Kronični maksilarni sinusitis

Kronični sinusitis je kronično vnetje maksilarnega sinusa, kronični maksilarni sinusitis (sinusitis maxillam chronica, highmoritis chronica).

Metoda za množični neinvazivni pregled velikega kontingenta ljudi bi lahko bila diafanoskopija maksilarnih sinusov ali fluorografija paranazalnih sinusov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Epidemiologija bolezni ni povezana z bivanjem v določeni regiji sveta. V različnih regijah Ukrajine in številnih drugih državah je mikrobna flora pri kroničnem paranazalnem sinusitisu pogosto podobne sestave. Redno ponavljajoče se epidemije gripe in respiratornih virusnih okužb povzročajo zmanjšanje vseh dejavnikov, ki ščitijo nosno votlino in paranazalne sinuse. V zadnjih letih je bila ugotovljena povezava med pojavom sinusitisa in neugodnimi okoljskimi dejavniki: prahom, dimom, plinom, strupenimi emisijami v ozračje.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki kronični sinusitis zgornje čeljusti

Povzročitelji bolezni so pogosto predstavniki kokne mikroflore, zlasti streptokoki. V zadnjih letih so poročali o izolaciji treh oportunističnih mikroorganizmov kot povzročiteljev - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae in Moraxella catharrhalis. Pogosto so bili izolirani glivice, anaerobi in virusi. Opaženo je tudi nastanek različnih vrst agresivnih združb, ki povečajo virulenco patogenov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Spodnjo steno sinusa tvori alveolarni odrastek: pri precejšnjem številu ljudi v lumen sinusa štrlijo korenine 4 ali 5 zob, ki pri nekaterih sploh niso prekriti s sluznico. V zvezi s tem se vnetni proces iz ustne votline pogosto širi v lumen maksilarnega sinusa. Ko se razvije zobni granulom, lahko dolgo časa poteka latentno in ga odkrijemo naključno.

Zgornja stena sinusa, ki je spodnja stena orbite, je zelo tanka, ima veliko število dehiscenc, skozi katere žile in živci sluznice komunicirajo s podobnimi formacijami orbite. Ko se tlak v lumnu sinusa poveča, se lahko patološki izcedek razširi v orbito.

Dokazano je, da se bolezen pogosto razvije pri ljudeh z mezomorfnim tipom strukture obraznega skeleta. Glavno vlogo ima ena ali druga stopnja obstrukcije naravnega izhoda maksilarnega sinusa, kar povzroči moteno drenažo in prezračevanje njegove sluznice. Nič manj pomembnega ni moteno nosno dihanje, povezano z deformacijami nosnega septuma, sinehijami, adenoidi itd. Razvoj bolezni olajša povečana agresivnost patogenih mikroorganizmov, nastanek njihovih asociacij (bakterijsko-bakterijskih, bakterijsko-virusnih, virusno-virusnih), zmanjšanje hitrosti mukociliarnega transporta v lumnu sinusa in v nosni votlini. Poleg tega se za predispozicijski dejavnik šteje nepopolno okrevanje po akutnem rinitisu, ko se vnetni pojavi sluznice nosne votline razširijo na strukture ostiomeatalnega kompleksa, zlasti ob prisotnosti patologije strukture njegovih sestavnih struktur. To moti gibanje zraka in mukoiliarni transport ter prispeva k razvoju sinusitisa. Sinusitis pogosto spremlja vpletenost bližnjih paranazalnih sinusov (etmoidnega in frontalnega) v vnetni proces. Trenutno velja prepričanje, da imajo pri razvoju sinusitisa, vključno z maksilarnim, vlogo alergijski dejavniki, stanje splošne in lokalne imunosti, motnje v mikrocirkulaciji sluznice, vazomotornih in sekretornih komponentah ter pomembne motnje v prepustnosti žil in tkiv.

Patološka anatomija. Posebej klinično zanimiva je zgoraj omenjena klasifikacija M. Lazeanuja, uporabljena pri kroničnem sinusitisu, ki se sicer bistveno ne razlikuje od klasifikacije B. S. Preobrazhenskega, vendar nam omogoča, da na problem pogledamo z vidika konceptov in interpretacij, sprejetih v tujini. Avtor opredeljuje naslednje patomorfološke oblike:

