Proptoza: vzroki, diagnoza, zdravljenje in prognoza pri otrocih in odraslih

Proptoza je anteriorni premik zrkla, zaradi česar je oko videti izbuljeno. V klinični praksi sama po sebi ni bolezen, temveč pomemben simptom, ki lahko kaže na vnetje, okužbo, žilno anomalijo, krvavitev, endokrino orbitopatijo ali orbitalni tumor. Zato proptoza vedno zahteva ne le opis zunanjega znaka, temveč tudi iskanje njenega vzroka. [1]

Izraza »proptoza« in »eksoftalmus« se pogosto uporabljata kot sopomenki. Vendar pa je v ožjem pomenu besede eksoftalmus pogosteje povezan z očesno boleznijo ščitnice, medtem ko je proptoza povezana s katerim koli anteriornim premikom očesa, ne glede na vzrok. Za zdravnika je klinični kontekst pomembnejši od same besede: ali je proces enostranski ali dvostranski, stopnja razvoja, prisotnost bolečine, vročina, dvojni vid, zmanjšan vid in pulziranje. [2]

Pri odraslih je najpogostejši vzrok bilateralne proptoze bolezen ščitnice in očesa, povezana z Gravesovo boleznijo. Pri otrocih je najpogostejši vzrok proptoze orbitalni celulitis, okužba orbitalnega tkiva za orbitalnim septumom. Ta razlika je pomembna, ker se nenadna proptoza pri otroku pogosto razlaga kot potencialno nevarna okužba, medtem ko je pri odraslih razlog za izključitev endokrine orbitopatije, hkrati pa je treba upoštevati tudi tumorje in žilne vzroke. [3]

S praktičnega vidika proptoza predstavlja nevarnost, ki presega le kozmetično napako. Lahko povzroči nepopolno zapiranje vek, suhost in razjede roženice, omejeno gibanje oči, dvojni vid, povišan intraokularni tlak in v hujših primerih stiskanje vidnega živca z nepopravljivo izgubo vida. V nekaterih primerih, kot je na primer orbitalni kompartmentni sindrom, se posledice lahko merijo v minutah ali urah. [4]

Ločen problem je psevdoproptoza, ko se zdi, da je oko izbočeno, vendar ni pravega anteriornega premika. To se lahko pojavi pri hudi retrakciji vek, hudem hipertiroidizmu brez orbitalnih infiltrativnih lezij, hudi debelosti in tudi pri povečanem zrklu, na primer pri prirojenem glavkomu. Zato je treba zunanji vtis potrditi z objektivno meritvijo in vizualizacijo. [5]

Ključno dejstvo	Zakaj je to pomembno?
Proptoza je simptom in ne dokončna diagnoza [6]	Zdravljenje se izbere glede na vzrok, ne le na podlagi zunanjih znakov.
Pri odraslih je pogost vzrok bolezen ščitnice in oči [7]	Potrebna je ocena delovanja ščitnice in orbitalno slikanje.
Pri otrocih je pogost vzrok orbitalni celulitis [8]	Potrebna je nujna ocena okužbe in ogroženosti vida.
Akutna proptoza je lahko nujno stanje [9]	Pregleda in zdravljenja ni mogoče odložiti.

Koda po MKB-10 in MKB-11

V Mednarodni klasifikaciji bolezni, deseti izdaji, je proptoza uvrščena v razdelek H05.2 – Eksoftalmična stanja. Za klinične podrobnosti številni sistemi uporabljajo tudi podkategorije, na primer za nespecificiran eksoftalmus, stalen, intermitenten ali pulzirajoč eksoftalmus. To poudarja, da kodiranje tukaj pogosto ne temelji le na simptomu, temveč tudi na njegovi klinični obliki. [10]

