za to boleznijo kot moški. V Združenih državah Amerike je več kot 4 milijone ljudi z Alzheimerjevo boleznijo. Letni neposredni in posredni stroški bolezni dosegajo 90 milijard dolarjev.

Razširjenost Alzheimerjeve bolezni med ljudmi, starimi 65, 75 in 85 let, je 5, 15 oziroma 50 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki za demenco pri Alzheimerjevi bolezni

Genetsko pogojene ("družinske") oblike Alzheimerjeve bolezni predstavljajo največ 10 % primerov bolezni. Identificirani so bili trije geni, odgovorni za njihov razvoj. Gen predhodnika amiloida se nahaja na kromosomu 21: presenilin-1 na kromosomu 14 in presenilin-2 na kromosomu 1.

Mutacije v genu za predhodnika amiloida so odgovorne za 3–5 % vseh presenilnih družinskih oblik Alzheimerjeve bolezni (dedovanje je avtosomno dominantno), mutacije v genu za presenilin-1 so odkrite v 60–70 % (mutacije v tem genu so značilne po popolni penetraciji, bolezen se vedno manifestira med 30. in 50. letom starosti). Mutacije v genu za presenilin-2 so izjemno redke in povzročajo razvoj tako zgodnjih kot poznih družinskih oblik bolezni (zanje je značilna nepopolna penetracija).

Vloga mutacij ali polimorfizmov genov presenilina pri razvoju sporadičnih primerov pozne Alzheimerjeve bolezni (senilna demenca Alzheimerjeve vrste) ostaja premalo razumljena. Nedavno identificirana e4-izomorfna varianta gena za apolipoprotein E trenutno velja za glavni genetski dejavnik tveganja za razvoj pozne Alzheimerjeve bolezni.

Številne nevrohistološke in nevrokemijske študije, opravljene do danes, so vzpostavile več kaskad bioloških dogodkov, ki se pojavljajo na celični ravni in so domnevno vključeni v patogenezo bolezni: motnje pretvorbe beta-amiloida in fosforilacije T-proteinov, spremembe v presnovi glukoze, eksitotoksičnost in aktivacija procesov lipidne peroksidacije. Domneva se, da lahko vsaka od teh kaskad patoloških dogodkov ali njihova kombinacija na koncu privede do strukturnih sprememb, ki so osnova za nevronsko degeneracijo in jih spremlja razvoj demence. 

Alzheimerjeva demenca - kaj se dogaja?

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Znaki demence pri Alzheimerjevi bolezni

V skladu z diagnostičnimi smernicami, ki so jih razvile mednarodne strokovne skupine, in v skladu z MKB-10, ki jo je odobrila SZO, diagnoza Alzheimerjeve bolezni v življenju temelji na prisotnosti več obveznih znakov.

Obvezni diagnostični znaki Alzheimerjeve bolezni, ki jih je treba odkriti v življenju:

• Sindrom demence.
• Večkratni kognitivni primanjkljaji so kombinacija motenj spomina (slabo pomnjenje novih in/ali priklic prej naučenih informacij) in znakov vsaj ene od naslednjih kognitivnih motenj:
  • afazija (motnja govora);
  • apraksija (oslabljena sposobnost opravljanja motoričnih dejavnosti kljub neokrnjenim motoričnim funkcijam);
  • agnozija (nezmožnost prepoznavanja ali identifikacije predmetov kljub neokrnjeni senzorični zaznavi);
  • kršitve same intelektualne dejavnosti (njeno načrtovanje in programiranje, abstrakcija, vzpostavljanje vzročno-posledičnih povezav itd.).
• Zmanjšanje bolnikove socialne ali poklicne prilagoditve v primerjavi s prejšnjo ravnjo zaradi motenj spomina in kognitivnih sposobnosti.
• Začetek bolezni je neopazen in postopoma napreduje.
• Med kliničnim pregledom je treba izključiti druge bolezni osrednjega živčnega sistema (na primer cerebrovaskularne bolezni, Parkinsonovo ali Pickovo bolezen, Huntingtonovo horejo, subduralni hematom, hidrocefalus itd.) ali druge bolezni, ki lahko povzročijo sindrom demence (na primer hipotiroidizem, pomanjkanje vitamina B12 ali folne kisline, hiperkalciemija, nevrosifilis, okužba z virusom HIV, huda patologija organov itd.), pa tudi zastrupitev, vključno z zdravili.
• Znake zgoraj omenjenih kognitivnih motenj je treba zaznati zunaj stanj zamegljene zavesti.
• Anamnestični podatki in podatki kliničnega pregleda izključujejo povezavo med kognitivnimi motnjami in katero koli drugo duševno boleznijo (na primer depresijo, shizofrenijo, duševno zaostalostjo itd.).

Uporaba naštetih diagnostičnih meril je omogočila povečanje natančnosti klinične diagnoze Alzheimerjeve bolezni v življenju na 90–95 %, vendar je zanesljiva potrditev diagnoze mogoča le s pomočjo podatkov nevromorfološke (običajno obdukcijske) študije možganov.

Poudariti je treba, da zanesljive objektivne informacije o razvoju bolezni pogosto igrajo veliko pomembnejšo vlogo v primerjavi s številnimi laboratorijskimi in/ali instrumentalnimi raziskovalnimi metodami. Vendar pa nobena od intravitalnih parakliničnih študij, vključno s podatki CT/MRI, nima visoke specifičnosti in nedvomnega diagnostičnega pomena.

Nevromorfologija Alzheimerjeve bolezni je bila zdaj podrobno preučena.

Tipični morfološki znaki Alzheimerjeve bolezni:

• atrofija možganske snovi;
• izguba nevronov in sinaps;
• grayulovakuolarna degeneracija; 
• glioza;
• prisotnost senilnih (nevritičnih) plakov in nevrofibrilarnih vozlov;
• amiloidna angiopatija.

Vendar pa se le senilni plaki in nevrofibrilarni vozlički štejejo za ključne nevromorfološke znake diagnostičnega pomena.

Pritožbe pacienta samega ali njegovih sorodnikov glede okvare spomina in drugih intelektualnih funkcij, pa tudi podatki o očitni neprilagojenosti pacienta v poklicnih dejavnostih in/ali vsakdanjem življenju, bi morali zdravnika prisiliti k izvedbi vrste zaporednih ukrepov za razjasnitev njihove domnevne narave.