1. kronični kataralni maksilarni sinusitis vakuo (zaprta oblika), pri katerem je drenažna funkcija sinusa odsotna ali zmanjšana na raven, ki ne zagotavlja normalnega prezračevanja; pri tej obliki je sluznica sinusa difuzno hiperemična, odebeljena, v sinusu je serozni transudat; zanj so značilna pogosta poslabšanja;
2. kronični gnojni maksilarni sinusitis; za katerega je značilna prisotnost "starega" gostega gnoja s kazeoznimi masami v sinusu, izjemno smrdljivega; sluznica je produktivno odebeljena, želatinastega videza, sive barve, včasih mesnato rdeča, z območji razjed, obsežnimi conami nekrobioze, na ravni katerih se nahajajo območja izpostavljene kosti z elementi osteitisa in osteomielitisa;
3. kronični polinozni maksilarni sinusitis, pri katerem se v sluznici lahko pojavijo različne vrste natomorfoloških sprememb; najznačilnejša med njimi je proliferacija epitelija, ki najpogosteje ohrani večplastno valjasto strukturo ciliarnega epitelija in sposobnost izločanja sluznih žlez; ta vrsta proliferacije večplastnega valjastega epitelija se imenuje "žagasti zobje" in glede na obilno izločanje vrčastih celic in sluznih žlez je prav to osnova za nastanek polipoznih mas;
4. kronični cistični maksilarni sinusitis, katerega nastanek je posledica zadrževanja izločkov sluznih žlez; nastale mikrociste so lahko tankostenske, ki ležijo v površinski plasti sluznice, in debelostenske, ki ležijo v globokih plasteh sluznice sinusa;
5. Za kronični hiperplastični maksilarni sinusitis je značilno zgostitev in hialinizacija žilnih pleksusov v kombinaciji s fibrozo sluznice;
6. Za kronični kazeozni maksilarni sinusitis je značilno, da je celoten maksilarni sinus zapolnjen z neprijetno smrdljivimi kazeoznimi masami, ki s pritiskom na okoliška tkiva uničijo in se razširijo v nosno votlino, pri čemer tvorijo obsežne komunikacije slednjega ne le z maksilarnim sinusom, temveč tudi z etmoidnim labirintom in frontalnim sinusom;
7. Kronični holesteatom maksilarnega sinusitisa se pojavi, ko povrhnjica prodre v sinusno votlino, ki tvori nekakšno belo lupino z bisernim sijajem (matriks), sestavljeno iz drobnih epitelijskih lusk, znotraj katerih je pastozna, maščobi podobna masa z izjemno neprijetnim vonjem.

To je patološka slika kroničnega gnojnega maksilarnega sinusitisa. Njihove različne oblike se lahko pojavljajo v različnih kombinacijah, vendar vedno napredujejo v zgoraj navedenem zaporedju.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi kronični sinusitis zgornje čeljusti

Pogosto je edina pritožba bolnikov zunaj poslabšanja težave z nosnim dihanjem, izražene v različni stopnji, vse do popolne odsotnosti. Izcedek iz nosu pri akutnem sinusitisu je obilen, sluzast, mukopurulenten, pogosto gnojen, zlasti v obdobjih poslabšanja. Patognomonski znak velja za največjo količino izcedka v jutranjih urah,

Pri sinusitisu se pogosto pojavljajo pritožbe zaradi občutka "pritiska" ali "težnosti" v predelu pasje jame in korena nosu na strani vnetja, bolečina pa lahko seva v superciliarna ali temporalna področja. Pri kroničnem procesu, zlasti v obdobjih poslabšanja, je narava bolečine difuzna, klinična slika je podobna trigeminalni nevralgiji.

Kronično vnetje v maksilarnem sinusu pogosto spremlja okvara voha v obliki hiposmije, včasih anosmije. Solzenje se pojavlja precej redko zaradi zaprtja nazolakrimalnega kanala.

Sinusitis je pogosto dvostranski. Poslabšanje je značilno po hipertermiji z vročino, slabim počutjem in splošno šibkostjo ob ohranjanju vseh zgoraj omenjenih znakov bolezni.

Klinične oblike kroničnega sinusitisa nekateri avtorji razvrščajo glede na naslednje značilnosti:

1. po etiologiji in patogenezi - rinopatije in odontogeni sinusitis;
2. glede na patomorfološke znake - kataralni, gnojni, polipozni, hiperplastični, osteomielitični, infekcijsko-alergijski itd.;
3. po mikrobioloških značilnostih - pogosta mikrobiota, gripa, specifična, glivična, virusna itd.;
4. glede na prevladujoči simptom - sekretorni, obstruktivni, cefalgični, anosmični itd.;
5. glede na klinično resnost - latentne, pogosto poslabšane in perzistentne oblike;
6. po razširjenosti - monosinusitis, hemisinusitis, polihemisinusitis, pansinusitis;
7. po znaku zapletenosti - preproste nezapletene in zapletene oblike;
8. po starosti - sinusitis pri otrocih in starejših.

