Poliarteritis nodosa

Nodozni poliarteritis (Kussmaul-Mayerjeva bolezen, klasični nodozni poliarteritis, nodozni poliarteritis s pretežno poškodbo notranjih organov, nodozni poliarteritis s pretežno poškodbo perifernih žil, nodozni poliarteritis z vodilnim sindromom tromboangiitisa) je akutna, subakutna ali kronična bolezen, katere osnova je poškodba perifernih in visceralnih arterij, predvsem majhnega in srednjega kalibra, razvoj destruktivno-proliferativnega arteritisa in posledična periferna in visceralna ishemija.

Koda MKB 10

• M30.0 Nodularni poliarteritis.
• M30.2 Juvenilni poliarteritis.

Epidemiologija poliarteritisa nodosa

Nodozni poliarteritis velja za redko bolezen (registrirana s pogostostjo 0,7–18 na 100.000 prebivalcev); v populaciji se pogosteje pojavlja pri moških kot pri ženskah (6:4).

Pogostost nodoznega poliarteritisa pri otrocih ni znana. Trenutno je klasični nodozni poliarteritis izjemno redek; pogostejši je juvenilni poliarteritis, za katerega je značilna izrazita hiperergična komponenta z možnim nastankom žarišč nekroze kože in sluznic ter gangrene distalnih okončin. Bolezen se pojavlja v vseh obdobjih otroštva, vendar se juvenilni poliarteritis najpogosteje začne pred 7. letom starosti in pri deklicah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki nodoznega poliarteritisa

Etiologija bolezni v večini primerov ostaja neznana. Med predispozicijskimi dejavniki za razvoj poliarteritisa nodosa lahko ločimo naslednje:

• virusi hepatitisa B (najpogostejši), hepatitis C, citomegalovirus, parvovirus, HIV;
• jemanje zdravil (antibiotiki, sulfonamidi);
• cepljenje, serumi;
• porod;
• osončenost.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza nodoznega poliarteritisa

Patogeneza okvare žil je povezana z odlaganjem imunskih kompleksov v krvnem obtoku v njihovi steni in razvojem celičnih imunskih reakcij, ki vodijo do vnetne infiltracije in aktivacije sistema komplementa s posledičnim razvojem fibrinoidne nekroze, motnjo strukturne organizacije arterijske stene in nastankom anevrizem. Posledično pride do sklerotičnih procesov, ki vodijo do okluzije lumna arterij.

Kaj povzroča poliarteritis nodosa?

Simptomi nodoznega poliarteritisa

Za poliarteritis nodosa je značilen polimorfizem kliničnih manifestacij (multipl mononevritis, fokalni nekrotični glomerulonefritis, kožni žilni infarkti, livedo reticularis, artritis, mialgija, bolečine v trebuhu, krči, kapi itd.). Lokalna (monoorganska) kožna oblika bolezni se lahko razvije pri 10 % bolnikov: palpabilna purpura, livedo reticularis, razjede, boleči vozlički. Vendar pa se pogosteje opazi poškodba vseh tkiv in organov (redkeje - žil v pljučih in vranici) z znaki fibrinoidne nekroze, polimorfne celične infiltracije, lokalnega uničenja elastičnih membran, tromboze in anevrizme žilne stene.

Nodozni poliarteritis se uvršča na prvo mesto med sistemskimi vaskulitisi pri razvoju kardiovaskularnih zapletov, med katerimi lahko ločimo koronariitis. Za slednjega je značilna razširjenost distalne narave lezije, neboleče oblike ishemije in fokalna miokardna nekroza z razvojem fokalne miokardne fibroze, ki se ugotovi ob obdukciji. Klinično se lahko naskulitis koronarnih arterij kaže kot angina pektoris, akutni miokardni infarkt, nenadna srčna smrt in kronično srčno popuščanje. Po podatkih E. N. Semenkove je kronično srčno popuščanje opaženo pri 39 % bolnikov s poliarteritisom nodosa.

Lahko se razvije fibrinoidni perikarditis, vendar je v teh primerih vedno treba izključiti uremijo. Značilna je arterijska hipertenzija (AH), povezana s povečanjem vsebnosti renina v krvi (hiperreninska oblika AH), kar pa je povezano z vpletenostjo ledvičnega žilja v proces in nastankom ishemične bolezni ledvic v nekaterih primerih. Za arterijsko hipertenzijo so značilne dosledno visoke vrednosti krvnega tlaka, v tretjini primerov - maligni potek s hitro poškodbo ciljnih organov, razvoj ishemičnih in hemoragičnih kapi, razširitev srčnih votlin in napredovanje kroničnega srčnega popuščanja.

Simptomi nodoznega poliarteritisa

Diagnoza nodoznega poliarteritisa

Diagnoza nodoznega poliarteritisa pred razvojem značilne klinične slike je izjemno težka. Laboratorijski podatki nimajo odstopanj, specifičnih za nodozni poliarteritis.

