Nefroptoza (prolaps ledvic)

Nefroptoza (prolaps ledvice) je stanje patološke gibljivosti ledvice, pri katerem se ta premakne iz svojega ležišča in njena gibljivost pri zavzemanju navpičnega telesnega položaja presega fiziološke meje. Obseg normalne gibljivosti ledvice v stoječem položaju niha od 1 do 2 cm, na višini globokega vdiha pa od 3 do 5 cm. Preseganje teh parametrov je določilo drugo ime za bolezen - patološka gibljivost ledvice (ren mobile). Pri bolnikih z nefroptozo ledvica zlahka zavzame tako normalen kot nenavaden položaj.

Pred več kot štiristo leti sta Mesus (1561) in Fr. de Pedemontium (1589) postavila temelje za preučevanje nefroptoze, vendar zanimanje zanjo traja še danes.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Pojavnost nefroptoze je v veliki meri povezana s konstitucijskimi značilnostmi telesa, življenjskimi pogoji, naravo opravljenega dela itd. Razširjenost te urološke bolezni pri ženskah (1,54 %) je desetkrat ali večkrat višja kot pri moških (0,12 %). To je mogoče pojasniti s posebnostmi strukture in delovanja ženskega telesa: širšo medenico, oslabitvijo tonusa trebušne stene po nosečnosti in porodu. V povprečju se nefroptoza odkrije pri 1,5 % žensk in 0,1 % moških, starih od 25 do 40 let, ter pri otrocih - starih od 8 do 15 let. Patološka gibljivost desne ledvice se opazi veliko pogosteje, kar je povezano z njeno nižjo lego in šibkim ligamentnim aparatom v primerjavi z levo ledvico. Sredi stoletja so predlagali, da je patološki premik ledvice lahko posledica nepravilnega razvoja krvnega obtoka v organu, zaradi česar se žilni pedikel oblikuje dlje. Poleg tega je perirenalno tkivo pri takih bolnicah manj razvito, kar prispeva k dodatnemu premiku ledvice.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki nefroptoza

Številni patogenetski dejavniki prispevajo k spremembam v ledvičnem ligamentnem aparatu in predisponirajo k razvoju nefroptoze. Glavni vzroki za nefroptozo (prolaps ledvic) so nalezljive bolezni, ki zmanjšujejo aktivnost mezenhima, pa tudi nenadna izguba teže in zmanjšan mišični tonus trebušne stene. V slednjem primeru je lahko nefroptoza del splanhnoptoze.

Trebušne vezi, ledvično ležišče, ki ga tvorijo fascija, diafragma in mišice trebušne stene, ter fascialni in maščobni aparat igrajo vlogo pri ohranjanju ledvice v normalnem položaju. Desno ledvico fiksirajo peritonealne gube, ki jo pokrivajo od spredaj in tvorijo vrsto vezi - lig. hepatorenal in lig. duodenorenale. Levo ledvico fiksirajo lig. pancreaticorenale in lig lienorenale. Vlaknasta kapsula, tesno zraščena z ledvično medenico in se pri prehodu v ledvični pedikel združi z njeno membrano, ima veliko vlogo pri fiksaciji organa. Nekatera vlaknasta vlakna same ledvične kapsule so del fascije, ki pokriva diafragmalni krak. Ta del kapsule - lig. suspensorium rents - igra glavno vlogo pri fiksaciji.

Maščobna kapsula ledvice - capsula adiposa renis - igra pomembno vlogo pri ohranjanju pravilnega položaja organa. Zmanjšanje njenega volumna prispeva k razvoju nefroptoze in rotaciji ledvice okoli žil ledvičnega pedikla. Poleg tega pravilen položaj organa ohranjajo ledvična fascija in vlaknati trakovi v območju zgornjega pola ledvice ter gosto maščobno tkivo med njo in nadledvično žlezo. V zadnjih letih je več avtorjev izrazilo mnenje, da je vzrok nefroptoze generalizirana lezija vezivnega tkiva v kombinaciji z motnjami hemostaze.

Kljub stoletnim študijam nefroptoze še vedno ni soglasja o pomenu posameznih anatomskih struktur za fiksiranje ledvice v posteljici ob ohranjanju njene fiziološke gibljivosti, ki je potrebna za normalno delovanje.

