Gestacijski pielonefritis

Pielonefritis je nespecifičen infekcijski in vnetni proces s pretežno začetno lezijo intersticijskega tkiva, ledvične medenice in tubulov, čemur sledi vpletenost glomerulov in ledvičnih žil v patološki proces.

Vnetni proces v ledvicah, ki se pojavi med nosečnostjo, se imenuje "gestacijski pielonefritis".

Epidemiologija

Okužbe sečil so najpogostejše bolezni med nosečnostjo, tudi pri na videz zdravih ženskah z normalnim delovanjem ledvic in brez strukturnih sprememb sečil v prenatalnem obdobju.

Pielonefritis je po vsem svetu ena najpogostejših manifestacij okužbe med nosečnostjo. [ 1 ] Pielonefritis zaplete 1 do 2 % vseh nosečnosti; [ 2 ] njegova incidenca je odvisna od razširjenosti asimptomatske bakteriurije v populaciji. Pielonefritis se pojavlja predvsem v drugem in tretjem trimesečju, približno 10–20 % pa v prvem trimesečju. [ 3 ]

Pielonefritis lahko pri 20–30 % žensk povzroči prezgodnji porod, ti dojenčki pa so izpostavljeni visokemu tveganju za neonatalno umrljivost.[ 4 ],[ 5 ]

Vzroki gestacijski pielonefritis

Vrste mikroorganizmov, ki povzročajo okužbe sečil, so podobne pri nosečnicah in nenosečnicah, kar potrjuje skupne mehanizme prodiranja okužbe v sečila.

Etiologija gestacijskega pielonefritisa je neposredno povezana z obvezno in fakultativno črevesno mikrofloro. Najpogostejši povzročitelji so bakterije iz družine Enterobacteriaceae, od katerih Escherichia coli predstavlja do 80–90 %. Pomen drugih mikroorganizmov: tako gramnegativnih (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) kot grampozitivnih (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus in aureus) bakterij) - se v primeru bolnišnične okužbe znatno poveča.

Redki patogeni lahko vključujejo glive iz rodov Candida, stronglastomyces in povzročitelje spolno prenosljivih bolezni (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Virusi se ne štejejo za neodvisne etiološke dejavnike, vendar lahko v povezavi z bakterijami sprožijo bolezen.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za gestacijski pielonefritis:

• anamneza okužbe sečil;
• malformacije ledvic in sečil, kamni v ledvicah in sečevodih;
• vnetne bolezni ženskih spolnih organov;
• sladkorna bolezen;
• urodinamične motnje, ki jih povzroča nosečnost (dilatacija in hipokinezija intrakavitarnega sistema ledvic in ureterjev v ozadju presnovnih sprememb);
• nizek socialno-ekonomski status.

Akutni pielonefritis nosečnosti se pojavi pri 20–40 % žensk z nezdravljeno asimptomatsko bakteriurijo, kar nam omogoča, da ta pojav obravnavamo tudi kot dejavnik tveganja za razvoj gestacijskega pielonefritisa.

Mnoge ženske v otroštvu razvijejo pielonefritis, bolezen pa običajno poteka latentno do nastopa tako imenovanih "kritičnih obdobij":

• vzpostavitev menstrualne funkcije;
• začetek spolne aktivnosti;
• nosečnost.

To je predvsem posledica izrazitih hormonskih sprememb v telesu. Pielonefritis se pogosteje diagnosticira pri prvorojenkah, kar je očitno odvisno od nezadostnosti prilagoditvenih mehanizmov na spremembe (imunske, hormonske itd.), ki so lastne ženskemu telesu med nosečnostjo. Večina žensk doživi napade pielonefritisa v drugem trimesečju nosečnosti (22–28 tednov).

Razvoj gestacijskega pielonefritisa lahko povzroči motnje v nosečnosti, porodu in poporodnem obdobju. Tako je pri pielonefritisu nosečnost v 40–70 % primerov lahko zapletena zaradi gestoze, poveča se pogostost prezgodnjih porodov, razvijeta se fetalna hipotrofija in kronična placentalna insuficienca.

