Ošpice

Ošpice so zelo nalezljiva virusna okužba, najpogostejša pri otrocih. Zanje so značilni vročina, kašelj, rinitis, konjunktivitis, enantem (Koplikove pege) na sluznici lic ali ustnic in makulopapulozen izpuščaj, ki se širi od zgoraj navzdol. Diagnoza je klinična. Zdravljenje je simptomatsko. Proti ošpicam obstaja učinkovito cepljenje.

Ošpice so razširjene po vsem svetu, letno se prijavi 30–40 milijonov primerov, zaradi katerih umre približno 800.000 otrok. V Združenih državah Amerike je število primerov zaradi cepljenja precej manjše; vsako leto se prijavi približno 100–300 primerov.

Kode ICD-10

• B05. Ošpice.
  • B05.0. Ošpice, zapletene z encefalitisom.
  • B05.1. Ošpice, zapletene z meningitisom.
  • B05.2. Ošpice, zapletene s pljučnico.
  • B05.3. Ošpice, zapletene z otitisom.
  • B05.4. Ošpice s črevesnimi zapleti.
  • B05.8. Ošpice z drugimi zapleti (keratitis).
  • B05.9. Ošpice brez zapletov.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija ošpic

Bolna oseba je vir patogena in hkrati njegov rezervoar. Indeks nalezljivosti je 95-96 %.

Bolniki so kužni 1-2 dni pred pojavom prvih simptomov ošpic in do konca 4. dne od trenutka, ko se pojavi izpuščaj. Če se razvijejo zapleti, kot je pljučnica, se obdobje izločanja virusa podaljša. Ošpice se prenašajo s kapljicami v zraku. Okužba je možna že s kratkotrajnim stikom. Iz vira se virus lahko razširi v druge prostore z zračnimi tokovi skozi prezračevalne kanale. Ljudje, ki niso preboleli ošpic in niso bili cepljeni proti njim, ostanejo vse življenje zelo dovzetni za povzročitelja in lahko zbolijo v kateri koli starosti. Pred uvedbo cepljenja proti ošpicam je 95 % otrok zbolelo za ošpicami pred 16. letom starosti. V zadnjih letih so ošpice prizadele predvsem otroke, mlajše od 6 let. Najvišja stopnja umrljivosti je zabeležena pri otrocih v prvih 2 letih življenja in odraslih. Veliko število primerov je zabeleženih med šolarji, mladostniki, naborniki, študenti itd. To je posledica znatnega zmanjšanja imunosti 10-15 let po cepljenju. Izbruhi ošpic so možni tudi med cepljenimi ljudmi (67-70 % vseh izbruhov).

Ošpice so zelo razširjene; v naravnih razmerah zbolevajo le ljudje, v poskusih pa se lahko okužijo tudi primati. Pred uvedbo cepljenja so bili izbruhi ošpic zabeleženi vsaki 2 leti. Po uvedbi množičnega cepljenja in revakcinacije so se obdobja epidemiološkega blagostanja daljšala (8–9 let). Za ošpice je značilna zimsko-pomladna sezonskost obolevnosti, najmanj primerov ošpic je jeseni.

Ošpice so v številnih državah še vedno na prvem mestu po skupni nalezljivi obolevnosti prebivalstva. Po podatkih SZO je na svetu letno registriranih do 30 milijonov primerov ošpic, od katerih jih je več kot 500.000 smrtnih.

Po naravni okužbi z ošpicami ostane močna imunost.

Ponavljajoče se bolezni so redke. Imunost po cepljenju je krajša (10 let po cepljenju le 36 % cepljenih ohrani zaščitne titre protiteles).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kaj povzroča ošpice?

Ošpice povzroča paramiksovirus. Gre za zelo nalezljivo okužbo, ki se širi po zraku z izločki iz nosu, grla in ust med prodromalnim in zgodnjim obdobjem izpuščaja. Najbolj nalezljivo obdobje traja nekaj dni pred pojavom izpuščaja in nekaj dni po njegovem pojavu. Ošpice niso nalezljive, ko se izpuščaj lušči.

Novorojenčki, katerih matere so prebolele ošpice, prejmejo transplacentalno zaščitna protitelesa, ki zagotavljajo imunost v prvem letu življenja. Okužba zagotavlja dosmrtno imunost. V Združenih državah Amerike večino primerov ošpic uvozijo priseljenci.