Le kombinacija zanesljivih anamnestičnih podatkov, značilnosti klinične slike bolezni, dinamično spremljanje njenega poteka z izključitvijo drugih možnih vzrokov za demenco s kliničnimi in parakliničnimi metodami [splošni somatski, nevrološki, laboratorijski in nevrointraskopski (CT/MRI) pregled] omogoča postavitev doživljenjske diagnoze Alzheimerjeve bolezni.

Vprašanja, ki jih mora zdravnik zastaviti sorodniku ali drugi osebi, ki dobro pozna pacienta, se nanašajo predvsem na bolnikove okvare različnih kognitivnih funkcij, predvsem spomina, govora, orientacije, pisanja, štetja in samih intelektualnih funkcij, pa tudi na opravljanje običajnih poklicnih in vsakodnevnih dejavnosti itd.

Motnje funkcionalne aktivnosti bolnikov

Motnje pri instrumentalnih dejavnostih:

• poklicna dejavnost;
• finance;
• gospodinjstvo;
• urejanje korespondence;
• samostojna potovanja (izleti);
• uporaba gospodinjskih aparatov;
• hobi (igranje kart, šah itd.).

Motnje samooskrbe:

• izbira primernih oblačil in nakita;
• oblačenje oblačil;
• higienski postopki (stranišče, striženje, britje itd.).

Pri zasliševanju osebe, ki dobro pozna bolnika, je treba pozornost nameniti tudi prepoznavanju znakov psihopatoloških in vedenjskih motenj, ki spremljajo demenco v določeni fazi njenega razvoja. Informacije o prisotnosti določenih manifestacij bolezni je treba ugotoviti v odsotnosti bolnika, saj lahko sorodniki te informacije skrijejo zaradi strahu pred povzročitvijo psihološke travme bolniku.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Psihopatološke in vedenjske motnje pri Alzheimerjevi bolezni

Psihopatološke motnje:

• afektivne motnje (običajno depresivne);
• halucinacije in delirij:
• tesnoba in strahovi;
• stanje amnestične zmedenosti.

Vedenjske motnje:

• spontanost;
• površnost;
• agresivnost;
• dezinhibicija nagonov;
• vzburjenost; tavanje;
• motnja ritma spanja in budnosti.

Pridobljene informacije in podatki začetnega pregleda bolnika omogočajo primarno diferenciacijo sindroma demence - razlikovanje med demenco in depresivno psevdodemenco ter med demenco in motnjo zavesti, kar omogoča pravilno načrtovanje nadaljnjih taktik za obravnavo bolnika. Če anamnestični podatki in klinična slika ustrezajo diagnostičnim znakom depresije, je treba bolnika napotiti na posvet k psihiatru, da razjasni diagnozo in predpiše antidepresive. Če obstaja sum na zmedenost ali delirij, je treba bolnika nujno hospitalizirati, da ugotovi morebitni vzrok motnje zavesti (možna je zastrupitev, vključno z zastrupitvijo z drogami, akutno ali poslabšanje kronične somatske bolezni, subarahnoidna krvavitev itd.) in zagotovi nujno medicinsko pomoč.

Po izključitvi motene zavesti ali depresije je treba opraviti podrobnejšo oceno bolnikovih kognitivnih sposobnosti – opraviti je treba več preprostih nevropsiholoških testov (na primer oceno duševnega stanja z uporabo lestvice MMSE in test risanja ure, ki omogoča prepoznavanje motenj optično-prostorske aktivnosti – ene najbolj značilnih in zgodnjih manifestacij sindroma demence Alzheimerjeve vrste). Podroben nevropsihološki pregled je običajno potreben le v zgodnji fazi bolezni, ko je treba Alzheimerjevo bolezen razlikovati od rahlega (blagega) upada kognitivnih funkcij ali starostne pozabljivosti.

V začetni diagnostični fazi je treba opraviti tudi splošno sprejet fizični in nevrološki pregled ter opraviti potreben minimum laboratorijskih preiskav: popolno krvno sliko, biokemični krvni test (glukoza, elektroliti, kreatinin in sečnina, bilirubin in transaminaze), določiti raven vitamina B12 in folne kisline, ščitničnih hormonov, hitrost sedimentacije eritrocitov, izvesti študije za diagnosticiranje sifilisa, okužbe z virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV).

Nevrološki pregled bolnikov v fazi blage in celo zmerne demence običajno ne razkrije patoloških nevroloških znakov. V fazi zmerno hude in hude demence se odkrijejo refleksi oralnega avtomatizma, nekateri simptomi Parkinsonovega sindroma (amimija, šušljanje z nogami), hiperkineza itd.

Če po opravljenem diagnostičnem pregledu in ponovni oceni kognitivnih funkcij še vedno obstaja sum na Alzheimerjevo bolezen, je priporočljivo, da bolnika napotite na posvet k specialistom s področja psiho- in nevrogeriatrije.

Instrumentalna diagnostika

Od instrumentalnih metod za diagnosticiranje Alzheimerjeve bolezni se najpogosteje uporabljata CT in MRI. Vključeni sta v diagnostični standard za pregled bolnikov z demenco, saj omogočata prepoznavanje bolezni ali možganskih poškodb, ki so lahko vzrok za njen razvoj.

Diagnostični znaki CT/MRI, ki potrjujejo diagnozo Alzheimerjeve demence, vključujejo difuzno (frontalno-temporalno-parietalno ali v zgodnjih fazah temporo-parietalno) atrofijo (zmanjšanje volumna) možganske snovi. Pri senilni demenci, Alzheimerjevega tipa, se odkrije tudi poškodba bele snovi možganov v periventrikularnem območju in območju polovalnih središč.

Diagnostično pomembni linearni znaki CT/MRI, ki nam omogočajo razlikovanje Alzheimerjeve bolezni od starostnih sprememb:

• povečana razdalja med kljukami v primerjavi s starostno normo; razširitev perihipokampalnih razpok;
• Zmanjšanje volumna hipokampusa je eden od zgodnjih diagnostičnih znakov Alzheimerjeve bolezni.
• Najpomembnejše diagnostično pomembne funkcionalne značilnosti možganskih struktur pri Alzheimerjevi bolezni:
• bilateralno zmanjšanje pretoka krvi v temporoparietalnih predelih skorje po podatkih računalniške tomografije z eno fotonsko emisijo (SPECT): atrofija temporalnih režnjev in zmanjšan pretok krvi v temporoparietalnih predelih skorje po podatkih CT in SPECT.

Demenca pri Alzheimerjevi bolezni - diagnoza

Klasifikacija

Sodobna klasifikacija Alzheimerjeve bolezni temelji na starostnem načelu.

