Test Mantoux

Za izvedbo Mantouxovega testa se uporabljajo posebne tuberkulinske brizge za enkratno uporabo s tankimi, kratkimi iglami in kratkim, poševnim rezom.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikacije za Mantouxov test

V primeru množične tuberkulinske diagnostike se Mantouxov test z 2 TE opravi pri vseh otrocih in mladostnikih, cepljenih z BCG, ne glede na prejšnji rezultat, enkrat letno. Otrok prvi Mantouxov test prejme pri 12 mesecih starosti. Pri otrocih, ki niso cepljeni z BCG, se Mantouxov test izvaja od 6. meseca starosti enkrat na šest mesecev, dokler otrok ne prejme cepljenja z BCG, nato pa po splošno sprejeti metodi enkrat letno.

Mantouxov test se lahko uporablja tudi za individualno tuberkulinsko diagnostiko. Izvaja se v otroški polikliniki, somatskih in infekcijskih bolnišnicah za diferencialno diagnozo tuberkuloze in drugih bolezni, ob prisotnosti kroničnih bolezni z torpidnim, valovitim potekom, v primeru neučinkovitosti tradicionalnih metod zdravljenja in prisotnosti dodatnih dejavnikov tveganja za okužbo ali tuberkulozo (stik z bolnikom s tuberkulozo, pomanjkanje cepljenja proti tuberkulozi, socialni dejavniki tveganja itd.).

Poleg tega obstajajo skupine otrok in mladostnikov, ki se v splošni zdravstveni mreži dvakrat letno podvržejo Mantouxovemu testu:

• bolniki s sladkorno boleznijo, razjedo na želodcu in dvanajstniku, krvnimi boleznimi, sistemskimi boleznimi. Bolniki, okuženi z virusom HIV, ki prejemajo dolgotrajno hormonsko zdravljenje (več kot 1 mesec);
• s kroničnimi nespecifičnimi boleznimi (pljučnica, bronhitis, tonzilitis), subfebrilna temperatura neznane etiologije;
• ni cepljen proti tuberkulozi, ne glede na starost otroka;
• otroci in mladostniki iz socialno ogroženih skupin, ki so v ustanovah (zavetišča, centri, sprejemni centri) in nimajo zdravstvene dokumentacije (ob sprejemu v ustanovo, nato dvakrat letno 2 leti).

Pri izvajanju individualne tuberkulinske diagnostike se določi prag občutljivosti na tuberkulin - najnižja koncentracija tuberkulina, na katero se telo odzove s pozitivno reakcijo. Za določitev praga občutljivosti na tuberkulin se uporablja intradermalni Mantouxov test z različnimi razredčitvami suhega prečiščenega tuberkulina.

Pri otrocih s sumom na specifično poškodbo oči je za preprečevanje žariščne reakcije priporočljivo začeti tuberkulinsko diagnostiko s kožnimi ali intradermalnimi testi z 0,01 in 0,1 TE.

Tuberkulinski kožni testi (obliž, mazilo) imajo trenutno bolj zgodovinski pomen, uporabljajo se redko, pogosteje za diagnozo tuberkuloze kože ali v primerih, ko iz nekega razloga ni mogoče uporabiti pogostejših kožnih in intradermalnih tuberkulinskih testov. Pirquetov test se prav tako redko uporablja.

Stopnjevalni kožni test (GST) Grincharja in Karpilovskega se izvaja, kadar je potrebna diferencialna diagnostika, za razjasnitev narave alergije na tuberkulin in za oceno uporabljenega zdravljenja.

Test s subkutano aplikacijo tuberkulina je indiciran, kadar je treba določiti aktivnost tuberkuloze dihal, pa tudi za etiološko diagnozo in določanje aktivnosti tuberkuloze na zunajpljučnih mestih.

