Hepatitis E

Virusni hepatitis E je akutna virusna bolezen s fekalno-oralnim mehanizmom prenosa povzročitelja, za katero je značilen cikličen potek in pogost razvoj akutne jetrne encefalopatije pri nosečnicah.

Obstoj vsaj dveh virusnih hepatitisov s fekalno-oralnim mehanizmom prenosa povzročitelja je bil predlagan v petdesetih letih prejšnjega stoletja med analizo izbruhov virusnega hepatitisa, povezanega z okužbo, ki se prenaša po vodi. Po odkritju virusa hepatitisa A in možnosti potrditve te bolezni je postalo očitno, da se v obdobjih epidemij poleg hepatitisa A pojavljajo tudi druge množične bolezni hepatitisa s fekalno-oralno potjo prenosa. To je bilo potrjeno v številnih študijah, izvedenih v Indiji, Nepalu in državah Srednje Azije. Pozornost je bila usmerjena na dejstvo, da hepatitis A prizadene predvsem otroke, predvsem predšolske otroke, incidenca drugih virusnih hepatitisov s fekalno-oralno potjo prenosa pa se je pojavljala predvsem pri odraslih in starejših otrocih. Eksperimentalne študije na opicah so omogočile ugotovitev nozološke neodvisnosti novega virusnega hepatitisa. Pomemben prispevek k odkritju in preučevanju virusa hepatitisa E so dali ruski raziskovalci pod vodstvom prof. M. S. Balayana. Ta bolezen se imenuje virusni hepatitis "ne-A, ne-B" s fekalno-oralnim mehanizmom okužbe, po priporočilu SZO pa je razvrščena kot hepatitis E.

Koda MKB-10

B17.2.

Epidemiologija hepatitisa E

Vir okužbe je bolna oseba, ki nosi tipično ali atipično (anikterično, latentno) obliko bolezni. Kronično prenašanje virusa ni bilo zabeleženo. Virus se v bolnikovi krvi odkrije 2 tedna po okužbi, v blatu pa teden dni pred pojavom bolezni in v prvem tednu bolezni. Viremija traja približno 2 tedna. HEV je izoliran tudi iz živali in ptic, ki so lahko rezervoarji HEV za ljudi. Obstajajo dokazi o prenosu HEV med transfuzijo krvi od darovalca z asimptomatsko obliko bolezni in viremijo.

Glavni mehanizem prenosa je fekalno-oralni; opisani so bili izbruhi, ki se prenašajo z vodo, povezani s pitjem vode, onesnažene z blatom. Opažena je sezonskost, ki sovpada z obdobjem povečane incidence hepatitisa A. V naši državi sezonskost virusnega hepatitisa E pade na jesensko-zimsko obdobje, v Nepalu pa na monsunsko deževje.

Bolezen prizadene predvsem odrasle, večina okuženih pa je starih od 15 do 35 let. Tako je bilo med izbruhom hepatitisa E v Srednji Aziji 50,9 % bolnikov starih od 15 do 29 let, le 28,6 % pa otrok. Ni mogoče izključiti, da je nizka incidenca tega hepatitisa v otroštvu predvsem posledica subklinične narave bolezni pri otrocih.

Hepatitis E se pojavlja z veliko pogostostjo na ozadju visoke stopnje imunosti na virus hepatitisa A.

Hepatitis E je registriran predvsem v regijah jugovzhodne Azije; Indiji, Nepalu, Pakistanu in Srednji Aziji. Za bolezen je značilna epidemična narava, v epidemiološki proces pa so vključene velike skupine prebivalstva. Za ta hepatitis je značilna pogosta pojavnost hudih in malignih oblik pri nosečnicah. V državah SND se virus tega hepatitisa nahaja tudi v evropskem delu in Zakavkazju, kar dokazuje odkrivanje specifičnih protiteles v γ-globulinih serijske proizvodnje iz teh regij. Hkrati protitelesa proti virusu hepatitisa E niso odkrita v γ-globulinih, proizvedenih v Sibiriji in na Daljnem vzhodu.

Za okužbo je značilna sezonskost: povečanje incidence je povezano z začetkom ali koncem deževne dobe v jugovzhodni Aziji, v državah Srednje Azije pa se vrhunec incidence pojavi jeseni. Periodično povečanje incidence v endemičnih regijah se zabeleži vsakih 7-8 let. Opisani so ponavljajoči se primeri virusnega hepatitisa E, kar je lahko posledica antigenske heterogenosti virusa. HEV se lahko prenese na plod z matere v tretjem trimesečju nosečnosti. V Evropi in Severni Ameriki je incidenca virusnega hepatitisa E sporadična in se zabeleži pri posameznikih, ki se vračajo iz endemičnih regij. Treba je opozoriti, da imajo bolniki s kroničnim hepatitisom (virusnim, avtoimunskim), darovalci, bolniki s hemofilijo in posamezniki, ki so jim presadili ledvico, visoko pogostost odkrivanja protiteles IgG proti HEV, kar potrjuje hipotezo o tveganju za parenteralni prenos virusa od darovalcev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča hepatitis E?

