Ocena stanja ščitničnih hormonov

Vrednotenje hormonskega statusa ščitnice nam omogoča, da prepoznamo tri njena funkcionalna stanja: hiperfunkcijo, hipofunkcijo in evtiroidno stanje. Določanje tirotropina skupaj s cT4 _je eden vodilnih "strateških" označevalcev pri ocenjevanju hormonskega statusa ščitnice.

Ščitnično stimulirajoči hormon velja za najobčutljivejši kazalnik delovanja ščitnice. Povečanje njegove vsebnosti v krvnem serumu je označevalec primarnega hipotiroidizma, zmanjšanje ali popolna odsotnost pa je najpomembnejši kazalnik primarnega hipertiroidizma. Določanje _CT4 jeNajbolj informativen pri bolnikih s sumom na nepravilnosti vezavnih beljakovin in omogoča oceno dejanske vsebnosti T4 _v telesu. Kombinirana določitev tirotropnega hormona in CT4 _je pomembna za izbiro ustrezne terapije za odkrito disfunkcijo ščitnice. Odmerek pripravkov ščitničnih hormonov, ki se uporabljajo pri zdravljenju hipotiroidizma, se izbere v skladu s koncentracijo tirotropnega hormona v krvi (ustrezno zdravljenje spremlja njena normalizacija).

Določanje cT4 _je še posebej pomembno za spremljanje zdravljenja hipertiroidizma, saj lahko traja 4–6 mesecev, da si hipofiza opomore. V tej fazi okrevanja se lahko koncentracija tirotropina v krvi zmanjša, kljub temu da je vsebnost cT4 _normalna ali zmanjšana in je zdravljenje hipertiroidizma ustrezno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hipotiroidizem

Hipotiroidizem opazimo relativno pogosto - približno pri 2-3 % celotne populacije, povzroča pa ga zmanjšanje vsebnosti enega ali obeh ščitničnih hormonov v krvi. Hipotiroidizem je lahko povezan s primarno poškodbo same ščitnice (primarni hipotiroidizem), moteno regulacijo njenega delovanja s strani hipotalamično-hipofiznega sistema (terciarni in sekundarni hipotiroidizem), pa tudi z motenim transportom, presnovo in delovanjem hormonov (periferno). V veliki večini primerov (90-95 %) hipotiroidizem povzroči patološki proces v ščitnici, ki moti proizvodnjo hormonov (primarni hipotiroidizem).

Določanje cT4 _in tirotropina v krvnem serumu je najboljša kombinacija testov za diagnozo hipotiroidizma. Pri hipotiroidizmu je bazalna raven tirotropina povišana zaradi primarne okvare ščitnice (primarni hipotiroidizem) in znižana pri primarni insuficienci hipofize (sekundarni, centralni hipotiroidizem) ali hipotalamusa (terciarni, centralni hipotalamični hipotiroidizem), pri kateri je disfunkcija ščitnice sekundarna.

Značilna značilnost sekundarnega hipotiroidizma je nizka koncentracija tirotropina v krvi na ozadju znižanih koncentracij CT4 _, T4 _in T3 _. Pri terciarnem hipotiroidizmu so znižane tudi koncentracije tirotropina, CT4 _, T4 _in T3 _v krvi. Vsebnost TRH v krvi pri terciarnem hipotiroidizmu je v nasprotju s sekundarnim hipotiroidizmom zmanjšana.

Povečanje koncentracije tirotropina, ki stimulira ščitnico, ob normalnih ravneh ščitničnih hormonov (cT3 _, cT4 ₎ v krvi se imenuje subklinični hipotiroidizem. Obstajajo 3 stopnje (faze) razvoja subkliničnega hipotiroidizma.

• I. stopnja - minimalna insuficienca ščitnice (subklinični hipotiroidizem, hipotiroidizem s tirotropinom na zgornji meji normale, kompenzirana varianta subkliničnega hipotiroidizma) - najblažja oblika, za katero je značilna odsotnost simptomov pri bolnikih, koncentracija tirotropina znotraj referenčnih vrednosti (2-5 mIU/l) ali rahlo povišana (vendar manj kot 6 mIU/l) in hiperergični odziv tirotropina na stimulacijo s TRH.
• Stadij II je podoben stadiju I, vendar se bazalna koncentracija tirotropina v krvi povečuje (6-12 mIU/L); verjetnost klinične manifestacije hipotiroidizma se znatno poveča.
• Za III. stopnjo so značilne vrednosti koncentracije tirotropina v krvi nad 12 mIU/l, pojav izbrisane klinične slike hipotiroidizma, ki napreduje vzporedno s hiperprodukcijo tirotropina, ter veliko tveganje za razvoj očitnega hipotiroidizma, običajno v naslednjih 10-20 letih.

Hipertiroidizem (tirotoksikoza)

Hipertiroidizem se razvije s prekomerno proizvodnjo ščitničnih hormonov (T3 _in T4 ₎. Trenutno ločimo tri oblike tirotoksikoze: difuzno toksično golšo (Gravesova bolezen, Basedowova bolezen), toksično nodularno golšo in avtonomni adenom ščitnice.