Postopek Mantouxovega testa

Tuberkulinsko ampulo previdno obrišemo z gazo, namočeno v 70 % etilnem alkoholu, nato pa vrat ampule zapičimo z nožem za odpiranje ampul in ga odlomimo. Tuberkulin iz ampule odvzamemo z brizgo in iglo, ki ju nato uporabimo za dajanje Mantouxovega testa. V brizgo potegnemo 0,2 ml zdravila (tj. 2 odmerka), nato pa raztopino spustimo do oznake 0,1 ml v sterilno vatirano palčko. Raztopine ni dovoljeno spustiti v zaščitni pokrovček igle ali v zrak, saj lahko to povzroči alergijsko reakcijo medicinskega osebja. Po odprtju je tuberkulinska ampula primerna za uporabo največ 2 uri, če jo shranjujemo v aseptičnih pogojih.

Intradermalni test se izvaja samo v proceduralni sobi. Pacient je v sedečem položaju. Kožo na notranji površini srednje tretjine podlakti obdelamo s 70 % raztopino etilnega alkohola, posušimo s sterilno vato, tuberkulin injiciramo strogo intradermalno, pri čemer iglo usmerimo z zarezo navzgor v zgornje plasti napete kože, vzporedno z njeno površino. Po vstavitvi luknje igle v kožo se iz brizge injicira 0,1 ml raztopine tuberkulina (tj. en odmerek). Mesto injiciranja se ne zdravi ponovno z alkoholom, saj je tveganje za okužbo mesta injiciranja majhno (PPD-L vsebuje kinizol). S pravilno tehniko se v koži oblikuje papula v obliki "limonine lupine" s premerom vsaj 7-9 mm belkaste barve, ki kmalu izgine.

Mantouxov test izvaja posebej usposobljena medicinska sestra po navodilih zdravnika. Odziv oceni zdravnik ali usposobljena medicinska sestra po 72 urah. Rezultati se vnesejo v naslednje obrazce za evidenco: št. 063/u (kartona o cepljenju), št. 026/u (otrokova zdravstvena kartoteka), št. 112/u (otrokova razvojna anamneza). Zabeleži se proizvajalec, številka serije, datum izteka roka uporabnosti tuberkulina, datum testiranja, dajanje zdravila v desno ali levo podlaket in rezultat testa (velikost infiltrata ali papule v milimetrih, v odsotnosti infiltrata - velikost hiperemije).

Ob ustrezni organizaciji bi moralo biti letno s tuberkulinsko diagnostiko zajetih 90–95 % otroške in mladostniške populacije upravnega območja. V organiziranih skupinah se množična tuberkulinska diagnostika izvaja v ustanovah bodisi s strani posebej usposobljenega zdravstvenega osebja bodisi po timski metodi, kar je zaželeno. Pri timski metodi otroške klinike oblikujejo ekipe – dve medicinski sestri in zdravnik. Za neorganizirane otroke se Mantouxov test izvaja v otroški kliniki. Na podeželju tuberkulinsko diagnostiko izvajajo okrožne podeželske bolnišnice in babiške postaje. Metodološko vodenje tuberkulinske diagnostike izvaja pediater protituberkuloznega dispanzerja (ordinacije). Če protituberkuloznega dispanzerja (ordinacije) ni, delo opravlja vodja otroške ambulante (okrožni pediater) skupaj z okrožnim ftiziologom.

Kot odgovor na vnos tuberkulina se v telesu predhodno senzibilizirane osebe razvije lokalna, splošna in/ali žariščna reakcija.