Vendar je treba opozoriti, da je ta klasifikacija zgolj didaktične narave, saj nakazuje le različne vidike enega samega patogenetskega procesa, pri razvoju katerega so prisotni vsi ali večina navedenih znakov, pojav nekaterih znakov pa je lahko zaporeden ali pa se pojavi hkrati.

Simptome kroničnega sinusitisa delimo na lokalne subjektivne, lokalne objektivne in splošne.

Subjektivni lokalni simptomi kroničnega sinusitisa se kažejo v pritožbah bolnikov zaradi enostranskega gnojnega izcedka iz nosu (pri monosinusitisu), stalnih glavobolov, ki se periodično stopnjujejo z lokalizacijo bolečega žarišča v maksilarnem sinusu. Kriza bolečine sovpada z obdobji poslabšanja kroničnega procesa, bolečina seva v temporalno in orbitalno regijo. Pri odontogenem kroničnem sinusitisu se bolečina kombinira z odontalgijo na ravni obolelega zoba. Bolniki se pritožujejo tudi nad občutkom polnosti in napihnjenosti v predelu prizadetega sinusa in okoliških tkiv, neprijetnim, včasih gnilobnim vonjem iz nosu (subjektivna kakozmija), ki pri bolniku povzroča slabost in izgubo apetita. Eden glavnih subjektivnih simptomov je pritožba zaradi težav z nosnim dihanjem, zamašenega nosu, poslabšanja vonja, ki je obstruktivne narave.

Objektivni lokalni simptomi kroničnega sinusitisa. Pri pregledu bolnika je treba opozoriti na difuzno hiperemijo in otekanje zunanjih membran očesa in sluznice solznih kanalov, kronični dermatitis v predelu nosnega preddverja in zgornje ustnice, ki ga povzroča stalen gnojni izcedek iz ustrezne polovice nosu (impetigo, ekcem, ekskoriacije, razpoke itd.), ki včasih izzovejo razvoj sikoze in furunkulov nosnega preddverja. Pri poslabšanjih kroničnega sinusitisa se bolečina zazna pri palpaciji ustreznih točk: na območju izstopišča inferoorbitalnega živca, v predelu pasje jame in notranjega kotička očesa. V. I. Voyachekov puhasti test ali rinomanometrija kaže na enostransko nepopolno ali popolno oviranje nosnega dihanja. Pri pregledu uporabljenega robčka se odkrijejo rumene lise z gostimi kazeoznimi vključki in progami krvi. Ko so mokre, te lise oddajajo izjemno neprijeten gnilobni vonj, ki pa se razlikuje od smrdljivega vonja ozene in sladko-sladkastega vonja rinosklerome. V tem primeru se ugotovi tudi objektivna kakozmija. Običajno je pri banalnem kroničnem sinusitisu voh ohranjen, kar dokazuje subjektivna kakozmija, vendar se z vpletenostjo celic etmoidnega labirinta v proces in nastankom polipov, ki zapirajo vohalno špranjo, opazi enostranska, redkeje dvostranska hipo- ali anosmija. Opaženi so tudi objektivni znaki disfunkcije solzne funkcije zaradi edema sluznice v območju solzne točke in motenj črpalne funkcije SM.

Med anteriorno rinoskopijo se v nosnih prehodih ustrezne strani odkrijejo gosti mukopurulentni ali kremasti izcedki, pogosto s primesjo kazeoznih mas, umazano rumene barve, ki se posušijo v skorje, ki jih je težko ločiti od sluznice. V srednjem in skupnem nosnem prehodu se pogosto nahajajo polipi različnih velikosti; srednja in spodnja nosna školjka sta povečani, hipertrofirani in hiperemični. Pogosto se opazi slika lažne dvojne srednje nosne školjke, ki jo povzroča edem infundibuluma sluznice, ki se iz zgornjega dela srednjega nosnega prehoda prolabira v skupni nosni prehod (Kaufmannova blazinica). Srednja nosna školjka ima pogosto bulozen videz, je hiperemična in odebeljena.

Pri anemiji sluznice v predelu srednjega nosnega prehoda se pokaže obilen gnojni izcedek iz maksilarnega sinusa, ki ob nagibanju glave naprej neprekinjeno teče po spodnji nosni školjke in se kopiči na dnu nosne votline. Njihova odstranitev vodi do novega kopičenja gnoja, kar kaže na prisotnost obsežnega rezervoarja izcedka v maksilarnem sinusu. Pri zadnji rinoskopiji se opazi prisotnost gnojnih mas v hoanah, ki se sproščajo iz srednjega nosnega prehoda na zadnji konec srednje nosne školjke v smeri nazofarinksa. Pogosto ima zadnji konec te školjke pri kroničnem sinusitisu obliko polipa in se poveča do velikosti hoanalnega polipa.

