Karbunkel v ledvicah

Ledvični karbunkul je gnojno-nekrotična lezija z nastankom omejenega infiltrata v ledvični skorji.

Incidenca ledvičnega karbunkula se je v zadnjih letih znatno povečala.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki karbunkul ledvic

Ledvični karbunkul je bodisi oblika gnojnega pielonefritisa bodisi nastane kot posledica hematogenega prodiranja okužbe v ledvično skorjo ob prisotnosti kakršnih koli gnojnih žarišč v telesu. Ledvičnemu karbunkulu pogosto predhodijo bolezni zgornjih dihal, pustularne kožne lezije, furunkuloza, karbunkul, panaritij, mastitis, peritonzilarni absces itd. Ko je ledvica prizadeta, bolniki pogosto pozabijo na primarno gnojno žarišče. V proces so običajno vključene tudi zdrave ledvice. Karbunkul se lahko pojavi zaradi motenega prehoda urina zaradi obstrukcije sečevoda s kamenčkom, raka mehurja in sečnice, adenoma prostate, nosečnosti, strikture sečnice. Raka jajčnikov in maternice.

Obstajajo različni mehanizmi za nastanek ledvičnega karbunkula:

• septični embolus vstopi v ledvično arterijo in povzroči septični ledvični infarkt in karbunkul;
• veja ledvične arterije morda ni popolnoma zamašena z embolusom, vendar se v njej razvije nadaljnja okužba, ki se širi;
• Okužba je lokalizirana na enem mestu, od koder se širi na ledvično tkivo, kar povzroča nekrozo in gnojenje.

Zato za nastanek karbunkula ni potreben velik mikrobni embolus, ki blokira veliko ledvično žilo. V območju, ki obdaja prizadeto območje, se pojavi vnetni proces z nastankom granulacijskega zaščitnega grebena. Infiltrat se razširi na območje čašic ali ledvične medenice. V perirenalnem tkivu se razvije reaktivni edem, ki mu sledi gnojno vnetje, pogosto z nastankom paranefričnega abscesa. Vnetje se lahko dolgo ne stopi, zaradi česar je ledvično tkivo, odmrlo zaradi obsežnega infarkta z infiltracijo po obodu, prepojeno z gnojem. Razvije se enaka slika kot pri karbunkulu kože. To je dalo Israelu (1881) podlago, da opisano lezijo poimenuje ledvični karbunkul. Ledvični karbunkul ima različne velikosti - od lečnega zrna do kokošjega jajca.

Najpogostejši povzročitelji ledvičnih karbunkulov so gramnegativni (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) in mešana flora. Potem ko okužena vsebina zavitih tubulov drugega reda prebije vezivno tkivo ledvice, se začne vnetje intersticijskega tkiva. Proces je izrazite fokalne narave. V vezivnem tkivu ledvice so opazni levkocitni infiltrati in nastanek levkocitnih "mufov" okoli zbiralnih tubulov. V lumnih tubulov in kapsul glomerulov se določi veliko število mikroorganizmov, kar kaže na nenehno agresijo. S pravočasno pomočjo se lahko vnetni proces umiri. Če se vnetje ne zdravi, pride do vnetne infiltracije sten v intraorganskih arterijah, ki potekajo skozi žarišča vnetja, pojavi se elastofiroza, ki povzroči trombozo arteriol s popolno prekinitvijo pretoka krvi. Posledično je območje ledvice, ki ga oskrbuje prizadeta arterija, podvrženo akutni ishemiji, celo do infarkta.

Pri normalnem poteku akutnega pielonefritisa se ishemično (nekrotično) območje skrči, v ledvičnem parenhimu pa se pojavi ena od retrakcijskih brazgotin.

Vendar pa je možen tudi drug potek, ki vodi neposredno do razvoja ledvičnega karbunkula. V tej fazi pride do superinfekcije ishemičnega (nekrotične) območja ledvice. Bakterije, ki so vstopile v nekrotična ali močno ishemična tkiva, dobijo ugodne pogoje za razmnoževanje.