Patogeneza

Vstopna točka za okužbo je sluznica zgornjih dihal. Virus se razmnožuje v epitelijskih celicah, zlasti v epiteliju dihal. Elektronska mikroskopija materiala, odvzetega iz Filatov-Belsky-Koplikovih peg in kožnih izpuščajev, razkrije virusne grozde. Od zadnjih dni inkubacije do 1-2 dni po pojavu izpuščaja lahko virus izoliramo iz krvi. Patogen se hematogeno širi po telesu, fiksira se v organih retikuloendotelijskega sistema, kjer se razmnožuje in kopiči. Ob koncu inkubacijske dobe opazimo drugi, intenzivnejši val viremije. Patogen ima izrazit epiteliotropizem in prizadene kožo, veznico, sluznice dihal, ustno votlino (Filatov-Belsky-Koplikove pege) in črevesje. Virus ošpic lahko najdemo tudi v sluznici sapnika, bronhijev in včasih v urinu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi ošpic

Inkubacijska doba bolezni je 10–14 dni, po katerem se začne prodromalno obdobje, za katero so značilni vročina, kataralni simptomi, suh kašelj in tarzalni konjunktivitis. Patognomonične so Koplikove pege, ki se pojavijo 2.–4. dan bolezni, običajno na sluznici lica nasproti 1. in 2. zgornjega molarja. Izgledajo kot bela zrnca, obdana z rdečo areolo. Lahko se širijo in se spremenijo v razširjen eritem po celotni površini sluznice lica. Včasih se razširijo v žrelo.

Posamezni simptomi ošpic se pojavijo od druge polovice inkubacijske dobe (izguba teže bolnika, otekanje spodnje veke, hiperemija veznice, subfebrilna temperatura zvečer, kašelj, rahel izcedek iz nosu).

Izpuščaj se pojavi 3–5 dni po pojavu začetnih simptomov in 1–2 dni po pojavu Koplikovih peg. Makulopodoben izpuščaj se najprej pojavi na obrazu, nato pa se premakne po straneh vratu in postane makulopapulozen. Po 24–48 urah se izpuščaj razširi na trup in okončine, vključno z dlanmi in podplati, ter postopoma bledi na obrazu. V hujših primerih se lahko pojavita petehialni izpuščaj in ekhimoza.

V času vrhunca bolezni temperatura doseže 40 °C s pojavom periorbitalnega edema, konjunktivitisa, fotofobije, suhega kašlja, obilnega izpuščaja, izčrpanosti in blagega srbenja. Splošni simptomi in znaki so povezani z izpuščajem in obdobjem nalezljivosti. Do 3. do 5. dne se temperatura zniža, bolnikovo počutje se izboljša, izpuščaj začne hitro bledeti in pusti bakreno rjavo pigmentacijo s poznejšim luščenjem.

Imunsko oslabljeni bolniki lahko razvijejo hudo pljučnico in morda nimajo izpuščaja.

Atipične ošpice se lahko pojavijo pri bolnikih, ki so bili predhodno cepljeni z umrtvljenim cepivom proti ošpicam, ki se ne uporablja od leta 1968. Starejša cepiva lahko spremenijo potek bolezni. Atipične ošpice se lahko začnejo nenadoma, z visoko vročino, izčrpanostjo, glavobolom, kašljem in bolečinami v trebuhu. Izpuščaj se lahko pojavi v 1 do 2 dneh, pogosto se začne na okončinah, in je lahko makulopapulozen, vezikulozen, urtikaričen ali hemoragičen. Lahko se razvije otekanje rok in nog. Pljučnica in limfadenopatija sta pogosti in lahko trajata; radiografske spremembe lahko trajajo več tednov ali mesecev. Lahko se razvijejo znaki hipoksemije.

Za bakterijsko superinfekcijo so značilni pljučnica, vnetje srednjega ušesa in druge lezije. Ošpice zavirajo zapoznelo preobčutljivost, ki poslabša potek aktivne tuberkuloze, začasno nevtralizirajo kožne reakcije na tuberkulin in histoplazmin. Na bakterijske zaplete lahko posumimo s prisotnostjo žariščnih simptomov ali ponovitvijo vročine, levkocitoze in prostracije.

Po izginotju okužbe se lahko pojavi akutna trombocitopenična purpura, ki vodi do razvoja krvavitve, ki je včasih lahko huda.

