Ekstrapulmonalna tuberkuloza: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Zunajpljučna tuberkuloza je ime, ki združuje oblike tuberkuloze različnih lokalizacij, razen tuberkuloze dihal, saj se razlikuje ne le po lokalizaciji procesa, temveč tudi po značilnostih patogeneze, kliničnih manifestacij, diagnoze in zdravljenja. Incidenca tuberkuloze na splošno se je v zadnjih desetletjih znatno povečala, zunajpljučna tuberkuloza pa predstavlja 17–19 % primerov.

Tuberkuloza zunajpljučne lokalizacije poleg ICD-10 uporablja tudi Klinično klasifikacijo tuberkuloze zunajpljučnih lokalizacij. Ta bolj celovito odraža klinične in morfološke vidike problema, je osnova za izbiro optimalne metode zdravljenja (ob upoštevanju vodilne vloge kirurškega zdravljenja številnih oblik tuberkuloze zunajpljučne lokalizacije) in omogoča registracijo kombiniranih tuberkuloznih lezij.

Po lokalizaciji se tuberkuloza deli na urogenitalno, periferne bezgavke, kožo in podkožno tkivo, kosti in sklepe, oči, možganske ovojnice, trebušne votline in druge organe. Po razširjenosti se deli na omejeno in generalizirano obliko. Po morfoloških manifestacijah ločimo granulacijsko in destruktivno (kavernozno) tuberkulozo. Po resnosti se določijo zgodnje in napredovale oblike.

1. poglavje Klinične klasifikacije zunajpljučne tuberkuloze sistematizira splošne klasifikacijske značilnosti tuberkuloze različnih organov in sistemov:

• Etiologija.
• Razširjenost:
  • lokalna (omejena) tuberkuloza - prisotnost ene lezije v prizadetem organu [za hrbtenico - v enem motoričnem segmentu hrbtenjače (SMS)];
  • razširjen proces - lezija, pri kateri je v enem organu več žarišč (con) tuberkuloznega vnetja (za hrbtenico - poškodba dveh ali več sosednjih PDS);
  • večkratna sistemska poškodba - poškodba več organov enega sistema zaradi tuberkuloze (za hrbtenico - dva ali več sosednjih PDS);
  • kombinirana tuberkuloza - poškodba dveh ali več organov, ki pripadajo različnim sistemom.
• Aktivnost se določi na podlagi kombinacije kliničnih, radioloških, laboratorijskih in morfoloških podatkov; proces je označen kot aktiven, neaktiven (mirujoč, stabiliziran) ali kot posledica TVL.
  • Aktivna tuberkuloza:
    • vrsta poteka: progresiven, remitenten in kroničen (ponavljajoč se ali torpiden);
    • Faze procesa označujejo razvoj primarnega žarišča z morfološkimi in funkcionalnimi motnjami prizadetega organa; če se ne ujemajo, se skupni kazalnik določi z najvišjo stopnjo.
  • Neaktivna tuberkuloza (mirujoča, stabilizirana); pri bolnikih z zunajpljučno tuberkulozo ostanejo organsko specifične spremembe, če ni kliničnih in laboratorijskih znakov njihove aktivnosti; med preostale spremembe spadajo brazgotine in omejena majhna kalcificirana žarišča ali abscesi.
  • Posledice zunajpljučne tuberkuloze se ugotavljajo pri posameznikih s klinično ozdravitvijo specifičnega procesa ob prisotnosti izrazitih anatomskih in funkcionalnih motenj. To diagnozo je mogoče postaviti tako pri tistih, ki so bili podvrženi protituberkuloznemu zdravljenju, kot pri bolnikih z novo odkritimi motnjami, ki jih je na podlagi vseh podatkov mogoče z veliko verjetnostjo ugotoviti kot posledico prenesene zunajpljučne tuberkuloze.
  • Zapleti zunajpljučne tuberkuloze so razdeljeni na:
    • splošno (toksično-alergijska poškodba organov, amiloidoza, sekundarna imunska pomanjkljivost itd.);
    • lokalni, neposredno povezani s poškodbo določenega organa ali sistema.

