Glukosterom

Glukosterom se pojavlja pri 25–30 % bolnikov z znaki popolnega hiperkorticizma. Med drugimi kortikalnimi tumorji je tudi najpogostejši. Bolniki v tej skupini veljajo za najhujše v svojem stanju. Skoraj polovica bolnikov ima maligni tumor. Če pri ženskah prevladujejo benigni adenomi (4–5-krat pogosteje kot pri moških), se maligni tumorji pojavljajo z enako pogostostjo pri obeh spolih. Povečanje simptomov in razvoj same bolezni nista odvisna od velikosti tumorja; pomembna je le njegova hormonska aktivnost.

[ 1 ]

Patogeneza

Glukosteromi so običajno posamezni in enostranski, redko pa so lahko dvostranski. Velikost tumorjev se giblje od 2-3 do 20-30 cm v premeru in več; njihova teža temu primerno niha: od nekaj gramov do 2-3 kg. Obstaja določena povezava med velikostjo, težo in vzorcem rasti tumorja. Če je njegova teža do 100 g in premer do 5 cm, je običajno benigen; večji tumorji in tisti z večjo težo so maligni. Benigni in maligni kortikosteromi se pojavljajo s približno enako pogostostjo. Nekateri tumorji zasedajo vmesni položaj v vzorcu rasti.

Adenomi nadledvične skorje (glukosteromi) so pogosto zaobljeni, prekriti z dobro prekrvavljeno tanko vlaknasto kapsulo, skozi katero prosevajo okerno rumena področja atrofične nadledvične skorje. Na prerezu so običajno mehki, sijoči, pogosto imajo veliko režnjevo strukturo, pisanega videza: okerno rumena področja se izmenjujejo z rdečerjavimi. Tudi pri majhnih tumorjih lahko pride do nekroze in kalcifikacij. Področja nadledvične žleze brez tumorjev imajo izrazite atrofične spremembe v skorji.

Mikroskopsko so okerno rumena območja sestavljena iz velikih in majhnih spongiocitov, njihova citoplazma je bogata z lipidi, zlasti s tistimi, ki so vezani na holesterol. Te celice tvorijo vrvice in alveole, redkeje - območja trdne strukture. Rdeče-rjava območja so sestavljena iz kompaktnih celic z ostro oksifilno citoplazmo, ki vsebuje lipide ali jih sploh ne vsebuje. Morfološki znaki aktivne proliferacije tumorskih celic so običajno odsotni, vendar rast tumorja, prisotnost večjedrnih celic itd. kažejo na njihovo aktivno delitev, očitno amitotično. Obstajajo tudi primerki, zlasti pri bolnikih s povišanimi koncentracijami androgenov v krvi, s primesjo celic, podobnih celicam retikularne cone. Vsebujejo lipofuscin in tvorijo strukture, ki spominjajo na retikularno cono skorje. Pri nekaterih tumorjih so območja, ki jih tvorijo elementi glomerularne cone. Pri takih bolnikih se razvijejo tudi pojavi hiperaldosteronizma. Zelo redko adenome v celoti tvorijo celice z oksifilno citoplazmo, ki vsebujejo spremenljive količine lipofuscina. Prisotnost tega pigmenta daje tumorju črno barvo. Takšni adenomi se imenujejo črni.

Maligni tumorji so običajno veliki, tehtajo od 100 g do 3 kg ali več, mehki, prekriti s tanko, bogato vaskularizirano kapsulo. Pod njo najdemo otočke atrofirane nadledvične skorje. Na prerezu so pisanega videza s številnimi področji nekroze, svežimi in starimi krvavitvami, kalcifikacijami, cističnimi področji s hemoragično vsebino velikorežnjeste strukture. Lobule ločujejo plasti vlaknatega tkiva. Mikroskopsko se raki odlikujejo po znatnem polimorfizmu tako v strukturi kot v citoloških značilnostih.

V nadledvični žlezi, ki vsebuje tumor, in v kontralateralni nadledvični žlezi opazimo izrazite atrofične spremembe. Skorjo tvorijo predvsem lahke celice, kapsula je odebeljena, pogosto edematozna. Na območjih lokalizacije tumorja je skorja skoraj popolnoma atrofirana, ohranjeni so le posamezni elementi glomerularne cone.

Patološke spremembe v notranjih organih, skeletnih kosteh, koži, mišicah itd. so podobne spremembam, ki jih opazimo pri Itsenko-Cushingovi bolezni.

V redkih primerih se adenomi nadledvične skorje, ki izločajo kortizol, kombinirajo z adenomi hipofize, ki proizvajajo ACTH, ali fokalno hiperplazijo celic hipofize, ki proizvajajo ACTH.

