Nealkoholni steatohepatitis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Nealkoholni steatohepatitis je bolezen jeter pri posameznikih, ki ne zlorabljajo alkohola, za katero je značilna kombinacija maščobne degeneracije in hepatitisa (lobularnega ali portalnega).

Nealkoholni steatohepatitis je sindrom, ki se razvije pri bolnikih, ki ne zlorabljajo alkohola, in vključuje okvaro jeter, ki jo histološko ni mogoče razlikovati od alkoholnega hepatitisa. Najpogosteje se razvije pri ženskah srednjih let s povečano telesno težo in povišanimi ravnmi glukoze in lipidov v krvi. Patogeneza ni povsem razumljena, vendar je najverjetneje povezana z inzulinsko rezistenco (na primer pri debelih bolnikih ali z metabolnim sindromom). V večini primerov je bolezen asimptomatska. Laboratorijski podatki kažejo na povišane ravni aminotransferaz. Diagnozo je treba potrditi z biopsijo. Zdravljenje nealkoholnega steatohepatitisa vključuje odpravo dejavnikov tveganja in vzrokov.

Nealkoholni steatohepatitis (NASH) se najpogosteje diagnosticira pri ženskah, starih od 40 do 60 let, od katerih so mnoge debele, imajo sladkorno bolezen tipa 2 ali hiperlipidemijo, vendar se lahko pojavi v vseh starostnih skupinah in pri obeh spolih.

Razširjenost nealkoholnega steatohepatitisa ni natančno znana. Po podatkih Propsta in sodelavcev (1995) je med bolniki, ki so jim opravili biopsijo jeter, 7–9 %. Trenutno se predlaga, da se nealkoholni steatohepatitis obravnava kot samostojna bolezen (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča nealkoholni steatohepatitis?

Vzrok za nealkoholni steatohepatitis ni dokončno ugotovljen. Znani so le dejavniki, ki so najpogosteje povezani z nealkoholnim steatohepatitisom:

1. Presnovni dejavniki: debelost, sladkorna bolezen, hiperlipidemija, hitra izguba teže, akutno stradanje, popolna parenteralna prehrana.
2. Kirurški posegi: ustvarjanje junoilne anastomoze, gastroplastika zaradi patološke debelosti, ustvarjanje biliarne pankreasne stome, obsežna resekcija jejunuma.
3. Zdravila: amiodaron, perheksilinijev maleat, glukokortikosteroidi, sintetični estrogeni, tamoksifen.
4. Drugi dejavniki: jejunalna divertikuloza z bakterijsko prekomerno rastjo, regionalna lipodistrofija, beta-lipoproteinemija, Weber-Christianova bolezen.

Patogeneza nealkoholnega steatohepatitisa ni jasna. Domneva se, da so glavni mehanizmi razvoja nealkoholnega steatohepatitisa kopičenje prostih maščobnih kislin in trigliceridov v jetrih, aktivacija lipidne peroksidacije v jetrih, kar vodi do kopičenja strupenih vmesnih produktov, ki spodbujajo razvoj vnetja v jetrih, kopičenje maščob v jetrih pa vodi tudi do spodbujanja nastanka fibroze v jetrih (Lombardi, 1966).

Simptomi brezalkoholnega steatohepatitisa

Nealkoholni steatohepatitis se najpogosteje pojavlja pri ženskah, predvsem v starosti 40–60 let. Debelost opazimo pri 70–100 % bolnikov, sladkorno bolezen pa pri 35–75 % bolnikov. Subjektivne simptome nealkoholnega steatohepatitisa povzročajo predvsem bolezni, s katerimi se pojavlja. Poleg tega se lahko pojavijo občutek nelagodja v trebušni votlini, bolečine v desnem hipohondriju, šibkost, slabo počutje. Večina bolnikov nima posebnih pritožb. Najbolj značilen objektivni znak bolezni so povečana jetra.

Biokemijski krvni test razkrije povečanje aktivnosti ALT in AST za 2-3 krat.

Ultrazvok jeter razkriva hiperehogenost ("svetlost") jetrnega tkiva zaradi difuzne maščobne infiltracije.

