Rak ledvičnih celic

Med malignimi tumorji ledvičnega parenhima je velika večina (85-90%) karcinom ledvičnih celic, ki se razvije iz tubularnega epitelija. Hipoteza Grawitza, ki je leta 1883 opisal tako imenovani hipernefroidni rak, o kršitvi visceralne embriogeneze (po njegovem mnenju nadledvične celice, vržene v ledvično tkivo, postanejo vir tumorskega procesa), je trenutno zavrnjena, izrazi "Grawitzov tumor", "hipernefrom" in "hipernefroidni rak" pa imajo le zgodovinski pomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Sarkom in drugi maligni tumorji vezivnega tkiva ledvic so izjemno redki. Pogostost benignih neoplazem ledvičnega parenhima je od 6 do 9 %, v drugih primerih pa se praviloma pojavi karcinom ledvičnih celic.

Incidenca karcinoma ledvičnih celic je odvisna od starosti in doseže svoj vrhunec do 70. leta starosti, moški zbolevajo dvakrat pogosteje kot ženske. Pri odkritju tumorja ledvic pri otrocih je treba najprej posumiti na Wilmsov tumor (nefroblastom), ki je, nasprotno, pri odraslih izjemno redek - v 0,5-1 % primerov. Incidenca drugih tumorskih lezij ledvic v otroštvu je izjemno nizka.

Karcinom ledvičnih celic je 10. najpogostejši maligni tumor pri ljudeh in predstavlja približno 3 % vseh tumorjev. Od leta 1992 do 1998 se je incidenca karcinoma ledvičnih celic v Rusiji povečala s 6,6 na 9,0 na 100.000 ljudi. Po nekaterih podatkih se je v zadnjih 10 letih skoraj podvojila. V strukturi umrljivosti zaradi onkoloških bolezni v Rusiji je incidenca karcinoma ledvičnih celic pri moških 2,7 %, pri ženskah pa 2,1 %. Leta 1998 je bilo v ZDA diagnosticiranih 30.000 primerov karcinoma ledvičnih celic, ki je povzročil smrt 12.000 ljudi. Povečanje incidence morda ni le resnično, temveč je posledica tudi znatnega izboljšanja možnosti zgodnjega odkrivanja te bolezni, široke uvedbe ultrazvočnih pregledov ledvic, CT in MRI.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki rak ledvičnih celic

Kljub obsežnim raziskavam, posvečenim raku ledvic, vzrok za nastanek karcinoma ledvičnih celic še vedno ni jasen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dejavniki tveganja

Ugotovljenih je bilo več skupin dejavnikov tveganja, ki prispevajo k razvoju te bolezni. Do danes je dokazano, da je kajenje tobaka eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za razvoj različnih malignih neoplazem. Tveganje za karcinom ledvičnih celic pri kadilcih - moških in ženskah - se poveča od 30 do 60 % v primerjavi z nekadilci. Ko prenehate kaditi, se verjetnost za razvoj bolezni zmanjša; v 25 letih po prenehanju kajenja se tveganje za karcinom ledvičnih celic zmanjša za 15 %. Karcinom ledvičnih celic ni poklicna bolezen, čeprav obstajajo dokazi o povečanem tveganju pri ljudeh, zaposlenih v tkanju, gumarstvu, proizvodnji papirja, ki imajo stalen stik z industrijskimi barvili, nitrozo spojinami, nafto in njenimi derivati, cikličnimi ogljikovodiki, azbestom, industrijskimi pesticidi in solmi težkih kovin.