Virus hepatitisa E (HEV) je okrogle oblike, s premerom približno 32 nm, in je po lastnostih podoben kalicivirusom (družina Caliciviridae). Genom virusa je enoverižna RNA. Virus hitro uničijo razkužila, ki vsebujejo klor. V okolju je manj stabilen kot HAV.

Patogeneza hepatitisa E

Patogeneza hepatitisa E ni dovolj raziskana. Domneva se, da HEV vstopi v človeško telo z onesnaženo vodo ali hrano. Iz črevesja skozi portalno veno virus hepatitisa E vstopi v jetra in se adsorbira na membrano hepatocelularnih celic, prodre v citoplazmo, kjer se razmnožuje. HEV nima citopatogenega učinka. Mnogi menijo, da je poškodba jeter pri hepatitisu E imunsko posredovana. Po izstopu iz okuženih jetrnih celic virus hepatitisa E vstopi v kri in žolč, nato pa se iz črevesja izloči z blatom. Pri modeliranju hepatitisa E na živalih (opice, prašiči) so bili pridobljeni podatki, ki kažejo, da se HEV lahko razmnožuje v bezgavkah črevesja.

Za virusni hepatitis E je značilen hud potek bolezni v tretjem trimesečju nosečnosti, vendar vzroki za ta pojav niso znani. Osnova hudega poteka bolezni je masivna nekroza hepatocitov, razvoj trombohemoragičnega sindroma zaradi ostrega pomanjkanja plazemskih faktorjev hemostaze, pa tudi hemoliza, ki vodi v akutno odpoved jeter. V teh primerih lahko možganski edem in DIC sindrom povzročita smrt.

Patomorfologija

Patomorfološka slika hepatitisa E se ne razlikuje od slike drugih virusnih hepatitisov. Zaznajo se fokalna nekroza s somračno infiltracijo Kupfferjevih celic in levkocitov, citoplazemska in lobularna holestaza, pri fulminantni obliki pa konfluentna nekroza s popolno motnjo strukture jetrnega tkiva.

Simptomi hepatitisa E

Inkubacijska doba hepatitisa E je od 15 do 40 dni, v povprečju približno 1 mesec.

Obstajata ikterična in anikterična oblika bolezni (razmerje 1:9).

Za ikterične oblike je značilen akutni ciklični, pretežno blag potek bolezni (60 % vseh primerov). Ločimo med akutnim in postopnim nastopom bolezni. Predikterično obdobje je pogosto kratko in traja 2–5 dni, prevladujejo pa manifestacije dispeptičnega sindroma. Simptomi hepatitisa E, kot je kratkotrajna vročina (običajno subfebrilna), se pojavijo pri 10–20 % bolnikov. Pri približno 20 % bolnikov se hepatitis E začne s spremembo barve urina in razvojem zlatenice. Trajanje ikteričnega obdobja se giblje od nekaj dni do enega meseca (v povprečju 2 tedna), možen pa je tudi razvoj holestatske oblike s podaljšano zlatenico in srbenjem kože.

Pri 1 % bolnikov z ikteričnimi oblikami virusnega hepatitisa E se razvije fulminantni hepatitis. Hud potek virusnega hepatitisa E opazimo pri nosečnicah (zlasti v tretjem trimesečju), pa tudi pri porodnicah v prvem tednu po porodu. Predznaki takšnega poteka, tudi v predikteričnem obdobju bolezni, so lahko izraziti simptomi hepatitisa E: zastrupitev, vročina, dispeptični sindrom, bolečine v desnem hipohondriju. Po pojavu zlatenice se simptomi jetrne encefalopatije hitro stopnjujejo do razvoja kome. V tem primeru opazimo izrazito hemolizo, hemoglobinurijo, oligurijo in močno izražen hemoragični sindrom, ki ga povzroča zmanjšanje aktivnosti (do 2-7 % normalnih vrednosti) faktorjev hemostaze, ki so vključeni v protrombinski kompleks (II, VII, X). Z razvojem hemoragičnega sindroma pride do obsežnih gastrointestinalnih, materničnih in drugih krvavitev, ki pogosto vodijo v smrt. Nosečnost se v večini primerov konča z intrauterino smrtjo ploda, splavom, prezgodnjim porodom. Od živorojenih umre vsak drugi v enem mesecu. V endemičnih območjih je virusni hepatitis E pri nosečnicah fulminanten v 70 % primerov. Smrtnost je več kot 50 %, zlasti v tretjem trimesečju nosečnosti.

Diagnoza hepatitisa E

Pri postavljanju diagnoze je treba upoštevati niz epidemioloških podatkov in kliničnih simptomov v predikteričnem in ikteričnem obdobju.