Encefalitis se razvije v 1/1000–2000 primerih, običajno 2–7 dni po pojavu izpuščaja, pogosto se začne z visoko vročino, glavobolom, epileptičnimi napadi in komo. V cerebrospinalni tekočini je število limfocitov 50–500/mcl, beljakovine so zmerno povišane, lahko pa so tudi normalne. Encefalitis lahko izzveni v enem tednu, lahko pa traja dlje in povzroči smrt.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnoza ošpic

V razmerah nizke incidence je diagnostika ošpic celovita in vključuje oceno epidemiološke situacije v bolnikovem okolju, klinično opazovanje skozi čas in serološko testiranje.

Na tipične ošpice lahko posumimo pri bolniku s simptomi rinitisa, konjunktivitisa, fotofobije in kašlja, če je bil v stiku z bolno osebo, vendar se diagnoza običajno posumi po pojavu izpuščaja. Diagnoza je običajno klinična in temelji na odkritju Koplikovih madežev ali izpuščaja. Popolna krvna slika ni obvezna, če pa se opravi, se lahko odkrije levkopenija z relativno limfocitozo. Laboratorijska diagnoza ošpic je potrebna za nadzor izbruhov in se redko izvaja. Omejena je na odkrivanje protiteles proti ošpicam razreda IgM v serumu ali epitelijskih celicah v izpirkih iz nosu in sečnice (v urinu), obarvanih z imunofluorescenčno metodo, z analizo PCR izpirkov iz žrela ali vzorcev urina ali z metodo gojenja. Zvišanje ravni IgG v parnih serumih je natančna, a pozna metoda diagnoze. Diferencialna diagnoza ošpic vključuje rdečke, škrlatinko, izpuščaje zaradi zdravil (npr. zaradi sulfonamidov in fenobarbitala), serumsko bolezen, roseolo neonatorum, infekcijsko mononukleozo, eritem infectiosum in okužbo z virusom ECHO-coxsackie. Atipične ošpice lahko zaradi variabilnosti simptomov simulira večje število bolezni. Znaki, ki ločijo rdečke od tipičnih ošpic, vključujejo odsotnost izrazitega prodroma, brez vročine ali z nizko vročino, povečanje (običajno blago) obušesnih in okcipitalnih bezgavk ter kratek potek. Izpuščaj zaradi zdravil pogosto spominja na izpuščaj zaradi ošpic, vendar ni prodroma, ni stadija izpuščaja od zgoraj navzdol, ni kašlja in ni ustrezne epidemiološke anamneze. Roseola neonatorum je redka pri otrocih, starejših od 3 let; v tem primeru je na začetku bolezni visoka temperatura, odsotnost Koplikovih peg in slabo počutje, izpuščaj se pojavi hkrati.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje ošpic

Smrtnost v Združenih državah Amerike je približno 2/1000, vendar je v državah v razvoju višja zaradi slabe prehrane in pomanjkanja vitamina A. Pri populacijah z visokim tveganjem je priporočljivo jemanje dodatkov vitamina A.

Sumljive primere ošpic je treba nemudoma prijaviti lokalnim ali državnim zdravstvenim organom, ne da bi čakali na laboratorijsko potrditev.

Zdravljenje ošpic je simptomatsko, tudi v primerih encefalitisa. Dajanje vitaminov zmanjša obolevnost in umrljivost pri otrocih s slabo prehrano, pri drugih pa ni potrebno. Za otroke, starejše od 1 leta, z okvaro vida zaradi pomanjkanja vitamina A, se predpiše 200.000 ie peroralno dnevno 2 dni in se ponovi po 4 tednih. Otroci, ki živijo v regijah s pomanjkanjem vitamina A, ga prejmejo enkrat v enkratnem odmerku 200.000 ie. Otrokom, starim od 4 do 6 mesecev, se predpiše enkratni odmerek 100.000 ie.

[ 26 ], [ 27 ]

Kako preprečiti ošpice?

Ošpice je mogoče preprečiti s cepljenjem proti ošpicam. Sodobna cepiva proti ošpicam imajo preventivno učinkovitost 95–98 %.