Začetek gnojno-nekrotične procesa vodi do nastanka stožčastega (ponavljajočega se dela ishemične cone ledvice) območja gnojno-nekrotične razgradnje karbunkula, ki je ločeno od okoliškega ledvičnega tkiva.

Pomemben pomen pri etiologiji karbunkula imajo povzročitelji nekrotičnega vnetja. Proteus in Pseudomonas aeruginosa, ki prodrejo v močno ishemično tkivo, povzročijo njegovo končno gnojno-nekrotično razpadanje.

Glede na podatke iz literature se ledvični karbunkul dvakrat pogosteje nahaja na desni strani (predvsem v zgornjem segmentu). Vnetni proces se pri 95 % bolnikov razvije v eni ledvici, lahko pa je tudi dvostranski. Včasih se v eni ledvici pojavi več karbunkulov.

Pri 84 % bolnikov se ledvični karbunkul pojavi na ozadju različnih sočasnih bolezni, ki oslabijo obrambo telesa (sladkorna bolezen, koronarna srčna bolezen, kardioskleroza, razširjena ateroskleroza, kronični holecistopankreatitis, kronično vnetje notranjih spolnih organov pri ženskah itd.)

Kombinacijo ledvičnega karbunkula in apostematoznega pielonefritisa opazimo pri 38 % bolnikov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi karbunkul ledvic

Bolezen lahko poteka latentno in hitro, s tipičnimi simptomi ledvičnega karbunkula. Najbolj stalni simptomi ledvičnega karbunkula so mrzlica, visoka telesna temperatura, slabost, bruhanje, utrujenost in izguba apetita. Izraženi lokalni simptomi se pojavijo zgodaj: topa, boleča bolečina v ledvenem predelu, občutljivost na palpacijo, pozitiven Pasternatskyjev znak, pogosto povečana ledvica. Simptomi ledvičnega karbunkula so odvisni od resnosti vnetnega procesa, njegove lokalizacije, stadija bolezni, zapletov sečil, delovanja ledvic in prisotnosti sočasnih bolezni. Če je karbunkul v zgornjem segmentu ledvice, se lahko okužba razširi po limfnih kanalih in se premakne v plevro.

Draženje zadnjega lističa parietalnega peritoneuma spremljajo znaki, ki lahko simulirajo klinično sliko akutnega trebuha. Če je karbunkel lokaliziran v zgornjem segmentu ledvice, se lahko vnetni infiltrat razširi na nadledvično žlezo, kar povzroči sindrom hipofunkcije nadledvične žleze. Bolečina, napetost in oteklina v ledvenem predelu so pozni znaki bolezni. Vsi bolniki imajo povišano število belih krvničk (10-20x109/l). Pri bolnikih s primarnim karbunkulom je urin v zgodnjih fazah bolezni sterilen. Zmerna piurija se pojavi kasneje. Tipični simptomi ledvičnega karbunkula so redki. Izbrisane in atipične oblike ledvičnega karbunkula se pojavljajo brez hipertermije in bolečine; brez sprememb v hemogramu ali s spremembami, ki niso značilne za akutne vnetne procese; brez sprememb v sestavi urina ali z atipičnimi motnjami; s prevlado simptomov splošnih motenj in predhodnih bolezni ali stanj. Pri mnogih bolnikih se ledvični karbunkul pojavlja pod različnimi maskami: kardiovaskularnimi, trebušnimi, prebavnimi, pljučnimi, nevropsihomorfnimi, nefro- in hepatopatskimi, trombemboličnimi boleznimi.

Pri ledvičnem karbunkulu, ki poteka po vrsti srčno-žilnih bolezni, pridejo v ospredje simptomi okvare srčno-žilnega sistema. Tako sta ob splošni nagnjenosti k tahikardiji in arterijski hipotenziji možna zvišanje arterijskega tlaka in bradikardija. Izraženi so simptomi akutne miokardne distrofije in odpovedi desnega prekata.

