Gonoreja pri ženskah

Gonoreja pri ženskah je nalezljiva bolezen, ki se prenaša predvsem s spolnim odnosom (tako naravnim kot nenaravnim). Ta bolezen se redko prenaša prek vsakdanjega življenja. Povzročitelj gonoreje je gonokok, na katerega imunost praktično ni razvita. Gonoreja povzroči glavni udarec človeškemu sečilnemu sistemu - jajcevodu in sluznici vagine. Analni stik - prizadeta je danka oziroma njena sluznica. Oralni stik - prizadeta sta grlo in žrelo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je incidenca gonoreje približno 200 milijonov primerov na leto.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki ženska gonoreja

Vzroki za gonorejo pri ženskah - Neisseria gonorrhoeae - gramnegativni diplokok, oblikovan kot kavna zrna, z vbočeno površino obrnjeno druga proti drugi. Gonokoki se nahajajo znotrajcelično v protoplazmi levkocitov, običajno v skupinah, včasih pa lahko opazimo tudi zunajcelične gonokoke.

Gonoreja je razvrščena kot spolno prenosljiva okužba in je v primeru odkritja podvržena obvezni registraciji. Povzročitelj gonoreje je gramnegativni diplokok Neisseria gonorrhoeae, ki spada v družino Neisseriaceae iz rodu Neisseria. Gre za kok v obliki fižola, katerega celice so razporejene v parih, konkavne strani pa so obrnjene druga proti drugi. Koki so dolgi 1,25–1,60 µm in premera 0,7–0,8 µm.

Trenutno je potek gonorejske okužbe pridobil številne značilnosti:

• občutljivost gonokoka na tradicionalna antibakterijska sredstva se zmanjša;
• nenadzorovana uporaba antibiotikov prispeva k nastanku odpornih mikroorganizmov;
• pogostost izolacije gonokoknih sevov, ki proizvajajo penicilinazo, se poveča;
• Povečala se je incidenca mešanih okužb, kar vodi do povečanja resnosti bolezni.

Družbeni pomen gonoreje je posledica visoke stopnje obolevnosti in hitrega razvoja zapletov, kar vodi v povečanje pojavnosti moške in ženske neplodnosti.

Gonoreja se pri ženskah najpogosteje kaže kot uretritis, cervicitis in redkeje proktitis. Pogosto se opazi dolgotrajen ponavljajoč se potek gonokokne okužbe. Asimptomatska okužba je pogosta - do 10 % primerov pri moških in do 50 % pri ženskah. V zadnjih letih so opazili povečanje primerov asimptomatske okužbe. Asimptomatsko nosilstvo je najpogosteje povezano z ekstragenitalno lokalizacijo procesa, na primer v danki ali žrelu.

[ 10 ]

Dejavniki tveganja

• prostitucija;
• večkratne in priložnostne spolne zveze;
• homoseksualnost;
• redka uporaba pregradnih metod kontracepcije in spermicidov.

[ 11 ], [ 12 ]

Simptomi ženska gonoreja

Gonoreja pri ženskah se praviloma kaže kot boleč pekoč občutek v genitalnem predelu, ki se sčasoma stopnjuje. Vzrok je gnojno vnetje. Po določenem času začne izločati gnoj. Dlje ko se izloča, intenzivnejša je bolečina, ki spremlja ta proces. Sčasoma se gnoj zgosti in iz rumene tekočine spremeni v precej gosto rjavkasto maso, ki po svoji konsistenci spominja na žele.

Tudi v primeru poškodbe zgornjega dela lahko gonorejo pri ženskah spremlja nelagodje v spodnjem delu trebuha, pa tudi slabost. Posledice so: driska, bruhanje, znatno zvišanje telesne temperature (do 39 stopinj).

Gonoreja pri ženskah ima inkubacijsko dobo, ki se giblje od nekaj dni do enega tedna. Vendar pa medicina pozna primere, ko okužena oseba dlje časa ni čutila nobenih simptomov bolezni. Takšni primeri se nanašajo predvsem na šibkejši spol; pri moških se to skoraj nikoli ne zgodi. Zaradi tako podaljšane inkubacijske dobe je nadaljnje zdravljenje bolezni bistveno bolj zapleteno.

Pri oralnih spolnih stikih lahko gonoreja pri ženskah povzroči vnetne procese v ustni votlini in grlu. V grlu se pojavi srbenje in bolečina, ki jo spremlja povečano slinjenje. Pri analnih spolnih stikih se okužba kaže kot nelagodje v analnem predelu, ki ga povzroča vnetje danke. Če gonoreja pri ženskah doseže napredno fazo, je polna izgube reproduktivne funkcije.