Simptomi glukosteromi

V klinični sliki bolezni se lahko motnje vseh vrst presnove in drugi znaki hiperprodukcije kortizola izrazijo v zelo različnih stopnjah, zato se bolniki med seboj bistveno razlikujejo po videzu in resnosti stanja. Motnje presnove maščob lahko štejemo za enega od značilnih in zgodnjih znakov glukosteroma. Povečanje telesne teže običajno poteka vzporedno z njeno prerazporeditvijo, pojavi se "matronizem", klimakterična grba, okončine postanejo relativno tanke. Vendar debelost ni obvezen simptom bolezni. Pogosto ni povečanja telesne teže, temveč le androgena prerazporeditev maščobnega tkiva. Poleg tega obstajajo bolniki, pri katerih se telesna teža zmanjša.

Poleg debelosti (ali prerazporeditve maščobe) so med zgodnje simptomedidipsija in menstrualne motnje pri ženskah, glavoboli, povezani z visokim krvnim tlakom, včasih žeja in polidipsija. Koža postane suha, se stanjša, dobi marmoriran vzorec, pogosti so folikulitis, pioderma, krvavitve ob najmanjši poškodbi. Eden najpogostejših znakov so vijolične strije, ki se običajno nahajajo na trebuhu, v pazduhah, redkeje pa na ramenih in bokih.

Skoraj polovica bolnikov z glukosteromi ima neko vrsto motnje presnove ogljikovih hidratov – od diabetične narave glikemične krivulje po obremenitvi z glukozo do hude sladkorne bolezni, ki zahteva inzulin ali druga hipoglikemična zdravila in dieto. Treba je opozoriti, da je ketoacidoza redka, prav tako pa pri teh bolnikih ni zmanjšanja aktivnosti inzulina v serumu. Praviloma je motnja presnove ogljikovih hidratov reverzibilna in kmalu po odstranitvi tumorja se raven glukoze v krvi vrne v normalno stanje.

Od sprememb v vodno-elektrolitnem ravnovesju ima hipokaliemija najpomembnejši praktični pomen, ki jo ugotavljamo pri približno 1/4 bolnikov z benignim in 2/3 bolnikov z malignim glukosteromom. Zmanjšanje mišične mase in degenerativne spremembe, ki jih povzroča katabolno delovanje glukokortikoidov, vodijo v razvoj hude šibkosti, ki jo hipokaliemija še poslabša.

Resnost osteoporoze je povezana s količino hormonov, ki jih proizvaja tumor.

Diagnostika glukosteromi

Značilen videz in pritožbe bolnikov s popolnim hiperkorticizmom že ob prvem pregledu nakazujejo na to bolezen. Težave so v diferencialni diagnozi od Itsenko-Cushingove bolezni, sindroma, ki ga povzroča glukosterom, in ektopičnega ACTH sindroma, ki ga najpogosteje povzroča maligni neendokrini tumor. Kvantitativna določitev hormonov v krvi ali njihovih presnovkov v urinu pri tem ne more pomagati (analiza za prisotnost steroidov). Normalna ali zmanjšana količina ACTH v krvi najverjetneje kaže na tumor nadledvičnih žlez. Farmakološki testi z ACTH, metapironom, deksametazonom so v veliko pomoč pri diferencialni diagnozi, saj razkrivajo avtonomijo tvorbe hormonov, značilno za tumorski proces. V tem smislu je skeniranje nadledvičnih žlez najbolj informativno. Asimetrija absorpcije zdravil kaže na prisotnost tumorja, hkrati pa se diagnosticira tudi stran lezije. Ta študija je nepogrešljiva v primeru ektopičnega glukosteroma, ko je še posebej težko postaviti diagnozo.

Kršitev vodno-elektrolitnega ravnovesja pri bolnikih z glukosteromom se kaže v poliuriji, polidipsiji in hipokaliemiji, ki jo povzroča ne le povečana proizvodnja aldosterona (dokazano pri nekaterih), temveč tudi vpliv samih glukokortikoidov.

Zaradi motenj presnove kalcija se pri bolnikih z glukosteromom, pa tudi pri Itsenko-Cushingovi bolezni, razvije osteoporoza, ki se izraža v hrbtenici, lobanji in ploščatih kosteh. Podobne spremembe skeleta so opazili pri bolnikih, ki so dolgo časa prejemali steroidna zdravila ali ACTH, kar dokazuje vzročno povezavo osteoporoze s prekomerno proizvodnjo glukokortikoidov.