Pljučni tuberkulom

Pljučni tuberkulom je klinična oblika tuberkuloze, pri kateri se v pljučnem tkivu tvori kazeozno-nekrotična tvorba s premerom več kot 12 mm, ki jo od sosednjega pljučnega tkiva loči dvoslojna kapsula.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Tuberkulom odkrijemo pri 2–6 % novo diagnosticiranih bolnikov z respiratorno tuberkulozo, predvsem pri odraslih, starih od 20 do 35 let. Več kot polovica bolnikov je odkritih med kontrolnimi fluorografskimi pregledi, saj večina od njih nima očitnih kliničnih znakov bolezni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki pljučni tuberkulomi

Razvoj tuberkuloma se pojavi na ozadju hiperergične reakcije celičnih elementov pljučnega tkiva na mikobakterije tuberkuloze in povečane aktivnosti fibroplastičnih procesov v območju tuberkuloznega vnetja. Nastanek tuberkuloma lahko olajša neustrezno zdravljenje bolezni, kar vodi do daljšega ohranjanja populacije patogena na prizadetem območju.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

V primeru nepopolnega obratnega razvoja tuberkuloznega vnetja se resorpcija in zmanjšanje velikosti infiltrata kombinirata s povečanjem volumna kazeozno-nekrotičnih mas v njegovih osrednjih delih. Takšna dinamika se opazi v prisotnosti visoko virulentnih sevov mikobakterij v infiltratu, pa tudi ob povečani napetosti splošne in lokalne celične imunosti. Okoli centralno locirane cone kazeozne nekroze se pojavi granulacijska plast, vzdolž njenih zunanjih robov pa se tvorijo kolagena vlakna in začne se tvoriti tanka vlaknasta plast.

Majhen infiltrat z izrazitimi kazeozno-nekrotičnimi spremembami v središču se lahko tvori tudi ob združitvi več kazeoznih žarišč. Takšen infiltrat se tudi precej hitro enkapsulira in transformira v tuberkulom.

Tuberkuloma kapsula je sestavljena iz dveh plasti. Notranja plast, ki jo tvorijo tuberkulozne granulacije, obdaja kazeozno jedro tuberkuloma. Zunanja plast, ki jo predstavljajo koncentrično razporejena vlaknasta vlakna, ločuje tuberkulom od sosednjega, rahlo spremenjenega pljučnega tkiva. Masivno kazeozno jedro in tanka (1-1,5 mm), dobro oblikovana vlaknasta kapsula sta značilni morfološki značilnosti najpogostejše vrste tuberkuloma - kazeoma. Za infiltrativno-pljučni tip tuberkuloma so značilna izmenična območja kazeozne nekroze z epitelioidno-celičnimi tuberkulomi in slabo razvito kapsulo.

Tuberkulomi, ki nastanejo iz infiltratov in žarišč, se običajno imenujejo pravi. S patomorfološkega vidika ločimo več vrst pravih tuberkulomov: solitarni (homogeni in plastoviti) in konglomeratni (homogeni in plastoviti).

Solitarni homogeni tuberkulom je predstavljen z okroglim kazeozno-nekrotičnim žariščem, obdanim z dvoslojno kapsulo. Konglomeratni homogeni tuberkulom je sestavljen iz več majhnih kazeoznih žarišč, ki jih združuje ena sama dvoslojna kapsula. Pri večplastnih tuberkulomih je kazeozno jedro obdano s koncentričnimi plastmi vlaknatih kolagenskih vlaken, ki se izmenjujejo s plastmi kazeozne nekroze. To kaže na valovit potek procesa.

Pri mnogih progresivnih tuberkulomih lahko najdemo območja uničenja, ki nastanejo kot posledica taljenja kazeoznih mas in njihove resorpcije s fagociti. Takšni procesi se pojavljajo le v perifernih delih; v osrednjih delih tuberkulomov ni krvnih žil, proteolitični encimi in fagociti pa ne prodrejo v te dele. Posledično ima razpad v tuberkulomi obrobno lokacijo. Ko se kapsula tuberkuloma stopi, nastanejo pogoji za komunikacijo med razpadno votlino in bronhusom. V tem primeru se kazeozne mase zavržejo v lumen bronhusa in velikost razpadne votline se poveča.