Večina študij je potrdila škodljiv vpliv motenj presnove lipidov in prekomerne telesne teže na verjetnost raka ledvic. Debelost poveča njeno incidenco za 20 %. Bolniki z arterijsko hipertenzijo imajo 20 % povečano tveganje za karcinom ledvičnih celic. Primerjalne študije so pokazale, da znižanje krvnega tlaka med zdravljenjem ne zmanjša tveganja za razvoj tumorja. Vendar pa je treba vedeti, da tumor ledvic sam prispeva k razvoju in napredovanju arterijske hipertenzije kot enega od zunajledvičnih simptomov. Bolezni, ki vodijo v nefrosklerozo (arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, nefrolitiaza, kronični pielonefritis itd.), so lahko dejavniki tveganja za raka ledvic. Tesna povezava med sladkorno boleznijo, visokim krvnim tlakom in debelostjo otežuje oceno vpliva vsakega od teh dejavnikov. Povečano tveganje za karcinom ledvičnih celic je bilo opaženo pri terminalni kronični odpovedi ledvic, zlasti v kontekstu dolgotrajne hemodialize. Poškodba ledvic velja za zanesljiv dejavnik tveganja za razvoj tumorja ledvic. Izvajajo se raziskave za ugotavljanje tveganja za razvoj raka pri policističnih, podkvastih ledvicah in pri dednih glomerulopatijah.

Ugotovljena je bila korelacija med pojavnostjo raka ledvic in prekomernim uživanjem mesa. Hidrolitične komponente, zlasti heterociklični amini, ki nastanejo med toplotno obdelavo mesa, imajo dokazan kancerogen učinek. Genetske študije so pokazale možnost translokacije kromosomov 3 in 11 pri bolnikih z rakom ledvic.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Obstajajo svetlocelični (najpogostejši), granularni celični, žlezni (adenokarcinom) in sarkomski (vretenastocelični in polimorfnocelični) rak ledvičnih celic. Ko so združeni v enem pripravku, se imenujejo mešanocelični rak.

Z invazivno rastjo lahko tumor stisne trebušne organe (jetra, želodec, vranico, črevesje, trebušno slinavko) in vanje zraste. Poleg rasti sosednjih organov, hematogenega in limfogenega metastaziranja je ena glavnih patomorfoloških značilnosti raka ledvic njegova sposobnost širjenja v obliki nekakšnega tumorskega tromba skozi intrarenalne vene v glavno deblo ledvične vene in nato v spodnjo votlo veno do desnega preddvora.

Hematogene metastaze se pojavijo v pljučih, jetrih, kosteh lobanje, hrbtenici, medenici, diafizi cevastih kosti, nasprotni ledvici, nadledvičnih žlezah in možganih.

• Pri hematogenih metastazah so pri 4 % bolnikov tumorske manifestacije posledica primarnih metastaz.
• Limfogene metastaze opazimo vzdolž žil ledvičnega pedikla v paraaortalnih, aortokavalnih in parakavalnih bezgavkah, v zadnjem mediastinumu. V ledvicah se lahko pojavijo neoplazme, ki so metastaze raka druge primarne lokalizacije: rak nadledvične žleze, bronhogeni rak pljuč, rak želodca, dojke in ščitnice.

Pri 5 % bolnikov opazimo bilateralni karcinom ledvičnih celic. Bilateralni rak ledvic se imenuje sinhroni, če so tumorji diagnosticirani hkrati na obeh straneh ali najkasneje 6 mesecev po odkritju primarnega tumorja. Pri asinhronem bilateralnem raku se tumor nasprotne ledvice diagnosticira najkasneje 6 mesecev po odkritju primarnega tumorja.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi rak ledvičnih celic

Med kliničnimi simptomi karcinoma ledvičnih celic je običajno razlikovati med klasično triado (hematurija, bolečina in otipljiv tumor) in tako imenovanimi zunajledvičnimi simptomi karcinoma ledvičnih celic. Hematurija je lahko makro- in mikroskopska. Makrohematurija, običajno popolna, se pojavi nenadoma, sprva je neboleča, lahko jo spremlja prehod črvastih ali brezobličnih krvnih strdkov in nenadoma preneha. Ko se pojavijo strdki, se lahko na prizadeti strani opazi zapora ureterja s pojavom bolečine, ki spominja na ledvično koliko. Za tumor je značilna popolna makrohematurija, nato pojav strdkov v urinu in šele nato napad bolečine, za razliko od nefrolitiaze, ko se sprva pojavi napad bolečine, na vrhuncu ali ob ozadju katerega se v urinu pojavi vidna primes krvi; strdki so redki. Vzrok makrohematurije pri karcinomu ledvičnih celic je rast tumorja v ledvični medenici, uničenje tumorskih žil, akutne motnje krvnega obtoka v tumorju, pa tudi venska staza ne le v tumorju, temveč v celotni prizadeti ledvici.

