Depresija

Huda depresija je ena najpogostejših motenj razpoloženja in lahko vodi do samomora, ki je deveti najpogostejši vzrok smrti v Združenih državah.

Ugotovljeno je bilo, da samomor stori približno 15 % bolnikov s hudo depresijo, vključno z bolniki s hudo depresijo in depresijo v okviru bipolarne motnje. Depresija je tudi neodvisen dejavnik tveganja za invalidnost pri bolnikih, ki so utrpeli miokardni infarkt in možgansko kap. Kakovost življenja bolnikov s hudo depresijo ali depresivnimi simptomi, ki ne izpolnjujejo meril za hudo depresijo (podsindromska depresija), je bistveno nižja kot pri zdravih posameznikih in bolnikih z drugimi kroničnimi patologijami.

Afektivne motnje so eden glavnih virov človeške stiske in invalidnosti ter predstavljajo resen medicinski in socialni problem. Samo huda depresija povzroči gospodarsko škodo, ki presega 43 milijard dolarjev letno, od tega se 12 milijard dolarjev porabi za zdravljenje, 23 milijard dolarjev so izgube, povezane z absentizmom in izgubo produktivnosti, 8 milijard dolarjev pa so izgube zaradi prezgodnje smrti zaradi samomora. Ne smemo pozabiti na izgube, povezane z zmanjšanjem kakovosti življenja teh bolnikov, ki jih ni mogoče oceniti. Afektivne motnje vključujejo hudo depresijo, distimijo, bipolarno motnjo (manično-depresivno psihozo), ciklotimijo in afektivne motnje, ki jih povzročajo somatske in nevrološke bolezni. Zaradi relativno visoke razširjenosti afektivnih motenj so pereč problem za vse zdravnike, ki se ukvarjajo z zdravljenjem.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi depresije

Glavni simptomi hude depresije vključujejo depresivno razpoloženje, anhedonijo, spremembe apetita, motnje spanja, psihomotorično vznemirjenost ali inhibicijo, utrujenost, težave s koncentracijo, neodločnost in ponavljajoče se misli o smrti in samomoru. Diagnozo depresije lahko postavimo, če je vsaj pet od teh simptomov prisotnih dva tedna ali več. Poleg tega je treba izključiti druge možne vzroke teh simptomov, kot so žalovanje, zdravila ali drugo zdravstveno stanje, ki lahko povzroči depresijo. V nasprotju s splošnim prepričanjem samomorilno vedenje ni obvezen znak depresije.

V zadnjih nekaj letih se je kumulativna prevalenca depresije (torej delež ljudi, pri katerih je bila depresija diagnosticirana v življenju) stabilizirala, vendar se je povprečna starost ob pojavu bolezni znatno zmanjšala. Depresija je kronična pri približno 50–55 % ljudi, ob pojavu bolezni pa je nemogoče ugotoviti, ali bo to edina depresivna epizoda. Če se razvije druga epizoda, je verjetnost tretje 65–75 %, po tretji epizodi pa je verjetnost četrte 85–95 %. Običajno po tretji epizodi, včasih pa tudi po drugi epizodi, če je bila še posebej huda, večina zdravnikov meni, da je treba predpisati dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje.

Diagnostična merila za veliko depresivno epizodo

• Pet (ali več) od naslednjih simptomov, za katere je značilno odstopanje od običajnega stanja, je hkrati prisotnih vsaj 2 tedna; eden od teh simptomov mora biti bodisi

1. depresivno razpoloženje ali
2. izguba zanimanja ali občutka užitka

Opomba: Simptomi, ki jih očitno povzročajo somatske ali nevrološke bolezni ali blodnje in halucinacije, ki niso povezane z afektivno motnjo, se ne smejo vključiti.

• Depresivno razpoloženje, ki ga bolnik sam opazi večji del dneva, skoraj vsak dan (na primer kot občutek žalosti ali praznine) ali pa ga opazijo ljudje okoli njega (na primer zaradi bolnikovega žalostnega videza).

Opomba: Otroci in mladostniki lahko občutijo razdražljivost.

• Izrazita izguba zanimanja in užitka pri vseh ali skoraj vseh dejavnostih večji del dneva, skoraj vsak dan (kot poročajo ali opazujejo drugi)
• Izrazita izguba teže (ki ni posledica diete) ali povečanje telesne teže (na primer sprememba teže za več kot 596 v enem mesecu) ali skoraj vsakodnevno zmanjšanje ali povečanje apetita.

