Kronični hepatitis D

Kronični hepatitis D je izid akutnega virusnega hepatitisa D, ki se pojavlja kot superinfekcija pri kroničnih nosilcih HBV markerjev. Pogostnost kronične okužbe s HDV je 60-70%.

Virus hepatitisa D povzroči citopatogeni učinek na hepatocite, nenehno podpira aktivnost vnetnega procesa v jetrih in posledično spodbuja napredovanje bolezni.

Zaradi dejstva, da je HDV podvajanja uravnava s prisotnostjo aktivnega hepatitisa, kroničnega tvorba hepatitisa D sklepnega očitne Sočasna okužba z virusi hepatitisa D in B, običajno ne pride. Kronični hepatitis D se pojavi v izidu latentne koinfekcije in še posebej pri superinfekciji HDV s kronično okužbo s HBV.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija kroničnega hepatitisa D

Prevalenca kroničnega hepatitisa D je bila precejšnja. Če se do leta 1990 v vseh kroničnega hepatitisa B pri otrocih delež struktura hepatitisa D v 5 letih dosegla 30% - do 10, zdaj znaša le 2,6%, kar je mogoče pojasniti strm padec v klinikah Moskvi bolnih otrok, hospitalizirana z območij Srednje Azije, Transcaucasia in Moldavije, za katere je znano, da so endemični za hepatitis D.

Trenutno je incidenca kroničnega hepatitisa D v Rusiji 1%, medtem ko je v državah srednje Azije, zlasti v Turkmenistanu, delež kroničnega hepatitisa D med kroničnim virusnim hepatitisom 8%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patomorfologija kroničnega hepatitisa D

Specifične morfološke spremembe, značilne za kronično okužbo z delti, niso specifične. V nekaterih primerih je vnetje omejeno na meje portalskih območij in bolezen je razvrščena kot benigni kronični hepatitis minimalne in nizke aktivnosti. Večina bolnikov s kroničnim hepatitisom B in D doživi periferno infiltracijo, ki je v kombinaciji z molderjem, odtokom ali nekrozo parenhimskih celic. Izraženo je lahko intra-lobularna infiltracija.

Ugotovite tri histološke vrste kroničnega hepatitisa B v prisotnosti delta infekcije:

• kronični visokovredni hepatitis s prevladujočimi peri-portalskimi spremembami in zmerno difuzno vnetje v lobuli (pri 70% bolnikov);
• kronični hepatitis z mostičnimi nekrozo in lokaliziran na območju mostu zaradi poškodbe hepatocitov in fibroze (pri 20% bolnikov);
• kronični lobularni hepatitis z intenzivno lobularno lezijo, povezano z akumulacijo makrofagov in limfocitov v sinusoidih in v območjih žariščne nekroze hepatocitov (pri 10% bolnikov).

Praviloma je pri okužbi z delti zabeležena eozinofilna granularna degeneracija posameznih hepatocitov ali skupin parenhimskih celic. Histološki znaki eozinofilnih degenerativnih razprševalna steatoze hepatocitov v kombinaciji z izraženo makrofagne reakcije se šteje kot možno manifestacija citopatskimi učinki virusa hepatitisa delta.

Pokazalo se je, da je parenhimska poškodba bistveno bolj izrazita pri kroničnem hepatitisu B in D, v primerjavi s čistim CHB.

Podčrtane statistično značilno hiperplazijo mononuklearnih infiltracijo v portalu območjih in znotraj lobules jetrnih biopsijah bolnikov s kroničnim hepatitisom B, kot pri bolnikih brez markerjev okužbe delta kroničnega hepatitisa. Morfološke spremembe pri kroničnem hepatitisu visoke aktivnosti, ki jo povzroča delta infekcija, je značilna prednost procesov proliferacije vezivnega tkiva nad vnetnim odzivom v jetrih. V morfološki študiji jeter pri odraslih bolnikih s HGD po metodi K. Ishak et al. (1995) je ugotovila, da je v skoraj 90% primerov opazna zmerna ali visoka aktivnost patološkega procesa, stopnja ciroze jeter pa 65%. Ti podatki so skladni z rezultati drugih raziskovalcev, ki so pokazali pomembno stopnjo resnosti poškodbe jeter v CHB.