Akutna bolečina na prizadeti strani, ki spominja na ledvično koliko, se lahko pojavi pri zamašitvi sečevoda s krvnim strdkom, krvavitvi v tumorsko tkivo in tudi pri razvoju infarkta neprizadetega dela tumorja. Stalna boleča topa bolečina je lahko posledica motenega odtoka urina, ko rastoči tumor stisne ledvično medenico, rasti tumorja v ledvično kapsulo, paranefrično tkivo, perirenalno fascijo, sosednje organe in mišice, pa tudi posledica napetosti ledvičnih žil pri sekundarni nefroptozi, ki jo povzroča tumor.

Pri palpaciji trebuha in ledvenega predela ni vedno mogoče določiti znakov, značilnih za tumor ledvic (gosta, grudasta, neboleča tvorba). Otipljiva tvorba je lahko sam tumor, če je lokaliziran v spodnjem segmentu ledvice, ali nespremenjen spodnji segment, če se tumor nahaja v zgornjih delih organa. V tem primeru postane izjava o nefroptozi in zavrnitev nadaljnje diagnoze tumorja resna napaka. Če je tumor zelo velik, se lahko spusti v medenico in zasede ustrezno polovico trebuha. V primeru rasti tumorja v mišice in sosednje organe, infiltracije ledvičnega pedikla, otipljiva tvorba izgubi dihalno gibljivost in sposobnost gibanja med bimanualno palpacijo (simptom ballotinga).

Ekstrarenalni simptomi karcinoma ledvičnih celic so izjemno raznoliki. N. A. Mukhin in sodelavci (1995) opredeljujejo naslednje paraneoplastične reakcije pri ledvičnih tumorjih:

• splošni simptomi karcinoma ledvičnih celic (anoreksija, izguba teže, kaheksija), včasih dolgo časa niso povezani z zastrupitvijo;
• vročična;
• hematološki;
• disproteinemija;
• endokrinopatska;
• nevrološki (nevromiopatija);
• koža (dermatoze);
• sklepne (osteoartropatije);
• nefrotični.

Trenutno lahko govorimo o patomorfozi te bolezni (ekstrarenalni simptomi karcinoma ledvičnih celic so postali tipične manifestacije karcinoma ledvičnih celic), kar je v veliki meri posledica izboljšane diagnostike. Literatura poroča o razvoju natančnih raziskovalnih metod za čim zgodnejše odkrivanje tumorjev ledvic, ki temeljijo na imunološkem določanju aktivnih peptidov, odgovornih za različne manifestacije paraneoplastičnega sindroma. V zvezi s tem je za internista-nefrologa še posebej pomembna natančna študija ekstrarenalnih manifestacij karcinoma ledvičnih celic.

Ekstrarenalni simptomi karcinoma ledvičnih celic vključujejo arterijsko hipertenzijo, vročino, varikokelo, anoreksijo in izgubo teže do kaheksije. Domneva se, da ekstrarenalni znaki za razliko od klasičnih simptomov (razen hematurije) omogočajo zgodnjo diagnozo bolezni z aktivnim odkrivanjem.

Osnova arterijske hipertenzije pri tumorjih je lahko tromboza in stiskanje ledvičnih ven s strani tumorja ali povečanih retroperitonealnih bezgavk. Če teh sprememb ni, je možno zvišanje arterijskega tlaka zaradi stiskanja intrarenalnih žil s strani tumorja z motnjami v intrarenalnem pretoku krvi. Vendar pa ni mogoče zanikati nastajanja presorskih snovi s strani rastočega tumorja. Arterijska hipertenzija ima v tem primeru lahko določene značilnosti nefrogene hipertenzije: odsotnost kriz, skromne klinične manifestacije, naključno odkrivanje, odpornost na tradicionalno terapijo itd.