Opomba:

Pri otrocih je treba upoštevati zmanjšanje pridobivanja telesne teže glede na pričakovano.

• Nespečnost ali nespečnost skoraj vsak dan. Psihomotorična vznemirjenost ali zaostalost skoraj vsak dan (kot opažajo drugi, ne le subjektivni občutki nemira ali počasnosti).
• Utrujenost ali skoraj vsakodnevna izguba energije
• Zmanjšana sposobnost razmišljanja ali koncentracije ali skoraj vsakodnevna neodločnost (kot jo zaznavajo subjektivni občutki ali opažanja drugih)
• Ponavljajoče se misli o smrti (ne omejene na strah pred smrtjo), ponavljajoče se samomorilne misli brez posebnih načrtov za samomor ali poskus samomora ali poseben načrt za njegovo izvedbo
• Simptomi ne izpolnjujejo meril za mešano epizodo
• Simptomi povzročajo klinično pomembno nelagodje ali motijo bolnikovo življenje na družbenem, poklicnem ali drugih pomembnih področjih.
• Simptome ne povzročajo neposredni fiziološki učinki eksogenih snovi (npr. zasvojljivih snovi ali drog) ali splošna bolezen (npr. hipotiroidizem).
• Simptomov ni mogoče razložiti z reakcijo na hudo izgubo; na primer, po izgubi ljubljene osebe simptomi trajajo več kot 2 meseca ali pa so značilni po izraziti funkcionalni okvari, morbidnem prepričanju o lastni ničvrednosti, samomorilnih mislih, psihotičnih simptomih ali psihomotorični zaostalosti.

Mnogi bolniki, zlasti v splošni zdravniški praksi, se ne pritožujejo nad depresijo kot tako ali nad depresivnim razpoloženjem, temveč nad enim ali drugim simptomom, pogosto povezanim s telesnim slabim počutjem. V zvezi s tem je treba depresijo vedno upoštevati pri pregledu bolnika, ki se predstavi s somatskimi težavami. Simptomi depresije se razvijajo postopoma, v več dneh ali tednih, zato je nemogoče natančno določiti čas njenega nastopa. Pogosto prijatelji, sorodniki in družinski člani opazijo slabo počutje prej kot bolnik sam.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostična merila za melanholijo

Diagnostična merila za melanholijo znotraj hude depresivne epizode pri hudi depresiji ali nedavne depresivne epizode pri bipolarni motnji I ali II

• Prisotnost vsaj enega od naslednjih simptomov na vrhuncu trenutne epizode:
• Pomanjkanje užitka v vseh ali skoraj vseh dejavnostih
• Brezbrižnost do vsega, kar je običajno prijetno (bolnik se ne počuti bistveno bolje, niti začasno, če se mu zgodi kaj dobrega)
• Prisotnost vsaj treh od naslednjih simptomov:
• Depresivno razpoloženje ima poseben značaj (na primer, depresivno razpoloženje se doživlja kot nekaj drugačnega od občutkov, ki jih doživljamo ob izgubi ljubljene osebe).
• Simptomi depresije se redno poslabšajo zjutraj
• Zgodnje jutranje prebujanje (vsaj 2 uri pred običajnim časom)
• Huda psihomotorična zaostalost ali, nasprotno, vznemirjenost
• Huda anoreksija ali izguba teže
• Pretirani ali neprimerni občutki krivde

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostična merila za katatonijo

Diagnostična merila za katatonijo pri hudi depresivni epizodi, manični epizodi ali mešani epizodi pri hudi depresiji in bipolarni motnji I ali II

• Prevladovanje vsaj dveh od naslednjih simptomov v klinični sliki:
• Motorična negibnost, ki se kaže kot katalepsija (z razvojem voskaste prožnosti) ali stupor
• Prekomerna motorična aktivnost (tj. navidezno brezciljni gibi, ki se ne spreminjajo kot odziv na zunanje dražljaje)
• Ekstremni negativizem (očitno nemotiviran odpor do kakršnih koli navodil, ohranjanje toge drže kljub poskusom kogar koli, da bi jo spremenil) ali mutiem
• Posebnost hotenih gibov, ki se kažejo v drži (hoteno zavzemanje neprimerne ali bizarne drže), stereotipnih gibih, izrazitih manirah ali grimasah
• Eholalija ali ehopraksija

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostična merila za atipično depresijo

• Reaktivnost razpoloženja (tj. izboljšanje razpoloženja kot odziv na resnične ali zaznane pozitivne dogodke)
• Dva ali več od naslednjih simptomov:
• Izrazito povečanje telesne mase ali povečan apetit
• Hipersomnija
• Občutek teže ali nerodnosti v rokah in nogah
• Ranljivost za zavrnitev s strani drugih ljudi (ne omejeno na epizode afektivnih motenj), kar vodi do motenj v bolnikovem življenju v družbeni ali poklicni sferi
• Stanje ne izpolnjuje meril za melanholijo ali katatonične simptome med isto epizodo.