Pregled zob ustrezne polovice alveolarnega odrastka lahko razkrije njihove bolezni (globoka karies, parodontitis, apikalni granulom, fistula v predelu dlesni itd.).

Splošni simptomi kroničnega sinusitisa. Glavoboli, ki se stopnjujejo v obdobjih poslabšanja in pri nagibanju glave, kašljanju, kihanju, pihanju nosu, stresanju glave. Kranio-cervikalno-facialne nevralgične krize, ki se pojavijo v obdobjih poslabšanja, najpogosteje v hladni sezoni; splošna fizična in intelektualna utrujenost; znaki kroničnega vira okužbe.

Klinični potek je značilen po obdobjih remisije in poslabšanja. V topli sezoni se lahko pojavijo obdobja navideznega okrevanja, vendar se z nastopom hladnega vremena bolezen nadaljuje z novo močjo: pojavijo se splošni in sevajoči glavoboli, pojavi se sluzasto-gnojni, nato gnojni in gnilobni izcedek iz nosu, dihanje skozi nos se poslabša, poveča se splošna šibkost, telesna temperatura se dvigne, v krvi se pojavijo znaki splošne nalezljive bolezni.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Obrazci

Razlikujemo kataralni, gnojni, parietalno-hiperplastični, polipozni, fibrozni, cistični (mešane oblike), zapleten in alergijski sinusitis.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika kronični sinusitis zgornje čeljusti

V fazi ocenjevanja anamnestičnih podatkov je pomembno zbrati podatke o predhodnih boleznih dihal, vključno z drugimi paranazalnimi sinusitisi in akutnimi respiratornimi virusnimi okužbami. Bolnika je treba podrobno vprašati o prisotnosti bolečin v predelu zgornje čeljusti, zobozdravstvenih pregledih, morebitnih manipulacijah in posegih na zobeh in strukturah alveolarnega odrastka. Vprašati je treba o predhodnih poslabšanjih bolezni, njihovi pogostosti, značilnostih zdravljenja, kirurških posegih na strukturah nosu in paranazalnih sinusov, poteku pooperativnega obdobja,

Fizični pregled

Palpacija v predelu projekcije sprednje stene maksilarnega sinusa pri bolniku s kroničnim sinusitisom povzroči rahlo povečanje lokalne bolečine, ki je včasih odsotna. Tolkala sprednje stene sinusa niso dovolj informativna, saj se nad njo nahaja znatna masa mehkega tkiva.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Testi

Če ni zapletov bolezni, so splošni testi krvi in urina malo informativni.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Instrumentalne raziskave

Sprednja rinoskopija razkrije hiperemijo in edem sluznice nosne votline, medtem ko je lumen srednjega nosnega prehoda pogosto zaprt. V teh primerih se izvede anemizacija sluznice. Patognomoničen rinoskopski simptom za sinusitis je "gnojni trak" v srednjem nosnem prehodu, tj. izpod sredine srednje nosne školjke.

Prisotnost polipov v nosni votlini kaže na vzrok motnje drenažne funkcije naravnih izhodnih odprtin enega ali več sinusov. Polipozni proces je redko izoliran in je skoraj vedno dvostranski.

Med orofaringoskopijo se pozornost namenja značilnostim sluznice dlesni, stanju zob na strani vnetega maksilarnega sinusa, kariozni zobje in zalivke. Če je zob plombiran, se izvede perkusija njegove površine; v primeru patoloških sprememb bo boleče. V tem primeru je posvet z zobozdravnikom obvezen.

Neinvazivna diagnostična metoda je diafanoskopija s Heringovo svetilko. V zatemnjenem prostoru se vstavi v pacientovo ustno votlino, ki nato z ustnicami tesno prime njeno dno. Prozornost vnetega maksilarnega sinusa je vedno zmanjšana. Metoda je obvezna za uporabo pri nosečnicah in otrocih. Ne smemo pozabiti, da zmanjšanje intenzivnosti sijaja maksilarnega sinusa ne kaže vedno na razvoj vnetnega procesa v njem.

Glavna metoda instrumentalne diagnostike je radiografija. Po potrebi se med diagnostično punkcijo sinusa opravi rentgensko slikanje s kontrastom, pri čemer se v njegov lumen vnese 1-1,5 m kontrastnega sredstva. Najbolje ga je vnesti neposredno v rentgenski sobi. Priporočljivo je, da postopek izvedete tako, da pacient leži na hrbtu, najprej v pol-aksialni projekciji, nato pa v stranski, na strani vnetega sinusa. Včasih lahko na rentgenskih slikah s kontrastnim sredstvom vidimo zaobljeno senco v območju alveolarnega odrastka, kar kaže na prisotnost ciste, ali simptom "nazobčanosti", ki kaže na prisotnost polipov v lumnu sinusa.

