Hepatitis D

Hepatitis D (hepatitis delta, hepatitis B z delta povzročiteljem) je virusni hepatitis s kontaktnim mehanizmom prenosa povzročitelja, ki ga povzroča okvarjen virus, katerega replikacija je možna le ob prisotnosti HBsAg v telesu. Za bolezen je značilen hud potek in neugodna prognoza.

Hepatitis D je vrsta skupine HBV (virusni hepatitis) in se imenuje delta okužba. Virus D je bil prvič ločen kot samostojna komponenta leta 1977 med izbruhom HBV (virus B) brez primere v državah južne Evrope. Virus D velja za okvarjenega, saj se ne razmnožuje sam; za širjenje potrebuje prisotnost HBV. Delta okužba (HDV) je odporna na zunanje dejavnike, vendar jo je mogoče zdraviti z alkalnim ali kislim okoljem. Bolezen je zelo huda, saj se razvije ob ozadju obstoječe okužbe s hepatitisom B.

Danes se hepatitis D pojavlja v dveh oblikah:

1. Kot sočasna okužba (soinfekcija), ki se razvija sočasno z okužbo z virusom B.
2. Kot superinfekcija, ki se razvije po okužbi z virusom B (antigen HBsAg) kot plastenje.

Virus HDV ima svoj lasten RNA genom, prenaša se izključno hematogeno in lahko prizadene le tiste, ki so že okuženi z virusom hepatitisa B. Takšna patološka kombinacija se pogosto konča z nekrozo jetrnih celic, cirozo.

Kode ICD-10

• 816.0. Akutni hepatitis B z delta povzročiteljem (sočasna okužba) in jetrna koma.
• 816.1. Akutni hepatitis B z delta povzročiteljem (sočasna okužba) brez jetrne kome.
• B17.0. Akutna delta (super) okužba nosilca virusa hepatitisa B.

Epidemiologija hepatitisa D

HDV je opredeljen kot nepopoln, okvarjen virus – satelit. Virus, ki ima samo RNA, za replikacijo potrebuje zunanjo lupino. Zato uporablja virus hepatitisa B, ki ima svojo DNK. Po eni strani to oblikuje hepatotropne patogene lastnosti delta okužbe, po drugi strani pa ji omogoča hiter prodor v jetrne celice. Kljub temu, da so bili genotipi virusa hepatitisa delta – HDV identificirani relativno nedavno, je eden od njih že dobro raziskan. Genotip I prizadene prebivalce Združenih držav Amerike in evropskih držav, preostali genotipi še niso razvrščeni.

Epidemiologijo hepatitisa D (HDV) zaznamuje glavna pot širjenja - umetna, najpogosteje kot posledica injekcij, medicinskih posegov. Obstaja tudi naravna pot okužbe, ki je podobna širjenju hepatitisa B. Hepatitis D ni sposoben samostojno izzvati hepatitisa brez samoreprodukcije virusa HBV, zato kombinacija HDV in hepatitisa B najpogosteje konča s cirozo jeter (70 % okuženih).

Statistični podatki kažejo, da je danes v vseh državah sveta vsaj 350 milijonov nosilcev virusa hepatitisa B, od tega jih je približno 5 milijonov okuženih z delta hepatitisom - HDV. Najvišji odstotek okužbe opazimo pri ljudeh, ki so kemično odvisni od drog (odvisnost od drog), klinično pa je dokazano tudi, da se pri ljudeh, okuženih z virusom HIV, virus hepatitisa D hitro reaktivira.

Epidemiologijo hepatitisa D zaznamuje teritorialna endemičnost za prebivalstvo južnoevropskih držav, nekatere severne ameriške zvezne države in države Južne Amerike, kjer je diagnosticiranih največ primerov sočasnih okužb, vendar se hepatitis D v obliki superinfekcije najpogosteje pojavlja z injekcijsko okužbo povsod. Ogroženi so tudi ljudje s hemofilijo in boleznimi, ki zahtevajo transfuzijsko zdravljenje. Med homoseksualci, ki so nosilci genotipa HBsAg, je delta hepatitis redek.

Hepatitis D - Epidemiologija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki za hepatitis D

Vzrok hepatitisa D je okužba človeka z virusom delta (HDV), ki ni neodvisen patogen. Genotip hepatitisa D se ne more podvojiti brez prisotnosti virusa hepatitisa B v telesu, saj je sestavljen iz enoverižne RNA in delta antigena. Samoreprodukcija v hepatocitu (jetrni celici) je mogoča le v prisotnosti virusa HBV, ki vsebuje DNK.

Obstajata dve možnosti za interakcijo teh dveh virusov:

Hkratna penetracija v telo ali sočasna okužba.

Plast virusa hepatitisa D na ovojnici DNK virusa hepatitisa B ali superinfekcija.

Če je vzrok hepatitisa D prva možnost, je bolezen izjemno huda, vendar jo sodobna medicina poskuša obvladati s pomočjo intenzivne terapije z zdravili.