• Klinični krvni test (blaga normokromna anemija, levkocitoza, trombocitoza, povečana ESR).
• Biokemija krvi (povišane ravni kreatinina, sečnine, C-reaktivnega proteina, pa tudi alkalne fosfataze in jetrnih encimov z normalno ravnjo bilirubina).
• Splošna analiza urina (hematurija, zmerna proteinurija).
• Imunološka študija (povišane ravni imunskih kompleksov v krvnem obtoku, zmanjšane komponente komplementa C3 in C4) protitelesa proti fosfolipidom (aPL) so odkrita pri 40-55 % bolnikov, kar je povezano z livedo reticularis, razjedami in kožno nekrozo, ANCA (tri so redko odkrite pri klasičnem poteku poliarteritisa nodosa).
• Odkrivanje HBsAg v krvnem serumu bolnikov.

Za morfološko potrditev diagnoze poliarteritisa nodosa se bolnikom priporoča mišična biopsija, pa tudi biopsija ledvic, jeter, mod, želodčne sluznice in danke. Če je ni mogoče izvesti ali če so pridobljeni vprašljivi podatki, se bolnikom priporoča angiografija ledvic, jeter, prebavil in mezenterija, ki razkrije anevrizme od 1 do 5 mm in/ali stenozo srednje velikih arterij.

[ 8 ], [ 9 ]

Diagnostična merila za poliarteritis nodosa

Za diagnozo nodoznega poliarteritisa se uporabljajo merila, ki jih je leta 1990 predlagal Ameriški revmatološki kolegij (Lightfoot R. et al., 1990).*

• Izguba teže 4 kg ali več od začetka bolezni (ni povezana s prehranskimi dejavniki).
• Livedo reticularis - neenakomerne, mrežaste spremembe v vzorcu kože na okončinah in trupu.
• Bolečina v modih ali njihova občutljivost pri palpaciji, ki ni povezana s travmatsko poškodbo, infekcijskim procesom itd.
• Difuzna mialgija, šibkost ali bolečina pri palpaciji v mišicah spodnjih okončin.
• Mononevritis je razvoj multiple mononevropatije ali polinevropatije.
• Razvoj arterijske hipertenzije z diastoličnim krvnim tlakom > 90 mm Hg.
• Zvišane ravni sečnine > 40 mg% in/ali kreatinina > 15 mg% v krvnem serumu, ki niso povezane z dehidracijo ali zmanjšanim izločanjem urina,
• Okužba z virusom hepatitisa B (prisotnost HBsAg ali protiteles proti virusu hepatitisa B v krvnem serumu).
• Angiografske spremembe (anevrizme in/ali okluzije visceralnih arterij, ki niso povezane z aterosklerozo, fibromuskularno displazijo in drugimi nevnetnimi boleznimi).
• Podatki biopsije (nevtrofilna infiltracija sten srednjih in majhnih arterij, nekrotizirajoči vaskulitis).

Prisotnost treh ali več meril omogoča diagnozo poliarteritisa nodosa (občutljivost - 82 %, specifičnost - 87 %), vendar je diagnoza zanesljiva šele po biopsiji ali angiografiji.

Diagnoza nodoznega poliarteritisa

[ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje nodoznega poliarteritisa

Bolnikom s poliarteritisom nodosa so predpisani glukokortikoidi. Glede na indikacije se lahko uporabi pulzna terapija z metilprednizolonom. Zaradi visoke pogostosti napredovanja bolezni je lahko monoterapija z glukokortikoidi neučinkovita. V odsotnosti markerjev replikacije virusa hepatitisa B je treba razmisliti o vključitvi dnevnega peroralnega ciklofosfamida v program zdravljenja. V prisotnosti markerjev replikacije virusa hepatitisa B sta indicirana interferon-alfa in ribavirin v kombinaciji z glukokortikoidi ter plazmafereza.

Kako se zdravi poliarteritis nodosa?

Kako preprečiti poliarteritis nodosa?

Primarna preventiva nodoznega poliarteritisa ni bila razvita. Preprečevanje poslabšanj in recidivov obsega preprečevanje poslabšanj in sanacijo žarišč okužbe.

Prognoza poliarteritisa nodosa

Nodularni poliarteritis ima relativno ugodno prognozo. Petletno preživetje je približno 60 %. Dejavniki, ki poslabšajo potek bolezni in s tem prognozo, vključujejo: starost nad 50 let, razvoj kardiomiopatije, poškodbe osrednjega živčnega sistema, ledvic in prebavil. Vzrok smrti so posledice poškodbe srčno-žilnega sistema.

Zgodovina problema

Podrobno klinično in morfološko sliko nodoznega poliarteritisa sta leta 1866 prvič opisala A. Kussmaul in R. Maier, ki sta opazovala 27-letnega moškega z vročino, mialgijo, produktivnim kašljem, protinurijo in abdominalnim sindromom, ki je umrl 1 mesec po pojavu prvih simptomov bolezni. Pri obdukciji so v arterijah srednjega in majhnega kalibra mišičnega tipa odkrili več anevrizem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]