V večini razvitih držav otroci prejmejo živo, atenuirano cepivo. Prvi odmerek je priporočljiv pri starosti 12 do 15 mesecev, med izbruhom ošpic pa se lahko da že pri 6 mesecih. Priporočljiva sta dva odmerka. Otroci, cepljeni pri manj kot enem letu starosti, potrebujejo v drugem letu življenja še dva poživitvena odmerka. Cepljenje zagotavlja dolgotrajno imunost in je v Združenih državah Amerike zmanjšalo pojavnost ošpic za 99 %. Cepivo povzroča blago ali neopazno bolezen. Vročina nad 38 °C (100,4 °F) 5 do 12 dni po cepljenju se pojavi pri manj kot 5 % cepljenih, sledi pa ji izpuščaj. Reakcije osrednjega živčevja so izjemno redke; cepivo ne povzroča avtizma.

Trenutna cepiva v nacionalnem koledarju cepljenja:

• Suho cepivo proti ošpicam z živo kulturo (Rusija).
• Cepljenje proti ošpicam, mumpsu in rdečkam
• Živo cepivo proti ošpicam Ruvax (Francija).
• Živo cepivo MMR-II proti ošpicam, mumpsu in rdečkam (Nizozemska).
• Priorix živo cepivo proti ošpicam, mumpsu in rdečkam (Belgija).

Mikrokapsulirano živo cepivo proti ošpicam je trenutno v predkliničnih preskušanjih, cepivo proti ošpicam z DNK pa je v preiskavi.

Kontraindikacije za cepljenje proti ošpicam vključujejo sistemske tumorje (levkemija, limfom), imunske pomanjkljivosti, zdravljenje z imunosupresivi, kot so glukokortikoidi, alkilirajoča sredstva, antimetaboliti in radioterapijo. Okužba z virusom HIV je kontraindikacija le, če obstaja huda imunosupresija (CDC stopnja 3 s CD4 manj kot 15 %). V nasprotnem primeru tveganje za okužbo z divjim sevom odtehta tveganje za okužbo z živim cepivom. Cepljenje je treba odložiti pri nosečnicah, tistih z vročino, tistih z aktivno nezdravljeno tuberkulozo ali če so bila uporabljena protitelesa (polna kri, plazma ali drugi imunoglobulini). Trajanje odloga je odvisno od vrste in odmerka imunoglobulina, vendar lahko traja do 11 mesecev.

Otroci in odrasli, dovzetni za ošpice, se cepijo z živim cepivom proti ošpicam v primeru stika z bolnikom, če ni kontraindikacij, vendar najkasneje v 72 urah po predvidenem stiku. Če je obdobje od pričakovane okužbe daljše, pa tudi pri oslabljenih posameznikih ali tistih s kontraindikacijami za dajanje živega cepiva proti ošpicam, je indiciran normalni humani imunoglobulin. Imunoglobulin, ki se daje intramuskularno v prvih 6 dneh po okužbi, ščiti pred ošpicami ali lajša njihov potek.

Metoda nespecifične preventive je zgodnja izolacija bolnika, da se prepreči nadaljnje širjenje bolezni. Bolniki so izolirani 7 dni, če se pojavijo zapleti - 17 dni od začetka bolezni.

Otroci, ki niso bili cepljeni ali bolni, vendar so bili v stiku z ljudmi, obolelimi za ošpicami, ne smejo vstopiti v otroške ustanove 17 dni od trenutka stika, tisti, ki so prejeli profilaktični imunoglobulin, pa 21 dni. Otroci niso izolirani prvih 7 dni od začetka stika.

Nujna profilaksa ošpic je možna, če se jo da v 3 dneh po stiku z bolnikom z ošpicami. Če se cepljenje odloži, se serumski imunoglobulin da takoj v odmerku 0,25 ml/kg intramuskularno (največji odmerek 15 ml), nadaljnje cepljenje pa 5–6 mesecev kasneje, razen če obstajajo kontraindikacije. V primeru stiku z bolnikom z imunsko pomanjkljivostjo, pri katerem je cepljenje kontraindicirano, se serumski imunoglobulin da v odmerku 0,5 ml/kg intramuskularno (največ 15 ml). Imunoglobulinov se ne sme dajati sočasno s cepivom.

[ 28 ], [ 29 ]

Kakšna je prognoza za ošpice?

Ošpice imajo ugodno prognozo v primeru nezapletenega poteka bolezni. Z razvojem velikanskocelične pljučnice, encefalitisa in neustreznega, nepravočasnega zdravljenja je možen smrtni izid. V primeru razvoja subakutnega sklerozirajočega panencefalitisa imajo ošpice v vseh primerih neugoden izid.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]