_{Pri difuzni toksični golši pri bolnikih,} ki niso prejemali antitiroidnega zdravljenja, je koncentracija T4, cT4 in tiroglobulina v krvi povečana _, koncentracija pri hipertiroidizmu pa zmanjšana. Pri teh bolnikih je test TRH negativen, kar kaže na močno zaviranje tirotropne funkcije in odsotnost rezerv pri hipertiroidizmu pri tej bolezni.

Pri (večvozličasti) toksični golši se T3 toksikoza opazi pri 50 % bolnikov (pri difuzni toksični golši - pri 15 %), zato se v krvi pogosto odkrije povečanje koncentracije T3 _. Eden od razlogov za kršitev razmerja med T4 _in T3 _v ščitnici je lahko pomanjkanje joda, kar vodi v kompenzacijsko sintezo najbolj aktivnega hormona. Drug razlog za izolirano povečanje ravni T3 je _lahko pospešen prehod T4 _v T3 _v perifernih tkivih. Skoraj vsi bolniki z izrazito klinično sliko bolezni imajo povečanje koncentracije _cT4.

Tumorji hipofize, ki izločajo tirotropin

Adenoma hipofize, ki izloča TSH, se razvije zelo redko. Adenoma hipofize izloča prekomerne količine tirotropin stimulirajočega hormona, ki stimulira ščitnico. Posledično se poveča koncentracija cT4, T4, T3 v krvi _{inrazvijejo se} simptomi _{hipertiroidizma}. Glavna znaka tumorja hipofize, ki izloča tirotropin, sta močno povečanje koncentracije tirotropin stimulirajočega hormona v krvi (50–100-krat ali več v primerjavi z normo) in odsotnost reakcije tirotropin stimulirajočega hormona na TRH.

Tiroiditis

Subakutni de Quervainov tiroiditis ali granulomatozni tiroiditis je ena najpogostejših oblik bolezni. Etiološki dejavniki de Quervainovega tiroiditisa vključujejo viruse ošpic, infekcijskega mumpsa, okužbo z adenovirusi in gripo. Tiroiditis se razvije 3–6 tednov po virusnih okužbah.

Med potekom subakutnega tiroiditisa ločimo 4 stopnje.

• Faza I - tirotoksična: vnetno uničenje folikularnih celic ščitnice povzroči sproščanje presežka T4 _in T3 _v kri, kar lahko povzroči tirotoksikozo.
• Druga faza je vmesno obdobje (1-2 tedna) evtiroidizma, ki se pojavi po odstranitvi presežka T4 _iz telesa.
• Tretja stopnja - hipotiroidizem, se razvije v hujših primerih bolezni.
• IV. faza - okrevanje (evtiroidno stanje).

Pri subakutnem tiroiditisu je koncentracija tiroid stimulirajočega hormona v krvi normalna ali zmanjšana, T4 _in T3 _sta visoka ali nad normalno vrednostjo, nato pa se normalizirata. Spremembe ravni tiroidnih hormonov v krvi pri de Quervainovem tiroiditisu so odvisne od stadija bolezni. Tako v stadiju I (trajanje 1-1,5 meseca) opazimo povečanje koncentracije cT4 ₍ T4 _in T3 ₎ v krvi in normalno ali zmanjšano raven tiroid stimulirajočega hormona. Klinično so opazni simptomi tirotoksikoze. Te spremembe so posledica prekomernega vnosa predhodno sintetiziranih hormonov in tiroglobulina v kri zaradi povečane prepustnosti žil v ozadju vnetja. Po 4-5 tednih motnja sinteze hormonov v vneti ščitnici povzroči normalizacijo njihove vsebnosti v krvi, nato pa zmanjšanje (3-4 mesece bolezni). Zmanjšanje nastajanja T4 _in T3 _aktivira sproščanje tirotropina iz hipofize, njegova koncentracija v krvi se poveča in je lahko povišana 4-6 mesecev. Približno do konca 10. meseca od začetka bolezni se koncentracije tirotropina, T4 _in T3 _v krvi normalizirajo. Vsebnost tiroglobulina v krvi je dolgotrajno povišana. Bolezen je nagnjena k recidivom, kar zahteva dolgotrajno spremljanje delovanja ščitnice. Z razvojem recidiva se koncentracija tiroglobulina v krvi ponovno poveča.

Kronični limfocitni tiroiditis (Hashimotov tiroiditis) je bolezen, ki jo povzroča genetska okvara imunokompetentnih celic (T-supresorjev), kar vodi do infiltracije ščitnice z makrofagi, limfociti in plazemskimi celicami. Zaradi teh procesov se v ščitnici tvorijo protitelesa proti tiroglobulinu, tiroidni peroksidazi in receptorjem tirostimulirajočega hormona. Interakcija protiteles z antigenom vodi do pojava imunskih kompleksov, sproščanja biološko aktivnih snovi, kar na koncu povzroči destruktivne spremembe v tirocitih in zmanjša delovanje ščitnice.