• Alzheimerjeva bolezen z zgodnjim nastopom (pred 65. letom starosti) (Alzheimerjeva bolezen tipa 2, presenilna demenca Alzheimerjeve vrste). Ta oblika ustreza klasični Alzheimerjevi bolezni in se v literaturi včasih imenuje "čista" Alzheimerjeva bolezen.
• Alzheimerjeva bolezen s poznim nastopom (po 65 letih) (Alzheimerjeva bolezen tipa 1, senilna demenca Alzheimerjeve vrste).
• Atipična (kombinirana) Alzheimerjeva bolezen.

Glavne klinične oblike bolezni se ne razlikujejo le po starosti bolnikov ob pojavu bolezni (še posebej, ker starost pojava prvih simptomov praviloma ni mogoče natančno določiti), temveč imajo tudi pomembne razlike v klinični sliki in značilnostih napredovanja.

Atipična Alzheimerjeva bolezen ali mešana demenca je značilna po kombinaciji značilnosti Alzheimerjeve bolezni in vaskularne demence, Alzheimerjeve bolezni in Parkinsonove bolezni ali Alzheimerjeve bolezni in demence z Lewyjevimi telesci.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Različice demence

• Demenca Alzheimerjeve vrste
• Vaskularna demenca
• Demenca z Lewyjevimi telesci
• Demenca zaradi aidsa
• Demenca pri Parkinsonovi bolezni
• Frontotemporalna demenca
• Demenca pri Pickovi bolezni
• Demenca pri progresivni supranuklearni paralizi
• Demenca pri Entintonovi bolezni
• Demenca pri Creutzfelig-Jakobovi bolezni
• Demenca pri hidrocefalusu z normalnim tlakom
• Demenca, povzročena s strupenimi snovmi
• Demenca pri možganskih tumorjih
• Demenca pri endokrinopatijah
• Demenca zaradi prehranske pomanjkljivosti
• Demenca pri nevrosifilisu
• Demenca zaradi kriptokoka
• Demenca pri multipli sklerozi
• Demenca pri Hallervorden-Spatzovi bolezni

[ 29 ], [ 30 ]

Psihološka korekcija (kognitivni trening)

Ta vrsta terapije je zelo pomembna za izboljšanje ali ohranjanje kognitivnih sposobnosti pacientov in ohranjanje njihove ravni vsakodnevnih aktivnosti.

Zagotavljanje oskrbe ljudem z Alzheimerjevo boleznijo in drugimi oblikami demence v poznejšem življenju

V večini gospodarsko razvitih držav je prepoznana kot eden najpomembnejših problemov zdravstvenih in socialnih sistemov. To je pripomoglo k vzpostavitvi sistema oskrbe bolnikov z demenco in njihovih družin, katerega glavni značilnosti sta kontinuiteta podpore bolniku in njegovi družini v vseh fazah bolezni ter neločljiva interakcija različnih vrst zdravstvene oskrbe in socialnih storitev. To oskrbo sprva zagotavlja splošni zdravnik, nato pa so bolniki napoteni v različne ambulantne diagnostične enote. Po potrebi so hospitalizirani v kratkotrajnih diagnostičnih oddelkih psihogeriatričnih, geriatričnih ali nevroloških bolnišnic. Po diagnozi in zdravljenju bolnik prejme potrebno zdravljenje ambulantno, včasih v dnevnih bolnišnicah pod nadzorom psihiatra ali nevrologa. Za daljše bivanje so bolniki hospitalizirani v psihiatrični bolnišnici le v primeru razvoja produktivnih psihopatoloških motenj, ki se ne odzivajo na ambulantno zdravljenje (huda depresija, delirij, halucinacije, delirij, zmedenost). Če bolniki zaradi hude kognitivne okvare in socialne neprilagojenosti ne morejo živeti samostojno (ali če družinski člani ne morejo obvladati oskrbe), so nameščeni v psihogeriatrične internate s stalno zdravstveno oskrbo.

Žal v Rusiji ni takšnega sistema zagotavljanja zdravstvene in socialne oskrbe bolnikom z demenco. Bolnike je mogoče pregledati v psihiatričnih ali nevroloških (redko v specializiranih psihogeriatričnih) klinikah ali bolnišnicah, pa tudi v ambulantnih posvetovalnih enotah teh ustanov. Ambulantna dolgotrajna oskrba se zagotavlja v psihiatričnih ambulantah, bolnišnična oskrba pa na geriatričnih oddelkih psihiatričnih bolnišnic ali v psihonevroloških internatih. V Moskvi in nekaterih mestih Rusije je psihogeriatrična posvetovalna in terapevtska oskrba organizirana v okviru primarne zdravstvene oskrbe, geriatričnih ordinacijah s polbolnišnično enoto v psihiatričnem ambulantnem domu in ambulantnih posvetovalnih in diagnostičnih enotah na podlagi psihiatrične bolnišnice.

V začetnem obdobju bolezni so lahko bolniki nevarni za druge zaradi dezinhibicije nagonov ali blodnjavih motenj. Z razvojem hude demence so nevarni tako za druge kot zase (nenamerni požig, odpiranje plinskih pip, nehigienske razmere itd.). Kljub temu je priporočljivo, da bolnike z Alzheimerjevo boleznijo, če je mogoče zagotoviti oskrbo in nadzor, čim dlje pustite v njihovem običajnem domačem okolju. Potreba po prilagajanju bolnikov novemu okolju, vključno z bolnišničnim, lahko povzroči dekompenzacijo stanja in razvoj amnestične zmedenosti.

Bolnišnica daje poseben poudarek zagotavljanju pravilnega režima za paciente in skrbi zanje. Skrb za maksimalno aktivnost pacientov (vključno z delovno terapijo, vadbeno terapijo) pomaga v boju proti različnim zapletom (pljučne bolezni, kontrakture, izguba apetita), pravilna nega kože in skrb za urejenost pacientov pa lahko preprečita nastanek preležanin.