[ 13 ], [ 14 ]

Značilnosti toka

• počasen, asimptomatski potek (povezan z zmanjšano funkcijo poletnih prebivalcev; neustrezen odmerek sulfonamidov, ki zmanjšujejo virulenco gonokokov; nastanek L-oblik gonokokov);
• okužba se pogosto pojavi kot mešana okužba: gonoreja-trihomonijaza, gonoreja-klamidija, gonoreja-mikoplazma, gonoreja-kandidiaza);
• okuženih je več organov (multifokalna lezija).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Obrazci

• Po trajanju bolezni - sveža (do 2 meseca) in kronična gonoreja pri ženskah (več kot 2 meseca).
  • Glede na resnost kliničnih manifestacij okužbe se sveža gonoreja pri ženskah deli na akutno, subakutno in torpidno.
  • Kronična gonoreja pri ženskah ima praviloma počasen potek s periodičnimi poslabšanji.
• Razlikujemo tudi latentno gonorejo (gonokokni nosilec), za katero je značilna odsotnost vnetne reakcije v prisotnosti patogena na sluznici.
• Gonoreja pri ženskah je lahko zapletena in nezapletena.
• Glede na lokalizacijo patološkega procesa se gonoreja deli na genitalno in ekstragenitalno.
• Če okužba vstopi v krvni obtok, se lahko razvije diseminirana gonokokna okužba.

Obstaja gonoreja spodnjih spolovil (uretritis, parauretritis, bartolinitis, vestibulitis, cervicitis, endocervicitis) in gonoreja zgornjih spolovil oziroma ascendentna gonoreja (endometritis, salpingitis, salpingooforitis, pelvioperitonitis). Salpingitis je najpogostejša manifestacija ascendentne gonokokne okužbe. Gonokokni salpingitis je subakuten, počasen, z blagimi simptomi. Bolniki se pritožujejo nad naslednjimi simptomi gonoreje: bolečinami v spodnjem delu trebuha, včasih krči, ki se stopnjujejo s telesnim naporom, med menstruacijo in med defekacijo. Simptomi gonoreje pri ženskah se občasno poslabšajo zaradi uživanja alkohola in po spolnem odnosu.

Pri gonokoknem salpingooforitisu se bolnice pritožujejo nad bolečinami v spodnjem delu trebuha in v križnici, ki se stopnjujejo z napenjanjem trebušne stene. Včasih se telesna temperatura dvigne na 38-39°C, opazijo se mrzlica. Moten je ritem, intenzivnost in trajanje menstruacije. Zaradi gonokoknega salpingooforitisa se lahko razvije obstrukcija jajcevodov.

Gonorejski pelvioperitonitis se pojavi kot posledica okužbe peritoneuma z gonokoki iz trebušne odprtine jajcevoda, iz odprtega piosalpinksa, piovarija, pa tudi zaradi njihovega prodiranja iz subserozne baze jajcevoda skozi limfne žile.

[ 18 ], [ 19 ]

Zapleti in posledice

Ena od posledic gonokokne okužbe je primarna ali sekundarna neplodnost.

Ženske:

• VZOMT;
• zunajmaternična nosečnost;
• Absces Bartholinove žleze;
• pelvioperitonitis;
• neplodnost.

Moški:

• orhioepididimitis;
• balanopostitis;
• fimoza;
• parafimoza;
• prostatitis;
• vezikulitis;
• striktura sečnice;
• limfadenitis;
• neplodnost.

Moški in ženske:

• diseminirana gonokokna okužba: artritis, endokarditis, miokarditis, perikarditis, meningitis, Reiterjev sindrom.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika ženska gonoreja

Indikacije za testiranje na gonorejo

Moški:

• prisotnost pritožb zaradi gnojnega ali mukopurulentnega izcedka iz sečnice, srbenje sečnice, simptomi disurije;
• prisotnost bolečine v epididimisu;
• prisotnost bolečine in izcedka iz rektuma, znaki proktitisa;
• prisotnost vnetnih sprememb na območju zunanje odprtine sečnice, parauretralnih prehodov in kože glavice penisa;
• prisotnost znakov vnetja prostate. Ženske:
• prisotnost vnetnih bolezni genitourinarnega sistema, mukopurulentni izcedek iz cervikalnega kanala, simptomi uretritisa, adneksitisa, proktitisa, vulvovaginitisa, cervicitisa, vnetja materničnega vratu;
• prisotnost pritožb glede pojava subjektivnih motenj na genitalnem področju (srbenje, pekoč občutek med uriniranjem, bolečine v spodnjem delu trebuha, levkoreja, krvav izcedek itd.);
• prisotnost cervikalnih erozij;
• trpijo zaradi neplodnosti, pogostih splavov, z anamnezo prezgodnjega poroda;
• usmerjeno v prekinitev nosečnosti.
• Nosečnice se pregledajo trikrat:
  • prvi pregled se opravi ob registraciji;
  • drugi - pri 27–30 tednih;
  • tretji - pri 36–40 tednih.
• Po rojstvu, 4.–5. dan.

Zunaj določenih obdobij se pregled nosečnic izvaja po indikacijah (videz izcedka, subjektivne težave itd.):

• v ginekoloških bolnišnicah vse ženske, ki pred hospitalizacijo niso bile pregledane, pred predpisovanjem antibakterijskega zdravljenja;
• v porodnišnicah vse porodnice brez menjalnih kartic;
• porodnice z zapletenim poporodnim obdobjem, po možnosti 5.-6. dan po porodu.

Novorojenčki - z gnojnim konjunktivitisom in (ali) vulvovaginitisom. Če se potrdi gonokokna etiologija konjunktivitisa in (ali) vulvovaginitisa, se pregledajo starši.

Otroci (dekleta) - s simptomi vulvovaginitisa, vaginitisa.

Osebe:

• tisti, ki so imeli spolni stik z osebo z gonorejo;
• testiranje na druge spolno prenosljive okužbe;
• z diagnosticirano trihomonazo, pred in po zdravljenju slednje;
• poklici, ki so bili pooblaščeni za opravljanje poklicev, med obveznimi predhodnimi zdravniškimi pregledi ob sprejemu na delo in občasnimi zdravniškimi pregledi v skladu z odobrenimi regulativnimi dokumenti;
• spolno zlorabljen/a.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Laboratorijska diagnostika gonoreje pri ženskah

Laboratorijske diagnostične metode so namenjene:

• izolacija bakterije Neisseria gonorrhoeae iz kliničnega materiala;
• odkrivanje antigenov ali nukleinske kisline patogena;
• odkrivanje gramnegativnega znotrajceličnega diplokoka v razmazu iz moške sečnice.

Metode laboratorijske diagnostike gonoreje

• Mikroskopska metoda je namenjena mikroskopiranju razmazov, obarvanih z metilenskim modrim in Gramovim barvanjem – glavni metodi za diagnosticiranje gonoreje. Občutljivost in specifičnost pri simptomatskih moških sta 95–99 % oziroma 97–98 %, pri asimptomatskih posameznikih pa 69 % oziroma 86 %. Metoda velja za glavno in referenčno metodo za diagnosticiranje gonoreje pri moških. Pri diagnosticiranju gonoreje pri ženskah je občutljivost metode 45–64 % za endocervikalne vzorce in 16 % za uretralne.
• Bakteriološka metoda se uporablja za izolacijo in identifikacijo Neisseria. Pri moških - za potrditev diagnoze. Občutljivost pri simptomatskih moških je 94-98 %, pri asimptomatskih pa 84 %; specifičnost je do 100 %, odvisno od potrditvenih metod. Pri ženskah velja ta metoda za glavno diagnostično metodo. Občutljivost metode za endocervikalne vzorce je 86-96 %, za uretralne - 60-86 %; specifičnost je do 100 %, odvisno od potrditvenih metod. Vedno se uporablja za pregled otrok in žensk v menopavzi. Glavna diagnostična metoda pri preučevanju ekstragenitalnih materialov, medtem ko je občutljivost za vzorce iz grla 50-70 %, veznice - 70-80 %, rektuma - 70-85 %; specifičnost je do 100 %. Uporablja se za določanje občutljivosti na antibiotike.
• Molekularno biološka metoda (verižna reakcija s polimerazo - PCR, NASBA v realnem času) vključuje detekcijo DNK ali RNK patogena. Uporablja se le kot presejalni test s poznejšo potrditvijo s kulturo.
• Imunološka metoda (direktna imunofluorescenca - DIF) vključuje detekcijo antigenov patogenov. Uporablja se le kot presejalna metoda s poznejšo potrditvijo s kulturo. Uporablja se lahko za identifikacijo Neisseria v kulturi.
• Serološke metode (reakcija fiksacije komplementa, lateks aglutinacija, imunofluorescenca, imunobloting in druge) ne omogočajo razlikovanja trenutne okužbe od tiste, ki smo jo preboleli v preteklosti. Zato se serološke reakcije ne uporabljajo za diagnosticiranje gonoreje.