V procesu razvoja kroničnega avtoimunskega tiroiditisa se delovanje ščitnice spreminja v fazah, kar se skoraj obvezno izide v hipotiroidizem. Z napredovanjem insuficience žleze se koncentracije T4 in nato T3 v krvi _zmanjšujejo, _{vsebnost tiroidostimulirajočega hormona pa postopoma narašča. Hipotiroidizem z značilnimi laboratorijskimi manifestacijami se razvije kasneje. Pri nekaterih bolnikih z avtoimunskim tiroiditisom so na začetku bolezni možni znaki hipertiroidizma (zmanjšanje koncentracije tiroidostimulirajočega hormona in povečanjecT4} ), ki ga povzročajo procesi uničenja tkiva ščitnice.

Rak ščitnice

Papilarni karcinom predstavlja 60 % vseh primerov raka ščitnice in prizadene najmlajše ljudi (50 % bolnikov je mlajših od 40 let). Tumor je sestavljen iz valjastih celic in raste počasi.

Folikularni karcinom predstavlja 15–30 % vseh rakov ščitnice in je histološko podoben normalnemu tkivu ščitnice. Tumor pogosto deluje kot normalno tkivo ščitnice in absorbira jod na način, odvisen od TSH. Folikularni karcinom je bolj maligen kot papilarni rak in pogosto metastazira v kosti, pljuča in jetra.

Nediferencirani karcinom predstavlja 10 % raka ščitnice, prizadene bolnike, starejše od 50 let, in je izjemno maligen. Zanj je značilna hitra rast tumorja z obsežnimi metastazami, kar v nekaj mesecih povzroči smrt.

V večini primerov raka ščitnice koncentracija tirotropina in ščitničnih hormonov (T4 _, T3 ₎ ostane v normalnih mejah. Vendar pa se lahko pri metastazah raka ščitnice, ki proizvajajo ščitnične hormone, njihova vsebnost v krvi poveča, koncentracija tirotropina pa zmanjša, hkrati pa se razvijejo klinični znaki hipertiroidizma. Koncentracija tiroglobulina v krvi se poveča. Pri raku ščitnice obstaja neposredna povezava med koncentracijo tiroglobulina v krvi in tveganjem za metastaze (višja kot je raven tiroglobulina, večja je verjetnost metastaz).

Po kirurški odstranitvi tumorja ščitnice in zdravljenju z radioaktivnim jodom se bolnikom s folikularnim ali papilarnim rakom predpiše dosmrtno zdravljenje z visokimi odmerki natrijevega levotiroksina za zaviranje izločanja tirotropina. Cilj supresivne terapije je zmanjšati koncentracijo tirotropina v krvi na raven manj kot 0,1 mIU/L. V prisotnosti metastaz se odmerek zdravila ne zmanjša; koncentracija tirotropina mora ostati v območju 0,01-0,1 mIU/L.

Določanje koncentracije tiroglobulina v dinamiki omogoča oceno učinkovitosti kirurškega zdravljenja tumorjev ščitnice. Vztrajno in stalno zniževanje tiroglobulina v krvi v pooperativnem obdobju kaže na radikalnost kirurškega zdravljenja. Začasno zmanjšanje koncentracije tiroglobulina v krvi v pooperativnem obdobju in povečanje koncentracije v prihodnosti kaže na neradikalnost odstranitve tumorja ali prisotnost metastaz. Določanje koncentracije tiroglobulina v krvi v pooperativnem obdobju je treba izvajati vsake 4-6 tednov. Njegova študija pri takih bolnikih nadomešča običajno radionuklidno skeniranje.

Medularni karcinom predstavlja 5–10 % rakov ščitnice. Tumor nastane iz parafolikularnih celic (celic C), ki izločajo kalcitonin.

Pri izvajanju provokacijskega testa z intravenskim dajanjem kalcija se ugotovi povečanje tako bazalne (nad 500 pg/ml) kot stimulirane serumske koncentracije kalcitonina. Opažena je močna korelacija med stopnjo povečanja koncentracije kalcitonina v krvi po dajanju kalcija in velikostjo tumorja.

Edino zdravljenje medularnega karcinoma je kirurška odstranitev celotne ščitnice. Vztrajno povišane ravni kalcitonina v krvi po odstranitvi tumorja pri bolnikih z medularnim rakom ščitnice lahko kažejo na to, da operacija ni bila radikalna ali da obstajajo oddaljene metastaze. Znižanje in nato hitro zvišanje ravni kalcitonina po operaciji kažeta na ponovitev bolezni. Po operaciji je treba pri vseh bolnikih vsaj enkrat letno testirati kalcitonin, sorodnike (vključno z otroki, starimi 2 leti in več) pa je treba pregledati za zgodnjo diagnozo morebitne družinske oblike raka ščitnice.