Mednarodna klasifikacija bolezni, enajsta izdaja, uporablja kodo 9A20.00 – anteriorni premik zrkla – ki izrecno vključuje proptozo in eksoftalmus. Ta izdaja omogoča postkoordinacijo, kar pomeni možnost dodajanja pojasnjevalnih elementov, kot je lateralizacija. To je v praksi priročno, saj je isti simptom lahko enostranski, dvostranski, stalen ali povezan z določenim vzrokom, kar prav tako zahteva ločeno kodiranje. [11]

Klasifikacija	Koda	Kaj to pomeni?
MKB-10	H05.2 [12]	Eksoftalmična stanja
ICD-10, klinični detajli	H05.20 [13]	Nespecificiran eksoftalmus
MKB-11	9A20.00 [14]	Anteriorni premik zrkla, vključno s proptozo in eksoftalmom
MKB-11	Postkoordinacija [15]	Možno je pojasniti stranske učinke in klinični kontekst

Epidemiologija

Proptoza sama po sebi kot simptom nima enotne globalne epidemiološke statistike, ker se pojavlja pri najrazličnejših boleznih. Zato se v resnični klinični praksi epidemiologija ocenjuje na podlagi osnovnih vzrokov. Najpomembnejši dejavniki pri odraslih so bolezni ščitnice in oči, pri otrocih pa orbitalni celulitis in nekateri tumorji. [16]

Bolezni ščitnice in očesa se razvijejo pri približno 25–50 % bolnikov z Gravesovo boleznijo. Sodobni pregledi prav tako ocenjujejo skupno incidenco bolezni ščitnice in očesa na približno 155 na 100.000 prebivalcev in povprečno letno incidenco na približno 5 na 100.000 oseb-let, čeprav se številke razlikujejo med državami in so odvisne od uporabljene baze podatkov.[17]

Glede na obsežne preglede je bolezen pogostejša pri ženskah, zlasti v srednjih letih, vendar se hude oblike pogosteje pojavljajo pri starejših bolnikih. Tveganje za napredovanje bolezni, ki ogroža vid, je nizko, vendar ne nič: hudo povečanje orbitalne vsebine s tveganjem za stiskanje vidnega živca ali hudo keratopatijo zaradi izpostavljenosti je opisano pri približno 2–8 % bolnikov z očesno boleznijo ščitnice. [18]

Za otroštvo je značilen drugačen vzorec vzrokov. Pomembno mesto imajo infekcijski procesi, predvsem orbitalni celulitis. Poleg tega se glede na starost diferencialna diagnoza vključuje dermoidne ciste, rabdomiosarkom, metastatski nevroblastom, levkemične infiltrate in žilne malformacije. [19]

Hitrost razvoja simptomov je epidemiološko pomembna tudi. Akutna enostranska proptoza je pogosteje povezana z okužbo, krvavitvijo ali žilnim zapletom, medtem ko počasi napredujoča kronična enostranska proptoza bolj nakazuje na tumor. To ni absolutno pravilo, je pa uporabno klinično vodilo že pri začetnem pregledu. [20]

Epidemiološki mejnik	Kaj je znano
Pri odraslih je glavni vzrok proptoze	Bolezen ščitnice in oči [21]
Pri otrocih je glavni vzrok proptoze	Orbitalni celulit [22]
Razširjenost bolezni ščitnice in oči pri Gravesovi bolezni	Približno 25 %–50 % [23]
Ocenjena letna incidenca bolezni ščitnice in oči	Približno 5 na 100.000 oseb-let [24]
Hude oblike z nevarnostjo za vid	Približno 2 %–8 % [25]

Razlogi

Vzroke za proptozo priročno delimo na vnetne, infekcijske, endokrine, žilne, travmatske in neoplastične. Ta pristop je pomemben, ker lahko isti zunanji simptom zahteva nujno zdravljenje z antibiotiki, takojšnjo dekompresijo, protivnetno terapijo, operacijo ali onkološko zdravljenje. [26]