Področja za odvzem glavnega gradiva:

• sečnica pri mladostnikih in odraslih moških z izcedkom ali brez njega;
• cervikalni kanal materničnega vratu in sečnice pri ženskah;
• rektum pri ženskah in homoseksualnih moških;
• orofarinks, če je prišlo do orogenitalnega stika.
• Druga področja:
  • rektum in sečnica pri ženskah, če je bil maternični vrat odstranjen;
  • material iz medeničnih organov med laparoskopijo pri ženskah s PID;
  • kri in druge tekočine med širjenjem okužbe (npr. gnoj);
  • sinovialna tekočina;
  • epididimalni aspirat pri epididimitisu;
  • konjunktiva;
  • prvi del prosto sproščenega urina (10–15 ml) pri moških za metodo PCR.

Presejalni testi za gonorejo pri ženskah

Naslednje je treba pregledati za gonorejo:

• moški z gnojnim ali mukopurulentnim izcedkom iz sečnice, simptomi disurije, znaki vnetja epididimisa, prostate;
• ženske z mukopurulentnim izcedkom iz cervikalnega kanala, simptomi adneksitisa;
• osebe, ki so imele spolni stik z osebo z gonorejo;
• osebe, ki se testirajo na druge spolno prenosljive okužbe;
• Pri novorojenčkih z gnojnim konjunktivitisom se, če se odkrije gonorejska etiologija konjunktivitisa, pregledajo starši.

Indikacije za posvet s specialistom glede gonoreje - diagnoza in zdravljenje gonoreje pri ženskah, gonoreje pri nosečnicah, otrocih in mladostnikih se izvajajo v specializiranih dermatoveneroloških ustanovah.

Zdravniški postopek pri diagnozi gonoreje

1. Obveščanje pacienta o diagnozi.
2. Zagotavljanje informacij o vedenju med zdravljenjem.
3. Zbiranje spolne anamneze.
4. Odkrivanje in pregled spolnih stikov se izvaja glede na klinične manifestacije bolezni in pričakovano obdobje okužbe:
   • pri akutnih manifestacijah bolezni - od 3 dni do 3 mesecev;
   • v primeru torpidnega in nizkosimptomskega procesa - 6 mesecev.
5. Identifikacija gospodinjskih stikov pacienta se izvaja:
   • med dekleti, ki živijo skupaj v istem bivalnem prostoru;
   • Če se pri otroku (deklici), ki obiskuje vrtec, odkrije gonoreja, se pregledajo otroci (deklice) in delavci skupine.
6. Če se pri materi ali otroku odkrije gonoreja, se pregleda novorojenček, pri čemer se odvzame material za mikroskopijo in kulturo iz vulve in veznice obeh oči. Če se gonoreja odkrije pri novorojenčku, se pregledajo njegovi starši.
7. V primeru gonokokne okužbe genitalij, danke in žrela pri otrocih v postnatalnem obdobju je treba posumiti na spolno zlorabo. Pregledati je treba tudi sorojence okuženega otroka. Dejstvo spolne zlorabe je treba prijaviti organom pregona.
8. Epidemiološki ukrepi med kontaktnimi osebami (sanacija epidemičnega žarišča) se izvajajo skupaj z okrožnim epidemiologom:
   • pregled in preverjanje kontaktnih oseb;
   • izjava o laboratorijskih podatkih;
   • odločanje o potrebi po zdravljenju, njegovem obsegu in obdobju opazovanja.
9. Če kontaktne osebe živijo na drugih ozemljih, se delovni nalog pošlje teritorialnemu KVU.
10. Če zdravljenje ne prinese rezultatov, je priporočljivo upoštevati naslednje možne razloge:
    • lažno pozitiven rezultat testa;
    • neupoštevanje režima zdravljenja, neustrezna terapija;
    • ponavljajoči se stiki z nezdravljenim partnerjem;
    • okužba od novega partnerja;
    • okužba z drugimi mikroorganizmi.

Zdravljenje ženska gonoreja

Gonoreja pri ženskah, nosečnicah, otrocih in mladostnikih se zdravi v specializiranih dermatoveneroloških ustanovah.