Druga možnost je bolj neugodna: hepatitis se hitro razvije, se pojavi v akutni obliki in se pogosto konča s cirozo ali karcinomom.

Vzrok za hepatitis D je, da je oseba zaradi patoloških bolezni ali načina življenja vključena v rizične skupine. Glavne kategorije, ki so ogrožene zaradi okužbe s HDV, so:

• Bolniki s hemofilijo.
• Bolniki, ki potrebujejo presaditev.
• Kemično odvisni ljudje (odvisnost od drog).
• Homoseksualni odnosi.
• Otroci, katerih matere so okužene (vertikalni prenos).
• Bolniki, ki potrebujejo hemodializo.
• Zdravstveni delavci, ki zaradi svojega poklica prihajajo v stik s krvnimi materiali.

Hepatitis D - vzroki in patogeneza

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi hepatitisa D

Inkubacijska doba virusa HDV lahko traja od 3 tednov do nekaj mesecev, simptomi hepatitisa D pa so odvisni od trajanja inkubacijske dobe. Klinično se kažeta dve obdobji - predikterično in ikterično, ki se po simptomih malo razlikujeta od znakov hepatitisa B.

• Akutna oblika bolezni
• Predikterično obdobje, ki je pri superinfekciji (plastenju) krajše kot pri kombinirani sočasni okužbi (traja največ 7 dni):

1. Postopno zmanjšanje aktivnosti, utrujenost, zaspanost.
2. Zmanjšan apetit, izguba teže.
3. Periodično vročinsko stanje.
4. Kronični občutek slabosti.
5. Subfebrilna telesna temperatura.
6. Bolečine, bolečine v sklepih.

• Obdobje zlatenice:

1. Barvanje kože in beločnice oči v rumenem odtenku (žafran).
2. Svetlo obarvano blato (depigmentacija).
3. Temen urin (barva temnega piva).
4. Urtikarialni izpuščaj.
5. Izrazita bolečina na desni strani, v hipohondriju.
6. Objektivno, ob palpaciji, sta jetra in vranica povečana.
7. Znaki zastrupitve telesa.
8. Omotica.
9. Slabost in bruhanje.
10. Za superinfekcijo je značilno močno zvišanje telesne temperature.

Akutni hepatitis D se redko konča s popolnim okrevanjem; tudi z ustreznim zdravljenjem postane kroničen.

Simptomi hepatitisa D, kronična oblika:

• Postopno porumenelost kože.
• Krvavitve so mikroskopske podkožne krvavitve (zvezdice).
• Hepatomegalija, splenomegalija.
• Krvavitve iz nosu.
• Povečana občutljivost dlesni, krvavitev.
• Povečana vaskularna prepustnost, modrice.
• Stalna vročična stanja s telesno temperaturo od 37,5 do 39 stopinj brez znakov akutne respiratorne virusne okužbe ali akutne respiratorne bolezni.
• Ascites, oteklina.
• Kronična, zgodaj segajoča bolečina v desnem hipohondriju.

Hepatitis D - Simptomi

Diagnoza hepatitisa D

Glavna diagnostična metoda za določanje HDV je serološki krvni test. Diagnostika akutnega hepatitisa D razkrije specifični imunoglobulin - anti-HDV-IgM, kot tudi antigen HD skupaj s pričakovanimi markerji hepatitisa B. Pri ponovljenih preiskavah rezultati pokažejo znatno povečanje titrov IgG. Serum kaže znatno povišano raven (dvofazno) aminotransferaz (ALT, AST).

Diagnoza kroničnega hepatitisa D določa prisotnost specifičnega imunoglobulina anti-HDV-IgM. Metoda verižne reakcije s polimerazo (PCR) potrdi replikacijo (samorazmnoževanje) virusa pri določanju kvantitativnih in kvalitativnih parametrov RNA delta okužbe.

Prav tako se lahko po indikacijah izvede študija biološkega materiala jeter - biopsija, s katero je mogoče identificirati virusno RNA in antigene v celicah - hepatocitih. Diagnoza hepatitisa D je potrebna za jasno diferenciacijo genotipa in vrste virusa, saj je od tega odvisna izbira možnosti zdravljenja.

Hepatitis D - Diagnostika

[ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje hepatitisa D

Zdravljenje hepatitisa D poteka v treh smereh:

1. Protivirusno zdravljenje (alfa interferon).
2. Simptomatsko zdravljenje (hepatoprotektorji, encimi, vitamini).
3. Dietna terapija (dieta št. 5 po Pevznerju.

Glavna metoda zdravljenja HDV je terapija z IFN – interferonsko terapijo. Zdravljenje hepatitisa D vključuje tudi osnovno razstrupljanje in hepatoprotektivno terapijo, ki sta enaki terapevtski strategiji za okužbo z virusom hepatitisa B.