Patogeneza

Nosečnost ženske predisponira k povečanemu tveganju za razvoj pielonefritisa. Visoke ravni progesterona povzročajo sprostitev gladkih mišic in zmanjšano peristaltiko ledvičnega zbiralnega sistema. Zmanjšan tonus detrusorja mehurja povzroči nepopolno praznjenje in povečano kapaciteto mehurja. Poleg tega pritisk noseče maternice na ledvični sistem predisponira k različnim stopnjam razširitve ledvičnih čašic, kar vodi do zastoja urina in nastanka žarišč za bakterijsko kolonizacijo. To še dodatno poslabšajo fiziološke spremembe med nosečnostjo, povezane s povečano proteinurijo in glukozurijo, ki spodbujata rast mikroorganizmov. [ 6 ]

Obrazci

Ni enotne klasifikacije te bolezni. Glede na patogenezo ločimo naslednje oblike pielonefritisa.

• Primarno.
• Sekundarno:
  • obstruktivna, z anatomskimi anomalijami;
  • v primeru ledvične disembriogeneze;
  • pri dismetabolni nefropatiji.

Glede na naravo poteka se razlikujejo naslednje oblike pielonefritisa.

• Pikantno.
• Kronično:
  • manifestna ponavljajoča se oblika;
  • latentna oblika.

Glede na obdobje bolezni ločimo naslednje oblike:

• poslabšanje (aktivno);
• obratni razvoj simptomov (delna remisija);
• remisija (klinična in laboratorijska).

Razvrstitev pielonefritisa glede na ohranjenost ledvične funkcije:

• brez okvare ledvic;
• z okvarjenim delovanjem ledvic.

Zapleti in posledice

Dva najresnejša zapleta pielonefritisa med nosečnostjo sta sepsa in pljučna insuficienca ali ARDS, ki se pojavita v 1,9–17 % oziroma 0,5–7 % primerov. [ 7 ], [ 8 ] Zgodnje prepoznavanje teh zapletov je ključnega pomena za zagotovitev ugodnega izida; zato bi bilo koristno takoj ugotoviti, kateri bolniki s pielonefritisom imajo večje tveganje za te potencialno uničujoče zaplete. [ 9 ] Vročina je najpogostejši znak ali simptom sepse med nosečnostjo; vendar so lahko prisotni tudi dodatni nenormalni vitalni znaki, ki kažejo na napredovalejši primer sepse. [ 10 ]

Diagnostika gestacijski pielonefritis

Diagnoza gestacijskega pielonefritisa se postavi, če ima nosečnica:

• značilna klinična slika (akuten vročinski začetek bolezni, disurija, pozitiven perkusijski simptom);
• levkociturija več kot 4000 v 1 ml;
• bakteriurija več kot 105 ^CFU /ml;
• levkocitoza več kot 11×10 ⁹ /l, premik krvne slike v levo.

Diagnoza pielonefritisa se postavi klinično na podlagi simptomov, kot so vročina, bolečine v boku in občutljivost v kostovertebralnem kotu, ki jih spremlja piurija ali bakteriurija.

Fizični pregled pri gestacijskem pielonefritisu

Klinično se gestacijski pielonefritis pojavlja v akutni ali kronični obliki. V primeru poslabšanja kroničnega pielonefritisa je treba bolezen obravnavati kot akutno vnetje. Klinična slika gestacijskega pielonefritisa v različnih obdobjih nosečnosti ima svoje tipične značilnosti. Povzroča jih predvsem stopnja motenega prehoda urina iz zgornjih sečil. Če se v prvem trimesečju nosečnosti lahko pojavijo hude bolečine v ledvenem predelu z obsevanjem v spodnji del trebuha, zunanje spolovila, ki spominjajo na ledvično koliko, je v drugem in tretjem trimesečju bolečina manj intenzivna.

Akutni pielonefritis pri nosečnicah je značilen po simptomih splošne zastrupitve telesa, vročini z mrzlico in obilnim potenjem, artralgiji in bolečinah v mišicah, ki jih spremljajo pritožbe zaradi bolečin v ledvenem predelu, ki se pogosto širijo v zgornji del trebuha, dimelj in stegna. Opažena sta tudi nelagodje pri uriniranju in disurija. Objektivni pregled razkrije bolečino pri pritisku v kostovertebralnem kotu na prizadeti strani in pozitiven tolkalni simptom. Ob sočasni bimanualni palpaciji ledvenega dela in hipohondrija opazimo lokalno bolečino v ledvenem predelu in napetost v mišicah sprednje trebušne stene.