Alzheimerjeva demenca - zdravljenje

Diferencialna diagnoza demence pri Alzheimerjevi bolezni

V zadnji fazi diagnostičnega procesa se razjasni nozološka narava sindroma demence. Diferencialna diagnostika se izvaja med Alzheimerjevo boleznijo in starostno pogojeno izgubo spomina ali sindromom blagega kognitivnega upada ("vprašljiva demenca"), drugimi primarnimi nevrodegenerativnimi procesi (Parkinsonova bolezen, demenca z Lewyjevimi telesci, multisistemska degeneracija, frontotemporalna demenca (Pickova bolezen), Creutzfeldt-Jakobova bolezen, progresivna supranuklearna paraliza itd.). Prav tako je treba izključiti sindrom demence, ki je sekundarni glede na glavno bolezen. Po različnih virih obstaja od 30 do 100 možnih vzrokov za kognitivne okvare pri starejših (sekundarna demenca).

Najpogostejši vzroki sekundarne demence so:

• cerebrovaskularne bolezni;
• Pickova bolezen (temporofrontalna demenca);
• možganski tumor;
• hidrocefalus normalnega tlaka;
• TBI (subarahnoidna krvavitev);
• kardiopulmonalna, ledvična, jetrna odpoved;
• presnovne in toksične motnje (kronični hipotiroidizem, pomanjkanje vitamina B12, pomanjkanje folne kisline);
• onkološke bolezni (ekstracerebralne);
• nalezljive bolezni (sifilis, okužba z virusom HIV, kronični meningitis);
• zastrupitev (vključno z drogami).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Vaskularna demenca

Najpogosteje je treba Alzheimerjevo bolezen razlikovati od vaskularne demence. V tem primeru je še posebej pomembna analiza objektivnih anamnestičnih podatkov. Akutni začetek bolezni, predhodno preboleli prehodni cerebrovaskularni dogodki s prehodnimi nevrološkimi motnjami ali kratkotrajnimi epizodami zamegljenosti zavesti, postopno naraščanje demence, pa tudi spremembe v resnosti njenih simptomov v relativno kratkem času (tudi v enem dnevu) kažejo na verjetno vaskularno genezo bolezni. Identifikacija objektivnih znakov možganske žilne bolezni in žariščnih nevroloških simptomov poveča verjetnost te diagnoze. Za vaskularno demenco je značilna tudi neenakomerna poškodba višjih kortikalnih funkcij in okvara subkortikalnih funkcij.

Za prepoznavanje vaskularne demence in njeno razlikovanje od Alzheimerjeve bolezni je koristno uporabiti ustrezne diagnostične lestvice (zlasti Hachinskijevo ishemično lestvico). Rezultat več kot 6 točk na Hachinskijevi lestvici kaže na veliko verjetnost vaskularne etiologije demence, medtem ko manj kot 4 točke kažejo na Alzheimerjevo bolezen. Vendar pa CT/MRI preiskava možganov nudi najpomembnejšo pomoč pri diferencialni diagnostiki z vaskularno demenco. Za multiinfarktno vaskularno demenco je značilna kombinacija žariščnih sprememb v gostoti možganske snovi in blaga razširitev tako prekatov kot subarahnoidnih prostorov; za vaskularno demenco pri Binswangerjevi encefalopatiji so značilni CT/MRI znaki izrazite okvare bele snovi možganov (levkoaraioza).

Pickova bolezen

Razlika od Pickove bolezni (temporofrontalne demence) temelji na določenih kvalitativnih razlikah v strukturi sindroma demence in dinamiki njegovega razvoja. Za razliko od Alzheimerjeve bolezni Pickova bolezen že v zgodnjih fazah kaže globoke osebnostne spremembe z aspontanostjo, osiromašenjem govora in motorične aktivnosti ali neumnostjo in dezinhibicijo ter stereotipnimi oblikami aktivnosti. Hkrati glavne kognitivne funkcije (spomin, pozornost, orientacija, štetje itd.) ostanejo dolgo časa nedotaknjene, čeprav so najkompleksnejši vidiki duševne dejavnosti (posploševanje, abstrakcija, kritika) že v začetni fazi bolezni oslabljeni.

Tudi kortikalne fokalne motnje imajo določene značilnosti. Prevladujejo motnje govora - ne le obligatorne, ampak tudi zgodnje manifestacije bolezni. Pride do njegovega postopne osiromašenosti, govorna aktivnost se zmanjša do "navidezne nemosti" ali govornih stereotipov, pojavijo se stereotipne izjave ali zgodbe "stoječi obrati", ki so v poznejših fazah bolezni edina oblika govora. V poznih fazah Pickove bolezni je značilna popolna uničenje govorne funkcije (totalna afazija), medtem ko se simptomi apraksije pojavijo precej pozno in običajno ne dosežejo hude stopnje, značilne za Alzheimerjevo bolezen. Nevrološki simptomi (razen amimije in mutizma) so običajno odsotni tudi v poznih fazah bolezni.

Nevrokirurške bolezni

Velik pomen se pripisuje pravočasni diferenciaciji Alzheimerjeve bolezni od številnih nevrokirurških bolezni (prostorske lezije možganov, normalnotlačni hidrocefalus), saj napačna diagnoza Alzheimerjeve bolezni v teh primerih ne omogoča pravočasne uporabe edine možne kirurške metode zdravljenja za rešitev bolnika.

Možganski tumor. Potreba po razlikovanju Alzheimerjeve bolezni od možganskega tumorja se običajno pojavi, če v zgodnjih fazah bolezni prevladujejo določene kortikalne motnje, ki prehitevajo stopnjo napredovanja okvare spomina in same intelektualne dejavnosti. Na primer, ustrezno diferencialno diagnostiko je treba izvesti, če se pri relativno blagi demenci pojavijo hude govorne motnje, medtem ko druge višje kortikalne funkcije ostanejo v veliki meri nedotaknjene in jih je mogoče odkriti le s posebnim nevropsihološkim pregledom, pa tudi če se pri blagih govornih motnjah in zmernem kognitivnem upadu pojavijo izrazite motnje pri pisanju, štetju, branju in/ali agnostični simptomi (pretežna poškodba parietalno-okcipitalnih predelov možganov).

Pri diferencialni diagnostiki se upošteva, da pri Alzheimerjevi bolezni ni splošnih možganskih motenj (glavobol, bruhanje, omotica itd.) in fokalnih nevroloških simptomov. Pojav splošnih možganskih in fokalnih nevroloških simptomov ali epileptičnih napadov v zgodnjih fazah bolezni dvomi o diagnozi Alzheimerjeve bolezni. V tem primeru je potrebno opraviti nevroslikovne preiskave in druge paraklinične študije za izključitev neoplazme.

Hidrocefalna demenca ali hidrocefalus normalnega tlaka je najbolj znana ozdravljiva oblika demence, pri kateri pravočasna operacija šanta zagotavlja visok terapevtski učinek in v skoraj polovici primerov odpravlja simptome demence.