Zato razpoložljive publikacije z analizo patomorfologije okužbe z delti ne omogočajo dokončnega zaključka o kakršni koli specifičnosti in izolaciji zaradi poškodbe jeter virusa HBV, povezanega z virusom hepatitisa delta. Obstaja samo ena informacija o kroničnem hepatitisu D v otroštvu.

Opazili smo pri otrocih s kroničnim virusom hepatitisa B in prisotnost seroloških označevalcev delta jeter je bila v širokem razponu - od kronični hepatitis in minimalno nizke aktivnosti intenziven kroničnim hepatitisom s cirozo v prehodu; kroničnega lobularnega hepatitisa niso opazili. Vendar, če primerjamo morfološke spremembe v jetrih, upoštevajoč prisotnost ali odsotnost virusa bila dokumentirana delta označevalcev prevlado težji vnetja pri bolnikih s kroničnim hepatitisom D, v primerjavi s tistimi, bolnikov, ki so imeli samo CHB. Delež kroničnega nizkega delovanja hepatitisa v odsotnosti anti-delta v serumu ("čisti" CHB) je dokumentiran v 32,2% primerov. Tako je v skupini bolnikov z okužbo delta pri kroničnem hepatitisu morfoloških možnosti z višjo frekvenco (40%) kot pri bolnikih brez delta označevalcev (14,9%) razvili nenormalno procesno tsirrozogennoy naravnano (p <0, 05).

Simptomi kroničnega hepatitisa D

Obstajata dve različici okužbe s kronično delto: skupni kronični hepatitis D in CHB; HGD na podlagi prenosa virusa HBV.

V prvi varianti se kronični hepatitis D pojavlja v pogojih kontinuirane aktivne replikacije HBV, kar je dokumentirano s prisotnostjo ustreznih markerjev HBV in HDV v krvnem serumu.

Posebna značilnost druge variante okužbe s kronično delto je odsotnost seroloških kazalcev visokokakovostne replikacije HBV. Po podatkih iz kliničnih opazovanj pri 52% bolnikov pa so lahko najbolj verjetno, da govorijo o prisotnosti druge izvedbe kronične okužbe delta, saj je vse od njih v serumu ni pokazala NVeAg, vendar je bilo proti HBE.

Kar zadeva anti-HBc skupno, so bile ugotovljene v vseh serumskih vzorcih pri bolnikih z obema različicama kronične delta-infekcije.

Serološki markerji za okužbo s kronično delto

Serološki marker	Skupni CGB in HBV	HBV na ozadju nosilca HBV
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Skupno število HDV	+	+

Pri bolnikih z nizko aktivnost vodilnih kliničnih znakov HGD so povečana jetra, včasih - vranica možne zastrupitve simptomi kot so utrujenost, razdražljivost. Nekateri bolniki našel "modrice" na okončinah, zunaj jeter znake v obliki telangiektazije ali palmarne rdečine. Od jetrnih testov so vodilni zmerno hyperenzymemia in padec vrednosti indeksa protrombinskega. Bolniki s kroničnim hepatitisom D visoko aktivnih značilnih simptomov zastrupitve in dispoiticheskie pojava. Skoraj polovica bolnikov je bila utrujenost, čustvena nestabilnost, agresivnost v odnosih z družino in vrstniki Ko so ohranjanje apetit pri večini bolnikov z znaki neugodja prebavil, kot so slabost, občutek teže v žlički in desnem zgornjem kvadrantu, napenjanje. Ikterichnost in subikterichnost beločnice regisgriruyutsya redko. Povečanje jeter je opaziti pri vseh bolnikih. Polovica povečuje vranica, je pokazala sindrom hemoragični "sinyachki" na okončinah, trupu, kratkih nosne krvavitve in omejeno petehialne izpuščaj. Telangiectasias pogosto najdemo v obliki majhnih elementov. Predvsem na obraz, vrat, roke, palmarno eritem, označen s poudarjenim pojav dysproteinemia.