Pri nekaterih bolnikih simptomi splošne zastrupitve prevladajo nad lokalnimi manifestacijami, zato so za pojasnitev diagnoze potrebni laboratorijski testi.

Kronični pielonefritis med gestacijskim procesom se lahko pojavi z poslabšanji (klinična slika akutnega pielonefritisa) in v obliki asimptomatske bakteriurije.

Laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode za gestacijski pielonefritis

• Klinični krvni test je pokazal levkocitozo nad 11x10 ⁹ /l, nevtrofilni premik levkocitne formule v levo zaradi povečanja pasovnih nevtrofilcev, hipokromno anemijo (hemoglobin pod 100 g/l) in povečanje ESR.
• Biokemični krvni test. Raven skupnih beljakovin, holesterola in preostalega dušika pri pielonefritisu je običajno normalna; diagnostičnega pomena so disproteinemija (povišane ravni alfa2- in gama-globulina), povečane ravni sialnih kislin, mukoproteinov in pozitivna reakcija na C-reaktivni protein.
• Analiza urina. Piurija je prisotna pri skoraj vseh bolnikih s pielonefritisom, je zgodnji laboratorijski simptom. Levkociturija je več kot 4000 v 1 ml (Nechiporenkov test). Med mikroskopijo urinskega sedimenta lahko vzporedno z levkociturijo odkrijemo cilindrurijo, predvsem zaradi hialinskih ali levkocitnih valjev (odkrivanje slednjih na ozadju piurije z veliko verjetnostjo potrdi diagnozo pielonefritisa), blago proteinurijo, včasih mikrohematurijo. Najpogosteje se odkrije alkalna reakcija urina zaradi vitalne aktivnosti bakterij, ki proizvajajo sečnino.
• Rebergov test: filtracijska funkcija ledvic je oslabljena le v hujših primerih bolezni.
• Mikrobiološke raziskave.

Prisotnost velike količine deskvamiranega epitelija v razmazih urina kaže na kontaminacijo urina z vaginalno floro, zato je treba analizo ponoviti.

• Odkrivanje 1 ali več bakterijskih celic v vidnem polju mikroskopa kaže na prisotnost 105 ^ali več mikroorganizmov v 1 ml urina.
• Standardna metoda mikrobioloških raziskav je urinska kultura z določitvijo občutljivosti povzročiteljev okužb na antibakterijska zdravila.

Diagnostično vrednost bakteriološke preiskave urina lahko opredelimo kot visoko, če se ugotovi rast patogena v količini ≥ 105 ^CFU /ml. Nujen pogoj za zanesljivost rezultatov bakteriološke preiskave je pravilno zbiranje urina. Urin za bakteriološko preiskavo se zbere po temeljiti toaleti zunanjih spolovil, pri čemer se izključi prisotnost vaginalnega izcedka v urinu. Srednji del urina se zbere v sterilno posodo s pokrovom v količini 10-15 ml. Urin za mikrobiološko preiskavo je treba zbrati pred začetkom antibakterijske terapije. Če bolnica prejema antibakterijska zdravila, jih je treba prekiniti 2-3 dni pred pregledom. Rezultate bakterioskopije in kulture urina je treba interpretirati ob upoštevanju kliničnih podatkov. V urinu 10 % bolnic z okužbami sečil sta lahko prisotna dva mikroorganizma, od katerih se vsak lahko šteje za glavnega povzročitelja bolezni. Če se odkrije več kot dve vrsti mikroorganizmov, se rezultati ocenijo kot sum na kontaminacijo in je potrebno ponovno testiranje.

• Pri 10–20 % bolnikov s pielonefritisom je povzročitelj okužbe izoliran iz krvi. Mikroorganizem, ki ga najdemo v krvi, je običajno podoben tistemu, ki ga najdemo v urinu.
• Ultrazvočno skeniranje ledvic je pomožna metoda pregleda. Posredni znaki akutnega pielonefritisa so povečanje velikosti ledvice, zmanjšanje ehogenosti parenhima zaradi edema. Ultrazvok ledvic pri kroničnem pielonefritisu ni informativen.

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo je treba izvesti z naslednjimi boleznimi in patološkimi stanji:

• vnetje slepiča;
• akutni holecistitis;
• ledvična kolika na ozadju urolitiaze;
• zunajmaternična nosečnost;
• ruptura ciste na jajčniku;
• okužbe dihal (z vročino);
• toksoplazmoza.