Posebno mesto pri nastanku in razvoju nefroptoze zaseda travma, pri kateri se zaradi pretrganja vezi ali hematoma v predelu zgornjega segmenta ledvic slednji premakne iz svojega ležišča.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi nefroptoza

Za normalno delovanje ledvic sta nujni stabilnost tlaka v retroperitonealnem prostoru in gibljivost organa znotraj prvega ledvenega vretenca. Ko so ti pogoji izpolnjeni, se ohrani pravilen krvni obtok v ledvici in pride do popolnega odtoka urina. Rahlo povečanje obsega gibov ledvic, tako ortostatskih kot respiratornih, do neke mere spremeni hemodinamiko organa in ustvari pogoje za odtok urina iz medenice pod povečanim pritiskom. Te spremembe so običajno šibko izražene in pogosto ne povzročajo simptomov nefroptoze.

Zato je bilo ugotovljeno veliko neskladje med številom ljudi z nefroptozo in številom ljudi, ki trpijo za to boleznijo.

To dejstvo kaže na velike kompenzacijske sposobnosti ledvic, kar nam omogoča, da govorimo o asimptomatskem poteku nefroptoze. Pogosto zdravnik odkrije povečano gibljivost ledvice po naključju pri pregledu bolnika zaradi druge bolezni. Včasih ta naključna ugotovitev postane kronološki začetek bolezni nefroptoze, saj bolniki in pogosto tudi zdravniki začnejo vse simptome nefroptoze, ki jih bolnik kaže ali razvije, razlagati le z odkrito nefroptozo in se v tej blodnji odločijo za neupravičeno operacijo.

Simptomi mobilne ledvice v odsotnosti sprememb v njeni hemo- in urodinamiki so redki in komaj opazni. Običajno so simptomi nefroptoze omejeni na zmerno topo bolečino v ledvenem predelu, ki se stopnjuje s fizičnim naporom in izgine v mirovanju ali ko je telo v vodoravnem položaju. Bolečina je refleksne narave in jo povzroča napetost živčnih vej ledvičnega hiluma in njegovega ležišča. Hkrati se pojavijo splošna šibkost, izguba apetita, črevesne motnje, izguba teže, depresija in nevrastenija.

Napredovanje nefroptoze dodatno vodi do pojava novih ali znatnega povečanja že obstoječih simptomov nefroptoze. Bolečina lahko dobi značaj ledvične kolike. Do takrat se običajno razvijejo zapleti nefroptoze: pielonefritis, ledvična venska hipertenzija, arterijska hipertenzija, hidronefrotična transformacija. V številnih opazovanjih so napad pielonefritisa, popolna makrohematurija in arterijska hipertenzija prvi simptomi nefroptoze.

Faze

• Faza I: pri vdihu se skozi sprednjo trebušno steno jasno čuti spodnji segment ledvice, ki pri izdihu spet preide v hipohondrij;
• II. stopnja: celotna ledvica se pojavi iz hipohondrija, ko je oseba v navpičnem položaju, v vodoravnem položaju pa se vrne na svoje običajno mesto ali pa jo palpatorna roka zlahka in neboleče vstavi tja;
• Faza III: ledvica ne le popolnoma izstopi iz hipohondrija, ampak se tudi zlahka premakne v veliko ali majhno medenico.

Zaradi posebnosti retroperitonealnega prostora, različne moči in dolžine ligamentnega aparata se ledvica ne spušča v strogo navpični smeri. Organ se med drsenjem navzdol v retroperitonealnem prostoru vrti okoli prečne osi (žile-vrata-telo ledvice), zaradi česar se njegov spodnji pol približa srednji osi telesa, zgornji pa se premakne na stransko stran, tj. ledvica je vržena nazaj. Če so v prvi fazi nefroptoze te spremembe neznatno izražene, potem v drugi fazi vrtenje ledvice okoli osi doseže znatno stopnjo. V tem primeru se ledvične žile močno raztegnejo, njihov premer pa se zmanjša. Vračanje nazaj in vrtenje ledvice vodita do zvijanja žil, medtem ko se premer ledvične arterije zmanjša za 1,5-2-krat (kar ustreza povečanju njene dolžine). Venski odtok iz spuščene ledvice je še bolj zmanjšan, kar je povezano z zvijanjem glavne vene okoli arterije. Z naraščanjem patološkega premika organa se povečuje stopnja upogiba sečevoda, ki je običajno dolg, tako da lahko v III. stopnji nefroptoze ta upogib postane fiksen in povzroči nastanek vztrajne razširitve ledvične medenice in čašic zaradi kronične ovire odtoka urina iz medenice, torej do nastanka pieloektazije.