Klinični in laboratorijski znaki kroničnega hepatitisa D s prehodom ciroze so predstavljeni v glavnem simptomov zastrupitve, dispepsije pojavov ikteričnih sklero in kože, znatno povečanje jeter in tesnilo, ki je bila vedno v skladu s telesno visoko ehogenost z ultrazvokom. Stalna simptomi so bili znatno povečano vranico in krvavitvah z veliko frekvenco iz nosu in izpuščaji petehiatnyh. Skoraj vsi bolniki imajo palmarno eritem. Skupaj z resnimi kliničnimi znaki, pri teh otrocih obstaja veliko indeksi jeter celičnih encimov so močno nižje protrombinski indeks in sublimirati titer poveča vsebnost gama globulina v krvnem serumu.

Po D.T. Abdurakhmanov (2004), YF Liaw (1995) VE Syutkina (1999), Sopojavnost kroničnim hepatitisom D in kroničnega hepatitisa B pri odraslih bolnikih z redko - v 10-16% primerov. V bistvu je navedeno zatiranje virusa hepatitisa D replikacijo hepatitisa B. Klinična slika XGD ni bistveno drugačen od tistega v CHB. Prevladujejo pritožbe astenična (znak šibkosti, utrujenost, motnje spanja), hujšanje, bolečine in teže v desnem zgornjem kvadrantu. Zlatenica se kaže pri nekaterih bolnikih pri biokemične analize krvi zabeležili zvišanje vrednosti ALT in ravna 3-10-krat, v nekaterih primerih je povečanje bilirubina zaradi konjugiranega frakcije z istočasnim povečanjem vsebnosti GGT, kot tudi zmerno povečanje koncentracije gama-globulin.

Potek in izid kroničnega hepatitisa D

Ko je hepatitisa delta virusa superinfekcija pri bolnikih s kroničnim hepatitisom B, poleg nevarnosti kot nosilci HBV fulminantnega hepatitisa zelo velika verjetnost napredovanja bolezenskega procesa v jetrih in hiter razvoj ciroze.

V tem primeru se razlikujejo tri glavne variante tečaja HGD:

• hitro napreduje z razvojem dekompenzacije in odpovedi jeter v obdobju od nekaj mesecev do dveh let (pri 5-10% bolnikov, predvsem potrošnikov psihotropnih zdravil);
• Relativno miren in neprekinjen tečaj (pri 15% bolnikov);
• razvoj hude fibroze in ciroze jeter za nekaj let s stabilnim stanjem in razvoj dekompenzacije po 10-30 letih - pri 70-80% bolnikov.

V zadnjih letih, z oceno o poteku in rezultatih kroničnega hepatitisa D napovedi bolj opozarjamo na genotipa virusa hepatitisa C, D. Ugotovljeno je bilo, da sem genotip značilen spekter različic toka; II genotip - blage, predvsem ne-progressors, in III genotip najhujša, hitro progresivni seveda z rezultatom v začetku ciroze.

Za kronični hepatitis D je značilna daljša obstojnost aktivnosti. V opazovanem obdobju od 2 do 10 let je le 24% bolnikov opazilo začetek vztrajnega remisija.

Odnos med virusom HBV in hepatitisom D v procesu kroničnega hepatitisa B in D je dvoumen. Mnogi raziskovalci poudarjajo zaviralni učinek virusa hepatitisa delta na aktivnost HBV. Hkrati lahko po podatkih drugih avtorjev CHB in CGD dolgo časa nadaljujejo znake ponavljajoče se aktivnosti obeh patogenov.

Opazovanja kažejo, da ko se zgodi CHB HGD in postopoma NVeAg serokonverzijo pri anti-HB in izginotje replikacijo HBV DNA pri virusa delta teku hepatitisa (ohranjanje delta antigena v jetrnih celicah in anti-delta seruma pri visokih titrov). Očitno sčasoma preneha celotna replikacijo HBV in patološko proces aktivna v jetrih podpirajo razmnoževanje virusa hepatitisa delta. To temeljno vprašanje potrebuje nadaljnje študije.

Diagnoza kroničnega hepatitisa D

Z uberno okužbo z virusom hepatitisa delta v ozadju kronične HBV-virusne okužbe se kažejo klinični simptomi akutnega hepatitisa. Odločilnega pomena je odkrivanje seruma predhodno odsotnega anti-delta IgM. Diagnostična vrednost se dobi pri padcu koncentracije HBsAg v času superinfekcije z virusom hepatitisa delta. Med drugimi diagnostičnimi merili za superinfekcijo je za delto značilno znižanje titra anti-HBc ali njihovo popolno izginotje.