Ta merila veljajo, če so bili določeni simptomi prevladujoči v zadnjih dveh tednih epizode hude depresije pri hudi depresiji ali najnovejše epizode hude depresije pri bipolarni motnji I ali II ali če so bili določeni simptomi prevladujoči v zadnjih dveh letih pri distimiji.

[ 14 ], [ 15 ]

Kako obvestiti pacienta o diagnozi depresije?

Ko pacientu prvič diagnosticirajo depresijo, se je treba z njim pogovoriti o številnih vprašanjih. Mnogi pacienti, ki se prej niso posvetovali s psihiatrom, sploh ne sumijo, da imajo resno duševno motnjo. Razumejo, da niso v dobrem zdravstvenem stanju, vendar tega ne dojemajo kot bolezen in se pogosto pritožujejo nad posameznimi simptomi. Da bi ustvarili optimalne pogoje za pacienta, je pomembno razumeti, kakšen vpliv imajo lahko afektivne motnje na pacientove odnose z družino in bližnjimi. Pacienta, in če je mogoče, njegove sorodnike in bližnje, je treba obvestiti, da je depresija bolezen in ne manifestacija šibkosti značaja. Številne družine ne razumejo, kaj je povzročilo tako zastrašujoče spremembe pri njihovem bližnjem, in pričakujejo, da bo ozdravel takoj, ko se bo potrudil. Zato je pomembno, da pacienta in njegovo družino obvestimo o posebnostih bolezni. Poleg tega se je treba z njim pogovoriti o morebitnih stranskih učinkih zdravil, ki mu bodo predpisana, in o ukrepih, ki jih je treba sprejeti, če se pojavijo.

Ključna vprašanja za pogovor s pacientom pri diagnozi hude depresije

• Značilnosti simptomov bolezni
• Depresija kot pogosta bolezen
• Depresija je bolezen, ne slabost značaja
• Nevrovegetativne motnje so predhodnik visoke učinkovitosti antidepresivov
• Značilnosti glavnih stranskih učinkov zdravljenja

Diferencialna diagnoza depresije

Diferencialno diagnozo hude depresije je treba opraviti z drugimi afektivnimi motnjami, zlasti z distimijo in, kar je najpomembneje, z bipolarno afektivno motnjo (BAD). Približno 10 % bolnikov s hudo depresijo pozneje razvije BAD; zato je prevalenca BAD približno 1/10 prevalence hude depresije. Diferencialna diagnoza hude depresije z BAD je še posebej pomembna pri mladih bolnikih. Poleg tega je treba diferencialno diagnozo opraviti s shizoafektivno motnjo, shizofrenijo, demenco, odvisnostjo od psihotropnih snovi (tako predpisanih kot prepovedanih), kot tudi s stanji, ki izhajajo iz somatskih ali nevroloških bolezni.

Če so poleg simptomov hude depresije prisotni tudi psihotični simptomi, je treba antidepresivni terapiji dodati nevroleptike ali elektrokonvulzivno terapijo (EKT). Atipične manifestacije, kot so povečan apetit, pogosto z močno željo po hrani z visoko vsebnostjo ogljikovih hidratov in sladkarijah, zaspanost, teža v okončinah, tesnoba, paradoksalno nihanje razpoloženja čez dan, nestrpnost do zavrnitev, zahtevajo predpisovanje zdravil, ki krepijo serotonergično aktivnost, ali zaviralcev monoaminooksidaze. Melanholija se kaže v tem, da oseba preneha uživati v večini dejavnosti in postane ravnodušna do tistega, kar ji je prej prinašalo veselje. Bolniki s simptomi melanholije se ne morejo "razvedriti" niti za kratek čas. Druge manifestacije melanholije pri hudi depresiji vključujejo občutek zatiranja, nihanje razpoloženja čez dan z jutranjim stopnjevanjem depresivnih simptomov, zgodnje jutranje prebujanje, psihomotorično zaostalost ali vznemirjenost, anoreksijo ali izgubo teže ter pretiran občutek krivde. Pri depresiji s psihotičnimi simptomi so lahko blodnje in halucinacije po vsebini skladne z afektivnimi simptomi ali, nasprotno, neskladne (po vsebini se ne ujemajo z depresivnimi motivi). Katatonične simptome zaznamujejo psihomotorične motnje, negativizem, eholalija in ehopraksija.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Povezava med kriminalom in depresijo

