Presaditev kože

Naša koža ni le največji organ, ampak tudi zelo pomemben, zato so lahko poškodbe in patologije z resnimi poškodbami ali izgubo kože smrtno nevarne. Presaditev kože ali cepljenje je najpogostejši način za obnovitev celovitosti kože.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za postopek

Glavne indikacije za presaditev kože so povezane s kombustiologijo: če je opečenih več kot 10 % kože telesa, se presaditev kože izvede po opeklinah 2. stopnje, najpogosteje pa je potrebna pri opeklinah 3. stopnje, ko sta uničeni bazalna plast povrhnjice in vse plasti dermisa. Pri opeklinah 4. stopnje pa se izvede odložena presaditev.

V travmatologiji se presaditev kože uporablja za zdravljenje obsežnih ran – laceriranih, zmečkanih, skalpiranih – z znatno površino in obsegom poškodb. Takšne rane se ne morejo zaceliti s primarno namero, njihovo votlino pa zapolni proliferacija fibroblastov in tvorba granulacijskega (vezivnega) tkiva.

Presaditev kože se izvaja pri trofičnih razjedah – dolgotrajnih neceljivih vnetjih z nekrozo dermisa in hipodermisa, ki jih povzročajo sladkorna bolezen, krčne žile, obliterirajoči tromboangiitis ali tromboflebitis spodnjih okončin, limfostaza ali vaskulitis.

V primeru ozeblin okončin, ki povzročijo odmrtje kožnega tkiva, je lahko potreben kožni presadek na nogi (pogosto na stopalih obeh nog) ali kožni presadek na roki.

Resne okvare in deformacije kože obraza in vratu, vključno z razjedami po flegmonu, so glavni razlogi za presaditev kože na obrazu.

V vseh zgoraj navedenih primerih se presaditev kože opravi pri otroku, ne glede na njegovo starost.

Rekonstruktivna kirurgija – presaditev kožnega režnja – pomaga izboljšati kakovost življenja bolnikov po kirurški odstranitvi dermatoloških malignomov (najpogosteje melanoma), pa tudi bolnikov z distrofično bulozno epidermolizo.

Ali je pri vitiligu možna presaditev kože? To avtoimunsko dermatološko bolezen z nastankom belkastih madežev na koži v nekaterih tujih zasebnih klinikah zdravijo s presaditvijo melanocitov (epidermalnih celic, ki proizvajajo pigment) iz zdravih predelov kože na razbarvana mesta, čemur sledi izpostavljenost eksimernemu laserju. Uporablja se tudi metoda celične avtotransplantacije gojenih melanocitov.

Toda presaditev kože za strije (strije), povezane z atrofičnimi spremembami na koži, ni predvidena: za zdravljenje pasaste atrofoderme se uporabljajo različna lokalna zdravila in strojne metode. Preberite več o njih - Strije: kaj jih povzroča in kako se jih znebiti?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priprava

Poleg splošno sprejetega predoperativnega pregleda priprava na presaditev kože vključuje zaustavitev vnetja poškodovane površine (opekline, rane, prizadete s trofično ulceracijo itd.), ki se z nekrektomijo popolnoma očisti gnoja in odmrlega tkiva. To zahteva določen čas, v katerem se bolnikom predpišejo ustrezna zdravila in fizioterapija, opravi pa se tudi mikrobiološka študija izcedka iz rane (citogram za prisotnost patogenih mikroorganizmov) in spremljanje stanja granulacijskega tkiva v rani.

Za zaprtje napake je potrebno pripraviti tudi presajeni material. Če je možna presaditev kožnega režnja od samega pacienta (avtotransplantacija), se mu (s posebnim instrumentom - dermatomom) odvzame reženj zdrave kože.

Kje se koža odvzame za presaditev? Glavna donorska področja so mesta, od koder se odvzame avtotransplantat: zadnjica, sprednja trebušna stena, stegna (sprednja in zunanja površina), prsni koš (sprednja in stranska površina), ramena (zgornji deli rok od ramenskega sklepa do komolca). Kirurgi vnaprej natančno določijo potrebno velikost in debelino kožnega lopute – odvisno od površine in globine poškodbe ter njene lokacije. Lopute so lahko zelo tanke (razcepljene, sestavljene le iz nekaj epitelijskih plasti) ali debelejše (polnoplastne, z delom podkožne maščobe).

Da bi zagotovili hitro in brez zapletov celjenje donorskih mest po presaditvi kože, se krvavitev ustavi in površina rane posuši, na kar se nanesejo sterilni baktericidni povoji s srebrovimi ioni: mikromreža takšnih povojev absorbira izločeni eksudat, ne da bi se prilepil na rano, in spodbuja nastanek suhe kraste, pod katero se rana zaceli.

Ko se odvzame tanek režnjik, se lahko za zdravljenje donorske površine uporabi raztopina kalijevega permanganata, čemur sledijo kirurški kolageni povoji za rane. Ozke rane po odstranitvi režnja se običajno zašijejo z uporabo aseptičnega tlačnega povoja.