Za bolezen je značilna triada motenj: postopoma napredujoča demenca, motnje hoje in urinska inkontinenca, pri čemer se zadnja dva znaka, za razliko od Alzheimerjeve bolezni, pojavita v relativno zgodnjih fazah bolezni. Vendar pa v nekaterih primerih niso vsi simptomi "triade" enakomerno izraženi. Praviloma se intelektualne in spominske motnje pri normotenzivnem hidrocefalusu kažejo z motnjami pomnjenja in spomina na nedavne dogodke ter z motnjami orientacije, medtem ko so pri Alzheimerjevi bolezni običajno bolj popolne (ne trpita le pomnjenje in spomin na nedavne dogodke, temveč tudi preteklo znanje in izkušnje).

V nasprotju s čustveno varnostjo bolnikov z zgodnjim nastopom Alzheimerjeve bolezni so bolniki z normotenzivnim hidrocefalusom značilni brezbrižnost, čustvena otopelost in včasih dezinhibicija. Bolniki z normotenzivnim hidrocefalusom običajno nimajo motenj praksije in govora, razvije pa se posebna hoja (počasna, s togimi, široko razmaknjenimi nogami).

Indikacije za posvet z drugimi specialisti se določijo glede na prisotnost sočasnih bolezni pri bolniku. Če obstaja sum na možganski tumor, normalnotlačni hidrocefalus ali subarahnoidno krvavitev, je potreben posvet z nevrokirurgom.

Po opravljenem diagnostičnem pregledu je treba določiti funkcionalno stopnjo (resnost) demence, ki jo povzroča Alzheimerjeva bolezen, na primer z uporabo lestvice za ocenjevanje resnosti demence ali lestvice splošnega poslabšanja kognitivnih funkcij. Po tem se razvijejo taktike vodenja pacienta in najprej se zanj izbere najustreznejša in dostopnejša vrsta zdravljenja z zdravili ter oceni možnost uporabe rehabilitacijskih metod (kognitivni in funkcionalni trening, ustvarjanje "terapevtskega okolja" itd.).

Zdravljenje demence pri Alzheimerjevi bolezni

Ker etiologija večine primerov Alzheimerjeve bolezni še ni ugotovljena, etiotropna terapija ni bila razvita. Ugotoviti je mogoče naslednja glavna področja terapevtskega posega:

• kompenzacijska (nadomestna) terapija, katere cilj je premagati pomanjkanje nevrotransmiterjev;
• nevroprotektivna terapija - uporaba zdravil z nevrotrofičnimi lastnostmi in nevroprotektorjev; korekcija motenj prostih radikalov, pa tudi presnove kalcija itd.;
• protivnetna terapija;
• psihofarmakoterapija vedenjskih in psihotičnih motenj;
• psihološka korekcija (kognitivni trening).

Kompenzacijsko (nadomestno) zdravljenje

Kompenzacijski terapevtski pristopi temeljijo na poskusih kompenzacije pomanjkanja nevrotransmiterjev, za katere velja, da imajo vodilno vlogo pri patogenezi motenj spomina in kognitivnih sposobnosti.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Holinergična terapija

Najučinkovitejši pristop k holinergični terapiji za Alzheimerjevo bolezen temelji na uporabi zaviralcev acetilholinesteraze.

Ipidakrin je domači zaviralec acetilholinesteraze, ki ima tudi sposobnost aktiviranja prevodnosti živčnih vlaken. Zdravilo izboljša intelektualne in mnestične funkcije (glede na rezultate testne ocene), poveča spontano aktivnost bolnika s hkratnim pozitivnim učinkom na organizacijo vedenja, zmanjša manifestacije razdražljivosti, živčnosti in pri nekaterih bolnikih tudi manifestacije amnestične zmedenosti. Začetni dnevni odmerek je 20 mg (v dveh odmerkih), nato se v 2-4 tednih poveča na terapevtski (40-80 mg/dan v dveh odmerkih). Trajanje zdravljenja mora biti vsaj 3 mesece. Zaradi možnosti bradikardije je potrebno spremljati srčni utrip.

Rivastigmin je predstavnik nove generacije zaviralcev acetilholinesteraze – psevdoreverzibilnega zaviralca acetilholinesteraze karbamatnega tipa, ki ima selektiven učinek na acetilholinesterazo v osrednjem živčnem sistemu. Zdravilo je priporočljivo za zdravljenje bolnikov z blago in zmerno Alzheimerjevo demenco. Posebnost uporabe zdravila je izbira optimalnega individualnega terapevtskega odmerka (največji tolerirani odmerek za danega bolnika je v razponu od 3 do 12 mg/dan v dveh odmerkih). Optimalni terapevtski odmerek se izbere s postopnim povečevanjem začetnega odmerka mesečno (za 3 mg na mesec), ki znaša 3 mg/dan (1,5 mg zjutraj in zvečer). Zdravilo se lahko kombinira z drugimi zdravili, ki so pogosto potrebna pri starejših bolnikih. Trajanje zdravljenja mora biti vsaj 4–6 mesecev, čeprav je v večini primerov (z dobro toleranco in učinkovitostjo) potrebna dolgotrajna uporaba zdravila.

Trenutno je bila v ZDA, Kanadi in desetih evropskih državah prvič registrirana nova farmacevtska oblika zaviralcev holinesteraze – obliž Exelon (transdermalni terapevtski sistem, ki vsebuje rivastigmin).

Uporaba obliža Exelon omogoča vzdrževanje stabilne koncentracije zdravila v krvi, hkrati pa izboljšuje prenašanje zdravljenja, večje število bolnikov pa lahko zdravilo prejema v terapevtskih odmerkih, kar posledično vodi do izboljšane učinkovitosti. Obliž se prilepi na kožo hrbta, prsnega koša in ramenskega obroča, hkrati pa zagotavlja postopno prodiranje zdravila skozi kožo v telo v 24 urah.

Resnost in pogostost neželenih učinkov iz prebavil, ki jih pogosto opazimo pri uporabi zaviralcev holinesteraze, se pri uporabi obliža Exelon znatno zmanjšata: število poročil o slabosti ali bruhanju je trikrat manjše kot pri uporabi kapsul Exelon. Učinek obliža Exelon je primerljiv z učinkom pri uporabi kapsul Exelon v največjih odmerkih, bolniki pa so ciljni odmerek zdravila (9,5 mg/24 ur) dobro prenašali.