Nefroptoza stopnje II-III lahko povzroči znatne motnje ledvične hemo- in urodinamike ter limfnega odtoka. Zoženje ledvične arterije zaradi njene napetosti in rotacije povzroči ishemijo ledvic, motnje odtoka skozi ledvično veno pa iz istih razlogov vodijo do venske hipertenzije. Kar v kombinaciji z motnjami limfnega odtoka prispeva k razvoju vnetnega procesa - pielonefritisa, kar v veliki meri povzroča njegov kronični potek. Pielonefritis lahko povzroči razvoj adhezij okoli ledvice (paranefritis), kar fiksira organ v patološkem položaju (fiksna nefroptoza)! Stalne spremembe v patološkem obsegu gibanja ledvic vplivajo na živčne pleteževe (paraortalne) vrat organa in njegovo inervacijo.

Spremembe hemodinamike in urodinamike so glavni dejavniki, ki ustvarjajo predpogoje za razvoj pielonefritisa ali vazorenalne hipertenzije, kar posledično tvori celotno klinično sliko bolezni. Poleg tega so hemodinamske motnje pri nefroptozi bolj značilne kot motnje urodinamike zgornjih sečil. Treba je opozoriti, da lahko venska hipertenzija in ishemija, ki se pojavita pri nefroptozi, vodita do prave nefrogene hipertenzije. Slednja je pogosto prehodna in odvisna od položaja telesa. Pogosto ni diagnosticirana ali pa je napačno diagnosticirana (vegetativno-vaskularna hipertenzija itd.). Hkrati je arterijska hipertenzija pri takih bolnikih odporna na zdravljenje z zdravili.

Prej je veljalo prepričanje, da so morfološke in funkcionalne spremembe v ledvicah pri nefroptozi šibko izražene. Vendar pa pri pregledu biopsijskega materiala patološko gibljive ledvice to ni bilo potrjeno. Najpogostejše morfološke spremembe pri nefroptozi so tiroidizacija tubulov in atrofija njihovega epitelija, infiltracija z limfoidno-histiocitnimi celicami in nevtrofilci. Manj pogoste so intersticijska, periglomerularna in perivazalna skleroza, glomeruloskleroza. Pri kombinaciji nefroptoze in kroničnega pielonefritisa pogosteje opazimo stromalno-celične in tubulo-stromalne spremembe, manj pogoste pa stromalno-žilne spremembe. Odkrijejo se že v prvi fazi bolezni in kratkem obdobju kliničnih manifestacij ter veljajo za indikacijo za kirurško zdravljenje nefroptoze.

Dejavniki, ki določajo največjo gibljivost ledvice in spremembe njene intraorganske hemodinamike:

• anatomska in topografska variabilnost izvora žilnega pedikla in njegove smeri (naraščajoča, horizontalna, padajoča);
• omejena strukturna in fiziološka raztegljivost krvnih žil (av renalis).

Zato se ledvica redko premakne v medenico, kadar pa se to zgodi, se zavrti okoli žilnega pedikla, kar je odločilni dejavnik za nastanek hemodinamskih motenj. Slednje so odvisne od kota rotacije v vseh ravninah in dosežejo 70° ali več. Hemodinamske motnje, ki se pojavijo pri rotaciji ledvice, so bolj izrazite kot pri njenem spuščanju.

Stopnje I in II nefroptoze se pogosteje diagnosticirajo pri otrocih, starih 8-10 let, stopnja III pa v starejši starosti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zapleti in posledice

Pielonefritis je najpogostejši zaplet nefroptoze.

Kronični pielonefritis otežuje potek slednjega v 45 % primerov, akutni gnojni pielonefritis - v 3 % in akutni neobstruktivni pielonefritis - v 8,7 % primerov. Oviran venski odtok in moten prehod urina skozi zgornja sečila ustvarjata ugodne pogoje za razvoj okužbe v intersticijskem tkivu ledvice. Pielonefritis močno poslabša potek bolezni. Pojavijo se glavobol, povečana utrujenost, bolečine v trebuhu, vročina, prehodna hipertenzija.