CT lahko zagotovi natančnejše podatke o naravi uničenja v stenah maksilarnega sinusa, vključenosti drugih paranazalnih sinusov in bližnjih struktur obraznega skeleta v vnetni proces. MRI daje več informacij, če so v lumnu sinusa prisotne mehkotkivne tvorbe.

Če ni jasnih dokazov o prisotnosti vnetnega procesa v maksilarnem sinusu, vendar so prisotni posredni znaki, se lahko izvede diagnostična punkcija z iglo Kulikovskega. Igla se vstavi v obok spodnjega nosnega prehoda, nato se z ukrivljenim delom obrne medialno in prebode stena sinusa.

Druga metoda invazivne diagnostike je endoskopija, ki omogoča razjasnitev narave in značilnosti vnetnega procesa z neposrednim vizualnim pregledom. Študija se izvede po mikromaksilarni antrotomiji z uporabo trokarja ali rezalnika z vstavitvijo optičnega endoskopa z določenim kotom gledanja.

Diferencialna diagnoza

Najprej je treba bolezen razlikovati od trigeminalne nevralgije, pri kateri so bolečine "pekočega" značaja, se pojavijo nenadoma, njihov pojav pa lahko izzove stresna situacija ali selitev iz toplega prostora na ulico, kjer je temperatura nižja. Bolečine so paroksizmalne narave, izražene ob palpaciji lasišča, pogosto jih spremljata parestezija in sinestezija polovice obraza. Pritisk na izstopišča vej trigeminalnega živca povzroča ostro bolečino, za razliko od bolnikov s sinusitisom.

Kadar lokalni glavobol prevladuje nad kliničnimi simptomi in ni izcedka iz nosu, je odločilni element diferencialne diagnoze anemija sluznice srednjega nosnega prehoda, po kateri se v nosni votlini pojavi eksudat ali "gnojni trak", kar kaže na blokado naravnega iztoka maksilarnega sinusa.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Prisotnost zobne ali ustne patologije zahteva posvet z zobozdravnikom. Po potrebi so potrebni sanitarni ukrepi: zdravljenje karioznih zob, ekstrakcija le-teh ali njihovih korenin itd. Včasih je lahko potreben posvet z maksilofacialnim kirurgom. V primeru kliničnih znakov trigeminalne nevralgije je za temeljito diferencialno diagnozo indiciran posvet z nevrologom.

Zdravljenje kronični sinusitis zgornje čeljusti

Cilji zdravljenja kroničnega sinusitisa so: obnova drenaže in prezračevanja prizadetega sinusa, odstranitev patološkega izcedka iz njegovega lumna, spodbujanje reparativnih procesov.

Indikacije za hospitalizacijo

Prisotnost znakov poslabšanja kroničnega sinusitisa: huda lokalna bolečina, izcedek iz nosu na ozadju hipertermije, potrjeni radiološki znaki bolezni, pa tudi pomanjkanje učinka konzervativnega zdravljenja v 2-3 dneh, pojav kliničnih znakov zapletov.

Zdravljenje kroničnega sinusitisa brez zdravil

Fizioterapevtsko zdravljenje: elektroforeza z antibiotiki na sprednji steni sinusa, fonoforeza hidrokortizona, vključno v kombinaciji z oksitetraciklinom, izpostavljenost ultrazvoku ali ultra visokim frekvencam na območju sinusa, sevanje s terapevtskim helij-neonskim laserjem, intrasinusna fonoforeza ali obsevanje s helij-neonskim laserjem.

Pri "svežih" oblikah kroničnega sinusitisa, za katere je značilna vpletenost sluznice sinusov in omejenih področij periosteuma v patološki proces, je mogoče ozdravitev doseči z nekirurškimi metodami (kot pri akutnem sinusitisu), vključno s punkcijami, drenažo, vnosom proteolitičnih encimov v sinus s poznejšim izpiranjem sinusov, odstranitvijo liziranega gnoja in vnosom antibiotikov, pomešanih s hidrokortizonom. Nekirurško zdravljenje daje hiter učinek s sočasno sanacijo vzročnih žarišč okužbe odontogene ali limfadenoidne lokalizacije, z uporabo zdravilnih učinkov na endonazalne strukture, pa tudi z odstranitvijo polipoznih formacij iz nosne votline za izboljšanje drenažne funkcije preostalih paranazalnih sinusov. Pri nekirurškem zdravljenju so zelo pomembni antialergijski ukrepi z uporabo antihistaminikov.