Narava izločanja bakterij in odpornost mikobakterij na zdravila sta določeni s splošnimi načeli. Klinično ozdravitev zunajpljučne tuberkuloze potrdimo z odpravo vseh znakov aktivne tuberkuloze - kliničnih, radiacijskih in laboratorijskih - po glavnem poteku kompleksnega zdravljenja, vključno s kirurškim zdravljenjem. Ta diagnoza se postavi najpozneje 24 mesecev po začetku zdravljenja, v primeru kirurškega zdravljenja pa 24 mesecev po operaciji (pri otrocih najpozneje 12 mesecev po operaciji).

2. poglavje klinične klasifikacije zunajpljučne tuberkuloze odraža klinične oblike in značilnosti tuberkuloznega procesa v različnih organih in sistemih.

Omogoča oblikovanje klinične diagnoze ob upoštevanju etioloških značilnosti, razširjenosti, lokalizacije procesa, narave njegovega poteka in stadija ter resnosti zapletov. To ne le sistematizira predstave o zunajpljučni tuberkulozi, temveč igra tudi pozitivno vlogo pri določanju optimalne taktike zdravljenja takšnih bolnikov.

Tuberkuloza kosti in sklepov okončin

Tuberkuloza kosti in sklepov je kronična nalezljiva bolezen mišično-skeletnega sistema, ki jo povzroča mikobakterija M. tuberculosis, za katero je značilno nastanek specifičnega granuloma in progresivno uničenje kosti, kar vodi do izrazitih anatomskih in funkcionalnih motenj prizadetega dela okostja.

V zadnjih 10 letih se je delež bolnikov v starejših starostnih kategorijah povečal za 3,9-krat. Aktivne oblike specifičnega procesa v sklepih so postale 34,2 % pogostejše, v 38,5 % primerov bolezen spremljajo specifične poškodbe drugih organov in sistemov, vključno z različnimi oblikami pljučne tuberkuloze v 23,7 % primerov. Tuberkulozni artritis je v 83,0 % primerov zapleten s kontrakturami, pri 11,9 % bolnikov s paraartikularnimi abscesi in fistulami. Čas diagnoze je v povprečju 12,3 meseca od trenutka pojava prvih simptomov bolezni. Povečal se je delež progresivnega artritisa, subtotalne in totalne oblike poškodbe sklepov (33,3 oziroma 8,9 % primerov). Skupna odpornost patogena na glavna antibakterijska zdravila je dosegla 64,3 %. 72,6 % bolnikov ima sočasno somatsko patologijo.

Tuberkuloza kosti in sklepov je specifična vnetna bolezen okostja, ki se pojavi v pogojih hematogene diseminacije tuberkuloznega procesa.

V zadnjih desetletjih je bil opažen stalen trend zmanjševanja incidence te patologije, večina bolnikov pa so starejši in senilni ljudje.

Osteoartikularna tuberkuloza predstavlja 3 % vseh primerov tuberkuloze. Glavna lokalizacija tuberkuloznega procesa je hrbtenica (več kot 60 %). Invalidnost bolnikov je 100 %. Koncept osteoartikularne tuberkuloze ne vključuje alergijskega artritisa in poliartritisa, ki ga povzroča tuberkuloza drugih lokalizacij.

V praksi se najpogosteje srečujemo s tuberkulozno spondilitisom, gonitisom in koksitisom. Tudi druge lokalizacije procesa so zelo redke. V večini primerov se proces razvija počasi in neopazno ter se odkrije med nastankom skeletnih deformacij, abscesov, fistul in nevroloških motenj: Proces prekriva obstoječa pljučna tuberkuloza.

V predartritični fazi procesa se pojavijo pritožbe zaradi bolečin v hrbtenici ali sklepu, omejenega gibanja. Palpacija razkrije otekanje in bolečino mehkih tkiv, bolečino in odebelitev kostnih diafiz. Simptomi so prehodni, spontano izginejo, a se ponovno pojavijo. V tej fazi se proces lahko ustavi, vendar pogosteje preide v naslednjo.

Za artritično fazo je značilna triada simptomov: bolečina, disfunkcija prizadetega območja in mišična atrofija. Bolezen se razvija postopoma. Bolečina, sprva difuzna, je lokalizirana na prizadetem območju. Rahlo tapkanje po tuberkuloznem vretenci povzroča bolečino; stiskanje iliakalnih kril povzroča bolečino v prizadetih predelih hrbtenice ali kolčnega sklepa (Erichsonov simptom).