Hidronefrotična transformacija ne spremlja vedno nefroptoze, saj je oviranje odtoka urina pri tej bolezni začasno. Ta zaplet je bolj značilen za fiksno nefroptozo s fiksnim pregibom sečevoda. Razvoj hidronefroze je možen ob prisotnosti dodatne žile, strikture sečevoda, vendar se hidronefrotična transformacija ali megaureter pojavljata redko.

Makro- in mikrohematurija pri nefroptozi sta običajno posledica ledvične venske hipertenzije. Izzoveta ju fizični napor, pogosteje se pojavita do konca delovnega dne in lahko popolnoma izgineta, ko je bolnik v mirovanju ali v vodoravnem položaju. Ledvična venska hipertenzija, značilna za nefroptozo, ustvarja potrebne pogoje za razširitev ven fornikalnih con in nastanek venskega fornikalnega kanala.

Arterijska hipertenzija kot simptom nefroptoze je vazorenalne narave, torej jo povzroča zoženje ledvične arterije kot odziv na njeno napetost in torzijo. Najprej se pojavi ortostatska arterijska hipertenzija. Pri dolgotrajnem obstoju nefroptoze se zaradi mikrotravme njene stene z redno napetostjo in torzijo razvije fibromuskularna stenoza ledvične arterije.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika nefroptoza

Diagnoza nefroptoze (prolapsa ledvice) se postavi v zaslišanje pacienta. Pri zaslišanju je mogoče ugotoviti, da je pojav tope bolečine v ustrezni polovici trebuha ali v ledvenem predelu jasno povezan s telesno aktivnostjo, se stopnjuje v navpičnem položaju (običajno v drugi polovici dneva) in umirja v vodoravnem položaju in v mirovanju. V primeru hematurije, povezane z nefroptozo, je mogoče ugotoviti podoben vzorec. Treba je pojasniti, katere bolezni je pacient prebolel, ali je imel nedavne poškodbe, izgubo teže.

Med pregledom se pozornost nameni asteničnemu tipu telesa, slabemu razvoju maščobnega tkiva in zmanjšanemu mišičnemu tonusu sprednje trebušne stene. Med pregledom pacienta in pogovorom z njim se posebna pozornost nameni njegovemu nevropsihiatričnemu stanju, razjasni se narava glavobola in prisotnost sprememb v delovanju črevesja. Običajno je pri pacientu, zlasti v pokončnem položaju, mogoče palpirati spuščeno ledvico! Pri vsakem pacientu s sumom na nefroptozo se krvni tlak meri v dveh položajih - sede in leže. Na primer, zjutraj (v mirovanju) se krvni tlak meri v vodoravnem položaju pacienta, nato pa v pokončnem položaju po zmerni vadbi (hoja, lahki skoki). Najbolj natančna metoda za diagnosticiranje arterijske hipertenzije pri nefroptozi velja za dnevno spremljanje arterijskega tlaka.

Kromocistoskopija pri nefroptozi razmeroma redko omogoča odkrivanje zakasnitve izločanja indigo karmina. Nujno cistoskopijo potrebujejo le bolniki z makrohematurijo, pri katerih je mogoče natančno določiti, iz katerega sečevoda se kri izloča v mehur.

Trenutno diagnostika nefroptoze vključuje predvsem uporabo neinvazivnih in minimalno invazivnih tehnik: ultrazvoka, ultrazvočnega Dopplerskega slikanja ledvičnih žil (za odkrivanje hemodinamskih motenj), CT, MRI in digitalne subtrakcijske angiografije. V večini primerov te metode omogočajo natančno diagnozo. Pomembna ostaja izločevalna urografija, ki se izvaja pri pacientu v vodoravnem in navpičnem položaju. Premik ledvice glede na vretence se določi s primerjavo njene lege na rentgenskih slikah, posnetih v določenih položajih. Normalna gibljivost ledvic je višina enega do enega in pol vretenca. Izrazitejša gibljivost ledvic kaže na nefroptozo, kar lahko potrdimo z ultrazvokom.

Radioizotopska diagnostika nefroptoze je bistvena za določanje delovanja ledvic in njenih sprememb v stoječem položaju, ko je mogoče zabeležiti in izmeriti stopnjo zmanjšanega izločanja in počasnejšega odvajanja urina. V tem primeru se odkrita kršitev sekretorne funkcije ledvic, ki se stopnjuje med dinamičnim opazovanjem, šteje za dodatno indikacijo za kirurško zdravljenje nefroptoze.

