Ledvični absces

Ledvični absces je omejeno vnetje s taljenjem ledvičnega tkiva in nastankom gnojne votline, obdane z granulacijskim grebenom, ki ločuje gnojno žarišče od okoliškega zdravega tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki ledvični absces

Ledvični absces je lahko tudi posledica zlitja pustul pri apostematoznem pielonefritisu, nastanka abscesa karbunkula. Ledvični absces je lahko neposredna posledica kamna v medenici ali sečevodu ali pa nastane po operaciji ledvičnega tkiva zaradi urolitiaze. V tem primeru opazimo hud potek pooperativnega obdobja in nastanek urinske fistule. A. Ya. Pytel in sodelavci (1970) posebej izpostavljajo absces, ki se razvije pri urinogenem (ascendentnem) pielonefritisu. V tem primeru patogen prodre v ledvico skozi ledvično papilo. V nekaterih primerih je proces omejen na papile, v drugih pa se razširi na druga tkiva in tvori velik samotni absces, ki zajema sosednje perirenalno tkivo. Pri takšnem abscesu se med kopičenjem gnoja nahajajo grudice sekvestriranega ledvičnega tkiva.

V nekaterih primerih, ko se absces nahaja v zgornjem ali spodnjem segmentu ledvice, lahko pride do sekvestracije velikega območja ledvičnega parenhima. Opisani so primeri nastanka abscesa po vbodni rani ledvice. Opaženi so tudi tako imenovani metastatski ledvični abscesi, ki nastanejo, ko se okužba vnese iz zunajledvičnih žarišč vnetja. Vir okužbe je najpogosteje lokaliziran v pljučih (destruktivna pljučnica) ali srcu (septični endokarditis). Ledvični abscesi so redko večkratni in dvostranski.

Nastali absces ledvične skorje se lahko odpre skozi ledvično kapsulo v perirenalno tkivo in tvori paranefrični absces. Včasih prebije v čašično-medenični sistem in se izprazni skozi sečila. V nekaterih primerih se absces razlije v prosto trebušno votlino ali postane kroničen in simulira ledvični tumor.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi ledvični absces

Simptomi ledvičnega abscesa so lahko podobni tistim, značilnim za akutni pielonefritis, kar otežuje pravočasno diagnozo. Pred operacijo se pravilna diagnoza postavi le pri 28–36 % bolnikov. Če so sečila prehodna, se bolezen začne akutno, z močnim zvišanjem telesne temperature, pojavom bolečin v ledvenem predelu. Pulz in dihanje postaneta pogostejša. Splošno stanje bolnika je zadovoljivo ali zmerno.

Ko je prehod urina moten, se razvije slika akutnega gnojno-vnetnega procesa v ledvicah: telesna temperatura hektične narave, osupljiva mrzlica, pogost pulz in dihanje, šibkost, slabo počutje, glavobol, žeja, bruhanje, pogosto histerija beločnice, adinamija, bolečine v predelu ledvic.

Pri bilateralnih ledvičnih abscesih prevladujejo simptomi hude septične zastrupitve ter odpovedi ledvic in jeter.

V primeru solitarnega abscesa so spremembe v urinu pogosto odsotne. V primeru prehodnosti sečil opazimo levkocitozo z nevtrofilnim premikom krvne formule v levo in povečano sedimentacijo eritroida (ESR), v primeru motenega odvajanja urina pa hiperlevkocitozo krvi, hudo anemijo in hipoproteinemijo. V urinu ni sprememb ali pa opazimo zmerno proteinurijo, mikrohematurijo, bakteriurijo in levkociturijo (v primeru preboja abscesa v ledvično medenico). Med objektivnim pregledom se palpira povečana, boleča ledvica. Pasternatskyjev simptom je pozitiven. V primeru lokacije abscesa na sprednji površini ledvice in njegovega širjenja na parietalni peritoneum so lahko pozitivni simptomi peritonealnega draženja. Dodatne preiskovalne metode vključujejo pregledno urografijo, izločevalno urografijo, ultrazvok in CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika ledvični absces