SZ Piskunov in sodelavci (1989) so predlagali izvirno metodo za zdravljenje kroničnega sinusitisa z uporabo zdravil na osnovi polimerov. Avtorji kot zdravila navajajo antibiotike, kortikosteroide in encime, kot polimerni nosilec pa se lahko uporabijo derivati celuloze (metilceluloza, natrijeva sol karbokarboksimetilceluloze, hidroksipropilmetilceluloza in polivinil alkohol).

Ponavljajoči se preventivni tečaji, ki se izvajajo v hladni sezoni, ko se poslabšanja kroničnega sinusitisa pojavljajo še posebej pogosto, praviloma ne vodijo vedno do popolnega okrevanja, tudi če se sprejmejo številni preventivni ukrepi in se dejavniki tveganja za to bolezen radikalno odpravijo (zdravljenje žarišč okužbe, krepitev imunskega sistema, odprava slabih navad itd.).

Kljub nenehnemu izboljševanju nekirurških metod zdravljenja vnetnih bolezni paranazalnih sinusov se njihovo število v zadnjem času ni zmanjšalo, po nekaterih podatkih pa se je celo povečalo. Po mnenju mnogih avtorjev je to posledica tako nagnjenosti k spremembi patomorfoze mikrobiote kot celote kot tudi sprememb na slabše v imunski obrambi telesa. Kot ugotavljajo V. S. Agapov in sod. (2000), se stanje imunske pomanjkljivosti po različnih kazalnikih opazi pri skoraj 50 % zdravih darovalcev, njegova stopnja pa se povečuje z razvojem vnetnega procesa v telesu. To je deloma posledica povečanja števila oblik mikroorganizmov, odpornih na antibiotike, kot posledica široke in včasih neracionalne uporabe bioloških antibakterijskih zdravil, pa tudi splošnih sprememb v telesu v smeri oslabitve sistemske in lokalne homeostaze pri uporabi kemoterapevtskih sredstev, učinkov neugodnih okoljskih gospodinjskih in industrijskih razmer ter drugih dejavnikov tveganja. Vse to vodi do zmanjšanja aktivnosti imunološke in nespecifične reaktivnosti, motenj nevrotrofičnih funkcij tako na ravni makrosistemov kot na področju celičnih membran. Zato je pri kompleksnem zdravljenju bolnikov z boleznimi paranazalnih sinusov in ORL organov na splošno poleg splošno sprejetih simptomatskih in antibakterijskih zdravil treba vključiti tudi imunomodulatorno in imunokorektivno terapijo.

Trenutno, kljub dokaj popolnemu arzenalu zdravilnih sredstev za vplivanje na reaktivnost organizma kot celote in lokalne reparativno-regenerativne procese ran, ni mogoče z gotovostjo govoriti o obstoju znanstveno preizkušenega kompleksnega sistema, ki učinkovito "deluje" v določeni smeri. V večini primerov je predpisovanje ustreznih zdravil empirične narave in temelji predvsem na načelu "poskusov in napak". V tem primeru se daje prednost kemičnim in biološkim zdravilom, sistemsko krepitev imunosti in nespecifične odpornosti pa se uporablja le, kadar tradicionalno zdravljenje ne daje želenega rezultata. Pri uporabi kemičnih zdravil in antibiotikov, kot pravilno ugotavljajo V. Sagapov in sodelavci (2000), ti vedno vstopijo v presnovo v makroorganizmu, kar pogosto vodi do pojava alergijskih in toksičnih reakcij ter posledično do razvoja pomembnih kršitev naravnih mehanizmov specifične in nespecifične zaščite telesa.

Zgornje določbe spodbujajo znanstvenike k iskanju novih, včasih nekonvencionalnih načinov zdravljenja vnetnih bolezni bakterijske geneze v različnih organih in sistemih, vključno z ORL organi in maksilofacialnim sistemom. Morfogenetska, inervacijska, adaptivno-trofična, cirkulatorna itd. enotnost zadnjih dveh organskih sistemov nam omogoča, da govorimo o skupnih značilnostih in možnosti uporabe enakih načel terapije in enakih načinov zdravljenja pri kroničnih gnojno-vnetnih boleznih.