V opeklinskih centrih se mesta oddajanja prekrijejo z liofiliziranimi ksenodermnimi presadki (iz prašičje kože); uporabijo se lahko tudi za začasno prekrivanje obsežnih opeklin 2. do 3. stopnje, čez nekaj časa pa se na tako pripravljene rane presadijo avtopresadki.

Če presaditev pacientove lastne kože ni mogoča, se lahko uporabi koža druge osebe - alogenska presaditev (alogenska presaditev). Poleg tega se v tujini uporabljajo eksplantati - umetna koža za presaditev (Integra, Silastic, Graftskin), ki je kolagenski mrežasti okvir (v nekaterih izvedbah - z gojenimi človeškimi epidermalnimi celicami), ki postane matrica za vraščanje fibroblastov, kapilar, limfnih žil in živčnih vlaken iz zdravega tkiva, ki obdaja rano.

Na podlagi inovativnih tehnologij regenerativne biomedicine, z uporabo mezenhimskih matičnih celic krvi in induciranih pluripotentnih matičnih celic kostnega mozga, je mogoče po opeklinah vzgojiti kožo za presaditev. Vendar je to zaenkrat precej dolgotrajen in drag postopek.

[ 11 ], [ 12 ]

Tehnika kožni presadki

Tehnika presaditve je podrobno opisana v publikaciji – Presaditev kože po opeklini

Preden se loputa namesti v rano, se izvede dekompresijska nekrotomija (nastala krasta na opeklinski rani se secira), ki ji sledi zdravljenje z antiseptiki.

V večini primerov se presajeni avtograft pritrdi z nekaj majhnimi šivi ali kirurškimi sponkami. Namesti se dren in uporabi se kompresijski povoj.

Strokovnjaki pri presaditvi kože na rokah upoštevajo posebnosti tehnike in donorskih mest. Tako se za brezplačno presaditev kože pri otroku z opeklinami na dlanski površini uporablja celoplastni zavihek, ki se vzame z notranje površine stegna. Pri odraslih se v istih primerih rane zaprejo z zavihki s poljubnih donorskih con, pa tudi s plantarne strani stopal.

Presaditev kože na prstih se pogosto primerja s finim delom in pri tem se uporablja vrsta tehnik, katerih izbiro narekuje predvsem lokalizacija poškodbe in prisotnost zdravih tkiv v bližini. Tako se lahko izvaja tako prosta avtoplastika (z zavihki na hrbtni strani roke, z rame itd.) kot ne-prosta avtoplastika - s križnimi zavihki iz nepoškodovanih falang, zavihki na hranilnem steblu itd. Če je potrebna presaditev kože na konicah prstov, se izvede z zavihki pacientove kože, odvzetimi z notranje površine stegen.

Ločen problem so brazgotine po opeklinah, ki s kontrakturo sklepov kazijo videz in deformirajo okončine. Kadar niti zdravljenje z zdravili niti fizioterapevtske metode ne dajo pozitivnega rezultata, se uporabi presaditev kože. Vendar to ni dobesedno presaditev kože na brazgotino: najprej se izreže brazgotinsko tkivo in šele nato se napaka zapre, najpogosteje z metodo premikanja nasprotnih (neprostih) trikotnih loput po Limbergu.

Tehnike presaditve kože

Glavne metode presaditve kože so:

• prosta presaditev kože, ko je presajeni zavihek izoliran, torej je popolnoma odrezan od mesta, kjer je bil prerezan;
• ne-prosta presaditev kože – bodisi s premestitvijo delno ločenih fragmentov zdrave kože v bližini rane bodisi s pomočjo migracijskega (rotacijskega) lopute, ki je s kožo darovalnega območja povezana s tako imenovano hranilno pediklo. Odreže se šele po popolni primeži prenesene lopute.

Obstaja tudi metoda ne-proste avtodermoplastike z uporabo stebelnega lopute - presaditev kože po Filatovu, ko se iz vzdolžno ločenega traku kože (dobljenega z dvema vzporednima rezoma) oblikuje stebelni loput, ki se zašije po celotni dolžini. Konci takega "stebla" so povezani s kožo (pravzaprav gre za dve hranilni nogi) in ko je loputa dovolj prekrvavljena, se njen distalni konec glede na rano odreže in zašije na želeno mesto.

Danes obstaja veliko spremenjenih različic Filatovljeve metode, ki so jo prvič uporabili v začetku 20. stoletja. Čeprav so bile prejšnje presaditve kože po Filatovljevi metodi izvajane s tehnikami s Hackerjevimi in Esserjevimi loputami, so bile ne-proste presaditve lasišča izvajane (in se še vedno izvajajo) z Lexerjevo loputo.