Pri odraslih je glavni vzrok za bilateralno proptozo še vedno bolezen ščitnice. Gre za povečanje ekstraokularnih mišic, orbitalnega maščevja in vezivnega tkiva, zaradi česar se orbitalna vsebina dobesedno "ne prilega" kostni orbiti in oko potisne naprej. Isti vzrok lahko povzroči tudi asimetrično sliko, čeprav je bilateralna prizadetost pogostejša. [27]

Infekcijski vzroki so še posebej pomembni zaradi tveganja hitrega poslabšanja. Orbitalni celulitis se običajno pojavi s širjenjem okužbe iz paranazalnih sinusov, najpogosteje etmoidnega labirinta, možna pa je tudi odontogena širitev, travma, ugrizi, tujki in hematogena širitev. Bolniki s sladkorno boleznijo in imunsko pomanjkljivostjo so najbolj dovzetni za glivične okužbe orbite. [28]

Med žilne vzroke spadajo karotidno-kavernozna fistula, tromboza kavernoznega sinusa in sindrom orbitalnega prostora, ki je posledica retrobulbarne krvavitve. Med znake spadajo očesna pulzacija, orbitalni šum, huda bolečina, hitro poslabšanje simptomov, zmanjšan vid in oftalmoplegija. Ta stanja so med najnevarnejšimi. [29]

Neoplastični vzroki so odvisni od starosti. Pri otrocih je treba upoštevati rabdomiosarkom, metastatski nevroblastom in levkemične infiltrate. Pri odraslih so pogostejši orbitalni limfom, meningiom, mukokela, kavernozne venske malformacije, tumorji solznih žlez in sekundarna razširitev tumorja iz paranazalnih sinusov in intrakranialnih struktur. Pri tumorjih se diagnoza sumi na podlagi pregleda in nevroslikovnih preiskav, vendar je za potrditev pogosto potrebna biopsija. [30]

Psevdoproptoza in stanja, ki posnemajo pravo očesno protruzijo, so ločena. Sem spadajo umik vek pri tirotoksikozi brez orbitalne infiltrativne bolezni, huda debelost, Cushingov sindrom in povečanje samega zrkla, na primer pri prirojenem glavkomu. Če to točko spregledamo, lahko pride do napačne ocene resnosti stanja in nepotrebnega zdravljenja. [31]

Skupina razlogov	Primeri
Endokrini	Bolezen ščitnice in oči [32]
Nalezljiva	Orbitalni celulitis, glivična okužba orbite [33]
Žilna in nujna medicinska pomoč	Karotidno-kavernozna fistula, tromboza kavernoznega sinusa, orbitalni kompartmentni sindrom [34]
Tumor	Limfom, meningiom, mukokela, tumorji solzne žleze, rabdomiosarkom [35]
Lažna proptoza	Retrakcija vek, debelost, prirojeni glavkom [36]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja se razlikujejo glede na vzrok, vendar so pri boleznih ščitnice in očesa najbolje preučeni kajenje, disfunkcija ščitnice, visoke ravni protiteles proti receptorjem tirotropina in terapija z radioaktivnim jodom pri nekaterih bolnikih. Kajenje velja za enega najpomembnejših dejavnikov, ki jih je mogoče spremeniti: povezano je s hujšim potekom in slabšim odzivom na zdravljenje. [37]

Tveganje za hudo napredovanje bolezni je večje pri bolnikih z nekompenziranim stanjem ščitnice. Ohranjanje evtiroze velja za eno od osnovnih načel za preprečevanje napredovanja orbitopatije. To je še posebej pomembno pri bolnikih, ki že imajo retrakcijo vek, suhe oči, diplopijo ali blago proptozo. [38]

Med dejavniki tveganja za orbitalni celulitis so sinusitis, zobne okužbe, travma vek in orbite, ugrizi, tujki in stanja, ki oslabijo imunski odziv. Bolniki s sladkorno boleznijo in imunsko pomanjkljivostjo imajo večjo verjetnost za razvoj hudega in zapletenega poteka bolezni, vključno z invazivnimi glivičnimi okužbami. [39]