Tako v zobozdravstvu kot v otorinolaringologiji se razvijajo metode zeliščne medicine z uporabo poparkov, decokcij in izvlečkov rastlinskega izvora. Vendar pa poleg zeliščne medicine obstajajo tudi druge možnosti uporabe tako imenovanih netradicionalnih sredstev za zdravljenje patološkega stanja, obravnavanega v tem poglavju. Tako se pod vodstvom prof. V. S. Agapova razvija nova obetavna smer zdravljenja kroničnih gnojnih procesov v zobozdravstvu, ki bi verjetno lahko zanimala ORL specialiste. Govorimo o uporabi ozona pri kompleksnem zdravljenju kroničnih počasnih gnojnih infekcijskih in vnetnih bolezni maksilofacialne regije. Terapevtski učinek ozona je določen z njegovimi visokimi oksidacijsko-redukcijskimi lastnostmi, ki pri lokalni uporabi škodljivo vplivajo na bakterije (še posebej učinkovite na anaerobe), viruse in glivice. Študije so pokazale, da je sistemsko delovanje ozona usmerjeno v optimizacijo presnovnih procesov v povezavi s proteinsko-lipidnimi kompleksi celičnih membran, povečanje koncentracije kisika v njihovi plazmi, sintezo biološko aktivnih snovi, povečanje aktivnosti imunokompetentnih celic, nevtrofilcev, izboljšanje reoloških lastnosti in funkcije prenosa kisika v krvi ter spodbujanje učinka na vse procese, odvisne od kisika.

Medicinski ozon je mešanica ozona in kisika, pridobljena iz ultračistega medicinskega kisika. Metode in področja uporabe medicinskega ozona ter njegov odmerek so odvisni predvsem od njegovih lastnosti, koncentracije in izpostavljenosti, določenih v določeni fazi zdravljenja. Pri višjih koncentracijah in podaljšanem delovanju ima medicinski ozon izrazit baktericidni učinek, pri nižjih koncentracijah pa spodbuja reparativne in regenerativne procese v poškodovanih tkivih, kar prispeva k obnovi njihove funkcije in strukture. Na tej podlagi se medicinski ozon pogosto vključuje v kompleksno zdravljenje bolnikov s počasnimi vnetnimi procesi, vključno z gnojnimi boleznimi, in nezadostno učinkovitostjo antibakterijskega zdravljenja.

Počasno gnojno vnetje je patološki proces s stalnim napredovanjem v hipoergičnem poteku, ki ga je težko zdraviti s tradicionalnimi nekirurškimi metodami. Z uporabo izkušenj z uporabo medicinskega ozona v maksilofacialni in plastični kirurgiji v otorinolaringologiji je mogoče doseči pomemben uspeh pri kompleksnem zdravljenju številnih ORL bolezni, pri katerih je učinkovitost zdravljenja v veliki meri odvisna od lastnosti medicinskega ozona. Takšne bolezni lahko vključujejo ozone, kronični gnojni sinusitis in otitis v pred- in pooperativnem obdobju, abscese, flegmone, osteomielitis, onkološke procese ran v ORL organih itd.

Lokalna aplikacija medicinskega ozona obsega vnos ozonizirane izotonične raztopine natrijevega klorida v obrobje vnetnih infiltratov, izpiranje gnojnih ran in votlin (npr. paranazalnih sinusov, votline odprtega peritonzilarnega abscesa ali votline otogenega ali rinogenega možganskega abscesa po operaciji itd.) z ozonizirano destilirano vodo. Splošna ozonska terapija vključuje intravenske infuzije ozonizirane izotonične raztopine natrijevega klorida in manjšo avtohemoterapijo, izmenično vsak drugi dan.

Zdravljenje kroničnega sinusitisa z zdravili

Dokler niso znani rezultati mikrobiološke preiskave izcedka, se lahko uporabljajo antibiotiki širokega spektra - amoksicilin, vključno s klavulansko kislino, cefotaksim, cefazolin, roksitromicin itd. Na podlagi rezultatov kulture je treba predpisati ciljne antibiotike. Če izcedka iz sinusa ni ali ga ni mogoče dobiti, se zdravljenje nadaljuje s prejšnjim zdravilom. Kot eno od zdravil za protivnetno terapijo se lahko predpiše fenspirid. Zdravljenje z antihistaminiki se izvaja z mebhidrolinom, kloropiraminom, zbastinom itd. Na začetku zdravljenja se predpišejo vazokonstriktorske kapljice za nos (dekongestiv) - blagega delovanja (raztopina efedrina, dimetinden s fenilefrinom, namesto kapljic ali pršila ponoči pa se lahko uporabi gel), če v 6-7 dneh ni učinka, se zdravljenje izvaja z imidazolnimi zdravili (nafazolin, ksilometazolin, oksimetazolin itd.).

Anemizacija sluznice sprednjega dela srednjega nosnega prehoda se izvaja z uporabo vazokonstriktornih zdravil (raztopine adrenalina, oksimetazolina, nafazolina, ksilometazolina itd.).