Prisotne so žariščne motnje prekrvavitve miokarda, intrakardialne prevodnosti, možen je tudi periferni edem cirkulatornega tipa. To opazimo predvsem pri starejših in senilnih ljudeh. Običajno so sprejeti na terapevtske ali kardiološke oddelke z diagnozo "akutno srčno popuščanje", "miokardni infarkt" itd. Pogosto se končna diagnoza postavi šele med obdukcijo.

Bolniki z "abdominalnimi" kliničnimi manifestacijami se pritožujejo predvsem nad akutno difuzno ali lokalizirano bolečino v trebuhu. Pogosto je bruhanje, izraženi so peritonealni simptomi. Pogosto so takšni bolniki najprej sprejeti na splošne kirurške oddelke.

Pri bolnikih z gastrointestinalnimi manifestacijami se bolezenski karbunkel ledvic začne z bolečino v epigastrični regiji. Opaža se pogosto boleče odvajanje blata, ki ga spremljata slabost in bruhanje. Blato vsebuje kri in sluz. Takšni bolniki so pogosto hospitalizirani na oddelkih za nalezljive bolezni z diagnozo "akutne griže".

Pri pozni diagnozi in neustreznem zdravljenju se pogosto pojavijo pljučnica, pljučna insuficienca in pljučni edem kot posledica hematogene toksično-septične poškodbe pljuč. Včasih lahko pljučni simptomi pridobijo samostojen pomen, kar povzroči napačno diagnozo in taktiko zdravljenja.

Možni so nevropsihomorfni simptomi. Pri takih bolnikih prevladujejo simptomi motorične ekscitacije, delirija, toničnih in kloničnih napadov ter simptomi motenj možganskega debla. Le kvalificirana analiza nevroloških simptomov nam omogoča ugotovitev njihove sekundarne (intoksikacijske) geneze.

Včasih se ob šibkih lokalnih simptomih in brez sprememb v sestavi urina pojavijo simptomi hude okvare jeter - akutna zlatenica, povečana jetra. Huda toksično-septična okvara jeter se opazi pri starejših in oslabljenih bolnikih z več in dvostranskimi ledvičnimi karbunkuli. Pri njih včasih pridejo do izraza simptomi akutne ledvične odpovedi ali hepatorenalne odpovedi.

Včasih se pojavi septična trombembolija pljučne arterije ali možganov. Običajno ti bolniki umrejo. Ledvični karbunkul odkrijemo šele ob obdukciji.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika karbunkul ledvic

Diagnoza ledvičnega karbunkula je težka, saj ni patognomonskih kliničnih znakov. V večini primerov se diagnoza postavi domnevno na podlagi akutnega, septičnega začetka bolezni, prisotnosti lokalne bolečine ter rentgenskih in ultrazvočnih podatkov.

Pogosto se bolnikom sprva diagnosticira bronhopnevmonija, tumor ledvic, holecistitis, pankreatitis, apendicitis, urolitiaza, pionefroza, akutni pielonefritis. V primeru enega samega primarnega ledvičnega karbunkula je urin normalen ali pa se v njem pojavijo spremembe, ki so pogoste pri akutnih vnetnih procesih sečil (proteinurija, levkociturija, bakteriurija, mikrohematurija). V krvi so opažene spremembe, značilne za nespecifični vnetni proces - visoka levkocitoza, povečana sedimentacija eritrocitov, hipokromna anemija, hipoproteinemija. Diagnozo olajša komunikacija abscesa z ledvično medenico in čašicami, saj to povzroča masivno levkociturijo.

Največje težave opazimo v primerih, ko se absces nahaja v ledvični skorji in prehodnost zgornjih sečil ni oslabljena.