Zdravljenje hepatitisa D z interferonom (alfa-interferonom) je uporaba precej velikih odmerkov zdravila - do 10.000.000 ie na dan. Uvedba se izvaja vsaka dva dni (trikrat na teden) dlje časa - vsaj eno leto. Ta metoda omogoča zmanjšanje simptomov, vendar je toleranca intenzivne terapije z interferonom pri bolnikih s kombinirano okužbo veliko slabša kot pri prisotnosti ločenega virusa HBV.

Zdravljenje se praviloma izvaja ambulantno, hospitalizacija je potrebna le za biopsijo ali v primeru nujne dehidracije, razstrupljanje z infuzijsko metodo.

Hepatitis D - Zdravljenje

Preprečevanje hepatitisa D

Okužbo s hepatitisom D je mogoče preprečiti le s preventivnimi ukrepi za preprečevanje okužbe ljudi z virusom hepatitisa B, saj se HDV ne more samostojno razmnoževati; potrebuje DNK HBV. Danes velja cepljenje proti hepatitisu B za dokaj zanesljivo zagotovilo, da človeško telo razvije močno imunsko obrambo proti HBV in s tem proti hepatitisu D.

Preprečevanje hepatitisa D je tudi celoten sklop ukrepov, namenjenih obveščanju prebivalstva o nevarnosti okužbe. Pravila za sterilnost medicinskih instrumentov, naprav, preverjanje sterilnosti krvi darovalca, pripravkov, ki vsebujejo biološki material, bioloških materialov darovalcev in varni zaščiteni spolni stiki so glavni ukrepi, ki načeloma pomagajo zmanjšati pogostost okužb s hepatitisom. Poleg tega bi morali ljudje, ki so že okuženi s HBV, redno opravljati zdravniške preglede in biti odgovorni ne le za svoje zdravje, temveč tudi razumeti, da so vir potencialne okužbe za druge. Preprečevanje hepatitisa D je tudi preprečevanje okužb z injiciranjem pri uporabi narkotičnih drog, vendar je ta problem tako globalen, da njegov opis zahteva ločen informacijski prostor.

Cepljenje proti hepatitisu D

Glavni način preprečevanja okužbe s HDV je cepljenje proti hepatitisu D.

Trenutno ni specifičnega cepiva proti okužbi z virusom delta, kar je razloženo z visoko stopnjo zanesljivosti cepljenja proti hepatitisu B. Statistično in klinično je bilo po vsem svetu dokazano: tisti, ki so cepljeni proti HBV, imajo močno imunsko zaščito in protitelesa proti HBsAg. Poleg tega je bolezen pri bolnikih tudi s poznim cepljenjem in prisotnostjo virusa v telesu veliko lažja in ima relativno ugodno prognozo.

97 % ljudi, ki so preboleli hepatitis B ali so bili pravočasno cepljeni proti tej okužbi, se ne okuži z virusom delta. Cepljenje proti hepatitisu D je torej predvsem rutinsko cepljenje proti hepatitisu B, pri čemer se prvo cepljenje opravi v 12 urah po rojstvu. Dokler ni ustvarjeno cepivo proti HDV, je edini način, da se izognemo okužbi z virusom delta, pravočasno zgodnje cepljenje in upoštevanje preventivnih ukrepov.

Prognoza za hepatitis D

Prognoza za hepatitis D je še posebej neugodna za ljudi, ki trpijo zaradi kemikalij. Odvisniki od injekcijskih drog niso le prva rizična skupina, temveč imajo tudi najvišji odstotek smrtnih izidov, ki po statističnih podatkih SZO znaša približno 65 %. Smrtnost je posledica hitrega razvoja odpovedi jeter in obsežnih nekrotičnih procesov. Masovno nekrozo hepatocitov pri kombinirani okužbi (sočasni okužbi) je izjemno težko ustaviti. Poleg tega je neugodna prognoza za hepatitis D posledica dejstva, da se klinika HDV pogosto kaže v poznem obdobju na ozadju kroničnega hepatitisa B, ki traja več let. Virus delta je sprožilni dejavnik za hiter razvoj poslabšanja, ko nekrotični proces prizadene jetra v samo nekaj dneh.

Prognoza je odvisna tudi od poteka bolezni:

1. Kronična, latentna oblika. V tej obliki se hepatitis lahko razvije v 10 letih ali več, postopoma izčrpava telesne rezerve in zaščitne lastnosti.
2. Hitro napredujoča oblika. Bolezen se razvija v 1-2 letih.
3. Bolezen napreduje v valovih, od 5 do 10 let.

Skoraj vse kronične oblike hepatitisa D se končajo s cirozo jeter.

Onkološki proces pri bolnikih s hepatitisom D je izjemno redek, očitno je, da napredovanje bolezni med superinfekcijo ali sočasno okužbo ne daje prostora in časa za razvoj hepatocelularnega raka. Najpogosteje bolniki umrejo, preden proces preide v maligno fazo.

Prognoza je najugodnejša za tiste, ki so bili cepljeni pozno; pomaga zmanjšati resnost simptomov in znatno poveča bolnikove možnosti za relativno okrevanje.