Vročina pri karcinomu ledvičnih celic se lahko spreminja - od konstantne subfebrilnosti do visokih številk. Posebnost povišane telesne temperature je splošno zadovoljivo stanje bolnika, odsotnost kliničnih znakov slabega počutja in zastrupitve. Včasih epizode visoke vročine, nasprotno, spremlja občutek čustvenega in fizičnega vznesenosti, evforije itd. Vzrok vročine je običajno povezan s sproščanjem endogenih pirogenov (interlevkin-1); infekcijska narava je praviloma odsotna.

Karcinom ledvičnih celic pri moških lahko spremlja pojav krčnih žil semenske vrvice (varikokela). Je simptomatski, za razliko od idiopatske, ki se v predpubertetnem obdobju pojavi le na levi strani in izgine v vodoravnem položaju bolnika. Simptomatska varikokela s tumorjem se pri odraslih pojavi brez očitnega vzroka, opazimo jo tako na desni kot na levi strani, napreduje in ne izgine v vodoravnem položaju, saj je povezana s kompresijo ali tumorsko trombozo testisov in/ali spodnje votle vene. Pojav varikokele v odrasli dobi, pa tudi razvoj varikokele na desni, nam omogočata sum na tumor ledvic.

Simptomi karcinoma ledvičnih celic

Simptom	Pogostost, %	Pogostost pojavljanja kot prvi simptom, %	Pogostost izolirane manifestacije, %
Hematurija	53–58	16–18	10–11
Bolečina v ledvenem predelu	44–52	9–14	6–7
Pospešek sedimentacije eritrocitov (ESR)	42–48	7–13	4–7
Tipljiva masa v hipohondriju	38–41	7–10	2–3
Anemija	26–34	2–3	1
Hipertermija	22–26	12–16	4
Anoreksija	14–18	3	1
Arterijska hipertenzija	15–16	10–12	6–8
Piurija	10–12	2	-
Izguba teže	9–14	1	-
Staufferjev sindrom	7–14	1–3	-
Dispepsija	8–12	4–5	1
Varikokela	3–7	1–2	1
Eritrocitoza	1–2	-	-
Artralgija, mialgija	1–2	1	-
Hiperkalcemija	1	-	-

Nekateri ekstrarenalni simptomi karcinoma ledvičnih celic še niso raziskani do te mere, da bi bilo mogoče govoriti o specifičnih snoveh, povezanih z njihovim pojavom. Trenutno potekajo vztrajna iskanja, tudi na genetski ravni, vzrokov, ki določajo ekstrarenalne in paraneoplastične manifestacije, s ciljem prepoznavanja označevalcev tumorskega procesa.

V zadnjih letih ima 25–30 % bolnikov izjemno redke in nespecifične klinične simptome karcinoma ledvičnih celic ali pa jih sploh nima. Med preventivnimi ultrazvočnimi pregledi ali pregledi s sumom na bolezni jeter, žolčevoda, trebušne slinavke, nadledvičnih žlez, vranice, poškodbe retroperitonealnih bezgavk, z nejasnimi bolečinami v trebuhu in ledvenem predelu, so se tumorji ledvic začeli odkrivati pri 0,4–0,95 % pregledanih. Zamisel o pogostejšem pojavljanju ledvičnih neoplazem ob prisotnosti osnovnih bolezni, ki vodijo v nefrosklerozo (hipertenzija, sladkorna bolezen, nefrolitiaza, kronični pielonefritis itd.), upravičuje nujno potrebo po obveznem ultrazvočnem pregledu teh bolnikov z namenom aktivnega zgodnjega odkrivanja karcinoma ledvičnih celic tudi ob odsotnosti značilnih pritožb.

Faze

Za določitev taktike zdravljenja, oceno rezultatov zdravljenja in prognoze je bila sprejeta mednarodna klasifikacija TNM.

