Hemotoraks

Krvavitev v plevralno votlino je pogost zaplet zaprte ali odprte poškodbe prsnega koša. Najpogosteje se hemotoraks pojavi zaradi rupture žil prsne stene ali pljuč. Volumen krvavitve lahko doseže dva litra ali več.

Pri obsežnem hemotoraksu se najpogosteje zabeleži kršitev integritete medrebrnih arterij, redkeje pa aorte ali drugih velikih žil prsnega koša. To stanje velja za nevarno predvsem zaradi progresivne kompresije pljuč in razvoja dihalne odpovedi, pa tudi zaradi obsežne izgube krvi.

Koda MKB 10

• J00-J99 Bolezni dihal;
• J90-J94 Druge plevralne bolezni;
• J94 Druge plevralne bolezni;
• J94.2 Hemotoraks.
• S27.1 Travmatski hemotoraks.

Vzroki za hemotoraks

Etiološko se hemotoraks deli na naslednje vrste:

• travmatično (pojavi se kot posledica penetrirajočih poškodb ali po zaprti poškodbi prsnega koša);
• patološko (razvije se kot posledica različnih notranjih patologij);
• jatrogeni (pojavi se kot posledica kirurškega posega, plevralne punkcije, vstavitve katetra v centralne venske žile itd.).

Obstaja cel seznam bolezni in stanj, ki lahko v večini primerov povzročijo krvavitev v plevralno votlino. Med njimi so:

• rane na prsih (strelne ali nožne);
• poškodbe prsnega koša;
• zlom reber;
• kompresijski zlomi;
• aortna anevrizma;
• pljučna tuberkuloza;
• onkologija pljuč, plevre, mediastinalnih organov ali torakalne regije;
• pljučni absces;
• moteno strjevanje krvi (koagulopatija, hemoragična diateza);
• posledice operacije pljuč;
• torakocenteza;
• drenaža plevralne votline;
• namestitev katetra v centralne venske žile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi hemotoraksa

Manjši hemotoraks pri bolnikih morda ne spremljajo posebne težave. Tolkala razkrivajo skrajšan zvok na Damoiseaujevi liniji. Poslušanje razkriva šibkost dihalnih gibov v zadnjih spodnjih delih pljuč.

Pri hudem hemotoraksu so znaki akutne notranje krvavitve:

• bleda koža;
• pojav hladnega znojenja;
• povečan srčni utrip;
• znižanje krvnega tlaka.

Simptomi akutne respiratorne odpovedi se postopoma stopnjujejo. Tolkalni pregled razkrije topel zvok v srednjem in spodnjem delu pljuč. Poslušanje razkrije prenehanje ali nenadno šibkost dihalnih zvokov. Bolniki se pritožujejo nad občutkom teže v prsih, pomanjkanjem zraka in nezmožnostjo polnega, popolnega vdiha.

Hemotoraks pri otrocih

V otroštvu so poškodbe žil velikega kalibra izjemno redke, saj so penetrirajoče poškodbe pri otrocih redek pojav. Vendar pa se lahko stanje hemotoraksa pri otroku pojavi tudi kot posledica zloma reber s kršitvijo integritete medrebrnih arterij.

Eksperimentalno modeliranje hemotoraksa je pokazalo, da obsežna krvavitev v plevralno votlino povzroči znižanje krvnega tlaka. V zvezi s tem morajo biti starši še posebej pozorni, da ne bi spregledali pomembnih simptomov in pravočasno nudili pomoč svojemu otroku. Prvi znaki notranje krvavitve so lahko: težave z dihanjem, bleda ali modrikasta koža, piskanje pri vdihu. Kaj lahko v tej situaciji storijo svojci? Na predel prsnega koša nanesite hlad in takoj pokličite rešilca.

Pri zagotavljanju pomoči otrokom je pomembno, da hitro zagotovimo venski dostop, saj hitro črpanje krvi iz plevralne votline pogosto povzroči zmanjšanje volumna krvi v krvnem obtoku in celo srčni zastoj.

Če je otrok utrpel poškodbo prsnega koša, hkrati pa se je začel zmanjševati tlak in ni vidnih simptomov krvavitve, je treba posumiti na hemotoraks in izvesti ustrezne ukrepe oživljanja.

Klasifikacija

Hemotoraks ima več možnosti klasifikacije. Na primer, stopnje se razlikujejo glede na resnost krvavitve v plevralni votlini:

• manjša krvavitev (ali manjši hemotoraks) – količina izgube krvi ne doseže 0,5 l, v sinusih se kopiči kri;
• zmerna krvavitev – izguba krvi do enega in pol litra, raven krvi se določi pod četrtim rebrom;
• vmesna stopnja – izguba krvi lahko doseže 2 litra, raven krvi se lahko določi do spodnje meje drugega rebra;
• skupna stopnja krvavitve – količina izgube krvi je več kot 2 litra, rentgenska slika kaže popolno potemnitev votline na prizadeti strani.

