Splošni pristop k pregledu bolnika

Situacija je dobro znana: zdravnik lahko le redko ozdravi, pogosteje lajša trpljenje in podaljšuje življenje, vendar mora bolnika vedno potolažiti, še posebej, če je bolezen neozdravljiva.

Razumevanje narave patološkega procesa (na primer infekcijsko-vnetni, avtoimunski, tumorski itd.), vzroka bolezni (če je mogoče), morfoloških sprememb v organih, stopnje upada njihove funkcije - vse to je vključeno v koncept "prepoznavanja bolezni" in je tesno povezano s temeljitim pregledom bolnika.

Obstoječi pristopi k pregledu pacienta so namenjeni razvijanju veščine zdravnika določenega zaporedja in predvsem popolnosti pri preučevanju pacientov. Temeljijo na načelih od splošnega k posebnemu, od bolj površnega k globljemu, od enostavnejšega k bolj zapletenemu.

Splošni pregled pacienta

Torej, splošni pregled pacienta je takšen, ki vključuje določanje višine, telesne teže, zavesti, izraza obraza, konstitucije, telesne temperature, položaja pacienta; specifični pa je pregled posameznih sistemov in organov. Zaporedje predvideva pregled pacienta, začenši s kožo in sluznicami, nato podkožno maščobo, bezgavkami, mišično-skeletnim sistemom (sklepi, kosti, mišice) in šele nato se pregledajo dihala, krvni obtok, prebavni, hepatobiliarni, sečilni, endokrini, živčni sistem in čutila. V tem primeru se vsak organ ali sistem preučuje v določenem zaporedju: na primer, bezgavke se pregledajo, začenši z okcipitalno, nato submandibularno, cervikalno, supraklavikularno, aksilarno, komolčno in končno dimeljsko; dihala - od nosnih poti, obnosnih votlin, grla do bronhijev in pljuč; prebavni sistem - od ustne votline (vključno z jezikom, zobmi), tonzil do požiralnika, želodca, tankega črevesa, debelega črevesa, vključno z rektumom.

Pri preučevanju vsakega sistema zdravnik najprej uporabi enostavnejše fizikalne metode - spraševanje, pregled, nato pa bolj zapletene - palpacijo, tolkanje, avskultacijo. Seveda sta preprostost in zahtevnost raziskovalnih metod zelo relativni. Vendar pa zdravnik ob upoštevanju tega seznama pri pregledu dihanja ne bo pozabil vprašati na primer o krvavitvah iz nosu, pri pregledu prebavil pa o težavah pri požiranju ali prehodu hrane skozi požiralnik (tekoče in trdne) itd.

Pomen teh metod in znaki bolezni, ki se z njihovo pomočjo odkrijejo, se lahko razlikujejo. Najpogosteje je pri bolnikih s kroničnimi boleznimi mogoče bolezen prepoznati že med zaslišanjem in preučevanjem izvlečkov iz prejšnjih zdravstvenih anamnez. Vendar pa lahko pogosto odločilni pomen pridobi pregled bolnika s pomočjo fizikalnih, pa tudi laboratorijskih in/ali instrumentalnih metod, ki se trenutno uporabljajo.

V praktični dejavnosti zdravnika se domneva o določenem kliničnem simptomu, sindromu ali celo bolezni na splošno včasih pojavi že na samem začetku seznanitve s pacientom, pri preučevanju anamneze od trenutka razjasnitve pritožb, v nekaterih primerih pa že ob prvem pogledu na pacienta: na primer pri pljučnem edemu ali hudi deformaciji hrbtenice kot posledica ankilozirajočega spondilitisa s držo "prosilca", značilno za take paciente ( Bechterewova bolezen ). Pogosto pa je le s posebnim ponovnim pregledom v povezavi s domnevo o bolezni mogoče odkriti določene simptome in se bistveno približati pravilni diagnozi. V zvezi s tem so še posebej pomembni simptomi, ki postanejo dostopni za odkrivanje, ko se postopoma stopnjujejo šele v določeni fazi dinamičnega opazovanja pacienta, na primer zapozneli pojav zlatenice (pri akutnem hepatitisu), povečanje vranice in diastolični šum na aorti (pri infekcijskem endokarditisu ). Jasno je, da se lahko simptom, kot so paličnjaki (Hipokratovi prsti), razvije pri dolgotrajnem opazovanju bolnika, in faza, v kateri zdravnik opazi ta znak, ni toliko odvisna od zdravnikove sposobnosti vizualne ocene videza prstov, temveč od tega, ali sploh posveča pozornost videzu prstov, torej ali išče ta specifični simptom.