Različni neželeni učinki, ki zavirajo celično imunost in spreminjajo hormonsko ozadje v telesu, lahko privedejo do znatnega napredovanja tuberkuloze z razvojem kazeozne pljučnice ali kavernozne tuberkuloze s poznejšo transformacijo v fibrozno-kavernozno tuberkulozo pljuč.

Za stacionarni potek te oblike tuberkuloze je značilna odsotnost perifokalne infiltracije in znakov razpadanja v tuberkulomu. V tkivu, ki obdaja tuberkulom, so vidne spremembe, ki jih povzroča pnevmofibroza, ter gosta žarišča brez očitnih znakov aktivnosti.

Pri dosledno regresivnem poteku tuberkuloma kazeozne mase sčasoma postanejo gostejše in razdrobljene, velikost tuberkuloma se počasi zmanjšuje in postopoma postane nasičen s kalcijevimi solmi. Na njegovem mestu se lahko oblikuje gosto vlaknato žarišče ali območje omejene pnevmofibroze. Včasih se pri regresivnem poteku tuberkuloma kazeozne mase lahko skoraj popolnoma zavrnejo, nakar ostane majhna tankostenska votlina, katere stene so nekdanja kapsula tuberkuloma. Kasneje se taka votlina najpogosteje zabrazgotini. Z involucijo tuberkuloma se v okoliškem pljučnem tkivu običajno odkrije nekaj vlaknatih žarišč, vrvic, ki jih tvorijo obliterirane majhne žile in bronhiji.

Posebnost tuberkuloma je napolnjena kaverna, imenovana lažni tuberkulom ali psevdotuberkulom. Zamašena kaverna se postopoma napolni z nekrotičnimi masami, limfo in celičnimi elementi ter se spremeni v zaobljeno, volumetrično tvorbo, ločeno od okoliškega tkiva. Vlaknasta plast, ki obdaja tak lažni tuberkulom, je običajno precej široka, kazeoznim masam pa manjkajo alveolarne septume in drugi strukturni elementi pljučnega tkiva.

Klinični potek tuberkuloze je lahko progresiven, stacionaren ali regresiven.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi pljučni tuberkulomi

Izolirana narava lezije pri mnogih bolnikih povzroči nizko simptomatski, pogosto neobčutljiv, kroničen potek tuberkuloze. Poslabšanje se običajno pojavi pod vplivom neugodnih dejavnikov zunanjega in notranjega okolja, ki zmanjšujejo verjetnost omejevanja specifičnega vnetja v pljučih. Bolniki občutijo šibkost, izgubo apetita, izgubo teže in včasih zvišanje telesne temperature na 37,5–37,8 °C. Pojavijo se lahko bolečine v prsih, povezane z dihanjem, kašelj (suh ali z majhno količino sputuma). V redkih primerih se pojavi hemoptiza. Rezultati fizičnega pregleda pljuč so odvisni od velikosti tuberkuloma, njegove lokacije in faze tuberkuloznega procesa.

[ 15 ]

Diagnostika pljučni tuberkulomi

Glavni radiološki sindrom pri tuberkulomu je omejeno (fokalno) zatemnitev, pogosto lokalizirana subplevralno, v 1., 2. ali 6. segmentu. Obstajajo majhni (premer do 2 cm), srednji (premer 2-4 cm) in veliki (premer več kot 4 cm) tuberkulomi, ki so lahko posamezni ali večkratni.

Okrogla, pravilna oblika potemnitve ustreza samotnemu tuberkulomu. Nepravilna oblika in policiklična zunanja kontura sta značilni za konglomeratni tuberkulom. Pogosto se zazna votlina razpadanja, ki je nameščena ekscentrično in ima lahko drugačno obliko. Ko se kazeozne mase zavržejo skozi bronhus, se votlina razpadanja nahaja v bližini ustja drenažnega bronhusa.

Konture tuberkuloma so običajno jasne. Zamegljenost kontur kaže na perifokalno infiltracijo, ki se pojavi med napredovanjem tuberkuloma. Ko se odkrije tudi "pot" do korena pljuč v obliki perivaskularnih in peribronhialnih zbitin z žarišči sejanja v okoliškem pljučnem tkivu.

Nehomogenost sence tuberkuloma je lahko posledica heterogenosti kazeoznih mas: prisotnosti vlaknatih pramenov, kalcifikacij in območij uničenja.

Pomembna značilnost radiološke slike tuberkuloma je prisotnost nekaj polimorfnih žarišč in pnevmofibroze v okoliškem pljučnem tkivu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]