T (tumor) - primarni tumor:

• T1 - tumor velikosti do 7 cm, omejen na ledvico in ne sega preko ledvične kapsule.
• T2 - tumor je večji od 7 cm, omejen na ledvico in ne sega preko ledvične kapsule.
• T3 - tumor katere koli velikosti, ki raste v pararenalno tkivo in/ali se razteza v ledvico in spodnjo votlo veno.
• T4 - tumor prodre v perirenalno fascijo in/ali se razširi na sosednje organe.

N (nodulus) - regionalne bezgavke:

• N0 - bezgavke niso prizadete zaradi metastaz.
• N1 - metastaze v eni ali več bezgavkah, ne glede na njihovo velikost.

M (metastaze) - oddaljene metastaze:

• M0 - brez oddaljenih metastaz.
• M1 - odkrite oddaljene metastaze.

V kliničnem poteku je običajno razlikovati štiri faze rakavega procesa:

• Stadij I - T1 v odsotnosti poškodbe bezgavk in oddaljenih metastaz;
• Stadij II - T2 v odsotnosti prizadetosti bezgavk in oddaljenih metastaz;
• Stadij III - TZ v odsotnosti poškodbe bezgavk in oddaljenih metastaz;
• Stadij IV - kakršne koli vrednosti T s poškodbo bezgavk in/ali odkritjem oddaljenih metastaz.

Trenutno se razpravlja o vprašanju tako imenovanega "majhnega" (do 4 cm) tumorja ledvic, katerega diagnoza v prvi fazi bolezni kaže na večji uspeh kirurškega zdravljenja, ki ohranja organe.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika rak ledvičnih celic

Diagnoza karcinoma ledvičnih celic temelji na kliničnih znakih, rezultatih laboratorijskih, ultrazvočnih, rentgenskih, magnetnoresonančnih, radioizotopskih študij ter podatkih histološke preiskave tkivnih biopsij tumorskega vozla in metastaz.

Laboratorijska diagnostika

Laboratorijski znaki vključujejo anemijo, policitemijo, povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR), hiperurikemijo, hiperkalcemijo in Staufferjev sindrom.

Dokazano je, da lahko endogeni pirogeni sproščajo laktoferin. Ta glikoprotein se nahaja v večini telesnih tekočin in v polimorfonuklearnih levkocitih. Veže dvovalentno železo, ki je eden glavnih vzrokov za zgodnjo anemijo. Lahko jo povzročijo tudi toksični učinki na rdeči kostni mozeg z zaviranjem njegovega delovanja.

Ko se odkrije eritrocitoza, je treba pred diagnozo eritremije izključiti karcinom ledvičnih celic. Okvarjen venski odtok iz prizadete ledvice, ki je lahko posledica tromboze tumorja ledvične vene, spodbuja povečano proizvodnjo eritropoetina, ki spodbuja rdeči kalček hematopoeze. Ne smemo pozabiti, da imajo lahko taki bolniki arterijsko hipertenzijo na ozadju znatnega zgostitve krvi s spremembami hematokrita, upočasnitvijo ESR in nagnjenostjo k trombozi. V odsotnosti eritrocitoze se pospešena ESR pogosteje opazi kot nespecifičen znak številnih rakavih lezij. Hiperkalciemija brez znakov poškodbe kosti je še ena manifestacija paraneoplastičnega procesa pri karcinomu ledvičnih celic. Možni vzroki za njen razvoj so nastanek ektopičnega paratiroidnega hormona, učinek vitamina D, njegovih presnovkov, prostaglandinov, faktorja aktivacije osteoblastov in rastnih faktorjev.

Staufferjev sindrom (1961) se kaže v povečanih ravneh indirektnega bilirubina in aktivnosti alkalne fosfataze v krvi, podaljšanju protrombinskega časa in disproteinemiji s povečanimi ravnmi alfa-2 in gama globulinov. V jetrih opazimo proliferacijo Kupfferjevih celic, proliferacijo hepatocelul in fokalno nekrozo. Ne smemo pozabiti, da je ta sindrom nespecifičen, njegova patogeneza pa ni bila v celoti raziskana. Med možnimi vzroki so jetrnotoksični faktor, ki ga bodisi proizvaja sam tumor bodisi nastane kot odziv na njegov pojav.