Razmerje med depresijo in kriminalom je manj razumljeno kot razmerje med shizofrenijo in kriminalom. Glede na pregled duševnih motenj v zaporih, ki ga je izvedel Urad za nacionalno statistiko, sta shizofrenija in blodnjave motnje pogostejši kot afektivne motnje.

Depresija in manija lahko neposredno vodita v kriminal. Čeprav je zaradi afektivne motnje mogoče storiti katero koli vrsto kriminala, obstaja več znanih povezav:

Depresija in umor

Huda depresija lahko pri osebi razmišlja o brezupnosti obstoja, pomanjkanju smisla v življenju, zato je edina pot iz nje smrt. V nekaterih primerih lahko umoru sledi samomor. V različnih študijah se stopnje samomorov po umoru razlikujejo. Po Westu je znaten delež samomorov povezan z nenormalnim duševnim stanjem oseb, depresija pa ima pri tem pomembno vlogo.

[ 19 ], [ 20 ]

Depresija in detomor

V takih primerih je lahko umor otroka neposredno povezan z blodnjami ali halucinacijami. Po drugi strani pa je lahko nasilno dejanje posledica razdražljivosti zaradi afektivne motnje.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Depresija in tatvina

Pri hudi depresiji obstaja več možnih povezav s krajo:

• kraja je lahko nazadnjaško dejanje, dejanje, ki prinaša tolažbo;
• tatvina je lahko poskus opozoriti na nesrečo osebe;
• To dejanje morda ni prava tatvina, temveč manifestacija raztresenosti v neorganiziranem stanju duha.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Depresija in požig

V tej povezavi je lahko požig poskus uničenja nečesa zaradi občutka brezupnosti in obupa ali pa požig s svojim uničujočim učinkom olajša stanje napetosti in disforije pri subjektu.

[ 28 ]

Depresija, alkoholizem in kriminal

Dolgotrajna zloraba alkohola lahko vodi v depresijo, depresija pa v zlorabo alkohola. Razbremenjujoča kombinacija alkohola in depresije lahko nato privede do kaznivih dejanj, vključno s spolnimi delikti.

[ 29 ], [ 30 ]

Depresija in eksplozivna osebnost

Ljudje z osebnostnimi motnjami se pogosto težje spopadajo s svojimi depresivnimi stanji. Napetosti, ki izhaja iz nelagodja zaradi depresije, lahko sledijo nasilni izbruhi ali destruktivno vedenje.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Depresija in najstniški kriminalci

V tej povezavi je lahko depresija prikrita. Navzven se lahko pojavijo teatralne vedenjske poteze, pa tudi manifestacije vedenjske motnje, ki se na primer izražajo v nenehnih krajah. V preteklosti je običajno prisotno normalno vedenje in odsotnost osebnostnih odstopanj.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Depresijo omili kriminal

Nekateri avtorji opozarjajo na pojav depresije in napetosti, ki se sprostita z nasilnim dejanjem. Zgodovina depresije se izsledi do storjenega kaznivega dejanja, nato pa depresija osebe izgine. S kliničnega vidika se to najpogosteje opazi pri osebah z osebnostnimi motnjami.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Manična stanja in zločini

Pri maniji lahko bolnik doživi stanja zanosa s halucinacijami ali blodnjami veličine, kar lahko privede do storitve kaznivega dejanja. Kombinacija šibke kritike lastnega stanja in zlorabe substanc lahko pri maniji privede do vedenja, ki krši družbene norme.

Medicinski in pravni vidiki depresije

Hude motnje razpoloženja so razlog za obrambo s psihiatrično boleznijo in psihiatrična priporočila. V hujših primerih, zlasti pri maniji, je lahko motnja tako huda, da oseba ne more sodelovati v sojenju. V primerih umora je primerna izjava o zmanjšani prištevnosti, če pa so prisotne blodnje in halucinacije, lahko za osebo veljajo pravila McNaughten. Katera bolnišnica bo pacienta sprejela, je odvisno od stopnje nasilja, pripravljenosti za sodelovanje s terapevti in odločenosti za ponovitev prejšnjega prekrška.