Retrogradna pielografija za nefroptozo se izvaja izjemno redko in z veliko previdnostjo.

Pri diagnozi nefroptoze (prolapsa ledvic), zlasti zapletene z arterijsko hipertenzijo ali krvavitvijo iz fornika, arteriografija in venografija ledvic v navpičnem položaju bolnika nista izgubili svojega pomena. Te študije omogočajo diferencialno diagnozo z ledvično distopijo (glede na raven izvora ledvične arterije) in ugotavljanje prisotnosti sprememb v arterijskem in venskem sistemu organa.

Za izbiro metode zdravljenja, določitev indikacij za operacijo in diagnozo splanhnoptoze se izvede rentgenski pregled prebavil (GIT).

Laboratorijske preiskave krvi in urina so zelo pomembne pri odkrivanju zapletov nefroptoze, saj omogočajo diagnozo latentnega pielonefritisa (bakteriurija, levkociturija) ali ledvične venske hipertenzije. V slednjem primeru opazimo ortostatsko hematurijo in/ali proteinurijo.

[ 21 ]

Diferencialna diagnoza

Najprej se izvede diferencialna diagnostika nefroptoze in ledvične distopije. V ta namen se uporabljajo palpacija, izločevalna urografija in redko retrogradna ureteropielografijo, vendar je popolnoma natančno diagnozo mogoče postaviti le s CT in angiografijo. Za ledvično distopijo je značilna odsotnost premika organa v hipohondriju, ko se bolnik premakne iz navpičnega v vodoravni položaj, vendar se to lahko opazi tudi pri fiksni nefroptozi.

Na izločalnih urogramih ima distopična ledvica, ki še ni zaključila svoje fiziološke rotacije vzdolž navpične osi, skrajšan, raztegnjen sečevod, ki se razteza iz ledvične medenice, ki se nahaja spredaj ali lateralno. Le angiografija lahko določi prisotnost distopije in njeno vrsto, kar dokazujejo arterije, ki se raztezajo iz aorte pod normalno ravenjo. CT in angiografija pomagata odkriti patološko gibljivost distopične ledvice (na primer pri ledvični distopiji) in določiti potrebno raven fiksacije ledvice pri nefropeksiji v prihodnosti.

Pri palpaciji ledvice se pogosto sumi na tumor trebušnih organov, vodenico žolčnika, splenomegalijo, ciste in tumorje jajčnikov, če pa je prisotna hematurija, mora zdravnik izključiti morebiten tumor ledvic. Vodilne diagnostične metode, ki se uporabljajo za diferencialno diagnozo nefroptoze in naštetih bolezni, so ultrazvok, CT in aortografija.

V primeru ledvične kolike se izvaja diferencialna diagnostika nefroptoze z akutnimi boleznimi trebušnih organov in ženskih spolnih organov.

Zdravljenje nefroptoza

Uporablja se konzervativno in kirurško zdravljenje nefroptoze. Konzervativno zdravljenje nefroptoze (prolapsa ledvice) vključuje uporabo individualno izbranega elastičnega povoja, ki si ga bolniki nadenejo zjutraj v vodoravnem položaju telesa med izdihom, preden vstanejo iz postelje. Nošenje povoja se kombinira s posebnim sklopom terapevtskih vaj za krepitev mišic sprednje trebušne stene in ledvenokrižnih mišic. Večina teh vaj se izvaja v ležečem položaju ali na posebnem vadbenem stroju z dvignjenim nožnim koncem. Vaje z bremeni v stoječem položaju, nekateri športi, povezani s tekom, skakanjem, dvigovanjem uteži, padci, so močno omejeni ali začasno prepovedani.

Izjema je plavanje, ki ima pozitiven učinek pri kompleksnem zdravljenju nefroptoze. Nekateri bolniki morajo zamenjati službo, povezano z dolgimi sprehodi, prenašanjem težkih predmetov in vibracijami. Če je bolnik pred pojavom kliničnih simptomov nefroptoze močno shujšal, se zdravljenje nefroptoze (prolapsa ledvice) kombinira z izboljšano prehrano za povečanje plasti maščobnega tkiva okoli ledvice. Upoštevanje teh priporočil po eni strani pomaga zmanjšati stopnjo nefroptoze, po drugi strani pa služi kot preprečevanje zapletov, ki jih povzroča patološki premik ledvice.