Za orbitalni kompartmentni sindrom se tveganje poveča po travmi obraza, operaciji, retrobulbarnih injekcijah, obsežni krvavitvi in nekaterih redkih vzrokih za povečan orbitalni tlak. Za tumorsko proptozo glavni dejavnik tveganja ni en sam zunanji sprožilec, temveč starostni profil bolezni in anamneza malignosti. Zato so pri zbiranju pritožb vedno pomembna vprašanja o predhodnem raku, bolezni ščitnice, nedavni travmi in okužbah sinusov. [40]

Dejavniki tveganja	Kaj je razlog za to?
Kajenje	Hudejša bolezen ščitnice in slabši odziv na zdravljenje [41]
Disfunkcija ščitnice	Razvoj in napredovanje očesne bolezni ščitnice [42]
Radioaktivni jod pri nekaterih bolnikih	Lahko poveča tveganje za poslabšanje orbitopatije [43]
Sinusitis, travma, ugrizi, tujki	Orbitalni celulit [44]
Travma in retrobulbarna krvavitev	Sindrom orbitalnega kompartmenta [45]

Patogeneza

Patogeneza proptoze se na splošno zreducira na eno samo mehansko načelo: znotraj omejenega prostora koščene orbite se poveča količina tkiva, tekočine, krvi ali vnetnega infiltrata. Ker se orbita praktično ne more razširiti, presežni volumen premakne zrklo spredaj. Zato se lahko isti klinični znak pojavi pri vnetju, tumorju in krvavitvi. [46]

Pri boleznih ščitnice in očesa imajo vodilno vlogo avtoimunsko vnetje, aktivacija orbitalnih fibroblastov, kopičenje glikozaminoglikanov, edem in preoblikovanje orbitalnega tkiva. Fibroblasti se aktivirajo prek receptorjev za tiroidni stimulirajoči hormon in inzulinu podobne rastne faktorje, čemur sledi povečano vnetje citokinov, adipogeneza in fibroza. Posledično se povečajo ekstraokularne mišice in orbitalno maščobno tkivo. [47]

Pri orbitalnem celulitisu proptozo povzročajo otekanje tkiva, vnetni eksudat, včasih subperiostalni absces in naraščajoči intraorbitalni tlak. Če proces napreduje, so gibanje oči, venski odtok ter perfuzija vidnega živca in mrežnice oslabljeni. Tako lahko infekcijsko vnetje hitro napreduje iz lokalizirane težave v grožnjo vidu in celo življenju. [48]

Pri tumorjih je mehanizem običajno počasnejši. Masa postopoma zasede prostor v orbiti in premakne oko v smeri, nasprotni leziji, ali povzroči aksialno proptozo, če se nahaja globoko za zrklom znotraj mišičnega konusa. Smer premika je pomemben namig o lokalizaciji procesa še pred tomografijo. [49]

Pri orbitalnem kompartmentnem sindromu je mehanizem najbolj dramatičen: močno povečanje orbitalnega tlaka vodi do zmanjšane perfuzije vidnega živca in mrežnice. Ishemija lahko hitro postane nepovratna, zato slikanje ne sme odložiti dekompresije. To patogenetsko načelo pojasnjuje, zakaj se v primeru suma na to stanje takoj izvede lateralna kantotomija in kantoliza. [50]

Mehanizem	Rezultat
Povečanje volumna tkiva v zaprti orbiti	Anteriorni premik očesa [51]
Avtoimunsko vnetje orbitalnih fibroblastov	Edem, adipogeneza, fibroza, proptoza ščitnice [52]
Okužba in nastanek abscesa	Hitro povečanje tlaka, bolečina, poslabšanje vida [53]
Rast tumorja	Počasno premikanje očesa, včasih s spremembo smeri [54]
Močno povečanje tlaka v orbiti	Ishemija vidnega živca in mrežnice [55]