Edinstven sistem za dajanje zdravil omogoča veliko enostavnejši način dajanja tako za pacienta kot za negovalca ter izboljšuje učinkovitost s hitrim doseganjem učinkovitega odmerka z minimalnimi stranskimi učinki. Obliž omogoča enostavno spremljanje pacientovih potreb po zdravljenju, medtem ko pacient še naprej živi normalno življenje.

Galantamin je zaviralec acetilholinesteraze z dvojnim mehanizmom delovanja. Okrepi učinke acetilholina ne le z reverzibilno inhibicijo acetilholinesteraze, temveč tudi s potenciranjem nikotinskih acetilholinskih receptorjev. Zdravilo je registrirano za zdravljenje bolnikov z blago do zmerno demenco pri Alzheimerjevi bolezni. Priporočeni terapevtski odmerki so 16 in 24 mg/dan v dveh odmerkih. Začetni odmerek 8 mg/dan (4 mg zjutraj in zvečer) se predpisuje 4 tedne. Če se zdravilo dobro prenaša, se od 5. tedna dnevni odmerek poveča na 16 mg (8 mg zjutraj in zvečer). Če učinkovitost in prenašanje nista zadostni, se lahko od 9. tedna zdravljenja dnevni odmerek poveča na 24 mg (12 mg zjutraj in zvečer). Zdravljenje naj traja vsaj 3–6 mesecev.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Uporaba zdravila Reminyl (galantamin) za zdravljenje demence

Galantamin (Reminyl) spada v novo generacijo zaviralcev acetilholinesteraze (AChE) z edinstvenim dvojnim mehanizmom delovanja, ki vključuje zaviranje AChE in alosterično modulacijo nikotinskih holinergičnih receptorjev, kar okrepi učinek acetilholina na nikotinske receptorje.

Eksperimentalne študije so pokazale, da ima galantamin nevroprotektivne lastnosti, ki se uresničujejo preko α-nikotinskih acetilholinskih receptorjev. In vitro ščiti nevrone pred nevrotoksičnimi učinki glutamata in beta-amiloida ter povečuje njihovo odpornost na anoksijo.

Galantamin (Reminyl) ima pozitiven terapevtski učinek pri Alzheimerjevi bolezni in mešani demenci. Domače in tuje klinične študije so dokazale, da zdravilo izboljša kognitivne funkcije in vedenje pri bolnikih z blago in zmerno demenco.

Učinek galantamina pri mešani demenci so ocenili v številnih preskušanjih. Dokazana je bila tudi dobra prenašanost galantamina in relativna stabilnost kognitivnih motenj med dolgotrajnim zdravljenjem (24–36 mesecev) pri starejših bolnikih z mešano demenco. Obstajajo dokazi, da se začetno izboljšanje kognitivnih funkcij ohrani vsaj eno leto.

V dvojni s placebom nadzorovani študiji M. Raskinda in sodelavcev (2004), ki je preučevala učinkovitost galantamina pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo med dolgotrajnim zdravljenjem (36 mesecev), je bilo ugotovljeno, da se pri blagi do zmerni demenci v 80 % primerov stopnja napredovanja demence upočasni za približno 50 % v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo. Galantamin tako znatno upočasni napredovanje Alzheimerjeve bolezni.

Prej ko se začne zdravljenje demence z galantaminom, boljša je prognoza, kar kaže na pomen pravočasne diagnoze. Različne študije so pokazale, da imajo bolniki, ki so od začetka bolezni prejemali neprekinjeno farmakološko zdravljenje, na splošno boljšo dolgoročno prognozo.

Dokazano je tudi, da se po 5 mesecih terapije z galantaminom bolnikove vsakodnevne aktivnosti na lestvici ADL znatno izboljšajo, in to ni odvisno od začetne stopnje demence.

Terapija z galantaminom ne le izboljša kakovost življenja bolnikov, temveč tudi olajša oskrbo zanje in zmanjša breme, vključno s psihološkim, za negovalca. Predstavljene podatke potrjujejo rezultati dela, ki je analiziralo učinek galantamina na vedenjske motnje. Ugotovljeno je bilo, da terapija z galantaminom upočasni napredovanje Alzheimerjeve bolezni in mešane demence. Bolniki ga dobro prenašajo, kar omogoča znatno zmanjšanje bremena bolnikovih sorodnikov, povezanega s skrbjo zanj, ter zmanjšanje stroškov zdravljenja. Upravičeno velja za zdravilo prve izbire pri zdravljenju Alzheimerjeve demence.

Donepezil je piperidinski derivat, zelo specifičen, reverzibilen zaviralec centralne acetilholinesteraze z visoko biološko uporabnostjo in dolgim razpolovnim časom, kar omogoča uporabo zdravila enkrat na dan. Njegova učinkovitost je bila potrjena v multicentričnih, dvojno slepih, s placebom nadzorovanih študijah pri bolnikih z blago do zmerno demenco. Zdravljenje se začne z odmerkom 5 mg enkrat na dan (zvečer); če bolnik dobro prenaša, se dnevni odmerek po 4 tednih poveča na 10 mg (enkrat zvečer). Zdravljenje naj traja 3 mesece ali več, dokler se terapevtski učinek ne izčrpa.

Glutamatergična terapija

V zadnjih letih so bili pridobljeni prepričljivi dokazi o vpletenosti ne le holinergičnega sistema, temveč tudi drugih nevrotransmiterskih sistemov, predvsem glutamatergičnega sistema, v nevrodegenerativni proces, ki je osnova Alzheimerjeve bolezni.

Memantin je modulator glutamatergičnega sistema, ki igra pomembno vlogo pri procesih učenja in spomina, ter ima nevroprotektivno delovanje. Uspešno je prestal klinična preskušanja v Rusiji, pa tudi v Združenih državah Amerike in številnih evropskih državah. Zdravilo je indicirano za zdravljenje bolnikov z blago in zmerno demenco ter hudo demenco zaradi Alzheimerjeve bolezni. Poleg izboljšanja kognitivnih funkcij ima zdravilo pozitiven učinek na motorične motnje, vodi do povečanja ravni spontane aktivnosti bolnikov, izboljšane koncentracije in povečanja tempa intelektualne dejavnosti.