Nefroptoza, odkrita po naključju ali kot posledica ali sestavni del splošne splanhnoptoze, se ne šteje za obvezno indikacijo za operacijo.

Nefroptoza se zdravi predvsem s konzervativnimi metodami in le v redkih primerih (pri 1-5 % bolnikov) se izvede kirurško zdravljenje nefroptoze. Sestavljeno je iz fiksacije ledvice v njeno normalno ležišče. Nujna zahteva za operacijo je kombinacija močne in zanesljive fiksacije z ohranjanjem fiziološke gibljivosti ledvice. Hkrati z odpravo patološkega premika ledvice se odpravi tudi njena rotacija okoli navpične osi. Poleg tega operacija ne sme spremeniti položaja fiziološke osi ledvice in povzročiti razvoja vnetnega procesa okoli nje (zlasti na območju njenega pedikla in LMS).

Indikacije za operacijo nefroptoze:

• bolečina, ki pacienta onesposobi:
• pielonefritis, odporen na konzervativno zdravljenje;
• vazorenalna hipertenzija, običajno ortostatska arterijska hipertenzija;
• ledvična venska hipertenzija s forepkalno krvavitvijo;
• hidronefroza;
• nefrolitiaza.

Kontraindikacije: splošna splenomegalija, starejši bolniki, hude sočasne bolezni, ki nerazumno povečajo tveganje za kirurški poseg.

Predoperativna priprava je odvisna od zapletov nefroptoze, ki zahtevajo nefropeksijo. V primeru pielonefritisa je predpisano antibakterijsko in protivnetno zdravljenje; v primeru krvavitve iz ustne votline - hemostatično zdravljenje; v primeru arterijske hipertenzije - antihipertenzivna zdravila itd. Tri dni pred operacijo se vznožje bolnikove postelje dvigne za 20-25 cm, da se bolnik prilagodi položaju, v katerem bo po operaciji. Preučevanje koagulograma je še posebej pomembno, saj bo bolnik po operaciji precej dolgo časa v postelji. Poleg tega ta telesni položaj zagotavlja dvig ledvice in pomaga zmanjšati ali odpraviti bolečino. Hkrati se morajo bolniki naučiti urinirati leže v postelji.

Od konca prejšnjega stoletja je bilo opisanih več kot 150 metod nefropeksije. Navdušenje nad različnimi metodami njenega izvajanja pred tridesetimi leti prejšnjega stoletja je zamenjalo razočaranje nad kirurškim zdravljenjem nefroptoze, povezano z visoko pogostostjo neuspešnih rezultatov. Novi patogenetski vidiki nefroptoze, pojasnjeni v petdesetih letih prejšnjega stoletja, so ponovno prebudili zanimanje za problem kirurškega zdravljenja bolezni. Do takrat so številne prej opisane metode fiksacije ledvice izgubile svoj pomen in se niso več uporabljale. Nekatere od njih so ohranile, če ne praktično, pa vsaj zgodovinsko vrednost.

Vse obstoječe kirurške metode zdravljenja nefroptoze lahko razdelimo v naslednje skupine:

• fiksacija ledvice s šivi, vstavljenimi v vlaknato kapsulo ali parenhim organa;
• fiksacija na vlaknato kapsulo ledvice brez šivanja ali uporabe njenih zavihkov z delno dekapsulacijo organa;
• fiksacija z zunajledvičnimi tkivi (perinefrično tkivo, mišice) brez šivanja ali s šivanjem vlaknaste kapsule.

Najpogostejši posegi prve skupine vključujejo:

• operacija po SP Fedorovu: fiksacija ledvice s katgutom št. 5 za vlaknato kapsulo do 12. rebra;
• podobna tehnika po Kellyju Dodsonu (1950) s fiksacijo ne le na 12. rebro, temveč tudi na ledvene mišice;
• modifikacija Domingueove metode (1980), pri kateri se suspenzijska fiksacija dopolni s prišivanjem paranefrične maščobe na ledvene mišice, ki podpirajo ledvico pod spodnjim polom.

Druga skupina operacij vključuje metode Alberran-Marion, Vogel in Narath, katerih splošno načelo je fiksacija ledvice na 12. rebro z uporabo prerezanih loput ali v tunelu vlaknaste kapsule.