Gibljivost je sprva omejena zaradi mišične okorelosti (za hrbtenico je značilen Kornevov simptom - "vajde"), nato pa se zaradi sprememb v kongruenci sklepnih površin uniči kost in hrustanec sklepa. Pri spondilitisu se zaradi klinaste deformacije vretenc oblikuje kotna deformacija, ki jo sprva določimo s palpacijo, nato v obliki "gumbastega" izrastka odrastka, nato pa se pojavijo znaki razvoja grbe, ki ima za razliko od hondropatske (Kohlerjeva bolezen; Scheuermann-May itd.) klinasto obliko. Drugi sklepi se zaradi proliferacije hrustanca zgostijo. V kombinaciji z atrofijo mišic sklep pridobi vretenasto obliko. Kožna guba se zgosti (Aleksandrov simptom) ne le nad sklepom, temveč tudi vzdolž okončine. Ni hiperemije - "hladnega vnetja". Pri otrocih se rast kosti ustavi, okončina se skrajša, mišična hipotrofija se spremeni v atrofijo in razvijejo se tako imenovani "jezički". Lahko se oblikujejo "hladni" abscesi (sagi), včasih precej oddaljeni od glavnega žarišča.

Postartritična faza je značilna po kombinaciji deformacije skeleta in funkcionalnih motenj.

Nevrološke motnje so običajno povezane s stiskanjem hrbtenjače zaradi njene deformacije, kar zahteva kirurško korekcijo. V tej fazi lahko ostanejo preostala žarišča tuberkuloze, abscesi, ki pogosto povzročijo ponovitev procesa.

Diagnoza bolezni je zaradi izbrisanih kliničnih manifestacij precej zapletena, v začetnih obdobjih spominja na klinično sliko pogostih vnetnih in degenerativnih bolezni, prisotnost aktivne tuberkuloze pri bolniku ali v anamnezi pa bi morala biti zaskrbljujoča. Bolnika pregledajo popolnoma golega, ugotovijo spremembe na koži, motnje drže, boleče točke med palpacijo, mišični tonus, Aleksandrov in Kornev simptome. Gibi v sklepih in dolžina okončine se določijo s centimetrskim trakom in goniometrom.

Glavni cilj diagnostike je identifikacija procesa v predartritični fazi: radiografija ali fluorografija prizadetega dela skeleta, slikanje z magnetno resonanco. V predartritični fazi se določijo žarišča kostne osteoporoze, včasih z vključki kostnih sekvestrov, kalcifikacijami in motnjami kostne arhitekture. V artritični fazi so radiografske spremembe posledica prehoda procesa na sklep: zoženje sklepne špranje ali medvretenčnega prostora (širi se z izlivom), uničenje sklepnih koncev kosti in vretenc, klinasta deformacija vretenc, prestrukturiranje nosilcev vzdolž linije silnih obremenitev (reparativna osteoporoza).

V postartritičnem obdobju je slika raznolika in združuje grobo uničenje s procesi okrevanja. Za poškodbe sklepov je značilen razvoj posttuberkulozne artroze: deformacija sklepnih površin, včasih s popolnim uničenjem, nastanek vlaknaste ankiloze v začaranem položaju okončine. Kifoskolioza se kaže z izrazito klinasto deformacijo vretenc. Izlivi se zaznajo kot nejasne sence. Glavni cilj diagnostike v tej fazi je identifikacija preostalih žarišč.

Diferencialna diagnostika se izvaja: z drugimi vnetnimi in degenerativnimi boleznimi (s svetlo vnetno sliko procesa); primarnimi tumorji in metastazami (izvede se punkcijska biopsija, ki je v obeh primerih obvezna); sifilisom kosti in sklepov (pozitiven serološki izvid na rentgenskih slikah - prisotnost sifilitičnega periostitisa in gummatoznega ostitisa).

Zdravljenje se izvaja v posebnih zdravstvenih ustanovah, ambulantah ali sanatorijih. Tuberkuloza kože in podkožnega tkiva se razvije s hematogenim ali limfogenim širjenjem iz drugih žarišč, pogosteje iz bezgavk, čeprav to vprašanje še ni raziskano, saj povezava s tuberkulozo drugih lokalizacij ni bila izsledljiva. Obstaja le domneva, da gre za poslabšanje hladnih žarišč v bazalni plasti, ki nastanejo zaradi nevroendokrinih motenj ali dodatka sekundarnih okužb. Opaženih je več oblik tuberkuloze kože in podkožnega tkiva.