[ 31 ], [ 32 ]

Ultrazvočni pregled

Ultrazvočni pregled upravičeno velja za najpreprostejšo in najbolj dostopno presejalno metodo za diagnosticiranje karcinoma ledvičnih celic. To bi morala biti prva metoda pregleda bolnika, če obstaja sum na tumor ledvic. Značilni znaki tumorskega procesa v ledvičnem parenhimu so povečanje velikosti organa, neenakomerne konture in razlika v ehostrukturi odkrite tvorbe v primerjavi z okoliškim nepoškodovanim parenhimom. Eden od ultrazvočnih znakov tumorja je deformacija ledvičnega sinusa in čašično-medenične sistema. Če se tumor nahaja centralno, premakne in deformira medenico in čašice, okoliški ledvični parenhim pa postane gostejši.

Ko se odkrije volumetrična neoplazma, se oceni ne le njena narava, temveč tudi njena velikost, lokalizacija, globina, razširjenost, meje, povezava z okoliškimi organi in tkivi ter morebitna razširitev na velike žile. Uporaba ultrazvočnega Dopplerjevega slikanja bistveno pomaga pri reševanju te težave. Večina tumorskih bezgavk v ledvicah je hipervaskularnih, vendar odsotnost obilice novo nastalih žil ne izključuje karcinoma ledvičnih celic. Ultrazvočni pregled omogoča odkrivanje povečanih regionalnih bezgavk, večjih od 2 cm.

Računalniška tomografija

Izboljšanje diagnostičnih tehnologij, razširjenost računalniških rentgenskih preglednih metod z digitalno obdelavo slik, možnosti konstruiranja tridimenzionalnih slik na podlagi prečnih in spiralnih prerezov (tomografija) v različnih načinih za zaznavanje kontur organov in formacij, njihovih poljubnih prerezov v programu vizualizacije krvnih žil (angiografija), sečil (urografija) in njihovih kombinacij so bistveno spremenile naravo in zaporedje diagnostičnih ukrepov pri bolnikih z ledvičnimi tumorji. Široke možnosti multispiralne rentgenske CT s tridimenzionalno rekonstrukcijo slik so pri teh bolnikih zmanjšale na minimum potrebo po izločilni urografiji in ledvični angiografiji. Trenutno bi morali računalniško tomografijo upravičeno šteti za glavno metodo vizualizacije ledvičnega karcinoma. Njena občutljivost pri diagnosticiranju ledvičnih tumorjev se približuje 100 %, natančnost pa 95 %.

Na CT-preiskavah se rak ledvic vizualizira kot mehkotkivno vozlišče, ki deformira skorjo, ki se lahko razširi v paranefrično tkivo in ledvični sinus s stiskanjem ali vpletenostjo čašično-medenične sistema v tumorski proces. Prisotnost kalcifikacij v steni pogostih solitarnih cist bi morala biti zaskrbljujoča glede morebitnega raka. Intravenski kontrast pomaga v dvomljivih primerih: razlika v naravi in intenzivnosti kontrasta v primerjavi z navzven nedotaknjenim parenhimom je eden od znakov raka. Povečanje premera, napake v polnjenju ledvične vene kažejo na njeno vpletenost v tumorski proces.