Premik zdravilnih pripravkov se izvede po anemizaciji sluznice za vnos mešanic zdravilnih pripravkov v sinuse, vključno s širokospektralnimi antibiotiki in suspenzijo hidrokortizona. Razlika v tlaku, zaradi katere se mešanica premakne v lumen sinusa, nastane kot posledica izolacije nosne votline in nazofarinksa z mehkim nebom, ko bolnik izgovori samoglasnik (na primer "u"), in negativnega tlaka v nosni votlini, ki ga ustvari električni aspirator.

Z uporabo katetra YAMIK se v nosni votlini ustvari negativni tlak, ki omogoča aspiracijo patološke vsebine iz paranazalnih sinusov ene polovice nosu in polnjenje njihovega lumna z zdravilom ali kontrastnim sredstvom.

Kirurško zdravljenje kroničnega sinusitisa

Punkcijsko zdravljenje sinusitisa je v naši državi "zlati standard" in se uporablja tako za diagnostične kot terapevtske namene - za evakuacijo patološke vsebine iz njegovega lumna. Če izpiralna tekočina med punkcijo sinusa vsebuje bele, temno rjave ali črne mase, lahko posumimo na glivično okužbo, po kateri je treba preklicati antibiotike in izvesti protiglivično zdravljenje. Če obstaja sum na anaerobe kot povzročitelja (neprijeten vonj izcedka, negativen rezultat bakteriološke preiskave vsebine), je treba po 15-20 minutah izpiranja votline z vlažnim kisikom izvesti oksigenacijo lumna sinusa.

Če je potrebna dolgotrajna drenaža sinusa in se zdravila v njegov lumen vnašajo 2-3-krat na dan, se skozi spodnji nosni prehod namesti posebna sintetična drenaža iz termoplastične mase, ki jo lahko pustimo do 12 dni, ne da bi pri tem motili trofizem tkiva.

Mikro maksilarna sinusotomija se izvaja s posebnimi trokari (Kozlova - Carl Zeiss, Nemčija; Krasnozhenz - MFS, Rusija) v središču sprednje stene sinusa nad koreninami 4. zoba. Po vstavitvi lijaka v lumen sinusa se le-ta pregleda s rigidnimi endoskopi z optiko 0° in 30° ter se izvedejo nadaljnje terapevtske manipulacije, s katerimi se izpolnijo dodeljene naloge. Obvezen element posega je odstranitev tvorb, ki motijo normalno delovanje naravnega izhoda, ter obnova popolne drenaže in prezračevanja sinusa. Šivanje rane mehkih tkiv se ne izvaja. V pooperativnem obdobju se izvaja konvencionalna antibakterijska terapija.

Ekstranazalna disekcija po Caldwell-Lucu se izvede z rezanjem mehkih tkiv v predelu prehodne gube od 2. do 5. zoba skozi sprednjo steno sinusa. V njenem lumnu se oblikuje odprtina, ki je zadostna za pregled in manipulacijo. Iz sinusa se odstranijo patološke tvorbe in izcedek, v predelu notranje stene in v spodnjem nosnem prehodu pa se ustvari anastomoza z nosno votlino. Ko se odstrani znatna količina spremenjene sluznice, se na dno sinusa namesti loputa v obliki črke U iz njenega nespremenjenega dela. Mehka tkiva se tesno zašijejo.

Nadaljnje upravljanje

Vazokonstriktorji blagega delovanja se uporabljajo 4-5 dni. V pooperativnem obdobju je potrebna nežna nega rane - 7-8 dni ne uporabljajte zobne ščetke, po obroku si sperite preddverje ustne votline z adstringentnimi pripravki,

Približna obdobja nezmožnosti za delo v primeru poslabšanja kroničnega sinusitisa brez znakov zapletov pri konzervativnem zdravljenju s punkcijami sinusov so 8-10 dni. Uporaba ekstranazalne intervencije podaljša obdobje za 2-4 dni.

Informacije za pacienta

• Pazite se prepiha.
• V jesensko-zimskem obdobju izvedite cepljenje s serumom proti gripi.
• Ob prvih znakih akutne respiratorne virusne okužbe ali gripe se posvetujte s specialistom.
• Če tako priporoči lečeči zdravnik, izvedite kirurško sanacijo nosne votline, da obnovite nosno dihanje in normalno arhitekturo njenih struktur.

Preprečevanje

Preprečevanje je vzdrževanje prostega nosnega dihanja in normalne anatomije struktur nosne votline, zlasti ostiomeatalnega kompleksa. Preprečevanje bolezni je upoštevanje pravilnega higienskega režima. Za preprečevanje razvoja kroničnega sinusitisa je potrebna kirurška sanacija struktur nosne votline, da se obnovi nosno dihanje.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Napoved

Prognoza je ugodna, če se upoštevajo zgornja navodila in pravila.

[ 40 ]