Simptomi

Glavni simptom je občutek ali vidna izbočenost očesa. Včasih tega ne opazi bolnik sam, temveč sorodniki ali zdravnik, na podlagi asimetrije obraza. Če je proces enostranski, je razlika običajno bolj opazna; pri dvostranski, počasno nastopajoči različici lahko bolnik spremembo dolgo časa zaznava kot "utrujen" ali "široko odprt" videz. [56]

Proptozo pogosto spremljajo suhost, solzenje, draženje, fotofobija in občutek tujka. Ti simptomi nastanejo zaradi nepopolnega zapiranja vek in večje površine roženice, izpostavljene zraku. Če je očesna površina slabo zaščitena, se razvijejo epitelijske okvare in tveganje za razjede roženice. [57]

Drug pomemben sklop simptomov je povezan z oslabljeno očesno gibljivostjo: dvojni vid, bolečina pri gibanju in omejen pogled navzgor, navzdol ali vstran. Bolečina in občutljivost pri gibanju oči sta še posebej značilni za infekcijske procese, medtem ko je za bolezen ščitnice značilno progresivno omejeno gibanje in diplopija na ozadju povečanja mišic. [58]

Posebej zaskrbljujoči znaki vključujejo zmanjšan vid, spremembe v zaznavanju barv, simptome v polju, hud glavobol, vročino, pulzacijo očesa in oftalmoplegijo. Te ugotovitve kažejo na kompresijo vidnega živca, trombozo kavernoznega sinusa, karotidno-kavernozno fistulo, hudo orbitalno okužbo ali kompartmentni sindrom.[59]

Tudi stopnja razvoja je del simptomskega kompleksa. Nenadna ali zelo hitra proptoza je bolj značilna za krvavitev, okužbo in žilne vzroke. Počasno napredovanje v tednih in mesecih je bolj značilno za tumor ali kronični vnetni proces. [60]

Simptom	Kaj bi to lahko pomenilo?
Izbuljeno oko	Prava proptoza, ki zahteva meritev in iskanje vzroka [61]
Suhost, fotofobija, draženje	Izpostavljenost roženice zaradi nepopolnega zaprtja vek [62]
Dvojni vid in omejeno gibanje	Lezije ekstraokularnih mišic ali povečanje volumna v orbiti [63]
Bolečina, vročina, rdečina	Okužba ali akutno vnetje [64]
Pulziranje, hrup, nenadno zmanjšanje vida	Vaskularna patologija ali sindrom kompartmenta [65]

Klasifikacija, oblike in faze

Za proptozo kot simptom ni univerzalne stopnje, saj so stopnje odvisne od vzroka. V klinični praksi se proptoza običajno opisuje z uporabo več parametrov: enostranska ali dvostranska, akutna ali kronična, aksialna ali neaksialna, konstantna, občasna ali pulzirajoča. Ta oblika opisa je veliko bolj uporabna kot poskus mehanske določitve splošne stopnje. [66]

Aksialna proptoza se nanaša na strogo anteriorni premik očesa in je pogostejša pri odrastkih, ki se nahajajo globoko za očesom znotraj mišičnega stožca. Neaksialna proptoza kaže na superiorni, inferiorni, medialni ali lateralni premik in pomaga ugotoviti, iz katerega dela orbite ali sosednje anatomske cone odrastek izvira. [67]

Glede na čas razvoja je koristno razlikovati med akutno, subakutno in kronično proptozo. Akutna oblika je značilna za orbitalno krvavitev, kompartmentni sindrom, orbitalni celulitis in nekatere žilne poškodbe. Kronična oblika je pogostejša pri tumorjih in endokrini orbitopatiji. [68]

Če je vzrok bolezen ščitnice in očesa, potem je primerno govoriti o aktivni vnetni fazi in neaktivni fibrotični fazi. To je ključnega pomena, ker so protivnetne in ciljno usmerjene terapije učinkovitejše v aktivni fazi, medtem ko so rehabilitacijska kirurgija, korekcija strabizma in operacija vek učinkovitejše v neaktivni fazi. [69]