Tuberkuloza perifernih bezgavk

Tuberkuloza perifernih bezgavk predstavlja 43 % različnih vrst limfadenopatij in predstavlja 50 % incidence zunajpljučne tuberkuloze. Pomembnost problema je, da je v 31,6 % opazovanj opažena kombinacija tuberkuloze perifernih bezgavk z drugimi lokalizacijami specifičnega procesa, vključno s tuberkulozo dihal in intratorakalnih bezgavk.

Tuberkulozni limfadenitis - tuberkuloza perifernih bezgavk je samostojna bolezen ali pa se kombinira z drugimi oblikami tuberkuloze. Razlikujemo lokalne in generalizirane oblike. Lokalno so najpogosteje prizadete submandibularne in cervikalne bezgavke - 70-80 %, redkeje aksilarne in dimeljske - 12-15 %. Generalizirana oblika velja za poraz vsaj treh skupin bezgavk, predstavljajo 15-16 % primerov.

Klinično sliko določa povečanje bezgavk do 5-10 mm: so mehke, elastične, gibljive; imajo valovit potek; njihovo povečanje ni povezano z ORL patologijo in boleznimi ustne votline; potek je počasen. Zaradi perifokalne reakcije, značilne za tuberkulozni limfadenitis, so v proces vključena okoliška tkiva in sosednje bezgavke. Nastanejo veliki "paketi", tako imenovana tumorju podobna tuberkuloza. V središču se zaradi razpada kazeoznih mas pojavita mehčanje in nihanje. Koža nad njimi je cianotično hiperemična, stanjšana, odpre se s fistulo z nastankom razjede. Granulacije okoli fistule so blede, izcedek je "sirast". Odprtine fistul in razjed imajo značilne mostičke, nato pa se med celjenjem oblikujejo grobe brazgotine v obliki vrvic in papil. Fistule se za zelo kratek čas zaprejo, nakar se ponovno pojavi recidiv.

Diferencialna diagnoza z nespecifičnim vnetjem, limfogranulomatozo, tumorskimi metastazami, dermoidno cisto, sifilisom se izvaja na podlagi biopsije; najslabši rezultat daje punkcija s citološkim pregledom punkta.

Patogeneza tuberkuloze perifernih bezgavk

Glede na evolucijsko-patogenetsko klasifikacijo obstajajo 4 stopnje tuberkuloze perifernih bezgavk:

• I. faza - začetna proliferacija;
• Stadij II - kazeozni:
• III. stopnja - abscesiranje;
• IV. faza - fistulozna (ulcerozna).

Zapleti tuberkuloze perifernih bezgavk

Glavni zapleti tuberkuloze perifernih bezgavk so nastanek abscesov in fistul (29,7 %), krvavitev in generalizacija procesa. Od bolnikov, opazovanih v kliniki, so bile zapletene oblike tuberkuloznega limfadenitisa odkrite pri 20,4 % bolnikov, vključno z abscesi pri 17,4 % in fistulami pri 3,0 %. Večina bolnikov je bila sprejeta v bolnišnico 3–4 mesece po začetku bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tuberkuloza možganskih ovojnic

Tuberkuloza možganskih ovojnic ali tuberkulozni meningitis je najhujša oblika tuberkuloze. Izjemen dosežek medicine 20. stoletja je bilo uspešno zdravljenje tuberkuloznega meningitisa, ki je bil pred uporabo streptomicina absolutno smrtonosna bolezen.

V obdobju pred uvedbo antibakterijskih zdravil je bil tuberkulozni meningitis pretežno otroška bolezen. Njegov delež med otroki, pri katerih je bila na novo diagnosticirana tuberkuloza, je dosegel 26–37 %. Trenutno znaša 0,86 % med otroki z na novo diagnosticirano tuberkulozo, 0,13 % med odraslimi, skupna incidenca tuberkuloznega meningitisa pa je bila v letih 1997–2001 0,05–0,02 na 100.000 prebivalcev.