Znana je tudi klasifikacija bolezni glede na njen potek.

• Koagulirana - opazimo jo po kirurških posegih, ko se bolnik podvrže koagulacijski terapiji. Zaradi te terapije se poveča koagulabilnost krvi bolnika, zaradi česar se kri, ki vstopi v plevralno votlino, koagulira.
• Spontana – opazimo jo izjemno redko. Zanjo je značilna spontana, nepričakovana krvavitev v plevralni votlini. Vzroki za to patologijo še niso ugotovljeni.
• Pnevmohemotoraks je kombinirana patologija, pri kateri se v plevralni votlini ne kopiči le kri, temveč tudi zrak. To stanje se pogosto pojavi, ko pljuča poči ali ko se tuberkulozna lezija stopi.
• Travmatski – razvije se kot posledica neke vrste travme, po penetrirajočih poškodbah ali zaprti travmi prsnega koša. Najpogosteje se pojavi pri zlomih reber.
• Leva stran - to je krvavitev v plevralni votlini na levem režnju pljuč.
• Desnostranski - to je izliv krvi v plevralno votlino iz desnega pljuča. Mimogrede, enostranski hemotoraks na kateri koli strani vodi do akutne respiratorne odpovedi, ki je neposredna grožnja bolnikovemu življenju.
• Bilateralno – pomeni poškodbo desnega in levega pljučnega krila. To stanje je izjemno neugodno in velja za popolnoma smrtno nevarno v eni ali dveh minutah po pojavu.

Glede na kompleksnost stanja ločimo neokužen in okužen hemotoraks, kar je določeno s prisotnostjo okužbe v plevralni votlini.

Tudi v dinamičnem vidiku je bolezen razdeljena na dve vrsti: progresivni potek in stabilen potek hemotoraksa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika

Diagnostični testi, ki se uporabljajo pri sumu na pnevmotoraks, so lahko laboratorijski ali instrumentalni. Najpogostejši so naslednji:

• Rentgenski pregled;
• ultrazvočna tehnika skeniranja plevralne votline;
• tehnike računalniškega in magnetnoresonančnega slikanja;
• bronhoskopski pregled s sočasno biopsijo;
• citologija sputuma;
• izvedba torakocenteze s Petrovim ali Rivilois-Gregoirejevim testom.

Plevralna punkcija se lahko uporablja kot diagnostični in terapevtski ukrep. Punkcija za hemotoraks je prebadanje prsne stene in membrane, ki pokriva pljuča. To je eden najpreprostejših in najbolj dostopnih posegov, ki v mnogih primerih pomaga rešiti življenje žrtve.

Med rentgenskim slikanjem je mogoče odkriti simptome ločene oblike patologije - v večini primerov je to značilno za bolnike z adhezivnimi spremembami v plevralni votlini. Izolirani hemotoraks se določi kot omejeno zatemnitev z enotno strukturo v srednjem in spodnjem delu pljuč.

Bolj informativen postopek je torakocenteza z odvzemom vsebine iz plevralne votline. Ta študija se izvaja za ugotavljanje potekajoče krvavitve ali simptomov plevralne okužbe. Hkrati se opravi test za hemotoraks:

• Petrov test pomaga odkriti poslabšanje prosojnosti odvzete krvi, kar lahko kaže na prisotnost okužbe;
• Rivilois-Gregoirejev test omogoča odkrivanje znakov strjevanja odvzete krvi.

Vendar pa je najbolj informativna metoda torakoskopija, ki se izvaja le, če obstajajo resne indikacije. To je endoskopski postopek, ki omogoča pregled notranje površine plevralne votline.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prva pomoč

Prva pomoč pri hemotoraksu mora vključevati naslednje ukrepe:

• klic ekipe za nujne primere;
• namestitev žrtve v dvignjen položaj z dvignjenim vzglavjem postelje;
• nanos mraza na prizadeto območje prsnega koša.

Če je mogoče, se lahko intramuskularno injicira 50% raztopina analgina v količini 2 ml, pa tudi kardiovaskularna zdravila (kordiamin ali sulfokamphokain, 2 ml subkutano).

Prva pomoč ob prihodu zdravnikov je terapija s kisikom in lajšanje bolečin. Izvajajo se lahko protišočni ukrepi:

• nanos tesnega povoja;
• vagosimpatična novokainska blokada;
• intravensko dajanje raztopine glukoze (40%), askorbinske kisline (5%);
• intramuskularno dajanje hidrokortizona v količini do 50 mg;
• intravensko dajanje 10% kalcijevega klorida.