• Na mestu dajanja tuberkulina se pojavi lokalna reakcija, ki se lahko kaže kot hiperemija, papule, infiltrati, vezikli, bule, limfangitis in nekroza. Lokalna reakcija ima diagnostični pomen v primeru kožne in intradermalne aplikacije tuberkulina.
• Splošna reakcija je značilna po splošnih spremembah v človeškem telesu in se lahko kaže v obliki poslabšanja zdravja, povišane telesne temperature, glavobolov, artralgije, sprememb v krvnih preiskavah (monocitopenija, disproteinemija, rahlo pospešeno sedimentacijo eritrocitov itd.). Splošna reakcija se najpogosteje razvije s subkutano aplikacijo tuberkulina.
• Fokalna reakcija se pri bolnikih razvije v žarišču specifične lezije - v tuberkuloznih žariščih različnih lokalizacij. Pri pljučni tuberkulozi se lahko fokalna reakcija kaže kot hemoptiza, povečan kašelj in kataralni simptomi, povečana količina sputuma, bolečine v prsih; pri zunajpljučni tuberkulozi - povečanje vnetnih sprememb v območju tuberkulozne lezije. Poleg kliničnih manifestacij lahko rentgenski pregled pokaže povečanje perifokalnega vnetja okoli tuberkuloznih žarišč. Fokalna reakcija je bolj izrazita pri subkutani aplikaciji tuberkulina.

Rezultat Mantouxovega testa se oceni po 72 urah. Premer papule ali hiperemije v milimetrih se izmeri s prozornim ravnilom. Ravnilo je nameščeno pravokotno na os podlakti. Za pravilno interpretacijo rezultatov ni potrebna le vizualna ocena reakcije, temveč tudi palpacija mesta injiciranja tuberkulina, saj lahko pri šibko izraženi papuli, rahlo dvignjeni nad nivo kože, in ob odsotnosti hiperemije reakcijo ocenimo kot negativno. Pri hiperemiji, ki sega preko papule, lahko z rahlim pritiskom s palcem na reakcijsko območje za kratek čas odstranimo hiperemijo in izmerimo samo papulo.

[ 3 ]

Pirquetov test

Test je kožna aplikacija suhega prečiščenega tuberkulina, razredčenega na vsebnost 100 tisoč TE v 1 ml. Skarifikacija kože se izvede s kapljico te raztopine tuberkulina, ki se nanese na kožo. Rezultat se oceni po 48–72 urah.

Vrednotenje rezultatov Mantouxovega testa

Rezultate testov je mogoče oceniti na naslednji način:

• negativna reakcija - popolna odsotnost infiltrata (papule) in hiperemije, dovoljena je prisotnost vbodne reakcije 0-1 mm;
• vprašljiva reakcija - infiltrat (papula) velikosti 2-4 mm ali hiperemija katere koli velikosti brez infiltrata;
• pozitivna reakcija - infiltrat (papula) velikosti 5 mm ali več, kot tudi vezikli, limfangitis in lezije (več papul katere koli velikosti okoli mesta injiciranja tuberkulina):
  • šibko pozitiven - velikost papule 5-9 mm:
  • srednja intenzivnost - velikost papule 10-14 mm;
  • izrazita - velikost papule 15-16 mm;
  • hiperergična - velikost papule 17 mm in več pri otrocih in mladostnikih, 21 mm in več pri odraslih, pa tudi vezikularno-nekrotične reakcije, limfangitis in luščenje kože, ne glede na velikost papule.

V naši državi je celotna otroška populacija ob določenih časih cepljena proti tuberkulozi v skladu s koledarjem cepljenja. Po uvedbi cepiva BCG se v telesu razvije tudi DTH, zaradi česar reakcije z 2 TE prečiščenega tuberkulina v standardni razredčitvi postanejo pozitivne - razvije se tako imenovana postvakcinacijska alergija (PVA). Pojav pozitivne reakcije kot posledica spontane okužbe telesa se šteje za infekcijsko alergijo (IA). Preučevanje rezultatov Mantoux testov v dinamiki v kombinaciji s podatki o času in pogostosti cepljenja BCG praviloma v veliki večini primerov omogoča diferencialno diagnozo med PVA in IA.

Pozitivni rezultati Mantouxovega testa se štejejo za PVA v naslednjih primerih:

• pojav pozitivnih in vprašljivih reakcij na 2 TE v prvih dveh letih po predhodnem cepljenju ali ponovnem cepljenju z BCG;
• Korelacija velikosti papule po dajanju tuberkulina in velikosti znaka BCG (brazgotine) po cepljenju; papula do 7 mm ustreza brazgotinam do 9 mm, papula do 11 mm pa brazgotinam nad 9 mm.