Pri bolnikih s hudo demenco se izboljšajo spretnosti samooskrbe (uporaba stranišča, prehranjevanje, samooskrba), zmanjša pa se resnost vedenjskih motenj (agresija, tesnoba, apatija). Ugotovljena je bila dobra prenašanje zdravila in odsotnost resnih stranskih učinkov. Njegov dnevni odmerek je 20 mg (10 mg zjutraj in popoldne). Zdravljenje se začne z odmerkom 5 mg (enkrat zjutraj), vsakih 5 dni se dnevni odmerek poveča za 5 mg (v dveh odmerkih), dokler se ne doseže terapevtski odmerek. Potek zdravljenja naj traja vsaj 3 mesece.

Nootropiki

Piracetam, piritinol, ki izboljšuje presnovo možganov in kognitivne funkcije s spodbujanjem sproščanja acetilholina, ni imel pomembnih pozitivnih učinkov pri zdravljenju Alzheimerjeve demence. Poleg tega imajo lahko visoki odmerki teh zdravil negativen učinek zaradi morebitnega izčrpavanja nevrotransmiterjev.

Žilna zdravila

Do nedavnega ni bilo zanesljivih podatkov o terapevtskih učinkih zdravil za zdravljenje žil. Vendar pa je bilo pri preučevanju klinične učinkovitosti nicergolina pri Alzheimerjevi bolezni ugotovljeno statistično značilno izboljšanje stanja bolnikov po treh različnih ocenjevalnih lestvicah po 6 in 12 mesecih njegove uporabe. Terapevtski učinek zdravila je povezan z njegovo sposobnostjo povečanja možganskega pretoka krvi in izboljšanja presnove energije v lačnih možganih. V standardnih odmerkih (30 mg/dan, 10 mg 3-krat na dan) zdravilo ni povzročilo resnih stranskih učinkov, zato se nicergolin priporoča kot dodatno zdravljenje za starejše bolnike in pri prisotnosti kombinirane Alzheimerjeve bolezni in žilne demence.

Nevrotrofična zdravila

Na podlagi dokazov, pridobljenih v zadnjem desetletju, o vpletenosti pomanjkanja nevrotrofičnega rastnega faktorja v patogenezo primarnih nevrodegenerativnih bolezni (predvsem Alzheimerjeve bolezni), je bila razvita nevrotrofična terapevtska strategija. Ker je bilo ugotovljeno, da živčni rastni faktor in nekateri drugi nevrotrofični rastni faktorji preprečujejo razvoj apoptoze možganskih celic, je uporaba nevrotrofičnih zdravil velikega pomena pri nevroprotektivnem zdravljenju Alzheimerjeve bolezni. Po eni strani krepijo funkcionalno aktivnost in zaščito še vedno nedotaknjenih nevronov in sinaps, po drugi strani pa izboljšujejo kognitivne funkcije. Kljub pomembnim eksperimentalnim dosežkom na tem področju še vedno ni na voljo zdravil za periferno uporabo, ki bi vsebovala živčni rastni faktor in bi lahko prodrla skozi krvno-možgansko pregrado.

Cerebrolizin

Odkritje nevrotrofičnih učinkov cerebrolizina, podobnih aktivnosti živčnega rastnega faktorja, je vzbudilo novo zanimanje za to zdravilo, ki se že vrsto let pogosto uporablja v nevrologiji za zdravljenje kapi in drugih oblik cerebrovaskularnih bolezni. Cerebrolizin je sestavljen iz aminokislin in biološko aktivnih nevropeptidov z nizko molekulsko maso. Uravnava metabolizem možganov, kaže nevroprotektivne lastnosti in edinstveno nevrospecifično aktivnost. Zdravilo upočasni proces nenormalne amiloidogeneze, preprečuje aktivacijo nevroglialnih celic in nastajanje vnetnih citokinov, zavira apoptozo možganskih celic in spodbuja nastanek matičnih celic (prekurzorjev nevronov), rast dendritov in nastanek sinaps, s čimer preprečuje izvajanje patogenetskih mehanizmov, ki vodijo do nevrodegeneracije in nevronske smrti pri Alzheimerjevi bolezni.

Za razliko od živčnega rastnega faktorja oligopeptidi Cerebrolysina zlahka premagajo krvno-možgansko pregrado in v pogojih periferne uporabe zdravila neposredno vplivajo na nevronske in sinaptične sisteme možganov.

Učinkovitost zdravljenja Alzheimerjeve bolezni s Cerebrolysinom je bila dokazana z intravenskim dajanjem 20–30 ml zdravila v 100 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida (20 infuzij na kuro). Začetni odmerek zdravila je 5 ml na 100 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida, nato pa se v naslednjih 3 dneh postopoma povečuje (za 5 ml na dan) do priporočenega terapevtskega odmerka. Zdravljenje s Cerebrolysinom enkrat ali dvakrat na leto je del kompleksa kombinirane patogenetske terapije za bolnike z blago do zmerno demenco pri Alzheimerjevi bolezni v kombinaciji s holinergičnimi ali glutamatergičnimi zdravili.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Antioksidanti

Oksidativni stres trenutno velja za enega glavnih vzrokov za različne nevrodegenerativne procese, vključno z Alzheimerjevo boleznijo. V razvoju antioksidativne terapije za Alzheimerjevo bolezen obstajata dve alternativni smeri: uporaba "zunanjih" antioksidantov (eksogenega ali endogenega izvora) in stimulacija znotrajceličnih antioksidativnih sistemov. Raziskave učinkovitosti številnih "zunanjih" antioksidantov (vitamin E in njegovi sintetični analogi, izvleček listov ginka bilobe, selegilin itd.) niso dale nedvoumnih rezultatov.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Terapevtske strategije proti amiloidom

Antiamiloidno zdravljenje, ki cilja na ključni patogenetski mehanizem Alzheimerjeve bolezni (nenormalna amiloidogeneza), je trenutno še v fazi razvoja oziroma kliničnih preskušanj.

Glavne smeri terapije:

• zmanjšanje nastajanja beta-amiloida iz prekurzorskega proteina;
• upočasnitev prehoda beta-amiloida iz topne v agregirano (nevrotoksično) obliko;
• izločanje beta-amiloidnih agregatov z nevrotoksičnimi lastnostmi.