V primeru simptomov hipovolemije se reopoliglucin nujno da intravensko v količini 400 ml s kapalno infuzijo. Če se dostava bolnika v bolnišnico zavleče, se opravi plevralna punkcija v 7. medrebrnem prostoru vzdolž skapularnega roba in sesanje izlite krvi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zdravljenje hemotoraksa

Zdravljenje žrtve lahko izvajajo specialisti različnih specialnosti - kirurgi, rehabilitacijski specialisti, pulmologi itd.

Učinkovitost zdravljenja je neposredno odvisna od pravočasnosti prepoznavanja patologije in kompetentne nujne medicinske pomoči. Seveda je treba zdravljenje začeti čim prej, saj lahko poleg razvoja dihalne odpovedi pride tudi do okužbe razlite krvi, kar velja za izjemno neugoden dejavnik.

Konzervativno zdravljenje z uporabo protimikrobnih in protivnetnih zdravil je predpisano le pri blagi stopnji hemotoraksa, če ni pomembne disfunkcije bolnikovih organov in sistemov. Zdravljenje se izvaja izključno pod nadzorom specialista s stalnim kontrolnim rentgenskim slikanjem. Najbolj sprejemljivo obdobje, ki zadostuje za resorpcijo razlite krvi, velja za obdobje od 14 dni do enega meseca. Za pospešitev resorpcije priporočam bolnikom injekcije proteolitičnih encimov (npr. himotripsin 2,5 mg intramuskularno dnevno 15 dni), pa tudi neposredno zdravljenje plevralne votline s tekočinama urokinaze in streptokinaze.

Bolnike z drugimi stopnjami hemotoraksa je treba nujno odpeljati v zdravstveno ustanovo, kjer jim bodo opravili plevralno punkcijo. Ta manipulacija se izvaja na območju šestega do sedmega medrebrnega prostora ob upoštevanju vseh načel asepse. Izsesana kri se izsesa in namesto nje se vnesejo protimikrobne raztopine.

Če plevralna punkcija ne izboljša bolnikovega stanja, je indicirana nujna torakoskopija ali torakotomija.

Torakotomija za hemotoraks je kirurški rez s penetracijo v empiemsko votlino. Ta operacija je lahko preprosta (z rezom v medrebrnem prostoru) ali resekcijska (z odstranitvijo dela rebra). Preprosta torakotomija se izvede v 7. ali 8. medrebrnem prostoru na ravni zadnje aksilarne črte. Drenaža za hemotoraks se izvede po resekciji majhnega rebrnega predela (približno tri centimetre), pri čemer se v plevri izreže posebna odprtina glede na premer nameščene drenaže.

V votlino se previdno vstavi dovolj velika drenažna cev, katere spodnji del (prosti konec) se spusti v posodo s tekočino. To se naredi za ustvarjanje zaprtega sifonskega sistema, ki bo zagotovil odtok krvi ali drugih tekočin. V zgodnjem otroštvu se torakotomija lahko izvede brez drenaže.

Prognoza in preprečevanje

Preventivni ukrepi vključujejo preprečevanje poškodb prsnega koša in obvezno posvetovanje s pljučnimi kirurgi o poškodbah torakoabdominalnih ran. Med kirurškimi posegi na pljučih in mediastinalnih organih je treba nadzorovati hemostazo ter kompetentno in skrbno izvajati invazivne posege.

Prognoza hemotoraksa je odvisna od hude poškodbe prsnega koša in sosednjih organov, pa tudi od količine izgube krvi in ustreznosti ukrepov nujne medicinske pomoči. Poleg tega je učinkovitost zdravljenja lahko odvisna od narave poškodbe (enostranska ali dvostranska krvavitev). Bolj optimistična prognoza je določena pri majhni in zmerni stopnji hemotoraksa. Koagulirana oblika poveča tveganje za plevralni empiem. Posledice hemotoraksa, ki ga spremlja dolgotrajna ali enkratna velika krvavitev, so najbolj pesimistične, vse do bolnikove smrti.

Če je bilo zdravljenje opravljeno pravočasno in kompetentno, je prognoza običajno ugodna. Med rehabilitacijskim obdobjem se bolnikom priporoča plavanje, tekmovalna hoja in izvajanje posebnih dihalnih vaj, da se prepreči nastanek adhezij v plevri, ki lahko pomembno vplivajo na delovanje diafragmalne kupole. Pomembno je razumeti, da je hemotoraks zelo resno stanje in da je obdobje okrevanja lahko precej dolgo.