Rezultat Mantouxovega testa se šteje za IA (GRT) v naslednjih primerih:

• prehod negativne reakcije v pozitivno, ki ni povezan s cepljenjem ali ponovnim cepljenjem BCG. - "konverzija" tuberkulinskih testov;
• povečanje velikosti papule za 6 mm ali več v enem letu pri otrocih in mladostnikih, pozitivnih na tuberkulin;
• postopno, več let, povečanje občutljivosti na tuberkulin z nastankom reakcij zmerne intenzivnosti ali hudih reakcij;
• 5-7 let po cepljenju ali ponovnem cepljenju z BCG, vztrajna (3 leta ali več) občutljivost na tuberkulin na isti ravni brez nagnjenosti k bledenju - monotona občutljivost na tuberkulin;
• zmanjševanje občutljivosti na tuberkulin po predhodni IA (običajno pri otrocih in mladostnikih, ki jih je predhodno opazoval ftiziopediater in so prejeli celoten potek preventivnega zdravljenja).

Na podlagi rezultatov množične tuberkulinske diagnostike v dinamiki pri otrocih in mladostnikih se razlikujejo naslednji kontingenti:

• neokuženi - to so otroci in mladostniki, ki imajo letne negativne rezultate Mantoux testa, pa tudi mladostniki, ki imajo PVA;
• otroci in mladostniki, okuženi z Mycobacterium tuberculosis.

Za zgodnje odkrivanje tuberkuloze in njeno pravočasno preprečevanje je pomembno zabeležiti trenutek primarne okužbe telesa. To ne povzroča težav, ko se negativne reakcije spremenijo v pozitivne, ki niso povezane s cepljenjem ali ponovnim cepljenjem z BCG. Takšne otroke in mladostnike je treba napotiti k ftiziatru na pravočasen pregled in preventivno zdravljenje. Preventivno specifično zdravljenje 3 mesece v zgodnjem obdobju primarne okužbe preprečuje razvoj lokalnih oblik tuberkuloze. Danes je delež tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih, odkrite v "prelomnem" obdobju, od 15 do 43,2 %.

Dokazan je razvoj tuberkuloze pri otrocih in mladostnikih z naraščajočo občutljivostjo na tuberkulin za 6 mm ali več na leto. Predlagano je bilo, da se takšni otroci in mladostniki zdravijo tudi profilaktično 3 mesece.

Povečana občutljivost na tuberkulin pri okuženem otroku na hiperergijo kaže na visoko tveganje za razvoj lokalne tuberkuloze. Ti bolniki so prav tako predmet posvetovanja s ftiziologom s poglobljenim pregledom za tuberkulozo in odločitvijo o imenovanju preventivnega zdravljenja.

Otroci in mladostniki z monotonimi reakcijami na tuberkulin v kombinaciji z dvema ali več dejavniki tveganja za razvoj tuberkuloze so prav tako predmet posvetovanja s ftiziatrom s poglobljenim pregledom za tuberkulozo.

Če je naravo občutljivosti na tuberkulin težko razložiti, so otroci pod predhodnim opazovanjem v skupini 0 ambulantne registracije z obveznim izvajanjem terapevtskih in preventivnih ukrepov na pediatričnem področju (hiposenzibilizacija, sanacija žarišč okužbe, dehelmintizacija, doseganje obdobja remisije pri kroničnih boleznih) pod nadzorom pediatričnega ftiziatra. Ponovni pregled v ambulanti se opravi po 1-3 mesecih.

Študija občutljivosti na tuberkulin pri otrocih in mladostnikih z aktivnimi oblikami tuberkuloze, pa tudi pri okuženih (na podlagi množične in individualne diagnostike tuberkulina v kombinaciji s kliničnimi in radiološkimi podatki) je omogočila predlog algoritma za spremljanje bolnikov, odvisno od narave občutljivosti na tuberkulin in prisotnosti dejavnikov tveganja za tuberkulozo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]