Kot je zapisal izjemni sodobni kardiolog P. White, »ne moremo biti prepričani o odsotnosti simptomov in znakov, če jih posebej ne prepoznamo in poiščemo.«

Objektivni pregled se prilagodi glede na pridobljene podatke in predpostavke, ki se pojavijo. Če se pri mladi osebi odkrije perzistentna arterijska hipertenzija, je torej trebaizmeriti arterijski tlak ne le na obeh rokah, temveč tudi na nogah (kar pri normalnem arterijskem tlaku običajno ni potrebno). Če ob prisotnosti hemoptize in infiltrata v pljučih obstaja sum na pljučno embolijo, je treba izmeriti obseg obeh golenic, da se izključi globok tromboflebitis kot vzrok trombembolije.

Seveda mora zdravnik za racionalno diagnostično iskanje imeti dovolj obsežno znanje, pridobljeno iz literature in izkušenj. V bistvu je ne glede na to, o katerem simptomu govorimo, možnih več predpostavk o vzroku in mehanizmu njegovega nastanka. Sistematični pregled organov in sistemov ter pridobivanje novih pomembnih dejstev (včasih nepričakovano za zdravnika) nam omogočajo konkretizacijo diagnostične ideje, hkrati pa je zelo pomembno nenehno ohranjati objektivnost, nepristranskost presoje, pripravljenost za zaznavanje in vrednotenje novih dejstev in simptomov v primerjavi z že ugotovljenimi.

Dodatne metode pregleda pacienta

Med diagnostičnim procesom se pregled bolnika običajno namensko načrtuje z uporabo laboratorijskih in instrumentalnih metod, pri čemer se upoštevajo podatki predhodno opravljenega pregleda, čeprav se ne smemo (zlasti v vprašljivih primerih) preveč zanašati na predhodno postavljene diagnoze.

Hkrati je spoštovanje mnenja kolegov, ki so pacienta v preteklosti nadzorovali ali trenutno sodelujejo pri njegovem pregledu, bistveno etično pravilo. V vseh težkih ali nejasnih primerih ne smemo zanemariti možnosti dodatnega posvetovanja, nasveta, tudi v obliki skupne razprave na konziliju.

Dandanes se resne patološke spremembe vse pogosteje odkrivajo pri ljudeh, ki se počutijo zdrave ali pa poiščejo zdravniško pomoč zaradi drugih zdravstvenih težav. To je mogoče odkriti z dodatnimi metodami.

Tako se lahko med rutinskim rentgenskim pregledom odkrije periferni infiltrat (tumor?) v pljučih, med laboratorijsko preiskavo - proteinurija, mikrohematurija (latentni glomerulonefritis?), v splošni krvni preiskavi - hiperlevkocitoza z limfocitozo (limfatična levkemija?). Te spremembe se lahko pojavijo pri ljudeh, ki se imajo za zdrave, pogosto pa je v takih primerih potrebno nujno zdravljenje (vključno s kirurškim posegom), ki včasih reši bolnikovo življenje. Zato se v bolnišnici ali med zdravniškim pregledom (tj. preventivnim pregledom bolnika) poleg fizikalnih metod nujno uporablja tudi niz tako imenovanih rutinskih, dodatnih preiskav (splošne preiskave krvi in urina, rentgensko slikanje prsnega koša, elektrokardiografija ). Zdaj ta niz za določene kategorije ljudi dopolnjujejo številne druge preiskave, vključno z na primer rednim rentgenskim pregledom želodca ali gastroskopijo itd., kar je še posebej pomembno za zgodnje odkrivanje določenih bolezni.