Splošna urograma lahko razkrije ukrivljenost hrbtenice v smeri patološkega procesa in odsotnost sence ledvene mišice na isti strani ter povečano ledvico. Včasih se na območju lokalizacije abscesa opazi izboklina njene zunanje konture. Izločevalne urograme razkrijejo zmanjšanje izločalne funkcije ledvice, stiskanje ledvične medenice ali čašic, njihovo amputacijo in omejeno gibljivost ledvice na višini vdiha in po izdihu. CT je bolj informativen, saj razkrije ledvični absces kot območje zmanjšanega kopičenja kontrastnega sredstva v ledvičnem parenhimu v obliki posameznih ali več razpadnih votlin, ki se združijo v velike abscese. Absces ima videz zaobljene tvorbe s povečano prosojnostjo s koeficientom slabljenja od 0 do 30 HU. Kontrolna študija razkrije jasno razmejitev žarišča uničenja od ledvičnega parenhima.

Ko gnoj prodre v ledvično medenico, je na urogramu vidna votlina, napolnjena z desnim žilnim žiljem (RVC). Dinamični scintigrami razkrijejo avaskularno lezijo, ki zavzema prostor, na območju abscesa.

CT omogoča odkrivanje ne le intrarenalnih ali perirenalnih kopičenj tekočine, temveč tudi prisotnost plina v abscesni votlini. Ta metoda se lahko uporabi tudi za določanje poti širjenja okužbe v okoliška tkiva. Ti podatki so lahko koristni pri izbiri kirurškega dostopa in določanju obsega kirurškega posega.

Ultrazvok ledvic razkriva naslednje znake ledvičnega abscesa:

• hipoehogena žarišča v parenhimu z velikostjo od 10 do 15 mm in več;
• neenakomernost in izboklina zunanje konture ledvice na mestu abscesa;
• znatno zmanjšanje ledvične ekskurzije;
• zmanjšana ehogenost parenhima.

Dopplerografija ne kaže žilnega vzorca na območju abscesa.

Klinično sliko metastatskih ledvičnih abscesov pogosto zaznamujejo simptomi hudega ekstrarenalnega vnetnega procesa (septični endokarditis, pljučnica, osteomielitis itd.). Osnova za aktivno iskanje ledvičnih metastatskih abscesov mora biti "nemotivirano" poslabšanje splošnega stanja bolnika.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje ledvični absces

Zdravljenje ledvičnega abscesa je kirurško. Indiciran je nujni kirurški poseg. Zdravljenje ledvičnega abscesa obsega dekapsulacijo ledvice, odprtje abscesa, zdravljenje gnojne votline z antiseptično raztopino, široko drenažo te votline in retroperitonealnega prostora. Absces se najpogosteje nahaja neposredno pod lastno kapsulo ledvice in je jasno viden. Pri lokalizaciji v globokih plasteh opazimo izbočeno tkivo. Praviloma je tvorba mehka, niha in ob palpaciji se čuti, da ima votlino s tekočino.

Punkcije in aspiracija gnoja pomagajo postaviti pravilno diagnozo. Vsebino abscesa pošljemo na bakteriološki pregled in določitev občutljivosti mikroorganizmov na antibiotike. Absces odpremo s širokim rezom. Če je prehod urina iz ledvice moten, operacijo zaključimo z nefrostomijo. V pooperativnem obdobju se nadaljuje intenzivno antibakterijsko in razstrupljevalno zdravljenje. V zadnjih letih so za zdravljenje ledvičnega abscesa predlagali perkutano punkcijo z evakuacijo vsebine, namestitvijo drenaže in naknadnim izpiranjem abscesne votline z antiseptiki. V primeru dvostranske poškodbe ledvic se operacija izvede na obeh straneh.

Metastatski ledvični abscesi so prav tako predmet odstranitve.

Preprečevanje

Ledvični absces je mogoče preprečiti, če se bolniki z akutnim pielonefritisom pravočasno zdravijo s konzervativnim in kirurškim posegom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Napoved

Prognoza konzervativnega zdravljenja ledvičnega abscesa je neugodna, saj je 75 % primerov usodnih. S pravočasnim kirurškim posegom bolniki običajno okrevajo.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]