Klasifikacijska značilnost	Možnosti
Na strani	Enostransko, dvostransko [70]
V smeri	Aksialno, neaksialno [71]
Po tempu	Akutno, subakutno, kronično [72]
Po značaju	Stalna, občasna, pulzirajoča [73]
Za očesno bolezen ščitnice	Aktivna faza in neaktivna fibrotična faza [74]

Zapleti in posledice

Najpogostejši lokalni zaplet je poškodba očesne površine. Ko se veke ne zaprejo popolnoma, se roženica izsuši, izgubi zaščito in postane ranljiva za erozije, okužbe in razjede. V hujših primerih to ni več le nelagodje, temveč pot do trajne izgube vida. [75]

Drugi večji sklop zapletov je povezan z omejenim gibanjem oči in diplopijo. Tudi če je vid ohranjen, lahko vztrajni dvojni vid dramatično zmanjša kakovost življenja, saj omejuje branje, vožnjo in delo. Pri bolnikih z boleznijo ščitnice in očesa kozmetične spremembe in diplopija pogosto postanejo glavni vzrok za kronično psihično stisko. [76]

Najnevarnejši zaplet je kompresija vidnega živca z izgubo vida. To je redko pri očesnih boleznih s ščitnico, vendar zahteva nujno zdravljenje. V prisotnosti orbitalnega kompartmentnega sindroma, hude okužbe ali tromboze kavernoznega sinusa se lahko grožnja za vid in življenje zelo hitro poveča. [77]

Infekcijska proptoza ne predstavlja tveganja le za oko. Orbitalni celulitis se lahko zaplete s trombozo kavernoznega sinusa, meningitisom, možganskim abscesom, trombozo centralne retinalne arterije ali vene in optično nevropatijo. Zato takšni bolniki potrebujejo takojšnje slikovno preiskavo, hospitalizacijo in opazovanje. [78]

Zaplet	Kaj je nevarno?
Izpostavljena keratopatija	Erozije, razjede roženice, zmanjšan vid [79]
Omejeno gibanje oči	Diplopija in trajna funkcionalna okvara [80]
Kompresija vidnega živca	Nepovratna izguba vida [81]
Intrakranialni zapleti okužbe	Meningitis, možganski absces, tromboza kavernoznega sinusa [82]

Kdaj obiskati zdravnika

Vsako novo proptozo, tudi če se zdi "manjša" in neboleča, mora pregledati zdravnik. Prava proptoza je redko neškodljiva ugotovitev, vizualni vtisi pa pogosto podcenjujejo resnost vzroka. Prej ko se opravijo meritve in slikanje, manjše je tveganje, da spregledamo tumor, okužbo ali stiskanje vidnega živca. [83]

Če se proptoza razvije hitro, zlasti na eni strani, je potrebno nujno zdravljenje. V tem primeru je treba izključiti orbitalni celulitis, retrobulbarno krvavitev, karotidno-kavernozno fistulo, trombozo kavernoznega sinusa in kompartmentni sindrom. V teh primerih je čakanje na načrtovani pregled nevarno. [84]

Nujni znaki vključujejo bolečino ali rdečino oči, glavobol, zmanjšan vid, dvojni vid, vročino, pulzirajočo izboklino in proptozo pri novorojenčku. To je seznam opozorilnih znakov, ki zahtevajo nujen pregled. [85]

Pri bolnikih z Gravesovo boleznijo so nove spremembe v videzu oči, občutek pritiska za očesom, suhost, dvojni vid, zmanjšan vid in nezmožnost popolnega zapiranja vek razlogi za nujen obisk. Tudi če se kazalniki delovanja ščitnice že zdravijo, lahko orbitopatija zahteva ločen oftalmološki pristop. [86]