Zmanjšanje pojavnosti tuberkuloznega meningitisa v naši državi je bilo doseženo z uporabo cepljenja in revakcinacije BCG pri otrocih in mladostnikih, kemoprofilakso pri posameznikih s tveganjem za tuberkulozo ter uspehom kemoterapije za vse oblike tuberkuloze pri otrocih in odraslih.

Trenutno tuberkulozni meningitis prizadene predvsem majhne otroke, ki niso cepljeni z BCG, tiste iz družinskih stikov in tiste iz asocialnih družin. Pri odraslih tuberkulozni meningitis najpogosteje prizadene tiste, ki vodijo asocialen življenjski slog, migrante in bolnike s progresivnimi oblikami pljučne in zunajpljučne tuberkuloze. Pri teh istih kategorijah bolnikov opazimo najhujši potek bolezni in najslabše izide. Tuberkulozni meningitis pogosto predstavlja velike težave pri diagnozi, zlasti pri posameznikih z nejasno lokalizacijo tuberkuloze v drugih organih. Poleg tega pozno zdravljenje, atipičen potek meningitisa, njegova kombinacija s progresivnimi oblikami pljučne in zunajpljučne tuberkuloze ter prisotnost odpornosti mikobakterij na zdravila zmanjšujejo učinkovitost zdravljenja. Zato ostajata izboljšanje metod diagnosticiranja in zdravljenja tuberkuloznega meningitisa ter izboljšanje protituberkuloznega dela na splošno nujni nalogi ftiziologije.

Urogenitalna tuberkuloza

Urogenitalna tuberkuloza predstavlja 37 % vseh oblik zunajpljučne tuberkuloze. V 80 % primerov je kombinirana z drugimi oblikami tuberkuloze, najpogosteje pljučno. Pri moških so v polovici primerov hkrati prizadeti tako sečilni kot spolni organi; pri ženskah se takšna kombinacija opazi le v 5–12 % primerov.

Najpogosteje so prizadete ledvice; moški, stari od 30 do 55 let, zbolijo nekoliko pogosteje kot ženske. Razlikujejo se naslednje oblike: tuberkuloza ledvičnega parenhima, tuberkulozni papilitis, kavernozna tuberkuloza, fibrozno-kavernozna tuberkuloza ledvic, ledvični kazeomi ali tuberkulomi, tuberkulozna pionefroza.

Klinični simptomi so redki, pogosto se edina manifestacija kaže na odkrivanje mikobakterij v urinu. Le nekateri bolniki občutijo splošno slabo počutje; subfebrilno temperaturo, bolečine v hrbtu. Posredni znaki vključujejo nerazumno zvišanje krvnega tlaka, povečane bolečine v ledvenem predelu po prehladu in tuberkulozo v anamnezi! Ultrazvočni pregled in izločilna urografija omogočata odkrivanje sprememb v parenhimu in ledvični votlini precej zgodaj, pred razvojem fibroze in hidronefroze. Vendar pa se ista slika opazi tudi pri drugih ledvičnih patologijah. Le ponavljajoči se testi urina na mikobakterije, odvzeti v sterilnih pogojih, lahko potrdijo diagnozo tuberkuloze sečil. V vseh primerih je obvezen posvet z urologom, idealno s ftiziologom, saj pogosto pride do kombinacije ledvične tuberkuloze s patologijo drugih delov sečil in genitalij.

Pri tuberkulozi moških spolnih organov je najprej prizadeta prostata, nato epididimis, modo, semenski mehurčki in semenovod. Pri palpaciji: prostata je gosta, grudasta, opazimo območja depresije in mehčanja. Nato se prostata skrči, postane sploščena, žleb se zgladi, palpiramo posamezne kalcifikacije. Vse te spremembe v obliki uničenja ali kalcifikacij ugotovimo z ultrazvokom prostate. Pri pregledu mehurja za prisotnost preostalega urina odkrijemo disurijo. Pri analizi prostatnega soka odkrijemo kazeozo in tuberkulozne mikobakterije, vendar je potrebnih več preiskav.

Konvencionalno zdravljenje tuberkuloze pri ftiziologu se običajno konča z impotenco in neplodnostjo.