Histološka slika

Značilni znaki brezalkoholnega steatohepatitisa v vzorcih biopsije jeter so zmerna ali huda maščobna degeneracija (običajno velikokapljična), difuzna ali lokalizirana predvsem v osrednjih conah lobulov; celična vnetna infiltracija (nevtrofilna, limfocitna, mešana), običajno v središču lobulov, vendar se vnetje lahko razširi na portalno in periportalno cono; lahko se odkrijejo Malloryjeva hialinska telesca, vendar jih je običajno malo, so manjša in manj opazna kot pri alkoholnem hepatitisu. V hujših primerih bolezni se lahko v prihodnosti razvije fibroza ali ciroza jeter.

Na splošno ima večina bolnikov z nealkoholnim steatohepatitisom benigni in celo asimptomatski potek. Izguba teže lahko privede do obrata nealkoholnega steatohepatitisa.

Diagnoza nealkoholnega steatohepatitisa

Najpogostejša laboratorijska nepravilnost so povišane aminotransferaze. Za razliko od alkoholne bolezni jeter je razmerje AST/ALT pri bolnikih z nealkoholno zamaščenostjo jeter običajno manjše od 1. Včasih so povišane ravni alkalne fosfataze in gama-glutamil transpeptidaze (GGT). Hiperbilirubinemija, podaljšanje protrombinskega časa in hipoalbuminemija so redki.

Za diagnozo so pomembni dokazi (anamneza, prijatelji in sorodniki), ki potrjujejo odsotnost zlorabe alkohola (npr. < 20 g/dan). Serološke študije morajo potrditi odsotnost infekcijskega hepatitisa B in C (tj. testi na površinski antigen hepatitisa B in protitelesa proti hepatitisu C morajo biti negativni). Biopsija jeter mora pokazati spremembe, ki so skladne z alkoholnim hepatitisom, običajno vključno z velikimi maščobnimi oblogami (makrovezikularna maščobna infiltracija). Indikacije za biopsijo jeter vključujejo tudi nepojasnjene znake portalne hipertenzije (splenomegalija ali citopenija) in nepojasnjeno zvišanje ravni aminotransferaze, ki traja več kot 6 mesecev pri bolnikih s sladkorno boleznijo, debelostjo ali hiperlipidemijo. Slikovne študije, vključno z ultrazvokom, CT in zlasti MRI, lahko odkrijejo jetrno steatozo. Vendar te študije ne morejo odkriti vnetja, značilnega za nealkoholni steatohepatitis, in pomagajo pri diferencialni diagnozi z drugimi oblikami jetrne steatoze.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostična merila

1. Zmerna ali huda maščobna degeneracija in vnetje makroglobulinov (lobularno ali portalno) z ali brez Malloryjevih hialinskih teles, znaki fibroze ali ciroze (glede na podatke biopsije jeter).
2. Brez zlorabe alkohola (<40 g etanola/teden). Negativni rezultati več randomiziranih krvnih testov za alkohol v krvi in prisotnost označevalca uživanja alkohola, transferina, ki ne vsebuje sialične kisline, v serumu.
3. Ni znakov okužbe z virusoma hepatitisa B in C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje brezalkoholnega steatohepatitisa

Edini splošno sprejeti koncept zdravljenja je odprava morebitnih vzrokov in dejavnikov tveganja. Ta pristop lahko vključuje prekinitev jemanja zdravil ali strupenih snovi, izgubo telesne teže ter zdravljenje hiperlipidemije in hiperglikemije. Učinkovitost mnogih drugih zdravljenj (npr. ursodeoksiholna kislina, vitamin E, metronidazol, metformin, betain, glukagon, infuzije glutamina) zahteva nadaljnje raziskave.

Napoved

Nealkoholni steatohepatitis ima kontroverzno prognozo. Na splošno je ugodna, saj večina bolnikov ne razvije odpovedi jeter ali ciroze. Vendar pa so nekatera zdravila (npr. citostatiki) in presnovne motnje povezane s pospešenim napredovanjem nealkoholnega steatohepatitisa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]