Med dodatnim pregledom bolnika je treba upoštevati specifičnost, natančnost in informativnost uporabljenih metod. Možne so napake ali objektivne težave pri pridobivanju materiala, kot je sputum za bakteriološko preiskavo. Včasih je pomen pridobljenih podatkov mogoče razjasniti le med opazovanjem (in precej dolgim), tudi na podlagi poskusnega zdravljenja (diagnoza ex juvantibus).

Simptomi, ki so strogo patognomonični za določeno bolezen, so zelo redki. Nekatere kombinacije simptomov so lahko bolj specifične za določeno patologijo. Tako se je sistolični šum na srčnem vrhu, ki je dolgo veljal za specifičen za mitralno insuficienco, izkazal za mogoč tudi pri čisti mitralni stenozi, pri kateri je bil prej vedno obravnavan kot manifestacija sočasne insuficience zaklopk.

Najpogosteje zdravniku uspe prepoznati skoraj vse pomembne manifestacije bolezni, ki omogočajo postavitev diagnoze, včasih pa je potreben še zadnji znak ("možganska kap"), ki celotni sliki daje popolnost in jasnost. To je lahko znak, kot je bolnikov spol ali starost ali narodnost. Na primer, periodični trebušni napadi, ki jih spremlja vročina pri Armencu ali Arabcu, omogočajo zanesljivo prepoznavanje tako imenovane periodične bolezni ali sredozemske vročice. Pri mladi ženski so lahko simptome pljučne hipertenzije pojasnili šele potem, ko je poročala o dolgotrajnem jemanju kontracepcije.

V nekaterih primerih je mogoče značilne znake bolezni prepoznati z uporabo dodatnih, vključno z invazivnimi raziskovalnimi metodami. Slednje so lahko povezane z določenim tveganjem za bolnika in jih je zato treba izvajati le ob dovolj tehtnih indikacijah. To velja za angiografijo, biopsijo jeter, biopsijo ledvic, miokarda, katerih informativna vsebina morfološke študije je zdaj postala višja.

Analiza vseh pridobljenih podatkov omogoča postavitev diagnoze. V tem primeru se najprej poimenuje glavna nozološka oblika bolezni, tj. patologija, ki ima značilno klinično sliko in morfološke spremembe, povezane z določenimi etiološkimi dejavniki. Ker večina bolezni poteka s poslabšanji in remisijami, se navede ustrezna faza bolezni. Postavi se funkcionalna diagnoza. Ugotovijo se sindromi in zapleti, ki so vključeni v to nozološko obliko. Če se pojavijo zapleti zaradi zdravil, zlasti ob prisotnosti tako imenovanih večjih sindromov ( ulcerozna krvavitev v želodcu, hipertenzija itd.), jih je treba odražati v diagnozi.

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritem in pravila fizičnega pregleda

Rezultat večstopenjskega diagnostičnega iskanja in, kar je najpomembneje, poskus razumevanja mehanizmov pojavljanja odkritih kliničnih znakov in njihove povezave z dejavniki notranjega in okoliškega okolja bolnika, predstavitev celotnega kompleksnega sistema sprememb kot odziv na delovanje teh dejavnikov, v bistvu ustreza ideji o bolezni, ki so jo podali vodilni kliniki. Ena najpopolnejših definicij bolezni pripada E. M. Tareevu: "Bolezen je reakcija organizma na spremenjene okoljske razmere, kršitev specifičnih oblik prilagodljivosti organizma. Pri presoji vzroka, izvora katere koli bolezni je treba vedno upoštevati interakcijo okolja in organizma z njegovo spreminjajočo se reaktivnostjo."

Študentom in zdravnikom začetnikom se priporoča, da za potrditev diagnoze dosledno uporabljajo podatke iz spraševanja, objektivnih raziskav in rezultatov dodatnih raziskovalnih metod. To zaporedje se lahko krši, če so podatki iz dodatnih raziskav najbolj informativni. Upoštevati je treba možnost naključne kombinacije simptomov.

Zato je treba izvesti tako sindromsko utemeljitev kot diferencialno diagnostiko; v vsakem primeru je treba navesti dejstva, ki tako potrjujejo kot nasprotujejo nastali hipotezi; v procesu razumevanja kliničnih podatkov je treba odločiti, kateri simptomi so ključni in kateri vprašljivi.