Bolnik mora biti pod stalnim opazovanjem in nadzorom. Gonorejo pri ženskah je treba zdraviti sistematično, pa tudi v kombinaciji z najstrožjim počitkom v postelji. Antibakterijsko terapijo je treba predpisati glede na stadij in kompleksnost bolezni.

Če zgoraj navedenih antibiotikov ni, se gonoreja pri ženskah zdravi z alternativnimi shemami: spektinomicin 2 g intramuskularno enkrat ali enkratni shemami zdravljenja s cefalosporini (ceftizoksim 500 mg intramuskularno enkrat ali cefoksitin 2 g intramuskularno enkrat s probenecidom 1 g peroralno).

Izobraževanje pacientov

Pri komunikaciji s pacienti morajo biti zdravniki potrpežljivi, spoštljivi, sočutni in neobsojajoči. Učinkovite komunikacijske tehnike vključujejo uporabo izrazov, ki jih pacient razume, in zagotavljanje pacientu, da bo zdravljenje gonoreje pri ženskah zagotovljeno ne glede na pacientovo plačilno sposobnost, državljanstvo, priseljenski status, govorjeni jezik ali življenjski slog. Izobraževanje pacientov se mora osredotočiti na izvajanje ukrepov za preprečevanje okužbe spolnih partnerjev.

Preprečevanje

Edini zanesljiv način za preprečevanje gonoreje je uporaba kondoma s strani partnerja. Najprimernejši je lateks kondom, v primeru intolerance na lateks pa se lahko uporabi poliuretanska membrana.

Antibakterijska profilaksa po spolnem odnosu še posebej ni priporočljiva, saj lahko takšna metoda telesu povzroči znatno škodo. Takšno preventivno metodo je treba uporabljati le v najbolj skrajnih primerih, ko je verjetnost okužbe partnerja precej visoka. Prav tako zdravniki ne priporočajo jemanja velike količine antibiotikov po vsakem vprašljivem spolnem odnosu, saj je takšna metoda polna resnih motenj notranje mikroflore in posledičnih hudih zapletov.

Gonoreja pri ženskah je zelo zapletena vrsta bolezni. Trenutno je edino zdravilo v tabletah, ki se uporablja za zdravljenje gonoreje, Cefixime.

Preprečevanje gonoreje vključuje številne ukrepe, skupne vsem spolno prenosljivim okužbam.

Sodobni preventivni ukrepi vključujejo tako izobraževanje kot spremembe motivacije in vedenja. Na splošno se preventivno delo deli na primarno in sekundarno.

• Primarno preprečevanje gonoreje vključuje izvajanje teoretično utemeljenih posegov, katerih cilj je spreminjanje vedenjskih vzorcev v populacijah z visokim tveganjem za preprečevanje okužbe. Trenutno preventivni ukrepi, ki se izvajajo v družbi, vključujejo predvsem medicinsko in sanitarno propagando spolnega zdravja ter obveščanje prebivalstva na straneh periodičnih publikacij, v medijih, v šolah in drugih izobraževalnih ustanovah ter v zdravstvenih ustanovah. Prebivalstvo mora poznati značilnosti zgodnjih in poznih kliničnih manifestacij okužb, poti okužbe in metode njihovega preprečevanja. Pomembno je tudi obveščanje o mestih za nakup osebnih preventivnih ukrepov. Poleg tega bi morali preventivni programi predvideti zavračanje samozdravljenja in nestrokovnega zdravljenja v primerih suma okužbe.
• Sekundarna profilaksa gonoreje je namenjena posameznikom, pri katerih so diagnosticirali spolno prenosljive okužbe, da bi zmanjšali verjetnost prenosa okužbe na partnerje v "kužnem" obdobju med spolnim stikom. Sekundarna profilaksa mora biti usmerjena v zmanjšanje tveganja ponovne okužbe med bolniki in tistimi, ki so že ozdraveli.

Individualno preprečevanje gonoreje lahko samostojno izvaja oseba, ki je bila izpostavljena tveganju za okužbo z venerično boleznijo zaradi priložnostnega spolnega odnosa. Izvaja se z uporabo individualnih prenosnih (žepnih) preventivnih sredstev v skladu z navodili, ki so priložena. Med takšna sredstva spadajo klorheksidin biglukonat, cidipol, benzildimetil-miristoilamino-propilamonij itd. Najpomembnejše sredstvo individualne preventive je uporaba kondomov.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Napoved

Če je zdravljenje gonoreje pri ženskah neustrezno, se lahko razvijejo zapleti.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]