Prisotnost virusnega hepatitisa E lahko kaže:

• predpostavka o prenosu bolezni preko vode:
• obisk države, kjer je virusni hepatitis E endemičen;
• klinične manifestacije, podobne tistim pri virusnem hepatitisu A;
• odkrivanje hudih oblik s simptomi jetrne encefalopatije, zlasti pri nosečnicah v drugi polovici nosečnosti, v zgodnjem poporodnem obdobju ali pri doječih materah.

Diagnoza hepatitisa E vključuje odkrivanje protiteles IgM proti HEV v krvnem serumu, ki se v krvi pojavijo 3-4 tedne po okužbi in izginejo po nekaj mesecih.

Rezultati seroloških študij za označevalce virusnega hepatitisa A, B in C so odločilnega pomena. V odsotnosti protiteles proti virusu hepatitisa A (anti-HAV IgM), označevalcev virusa hepatitisa B (HBsAg anti-HBcore IgM), virusa hepatitisa C (anti-HCV) v krvnem serumu in v odsotnosti parenteralne anamneze (v naslednjih 6 mesecih pred trenutno boleznijo) bo domneva o hepatitisu E upravičena.

Najbolj natančna etiološka diagnoza te bolezni temelji na odkrivanju virusnih delcev z imunsko elektronsko mikroskopijo v vzorcih blata. Virusne delce je mogoče v blatu odkriti od zadnjega tedna inkubacijske dobe do 12. dne od začetka klinične manifestacije bolezni. Obstaja pa tudi serološka diagnoza hepatitisa E z odkrivanjem specifičnih protiteles (anti-HEV in IgG) v krvnem serumu z metodo ELISA. Po potrebi se uporabi določitev HEV RNA v krvnem serumu s PCR.

Odkritje različnih markerjev okužbe s HEV je razširilo sodobne diagnostične zmogljivosti. Glede na odkritje določenih markerjev v krvnem serumu je mogoče soditi o prisotnosti ali preteklem hepatitisu E.

Specifični označevalci okužbe z virusom hepatitisa E in interpretacija njihovega odkrivanja (Mikhailov MI et al., 2007)

Označevalec okužbe z virusom hepatitisa E	Interpretacija rezultatov odkrivanja markerjev virusnega hepatitisa E
IgM proti HEV	Akutni hepatitis E
IgG anti-HEV (skupna protitelesa proti HEV)	Prejšnji hepatitis E, zaščita pred hepatitisom E
IgA proti HEV	Prejšnji hepatitis E
HEV antigen	Replikacija virusa
RNA HEV	Replikacija virusa

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencialna diagnoza hepatitisa E

Diferencialna diagnoza hepatitisa E se izvaja med virusnim hepatitisom E in drugimi virusnimi hepatitisi, pa tudi z akutno maščobno hepatozo (pri nosečnicah). Za razliko od akutne maščobne hepatoze je za virusni hepatitis E značilno znatno (več kot 20 norm) povečanje aktivnosti ALT in AST. Pri akutni maščobni hepatozi so opazne skoraj normalna aktivnost transaminaz, nizka raven skupnih beljakovin in negativen rezultat testa za anti-HEV IgM.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje hepatitisa E

Etiotropnega zdravljenja hepatitisa E ni.

Pri virusnem hepatitisu E se uporablja enak kompleks terapevtskih ukrepov kot pri drugih akutnih virusnih hepatitisih blage in zmerne stopnje. V primeru hudega poteka bolezni se zdravljenje hepatitisa E izvaja na oddelkih za intenzivno nego z uporabo vseh sredstev in metod, namenjenih preprečevanju in zdravljenju jetrne encefalopatije, trombohemoragičnega sindroma, vključno z uporabo kortikosteroidov, zaviralcev proteaz, terapije s kisikom, razstrupljevalne terapije, krioplazme in zunajtelesnih metod razstrupljanja.

Bolniki so odpuščeni iz bolnišnice po normalizaciji kliničnih in biokemijskih parametrov, sledi pa jim dispanzersko opazovanje 1-3 mesece po odpustu.

Kako preprečiti hepatitis E?

Specifično preprečevanje hepatitisa E

Cepivo proti virusnemu hepatitisu E je v kliničnih preskušanjih. Pri nosečnicah, ki živijo na endemičnih območjih, je za profilaktične namene priporočljivo uporabljati specifični imunoglobulin.

Nespecifična profilaksa hepatitisa E

Ukrepi za izboljšanje oskrbe prebivalstva z vodo in izvajanje higienskih ukrepov za zmanjšanje pojavnosti virusnega hepatitisa A so učinkoviti tudi proti virusnemu hepatitisu E. Hepatitis E je mogoče preprečiti z izvajanjem zdravstvenovzgojnega dela med prebivalstvom, katerega cilj je pojasniti nevarnosti uporabe vode iz odprtih vodnih teles (kanali, namakalni jarki, reke) za pitje, pranje zelenjave brez toplotne obdelave itd.