Pomembne opombe Rizzetto M. (2000) o razmerah, ko v prisotnosti svetlo kliničnega superinfekcije delta le označevalca virus lahko le delta antigen v jetrnega tkiva. Diagnostični težave v zvezi z delta superinfekcije posebej skupnega, ko se pojavi v nosilci virusa hepatitisa B pri bolnikih z Willy počasno CHB, ki ne vedo o njegovih nosilcev bolezni. V teh primerih je odkrivanje HBsAg z značilno klinično sliko hepatitisa nedvomno usmerja zdravniku le na virusnega hepatitisa B, in le identifikacijo markerjev in virusa delta ne izginejo v prihodnosti persistenniya NV5A§ omogočajo končno narediti pravilno diagnozo.

Tretja situacija je tudi možna, ko je začetek okužbe z delti v trenutnem CHB neznan in ga diagnosticiramo z vnosom drugega kliničnega ali nadaljnjega pregleda. Glavna merila za okužbo z delti v teh primerih so odkriti anti-delta IgM in splošna anti-delga z trajno visokimi titri. V subklinićnem poteku CHB je prisotnost delta infekcije mogoće ugotoviti na podlagi odkritja anti-delta v povišanih titrih.

[17], [18], [19], [20]

Zdravljenje kroničnega hepatitisa D

Glede na prisotnost obstojnih imunoloških motenj (pomanjkanje in odstopanj parametrov, T-celična populacija, depresija makrofagi) pri bolnikih s kroničnim hepatitisom D, večina zdravniki verjamejo razumno uporabo zdravil imunomodulatorji ukrepe za odpravo imunskega stanja. Kot imunokorektorji, levi pepel (decaris), BCG cepivo, timusni pripravek-takivin.

Pod vplivom taktivina pri otrocih s kroničnim hepatitisom D pred zdravljenjem povečal za 20-30% zmanjšalo raven limfocitov T in izenačen razmerje T-pomočniki / T-valov - 10 ± 2,4 do 4,7-0.62 (p 0, 05). Po koncu taktinoterapije je pri 1 od 6 bolnikov opaziti klinično-biokemično remisijo, ki traja od 6 mesecev do 1 leta.

Tako imunsko korektivno zdravljenje z XGD vodi do pozitivnih premikov v imunoloških parametrih, vendar nima znatnega vpliva na replikacijo patogena; remisija je bila opažena le pri posameznih bolnikih.

Pri odraslih bolnikih s kroničnim hepatitisom D Uporaba timozina, ribavirina in lamivudin neučinkovito (Garripoli A. Et al 1994 ;. Lau DT et al ,. 2000).

Trenutno je edino zdravilo za zdravljenje bolnikov s kroničnim hepatitisom D interferon alfa, predpisano v velikih odmerkih, od 5 do 10 milijonov ie na dan 12 mesecev in dlje. Stabilen odziv opazimo le pri 10-15% bolnikov. Glede na domače zdravnike je bila pogostnost stabilnega odziva po 12-mesečnem poteku interferona alfa pri bolnikih z XGD 16,6%.

Če povzamemo rezultate, je treba poudariti, da je učinkovitost imunomodulatorne terapije in interferonske terapije za kronični hepatitis D pri otrocih nizka in nestabilna, kar sovpada s podatki Di Marco et al. (1996).

Enako sklepanje o zdravljenju XGD izvajajo tudi drugi zdravniki. Tako F. Rosma et al. (1991) randomizirano preskušanje je pokazala, da je uporaba interferonom alfa v konvencionalni dnevni odmerek 3 milijone ME za 6-12 mesecev, pri odraslih bolnikih, ki ne vodi k doseganju remisije pri bolnikih s HGD. Res je, da odstop od zelo visokih odmerkih (9-10 milijon na dan ME) interferona alfa pri odraslih bolnikih prispeva odpust 15-25% bolnikov s kroničnim hepatitisom D. Vendar pa je znano, da je povečanje odmerka interferona preobremenjeno s povečanjem pogostosti resnih neželenih učinkov drog.