Tuberkulozni šankr

To je zbijanje, gnojenje in odpiranje bezgavk z nastankom fistule; od trdega šankra pri sifilisu se razlikuje po odsotnosti zbijanja na dnu in negativnih seroloških reakcijah. Tuberkulozni lupus je lokaliziran na obrazu z nastankom grudic (gostih vozličkov do 1 cm), ki se med seboj združijo in tvorijo ploščat infiltrat, pogosto ulcerirajoč ali odprt s fistulo, razlikuje se od ateroma (dermoskopija: pritisnemo s steklenim stekelcem - na ozadju blanširanja je viden infiltrat v obliki rumenkaste želejaste mase), furunkula in karbunkula (zanje ni značilne ostre bolečine). Kolikvativna tuberkuloza kože: sprva se v debelini kože pojavi rahlo boleče vozlišče velikosti 1-3 cm, ki se poveča, odpre z eno ali več fistulami z ločitvijo kazeoze in nastankom ploščate razjede; razlikuje se od hidradenitisa in pioderme (brez bolečine), kožnega raka (citoskopija z brisom). Verukozna tuberkuloza kože se pojavlja pri bolnikih z odprtimi oblikami pljučne tuberkuloze s stalnim stikom sputuma s kožo ali pri disektorjih in veterinarjih pri prebadanju rokavic in kože med delom s tuberkulozno bolnimi ali živalmi, od bradavice se razlikuje po prisotnosti infiltracijskega roba cianotične barve okoli njega in vnetnega roba vzdolž oboda cianotično-rožnate barve. Za miliarno in miliarno-ulcerativno tuberkulozo kože je značilen izpuščaj na koži ali okoli naravnih odprtin papul rožnato-cianotične barve, v središču katerih se tvorijo razjede, prekrite s krvavo skorjo, lahko se tvori nekroza.

Med diseminirane oblike spadajo akutna miliarna tuberkuloza kože, miliarna tuberkuloza obraza, rozacei podobna tuberkuloza, papulonekrotična tuberkuloza kože, kompakten eritem in skrofulozni lišaj. Za vse te oblike je značilen počasen razvoj, kroničen potek, odsotnost akutnih vnetnih sprememb in izrazite bolečine, valovit potek z remisijami in poslabšanji jeseni in spomladi. Vse bolnike s kožnimi oblikami tuberkuloze ali sumom nanjo je treba napotiti k dermatologu za diferencialno diagnozo in pregled.

Abdominalna tuberkuloza

Tuberkuloza črevesja, peritoneuma in mezenterija je zelo redka - manj kot 2-3 % vseh zunajpljučnih oblik tuberkuloze. Najpogosteje so prizadete bezgavke mezenterija in retroperitonealnega prostora - do 70 % primerov, z njimi se začnejo vse trebušne oblike, redkeje tuberkuloza prebavil - približno 18 % in peritoneuma - do 12 %. Bolezen opazimo pri otrocih, prevladujejo pa odrasli bolniki.

V prebavilih so najpogosteje prizadeti: požiralnik v obliki večkratnih razjed, ki se končajo s stenozo; želodec z večkratnimi rahlo bolečimi razjedami vzdolž velike ukrivljenosti in v piloričnem delu, kar vodi v njegovo stenozo; ileocekalni del, včasih z vključitvijo črvistega slepiča, ki ga spremlja razvoj slike kroničnega enterokolitisa in kroničnega apendicitisa (na splošno takšna diagnoza kaže na sekundarni proces, ki ga je treba razlikovati od tiflitisa ali Mecklovega divertikulitisa); tanko črevo z večkratnimi razjedami sluznice in klinično sliko kroničnega enteritisa. Mezadenitis - poškodba limfnih žil in peritoneuma, ki jo spremlja kontaktna vpletenost jajčnikov in maternice v vlaknasti vnetni proces, ki je eden od vzrokov za žensko neplodnost. Ni simptomov, značilnih za tuberkulozo; klinična slika se ujema z običajnimi vnetnimi boleznimi, vendar jo odlikuje nizka resnost manifestacij, dolg in vztrajen potek procesa, ki nekoliko spominja na onkološke procese.

Diagnoza temelji na celovitem rentgenskem, endoskopskem, laboratorijskem pregledu in citološki biopsiji, tuberkulinski diagnostiki s Kochovo reakcijo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]