Trenutno sprejeta klasifikacija tehnik proste presaditve kože vključuje:

• uporaba lopute polne debeline kože (celotna debelina kože), ki omogoča prekrivanje majhnih, a globokih opeklin in ran. Takšni avtografti se uporabljajo, kadar je potrebna presaditev kože na obrazu in distalnih delih okončin (stopala in roke);
• obnova izgubljene kože na enem območju z enim razcepljenim (tankim epitelijskim) loputnim zavihkom;
• uporaba razcepljenega režnja, razdeljenega na trakove - presaditev kože po Thierschu;
• zapiranje defekta z več izoliranimi majhnimi loputami – presaditev kože po Reverdinu (modificirana tehnika Yatsenko-Reverdin);
• presaditev razcepljenega perforiranega lopute, na kateri so narejene vzdolžne vrste kratkih prekinjenih zarez (z odmikom, podobnim opeki). To omogoča, da se presadek raztegne in pokrije večjo površino, hkrati pa preprečuje kopičenje eksudata pod njim, kar je izjemno pomembno za dobro preživetje lopute.

Kontraindikacije za postopek

Medicinske kontraindikacije za presaditev kože vključujejo:

• šok ali vročično stanje bolnika;
• opeklinska toksemija in septikotoksemija;
• prisotnost lokalnega vnetnega procesa na mestu presaditve;
• znatna izguba krvi;
• serozne in serozno-hemoragične bolezni kože;
• povišane ravni beljakovinskih frakcij in/ali levkocitov v krvi, nizke ravni hemoglobina (anemija).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Posledice po postopku

Najprej so lahko posledice po presaditvi kožnega presadka, tako kot pri vsakem kirurškem posegu, v obliki reakcije na anestezijo, hematomov in oteklin, krvavitev, pa tudi razvoja vnetnega procesa zaradi okužbe.

Zapleti po posegu vključujejo:

• uničenje presadka (zaradi slabega pretoka krvi na mestu presaditve ali kopičenja eksudata);
• zavrnitev kožnega zavihka (zaradi neustrezne priprave ali nesterilnosti rane);
• deformacija (gubanje) presajenega zavihka (zlasti razcepljenega) z zmanjšanjem njegove velikosti;
• povečana pigmentacija;
• grobe hipertrofične brazgotine, brazgotine po presaditvi kože (z omejeno gibljivostjo sklepov okončin);
• zmanjšana občutljivost kože na mestu presaditve.

Zaplet, kot je vdolbina po presaditvi kože, je lahko povezan bodisi s pooperativno nekrozo v rani bodisi z dejstvom, da debelina kožnega režnja ni ustrezala globini okvare ali pa je bila raven granulacije v rani v času presaditve nezadostna.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Skrbi po postopku

Pooperativna oskrba obsega obloge, jemanje predpisanih zdravil (zdravila proti bolečinam, antibakterijska zdravila); odvisno od stanja operacijskega območja se izvaja zdravljenje s presaditvijo kože z uporabo antiseptičnih raztopin (npr. Furacilin, dioksidin, diosizol, natrijev deoksiribonukleat) in kortikosteroidov.

Kateri dan se koža po presaditvi ukorenini? Presajena koža se običajno začne ukoreninjati tri dni po operaciji. Sprva se loputa prehranjuje z absorpcijo plazme, po 48–72 urah – ko se revaskularizira (rastejo nove krvne žile) – pa se trofizem presajene kože začne zagotavljati z mikrocirkulacijo v kapilarah.

Ta postopek traja vsaj tri tedne, čas, ki ga koža po presaditvi potrebuje, pa je v vsakem posameznem primeru odvisen od številnih dejavnikov. Prvič, pomembno vlogo igrata razlog za to operacijo in obseg izgube kože. Pomembna je tudi starost bolnika, stanje njegovega imunskega sistema, reparativne rezerve telesa in seveda prisotnost določenih bolezni v anamnezi. Debelina presajenega kožnega režnja je zelo pomembna: tanjši kot je, hitreje se ukorenini.

Da bi celjenje po presaditvi kože potekalo brez zapletov, se po presaditvi kože lahko uporabijo protivnetna mazila: Levomekol, Miramistin, Methyluracil, Dermazin (s srebrovim sulfadiazinom), Depanthenol. Več informacij v gradivu - Mazila za celjenje ran

Presaditev kože traja vsaj dva do tri mesece, da se zaceli, lahko pa tudi dlje. Bolniki naj presadek podpirajo s kompresijskimi nogavicami. Poleg tega presadjena koža ne proizvaja znoja ali sebuma in jo je treba dva do tri mesece dnevno mazati z mineralnim oljem ali drugim blagim oljem, da se prepreči izsušitev.

Prehrana med presaditvijo kože mora biti popolna, s poudarkom na živalskih beljakovinah – da se zagotovi vnos aminokislin in spojin, ki vsebujejo dušik. Od mikroelementov so v tem obdobju še posebej pomembni cink, baker, mangan, selen, od vitaminov pa retinol (vitamin A), piridoksin (vitamin B6) in askorbinska kislina (vitamin C).

[ 21 ], [ 22 ]