Zdravljenje gestacijski pielonefritis

Optimalna protimikrobna sredstva za empirično zdravljenje v prvem trimesečju nosečnosti, ki temeljijo na študijah in vitro in in vivo, so aminopenicilini, zaščiteni z inhibitorji. Uporaba penicilinov, zaščitenih z inhibitorji, omogoča premagovanje odpornosti enterobakterij, ki proizvajajo kromosomske beta-laktamaze širokega in razširjenega spektra, ter stafilokokov, ki proizvajajo plazmidne beta-laktamaze razreda A.

V drugem trimesečju se kot empirično zdravljenje upoštevajo penicilini in cefalosporini, zaščiteni z zaviralci.

Aminopenicilini se ne priporočajo kot zdravila izbire za to patologijo zaradi dokazanih globalnih in visokih regionalnih stopenj odpornosti.

Pri izbiri odmerkov antibakterijskih zdravil je treba upoštevati njihovo varnost za plod: fluorokinolonov ni mogoče uporabljati skozi celotno nosečnost; sulfonamidi so kontraindicirani v prvem in tretjem trimesečju, aminoglikozidi pa se uporabljajo le za vitalne indikacije.

Dokazana teratogenost tetraciklinov, selektivna občutljivost linkozamidov, rifampicina, glikopeptidov (niso učinkoviti proti gramnegativnim bakterijam) izključujejo ta protimikrobna sredstva s seznama zdravil izbire.

Upoštevati je treba tudi skupno funkcionalno zmogljivost ledvic. V primeru hipostenurije in zmanjšanega očistka kreatinina je treba odmerke zdravil zmanjšati za 2-4-krat, da se prepreči kopičenje in razvoj neželenih učinkov. Zdravila se najprej dajejo parenteralno, nato pa se preide na peroralno uporabo. Trajanje zdravljenja je vsaj 14 dni. Če med empiričnim zdravljenjem 3-4 dni ni pozitivne klinične in laboratorijske dinamike bolezni, je treba opraviti mikrobiološko preiskavo urina in terapijo prilagoditi na podlagi rezultatov določanja odpornosti izoliranega mikroorganizma.

Antibakterijsko zdravljenje, ki se izvaja v različnih trimesečjih nosečnosti in po porodu.

V prvem trimesečju nosečnosti je treba dati prednost naravnim in polsintetičnim penicilinom zaradi možnega škodljivega učinka zdravil drugih skupin na plod med njegovo organogenezo. Zaradi visoke odpornosti uropatogenih sevov E. coli na naravne peniciline je priporočljiva uporaba aminopenicilinov z zaviralci beta-laktamaz.

V II. in III. trimesečju nosečnosti je poleg zdravil mogoče uporabljati tudi cefalosporine II. in III. generacije, aminoglikozide in makrolide. Cefalosporini I. generacije (cefazolin, cefaleksin in cefradin) imajo šibko aktivnost proti E. coli.

V poporodnem obdobju se uporabljajo karbapenemi, fluorokinoloni, kotrimoksazol, nitrofurani, monobaktami; vendar je treba v obdobju antibakterijske terapije začasno prenehati dojiti.

Čeprav je za zdravljenje pielonefritisa sprejeto 10–14 dni zdravljenja,[ 11 ] zlasti pri nosečnicah, so nove študije postavile pod vprašaj trajanje zdravljenja.[ 12 ] Možnosti zdravljenja pielonefritisa pri nosečnicah so omejene. Odpornost na protimikrobna zdravila narašča z zaskrbljujočo hitrostjo, pri nosečnicah in nenosečnicah pa je na voljo le malo novih možnosti zdravljenja gramnegativnih bakterij.[ 13 ] Vzpon bakterij, ki proizvajajo betalaktamaze razširjenega spektra (ESBL), še poslabšuje težavo, saj so protimikrobna zdravila, kot so cefalosporini, ki imajo dober varnostni profil pri nosečnicah, neučinkovita. Učinkovitost protimikrobnih zdravil je bila ocenjena le v štirih randomiziranih kontroliranih preskušanjih pri nosečnicah, v katere je bilo vključenih skupno 90[ 14 ] 178[ 15 ] 179[ 16 ] in 101[ 17 ] oziroma 548 žensk. Te študije so pokazale, da se pri bolnikih brez bakteriemije peroralni cefaleksin (500 mg vsakih 6 ur) ni razlikoval po učinkovitosti ali varnosti od intravenskega (IV) cefalotina (1 g vsakih 6 ur); enkrat na dan intravenski ceftriakson je bil enako učinkovit kot večkratni dnevni odmerki cefazolina. Pri intravenskem ampicilinu in gentamicinu, intravenskem cefazolinu ali intramuskularnem ceftriaksonu niso opazili razlike v kliničnem odzivu, medtem ko je bil cefuroksim (750 mg vsakih 8 ur intravensko) učinkovitejši in bolje prenašan kot cefradin (1 g vsakih 6 ur intravensko). Pregledni članek je poročal, da se zdi 2 tedna zdravljenja sprejemljivo za zdravljenje akutnega pielonefritisa pri ženskah, ne pa zlasti pri nosečnicah;[ 18 ] vendar so priporočljivi cikli od 10 do 14 dni.[ 19 ],[ 20 ]