[ 33 ], [ 34 ]

Slikanje z magnetno resonanco

Magnetna resonanca (MRI) ima pomembno vlogo v diagnostičnem algoritmu za karcinom ledvičnih celic. To še posebej velja za bolnike z odpovedjo ledvic, posameznike z intoleranco na radiopaktne jodove pripravke in bolnike s kontraindikacijami za uporabo ionizirajočega sevanja. Zmožnost pridobitve večravninske slike v različnih ravninah je še posebej pomembna pri ocenjevanju izvora primarnega tumorja (ledvice, nadledvične žleze, retroperitonealni prostor), kadar so podatki rentgenskega CT-ja dvoumni. Kljub visoki ločljivosti, možnosti večosne vizualizacije in ocenjevanja krvnega obtoka brez kontrastnega sredstva je uporaba MRI pri odkrivanju majhnih tumorjev omejena zaradi podobne intenzivnosti signala normalnega parenhima in karcinoma ledvičnih celic v načinih T1 in T2. Vendar pa je pri uporabi različnih načinov informativna vsebina te študije 74–82 %, natančnost pa ni slabša od CT-ja.

Nesporna prednost magnetne resonance (MRI) je dobra vizualizacija glavnih žil, kar je zelo pomembno za odkrivanje venske invazije tumorja. Tudi pri popolni okluziji spodnje votle vene je mogoča jasna vizualizacija tumorskega tromba in natančna določitev njegovega obsega brez kontrasta. Zato MRI zdaj velja za metodo izbire pri diagnosticiranju tumorske tromboze in ocenjevanju njenega obsega, kar je neprecenljivega pomena pri razvoju taktike zdravljenja. Informativnost te študije pri diagnosticiranju metastatskih lezij bezgavk žal ni dovolj raziskana. Kontraindikacije za MRI so klavstrofobija, prisotnost umetnega srčnega spodbujevalnika, prisotnost kovinskih protez in kirurških sponk. Ne smemo pozabiti na zelo visoke stroške te metode.

Ledvična angiografija

Do nedavnega je bila ledvična angiografija glavna diagnostična metoda za karcinom ledvičnih celic in sredstvo za razvoj taktike zdravljenja. Arteriogrami so običajno razkrili hipervaskularno tumorsko vozlišče (simptom "jezer in luž"), razširitev ledvične arterije in vene na prizadeti strani ter zapolnitev lumna ven z invazijo tumorja. Trenutno se vaskularne študije z uporabo transfemoralnega dostopa po Seldingerju izvajajo z uporabo tehnike odštevanja (subtrakcije) z digitalno obdelavo rentgenskih podatkov.

Indikacije za ledvično angiografijo:

• načrtovana resekcija ledvice z odstranitvijo tumorja;
• velik tumor ledvic;
• tromboza tumorja spodnje votle vene;
• načrtovana embolizacija ledvične arterije.

Izločevalna urografija

Izločevalna urografija ni diagnostična metoda za tumorje ledvičnega parenhima. Urografiji lahko razkrijejo povečanje velikosti, deformacijo ledvice in ledvične medenice – posredne znake volumetrične tvorbe. Izločevalna urografija je indicirana v primerih patoloških sprememb (kamni, hidronefroza, anomalije, posledice vnetnega procesa) nasprotne, preostale ledvice, pa tudi v primeru zaskrbljujočih rezultatov farmakoultrazvočnega pregleda. Omejitev indikacij za ta rutinski pregled je posledica možnosti pridobitve vseh potrebnih informacij z multispiralno računalniško tomografijo in MRI v posebnem urografskem načinu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Radioizotopska diagnostika karcinoma ledvičnih celic

Radioizotopske metode pregleda ledvic se prav tako ne uporabljajo za diagnosticiranje tumorjev ledvičnega parenhima, vendar pomagajo pri ocenjevanju delovanja tako prizadetih kot zdravih ledvic.