Pri operacijah tretje skupine se za pritrditev ledvice na XII ali XI rebro uporabljajo različni aloplastični materiali: kapron, najlon, perlon, teflon brez perforacije in s perforacijo v obliki trakov, mrež, visečih mrež itd.

Zgornje operacije niso našle široke uporabe, saj zagotavljajo zanesljivo in močno fiksacijo ledvice, pogosto pa vodijo do razvoja recidivov, odvzemajo ledvici fiziološko gibljivost in s tem motijo njeno hemo- in urodinamiko. Pogosto je po njihovi izvedbi potrebna ponovna operacija. Poleg tega sintetični materiali povzročajo razvoj znatnega vnetnega procesa okoli ledvice z nastankom brazgotin, ki prav tako odvzemajo organu gibljivost in spreminjajo položaj njegove vzdolžne osi.

Trenutno najbolj fiziološke operacije veljajo za četrto skupino, ki omogoča doseganje nefropeksije z uporabo mišičnih loput.

Za najuspešnejšo velja Rivoirjeva metoda (1954), pri kateri se ledvica z mišičnim zavihkom fiksira na 12. rebro, kar organu praktično odvzame gibljivost. Leta 1966 je bila predlagana modifikacija tega posega - Pytel-Lopatkinova operacija, ki je našla najširšo razširjenost. Običajno se izvaja pod endotrahealno anestezijo z nadzorovanim dihanjem.

Predlaganih je bilo več modifikacij tega posega. V prisotnosti dodatne žile v spodnjem segmentu ledvice je E. B. Mazo (1966) predlagal razcep mišičnega lopute, da bi preprečili njeno stiskanje. Yu. A. Pytel (1978) je priporočil, da se nefropeksija vedno izvede z razcepljeno mišično loputo, ne le za zanesljivejšo fiksacijo organa, temveč tudi za preprečevanje nihajnih gibov ledvice na lateralno in medialno stran. MD. Javad-Zade (1976) je predlagal izvedbo mišične lopute v prečnem subkapsularnem tunelu pod spodnjim polom ledvice. Yu. S. Tashiev (1976) je za fiksacijo ledvice uporabil fascialno-mišično loputo iz prečne trebušne mišice.

Po operaciji bolnik običajno ostane v postelji do 14. dne. V prvih sedmih dneh se vznožje postelje dvigne za 10–15 cm. Protivnetno zdravljenje se nadaljuje 10–14 dni. Za preprečevanje napenjanja med odvajanjem blata se bolnikom predpiše odvajalo in mikroklizme. Po prenehanju izcedka iz rane se drenaža odstrani.

Trenutno je predstavljenih več novih metod kirurškega zdravljenja nefroptoze. Osebje Omske državne medicinske akademije je predlagalo metodo mini dostopne nefropeksije, ki je sestavljena iz uporabe obročastega retraktorja z osvetljevalnikom za oblikovanje kirurškega polja tipa "sod", da bi zmanjšali travmo med nefropeksijo in ohranili zadosten funkcionalni učinek.

Avtorji iz Jekaterinburga v svojem delu uporabljajo metodo minimalno invazivne nefropeksije, katere posebnost je uporaba retroperitoneoskopa in binokularne optike s 4-6-kratno povečavo, kar pomaga zmanjšati število zapletov v intra- in pooperativnem obdobju, skrajšati čas kirurškega posega in prej aktivirati bolnike v pooperativnem obdobju.

Zagovorniki izvajanja nefropeksije s perkutano nefrostomijo trdijo, da je učinkovita pri kirurškem zdravljenju nefroptoze in je po rezultatih primerljiva z laparoskopsko nefropeksijo (88,2 % zadovoljivih rezultatov). Bistvo metode je izvedba perkutane nefrostomije pri nefroptozi. Drenaža nefrostomije se odstrani nekaj dni po operaciji. Vendar je treba upoštevati, da ta operacija povzroči poškodbo ledvičnega parenhima, kar poveča verjetnost zapletov, kot so krvavitev v ledvicah, subkapsularni hematom ledvic, dolgotrajne neceljive fistule, uhajanje urina, gnojno-vnetni procesi v retroperitonealnem prostoru itd. V povezavi s široko uvedbo minimalno invazivnih kirurških metod zdravljenja v urološko prakso se trenutno pogosto uporablja metoda laparoskopske nefropeksije.