Vzporedno z antibakterijsko terapijo so potrebni infuzijski, razstrupljevalni, sedativni, desenzibilizirajoči, presnovni, zeliščni in saluretični diuretiki. Potrebno je skrbno spremljanje ploda, preprečevanje hipoksije in podhranjenosti ploda je obvezno. Če se odkrije zaostanek v rasti ploda, se izvede ustrezno zdravljenje. V hujših primerih, z razvojem gnojnega pielonefritisa in klinično sliko urosepse na ozadju akutnosti infekcijskega procesa (zlasti zapletenega z akutno ledvično odpovedjo), se izvaja terapija za sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije: antikoagulanti - natrijev heparin subkutano v odmerku 10.000 U/dan, nizkomolekularni heparini, disagreganti (pentoksifilin, tiklopidin), transfuzije (curkom s hitrostjo 10 ml/kg bolnikove teže) sveže zamrznjene plazme. Slednje je potrebno, ko se pojavijo znaki hemoragičnega sindroma, razvije se akutna ledvična odpoved in pride do hude zastrupitve. Če konzervativno zdravljenje ni uspešno, je indicirano kirurško zdravljenje (nefrostomija, dekapsulacija ledvic, nefrektomija).

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Urolog:

• moteno uriniranje (ureteralna kateterizacija);
• pri razvoju gnojno-destruktivnega vnetja - apostematoznega nefritisa, karbunkula in ledvičnega abscesa - za kirurško zdravljenje.

Preprečevanje

Preprečevanje gestacijskega pielonefritisa je namenjeno zgodnjemu odkrivanju asimptomatske bakteriurije, urodinamskih motenj in začetnih znakov bolezni.

Antibakterijsko zdravljenje asimptomatske bakteriurije pri nosečnicah znatno zmanjša verjetnost razvoja pielonefritisa.

Ker sta asimptomatska bakteriurija in gestacijski pielonefritis povezana z visokim tveganjem za prezgodnji porod in prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic, morajo bolnice z anamnezo teh stanj mesečno opravljati mikrobiološke preiskave urina in ustrezno zdravljenje.

Učinkovitost zeliščne medicine pri preprečevanju pielonefritisa pri nosečnicah ni bila zanesljivo potrjena.

Napoved

Kriterij za okrevanje je odsotnost levkociturije v trikratnem testu urina. Nato se laboratorijski parametri spremljajo enkrat na 2 tedna.

V primeru pogostih poslabšanj pielonefritisa zunaj nosečnosti je splošno sprejet pristop predpisovanje mesečnih profilaktičnih tečajev (1–2 tedna) antibakterijskih zdravil. Vendar trenutno ni zanesljivih podatkov, ki bi kazali na učinkovitost in ustreznost profilaktičnih tečajev antibakterijskih zdravil pri pielonefritisu. Poleg tega profilaktična uporaba antibiotikov prispeva k selekciji odpornih sevov mikroorganizmov, kar nam omogoča, da profilaktično uporabo antibiotikov pri nosečnicah prepoznamo kot neupravičeno.

Bolj upravičeni so ukrepi brez zdravil za preprečevanje poslabšanj pielonefritisa, ki vključujejo ustrezen režim pitja - 1,2-1,5 litra, pozicijsko terapijo (položaj kolena in komolca za izboljšanje pretoka urina) in uporabo zeliščnih zdravil.