Ultrazvok, CT in MRI omogočajo odkrivanje volumetričnih ledvičnih tvorb pri več kot 95 % bolnikov, ugotavljanje narave bolezni pri 90 % primerov in določanje stadija raka pri 80–85 % bolnikov. Ne smemo pozabiti, da nobena od diagnostičnih metod ni idealna, različne študije se lahko bistveno dopolnjujejo in pojasnjujejo. Zato mora biti pristop k diagnostiki individualen in celovit.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika karcinoma ledvičnih celic se izvaja s solitarno cisto, policistično boleznijo ledvic, hidronefrozo, nefroptozo, karbunkulom in ledvičnim abscesom, pionefrozo, retroperitonealnimi tumorji in drugimi boleznimi, ki se kažejo s povečanjem in deformacijo organa. Poleg značilnih kliničnih manifestacij in zapletov teh bolezni imajo vsekakor pomembno vlogo ultrazvočni podatki. Omogočajo diagnosticiranje solitarnih cist in policistične bolezni na podlagi značilnih znakov ter sum na hidronefrotsko transformacijo na podlagi razširitve ledvične medenice in čašic za naknadno razjasnitev z rutinskimi rentgensko-kontrastnimi preiskavami. Karbunkul in ledvični absces imata ustrezno klinično sliko. Dvomi o tekoči ali gosti vsebini volumetrične tvorbe so indikacija za njeno punkcijo pod nadzorom ultrazvoka, pregled njene vsebine (splošni klinični, bakteriološki, citološki), če je potrebno, z naknadnim vnosom kontrastnega sredstva za cistografijo.

Ustrezna anamneza, prisotnost obročaste kalcifikacije, eozinofilija, pozitivne specifične reakcije so osnova za diferencialno diagnozo z ledvično ehinokokozo. V veliki večini primerov nam ultrazvočna diagnostika ledvičnega celičnega karcinoma in druge študije ne omogočajo presoje narave tumorja. Izjema so ledvični angiomiolipomi, ki so pri ultrazvočnem pregledu hiperehogeni, pri CT pa imajo gostoto maščobnega tkiva.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Zdravljenje rak ledvičnih celic

Kirurško zdravljenje karcinoma ledvičnih celic je edina metoda, ki omogoča upanje na ozdravitev ali podaljšanje življenja bolnika z karcinomom ledvičnih celic. Starost bolnika ne sme biti odločilni dejavnik pri izbiri zdravljenja. Seveda je treba upoštevati tudi resnost sočasnih bolezni, resnost zastrupitve in morebitno izgubo krvi.

Operacija izbire danes upravičeno velja za odstranitev ledvice - radikalno nefrektomijo z odstranitvijo prizadete ledvice kot enega bloka s paranefričnim tkivom in fascijo v kombinaciji z regionalno in jukstaregionalno limfadenektomijo.

Glede na možno prisotnost nezaznavnih makroskopskih metastatskih sprememb v bezgavkah je treba odstraniti tkivo, ki vsebuje limfni aparat. Pri desni ledvici je to pre-, retro-, latero- in aortokavalno tkivo od križa diafragme do bifurkacije aorte; pri levi ledvici pa pre-, latero- in retroaortno tkivo.

V zadnjih letih so se razširile operacije, ki ohranjajo organe. Absolutne indikacije zanje veljajo za rak ene ali obeh ledvic, rak ene ledvice z izrazito funkcionalno odpovedjo druge ledvice in znaki kronične ledvične odpovedi. V zadnjih letih so se širše uvedle najnežnejše laparoskopske operacije.

Radioterapija nima pomembnega vpliva na izid karcinoma ledvičnih celic. Kemoterapija ne vpliva na tumor ledvic in se uporablja pri pljučnih metastazah. Učinkovitost in značilnosti imunoterapije z interferoni kot novo metodo zdravljenja karcinoma ledvičnih celic se trenutno preučujejo.

Ambulantno opazovanje

Kontrolne preglede bolnikov, operiranih zaradi karcinoma ledvičnih celic, je treba izvajati vsake 4 mesece prva 3 leta, vsake 6 mesecev 5 let in nato enkrat letno doživljenjsko.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Napoved

Petletno preživetje po uspešnih operacijah ohranjanja organov pri tumorjih ledvic danes presega 80 %. Zagotovo je odvisno od pravočasnega odkrivanja bolezni. Po podatkih urološke klinike Moskovske medicinske akademije po imenu I. M. Sečenov je pri velikosti tumorjev do 4 cm 5-letno preživetje 93,5 % (po nefrektomiji - 84,6 %), pri velikostih od 4 do 7 cm - 81,4 %.

[ 53 ], [ 54 ]