Najbolj objektivne diagnostične metode veljajo za radionuklidno skeniranje ledvic, ultrazvok in CT.

Na splošni rentgenski sliki lahko zaznamo povečanje velikosti enega od ledvičnih segmentov, izginotje konture ledvene mišice na prizadeti strani in sence sečnih kamnov. Posredni znaki vključujejo zmanjšanje dihalne ekskurzije diafragme in včasih izliv v diafragmalni sinus.

Izločevalna urografija pri 6 % bolnikov razkrije zmanjšano funkcijo ustrezne ledvice. Vidna je deformacija in zoženje ledvične medenice, pri nekaterih bolnikih pa premik in izbris obrisa čašic. Včasih se na rentgenskem posnetku razkrijejo znaki, značilni za tumor ledvic. Na CT-preiskavah se ledvični karbunkel pojavi kot območje, ki je po gostoti enakovredno okoliškemu tkivu ali ima povečano prosojnost. Na spiralnem CT-preiskavi s kontrastom se določijo območja heterogene strukture, kjer ni kopičenja kontrastnega sredstva, obdana z robom povečane gostote vzdolž oboda. Pri ultrazvoku se razlikujejo naslednji znaki ledvičnega karbunkula:

• povečanje debeline kortikalne plasti na območju nastanka karbunkula;
• neenakomernost in izboklina ledvične konture na mestu nastanka karbunkula;
• odebelitev sten ledvične medenice, skorje in medule;
• zmanjšana ledvična ekskurzija.

Dopplerografski pregled razkrije znatno izčrpanost žilnega vzorca v leziji ali avaskularno cono okoli nastajajočega karbunkula.

Ledvični karbunkul je treba razlikovati od infekcijskih procesov. Tumorji ledvičnega parenhima, gnojna solitarna ledvična cista, akutni holecistitis, subdiafragmalni absces, pankreatitis, ledvična tuberkuloza. V nejasnih primerih CT ledvic pomaga pri izvedbi diferencialne diagnoze.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje karbunkul ledvic

[ 13 ]

Kirurško zdravljenje ledvičnega karbunkula

Indiciran je nujni kirurški poseg. Začne se z lumbotomijo, sprostitvijo in pregledom ledvice. Kirurški poseg je odvisen od narave patoloških sprememb, splošnega stanja bolnika in delovanja nasprotne ledvice. Pri večini bolnikov se karbunkul odpre in drenira. Območje karbunkula se prereže s križnim rezom, dokler se v globini rane ne pojavi sveža kri. V primerih uničenja velikega dela ledvice ali več lezij se izvede nefrektomija.

Intenzivno antibakterijsko zdravljenje ledvičnega karbunkla kot neodvisne metode je mogoče priporočiti le v začetni fazi bolezni pod aktivnim nadzorom urologa.

Razvita je bila metoda kombinirane uporabe antibakterijske terapije z uvedbo krioprecipitata. Njegova uvedba spodbuja povečanje koncentracije fibronektina v krvi, kar posledično vodi do obnove pretoka krvi v ishemičnem območju, prodiranja antibakterijskih sredstev v žarišče vnetja in postopnega obratnega razvoja vnetnega procesa v ledvicah.

Ta metoda zdravljenja bolnikov s karbunkulom omogoča doseganje pozitivnih kliničnih rezultatov pri 84,1 %. Glede na ultrazvočne podatke se pretok krvi v območju karbunkula obnovi in znaki ledvične ishemije izginejo.

[ 14 ], [ 15 ]

Preprečevanje

Ledvični karbunkel je mogoče preprečiti, če se akutni pielonefritis in gnojno-vnetni procesi različnih lokalizacij zdravijo pravočasno in ustrezno. Pri bolnikih z enim samim karbunkelom in neokrnjeno urodinamiko je prognoza ugodna s pravočasnim kirurškim posegom. Po operaciji bolniki potrebujejo ambulantno opazovanje.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]