Temeljito nova smer v razvoju antiamiloidnega zdravljenja Alzheimerjeve bolezni temelji na ideji zmanjšanja vsebnosti beta-amiloida v možganih s ponavljajočo se imunizacijo APP-transgenih miši s serumom, ki vsebuje humani beta-amiloid. Takšna imunizacija vodi do nastanka protiteles proti beta-amiloidu, kar lahko olajša odstranjevanje usedlin tega proteina iz možganov. Drug pristop je povezan s perifernim dajanjem protiteles proti beta-amiloidnemu peptidu (pasivna imunizacija).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Protivnetna in hormonska nadomestna terapija

Protivnetna (nesteroidna protivnetna zdravila) in hormonsko nadomestno zdravljenje (estrogenski pripravki) sta še vedno v fazi kliničnih študij. Osnova za razvoj ustreznih vrst terapije so bili epidemiološki podatki, ki kažejo, da so imeli ljudje, ki so dolgo časa jemali protivnetna (nesteroidna) ali estrogenska zdravila, bistveno manjšo incidenco Alzheimerjeve bolezni.

Zaradi produktivnih psihopatoloških motenj in vedenjskih motenj se lahko pojavijo težave pri pregledu bolnikov, izvajanju zdravljenja in rehabilitacijskih ukrepov ter skrbi za bolnike, zato je njihovo zdravljenje še posebej pomembno.

Psihopatološki in vedenjski simptomi so pogosteje indikacija za hospitalizacijo bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo kot kognitivne motnje. Vedenjske motnje (brezciljna aktivnost, poskusi odhoda od doma, agresija itd.) bistveno poslabšajo kakovost življenja tako bolnikov samih kot njihovih skrbnikov, poleg tega pa statistično značilno povečajo stroške vzdrževanja bolnikov.

Pri zdravljenju bolnikov z demenco je izjemno pomembno pravilno oceniti izvor psihotičnih simptomov, zlasti stanja zmedenosti. Delirij, zmedenost in druga psihotična stanja eksogenega tipa se običajno razvijejo pri bolnikih z demenco pod dodatnimi vplivi, najpogosteje s sočasnimi somatskimi boleznimi ali poslabšanjem kroničnih bolezni, pa tudi kot posledica zastrupitev z zdravili ali drugimi zastrupitvami. Vsak primer pojava motenj eksogenega tipa zahteva obvezno temeljito (s potrebnimi kliničnimi in laboratorijskimi preiskavami) razjasnitev njihovega vzroka in njegovo odpravo z ustreznimi terapevtskimi ukrepi.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Diagnoza duševnih motenj in zdravljenje bolnikov

Pri Alzheimerjevi bolezni je treba psihofarmakološka zdravila uporabljati zelo previdno. Neustrezno predpisovanje psihotropnih zdravil lahko povzroči poslabšanje simptomov demence in celo razvoj amnestične zmedenosti. Najpogosteje takšne učinke spremlja uporaba zdravil z anholinergičnim učinkom [na primer tricikličnih antidepresivov (TA)], pa tudi nevroleptikov, zaviralcev beta, benzodiazepinov in sedativnih hipnotikov, zato je izogibanje (če je mogoče) predpisovanju takšnih zdravil eno od načel zdravljenja Alzheimerjeve bolezni z zdravili.

Nevroleptike je treba uporabljati le pri bolnikih s hudimi vedenjskimi ali psihotičnimi simptomi, predpisati pa je mogoče tudi zdravila, ki nimajo holinergičnega učinka. TA je pri takih bolnikih kontraindicirana, za kratek čas pa se lahko predpišejo derivati benzodiazepina, vključno s hipnotiki. Nevroleptike uporabljamo le v primerih hude agresije: 20–100 mg/dan tioridazina se predpiše kot monoterapija ali v kombinaciji z zaviralci ponovnega privzema serotonina. Kratkotrajna uporaba haloperidola (v odmerku 2,5 mg intramuskularno 2-krat na dan) je možna le v bolnišničnem okolju v primeru hude vznemirjenosti in agresije (ne več kot 3–5 dni).

Atipični antipsihotiki imajo pomembne prednosti pred tradicionalnimi nevroleptiki, saj v nizkih, a klinično učinkovitih odmerkih za starejše bolnike praktično ne povzročajo ekstrapiramidnih in holinergičnih stranskih učinkov.

Risperidon se predpisuje v odmerku od 0,5 mg do 1 mg/dan. Po potrebi se lahko odmerek poveča na 1,5–2 mg/dan (v 2 odmerkih). Kvetiapin se predpisuje v odmerku od 25 do 300 mg/dan (optimalni odmerek je 100 do 200 mg/dan) v dveh odmerkih (zjutraj in zvečer).

Ta zdravila se predpisujejo 3-4 tedne, po prenehanju psihotičnih in vedenjskih motenj se njihovi odmerki postopoma (v 1-2 tednih) zmanjšujejo in nato prekinejo. Če se ob ozadju prekinetve ali zmanjšanja odmerka psihotični simptomi ponovno pojavijo ali okrepijo, se zdravljenje nadaljuje s prejšnjim terapevtskim odmerkom.

[ 79 ], [ 80 ]

Kako preprečiti Alzheimerjevo demenco?

Preprečevanje Alzheimerjeve bolezni še ni razvito. Med dejavniki tveganja za njen razvoj so višja starost, sekundarni primeri demence pri starejših v družini, prisotnost gena za apolipoprotein E; med verjetnimi dejavniki so travmatska poškodba možganov in bolezen ščitnice, nizka izobrazba in višja starost matere ob rojstvu bolnika; med domnevnimi dejavniki so dolgotrajna izpostavljenost stresnim dejavnikom, povečana koncentracija aluminija v pitni vodi.

Kajenje, dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in estrogenov ter redno uživanje majhnih količin alkohola lahko delujejo kot dejavniki, ki zmanjšujejo verjetnost razvoja bolezni.

Potek in prognoza demence pri Alzheimerjevi bolezni

Za naravni potek Alzheimerjeve bolezni je značilno stalno upadanje kognitivnih in "nekognitivnih" funkcij. Povprečni čas od diagnoze do smrti je 9 let, vendar je ta čas izjemno spremenljiv. Na koncu bolnik postane priklenjen na posteljo in potrebuje popolno oskrbo. Smrt pogosto nastopi zaradi sočasnih bolezni (npr. pljučnice). Hitrejšo umrljivost opazimo pri starejših posameznikih, moških, bolnikih s hujšo okvaro vsakodnevnih aktivnosti, hujšo demenco in hujšo afazijo. Rasa, zakonski stan in izobrazbena raven ne vplivajo bistveno na preživetje. Razviti so bili algoritmi, ki lahko na podlagi kliničnih podatkov napovedo pričakovano življenjsko dobo ali trenutek, ko bo treba bolnika namestiti v dom za ostarele. Omogočajo tudi oceno vpliva farmakoterapije na preživetje in kakovost življenja.