Tehnika njegove izvedbe se razlikuje od tradicionalne operacije po N. A. Lopatkinu.

V zadnjem desetletju se nefropeksija vse pogosteje izvaja laparoskopsko, vendar ker ledvica ni široko izolirana, ni mogoče odpraviti rotacije organa z obešanjem za zgornji segment. V zvezi s tem številni avtorji predlagajo modificirano fiksacijo ledvice z umetnimi materiali, zlasti z razcepljenim loputo iz prolenske mrežice, ki omogoča izravnavo zgoraj omenjene pomanjkljivosti laparoskopske nefropeksije. Hkrati slednja omogoča doseganje dobrih in zadovoljivih oddaljenih rezultatov v 98,3 % primerov.

Tehnika laparoskopske nefropeksije

Kirurški poseg se izvaja iz štirih laparoportov, pacient pa leži na zdravi strani s spuščenim vzglavjem operacijske mize.

Za razliko od tradicionalne operacije po N. A. Lopatkinu se prerezani vlaknasti mostiček vzdolž sprednje površine ledvice prekriža na sredini. Mišični loputa iz m. iliopsoas, katere distalni konec je vezan s polisorbno nitjo, se namesti na sprednjo površino ledvice med loputama odluščene vlaknaste kapsule in se z nitjo močno pritrdi na maščobno kapsulo. Odluščene liste vlaknaste kapsule se namestijo na mišični snop in pritrdijo s 4-6 titanovimi sponkami.

Ko je ledvica fiksirana, se zadnji listič parietalnega peritoneuma zapre z več titanovimi sponkami ali zašije z atravmatsko nitjo z uporabo naprave Endostich ali z intraabdominalnim ročnim šivom. Retroperitonealni prostor se drenira s tanko cevko 12–24 ur.

Bolniki v pooperativnem obdobju šest dni strogo ležijo v postelji (vzglavje postelje je spuščeno). Pomanjkljivost te različice laparoskopske nefropeksije (kot tudi odprte nefropeksije) je dolgotrajno bivanje bolnika v postelji.

Fiksacija ledvice s polipropilensko mrežico omogoča zgodnjo aktivacijo pacienta: naslednji dan lahko hodi.

Tehnika fiksacije ledvice pri nefroptozi s polipropilensko mrežico je naslednja. Dostop se izvaja skozi tri laparoporte, ki se nahajajo na prizadeti strani. Trokarji s premerom 10 in 11 mm so nameščeni na sprednji trebušni steni: trokar s premerom 10 mm - vzdolž srednjeklavikularne črte v višini popka, 11 mm - vzdolž sprednje aksilarne črte (pod rebrnim lokom) in en trokar s premerom 5 mm - vzdolž sprednje aksilarne črte nad krilom iliuma.

Priporočljivo je vstaviti trokar za laparoskop s poševno optiko vzdolž sprednje aksilarne črte v višini popka.

Trak polipropilenske mrežice, širok 2 cm in dolg 7-8 cm, se s krznarsko iglo z dvema ligaturama v obliki črke U skozi 1 cm dolg kožni rez pod 12. rebrom vzdolž sprednje skapularne črte pritrdi na mišice ledvenega dela. Vozli šivov v obliki črke U se potopijo globoko v podkožje, na kožno rano pa se namesti en prekinjen šiv. Drugi konec polipropilenske mrežice se vzdolžno prereže za 3-4 cm in se s spenjalnikom za kilo v obliki črke "V" pritrdi na sprednjo površino ledvice, pri čemer ga retraktor premakne navzgor.

Pri izvajanju laparoskopske nefropeksije v zgodnjem pooperativnem obdobju se fiziološki parametri gibljivosti ledvic obnovijo veliko prej (v primerjavi z odprto metodo). To dejstvo je mogoče pojasniti z bolj nežno laparoskopsko tehniko. Pacient se aktivira zgodaj po operaciji, kar bistveno izboljša njegovo psihoemocionalno stanje in vnaprej določi miren nadaljnji potek pooperativnega obdobja.

Napoved

Prognoza nefroptoze je ugodna. Recidivi bolezni so redki. Izbira kirurške tehnike in prognoza bolezni kot celote sta odvisni od sočasnih bolezni ledvic (hidronefroza, urolitiaza, pielonefritis), pri katerih kirurški poseg spremlja zdravljenje odkrite nefroptoze.