Izbira ključnih manifestacij se lahko izrazi v grafični zasnovi anamneze – zdravstvene anamneze. Graf naj bi prikazoval podatke, ki jih je zdravnik že razumel (in ne le posameznih simptomov in sindromov) in so bistveni za oceno narave in poteka bolezni. V tem primeru si je treba prizadevati za odraz dinamike manifestacij, torej njihovega razvoja, tudi pod vplivom zdravljenja. Pomembno je upoštevati tudi časovno lestvico, torej potek bolezni ne le po letih, temveč po potrebi po mesecih in celo dnevih, pri čemer je treba upoštevati zadnjo hospitalizacijo. Graf prikazuje tudi najpomembnejše rezultate posameznega pregleda bolnika: na primer podatke angiografije, ultrazvoka, endoskopije, saj so njihovi rezultati najpogosteje velikega pomena za potrditev diagnoze. V bistvu je takšna upodobitev klinične slike do neke mere podobna slikarju, ki mora imeti temo, zaplet, glavno idejo in uporabljati različna umetniška sredstva, vključno z različnimi barvami, njihovimi odtenki, kombinacijami itd.

Pri opazovanju pacienta se vodi dnevnik. Običajno na kratko navaja pritožbe in podatke o pregledih organov v istem zaporedju kot v sami anamnezi. Najprej je treba odražati dinamiko pritožb in sprememb v organih, pri čemer se uporabljajo besede, kot so »izboljšano«, »zmanjšano«, »povečano«, »pojavilo se«, »izginilo«, »povečalo« itd., pri čemer se je treba po možnosti izogniti izrazom »prejšnje stanje«, »enake pritožbe« itd. Dnevnik lahko vključuje dodatke k anamnezi, zdravnikove vtise o notranji sliki bolezni, verjetne dejavnike, ki vplivajo na potek bolezni in njene spremembe, prenašanje zdravljenja, sklep o učinkovitosti in stranskih učinkih zdravil.

Skupaj z dnevnikom je priporočljivo voditi tudi temperaturni list. Poleg temperaturne krivulje, ki običajno beleži jutranjo in večerno telesno temperaturo, je z rdečo barvo označen srčni utrip, po potrebi pa se zapišejo tudi frekvenca dihanja, krvni tlak, količina dnevne diureze v primerjavi s količino zaužite tekočine na dan, pogostost odvajanja blata in telesna teža. Poleg tega so navedeni najbolj značilni in dinamični simptomi bolezni ter glavna zdravila. Pomembno je prikazati učinek glavnega zdravljenja na manifestacije bolezni.

Po bolnikovem bivanju v bolnišnici se napiše odpustnica, ki mora predstaviti diagnozo, kratke podatke o anamnezi, pregledu in preiskavi bolnika (predvsem patološke manifestacije ali podatki, pomembni za diferencialno diagnozo), zdravljenje, dinamiko bolnikovega stanja, priporočila za zdravljenje in preventivne ukrepe ter delovno zmožnost. Poseben pomen je namenjen kratki utemeljitvi diagnoze in navedbi težav pri diagnozi ter posebnosti kliničnega opazovanja.

"Diagnoza je predstavljala določene težave. Bolečina v predelu srca ni bila povsem tipična za angino pektoris in je bila bolj podobna kardialgiji. Vendar pa prisotnost dejavnikov tveganja za aterosklerozo (arterijska hipertenzija, hiperholesterolemija, kajenje, prekomerna telesna teža), pozitiven kolesarski ergometrični test in dober učinek zdravljenja z nitrati kažejo na ishemično bolezen srca (IHD). Znakov odpovedi krvnega obtoka ni. Bolnik potrebuje dinamično opazovanje z EKG spremljanjem s ponavljajočimi se testi s telesno aktivnostjo, pa tudi arterijskim tlakom in ravnjo lipidov v krvi. Priporočljiva je dolgotrajna ambulantna uporaba antihipertenzivnih zdravil, predpisanih v bolnišnici. Bolnik lahko dela v svoji specialnosti kot oblikovalec."

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]