Situacija	Nujnost
Vsaka novonastala proptoza	Osebni pregled je obvezen [87]
Hitra enostranska proptoza	Nujno, pogosto na dan pojava simptomov [88]
Bolečina, rdečina, vročina, zmanjšan vid	Nujna medicinska pomoč [89]
Pulziranje ali hrup v očesu	Nujna izključitev vaskularne patologije [90]

Diagnostika

Diagnoza se začne s tremi vprašanji: ali gre za pravo proptozo ali psevdoproptozo, kako hitro se je razvila in ali obstaja neposredna nevarnost za vid. V tej fazi zdravnik že oceni prizadeto stran, bolečino, temperaturo, diplopijo, ostrino vida, zaznavanje barv, odziv zenic, gibanje oči in stanje roženice. Anamneza nedavne travme, sinusitisa, bolezni ščitnice ali raka lahko takoj zoži iskanje vzroka. [91]

Naslednji korak je objektivna meritev. To se izvede z eksoftalmometrijo, najpogosteje po Hertelu. Normalne vrednosti se v različnih virih razlikujejo glede na starost, spol in etnično skupino, vendar se izboklina približno 12–21 milimetrov na splošno šteje za normalno, medtem ko se razlika med očmi več kot 2 milimetra šteje za nenormalno. Nekateri priročniki določajo tudi bolj konzervativno smernico »običajno manj kot 20 milimetrov«, kar dodatno poudarja pomen primerjave z nasprotnim očesom in specifično vrsto instrumenta. [92]

Laboratorijski pregled je odvisen od domnevnega vzroka. Če zdravnik sumi na bolezen očesa, ki povzroča ščitnico, postanejo ključni tirotropin, prosti tirotropini in protitelesa proti receptorjem tirotropina, saj je ta avtoimunska pot povezana z resnostjo bolezni. Če obstaja sum na infekcijski proces, se hospitalnemu pregledu običajno dodajo še popolna krvna slika, krvne kulture in po potrebi drugi vnetni markerji. [93]

Slikanje je skoraj vedno potrebno, razen če je vzrok očiten. Računalniška tomografija in magnetna resonanca orbite pomagata potrditi samo proptozo in oceniti mišice, maščobo, vidni živec, sinuse ter prisotnost abscesov, tumorjev, krvavitev ali kostnih sprememb. Če obstaja sum na pulzirajočo proptozo in žilne anomalije, je lahko potrebna magnetna resonančna angiografija ali drugo žilno slikanje. [94]

Obstajajo tudi pomembni klinični vzorci. Pri orbitalnem celulitisu so zaskrbljujoče proptoza, bolečina pri premikanju oči, omejena gibljivost, rdečina, kemoza in zmanjšan vid; CT slikanje pogosto razkrije vnetje orbitalnega tkiva, spremembe sinusov in včasih subperiostalni absces. Pri tumorjih se diagnoza pogosto postavi s kombinacijo počasnega napredovanja, podatkov nevrološkega slikanja in, če je potrebno, biopsije. [95]

Diagnoza nujnih stanj je ločeno vprašanje. Če obstaja sum na orbitalni kompartmentni sindrom, sta klinična diagnoza in dekompresija pomembnejši od čakanja na slikovne preiskave, saj lahko odlašanje poslabša vid. Če obstaja sum na kompresivno distiroidno optično nevropatijo, je potrebno nujno zdravljenje in zelo skrbno spremljanje vidne funkcije. [96]

Diagnostični korak	Kaj iščejo?
Pregled in anamneza	Stopnja napredovanja, bolečina, diplopija, zmanjšan vid, ščitnica in okužbe v anamnezi [97]
Eksoftalmometrija	Potrditev prave proptoze in asimetrije, večje od 2 milimetrov [98]
Testi	Ščitnični hormoni, protitelesa, v primeru okužbe - splošni klinični in bakteriološki testi [99]
Računalniško in magnetno resonančno slikanje	Mišice, maščoba, absces, tumor, krvavitev, sinusi [100]
Žilne študije	V primeru pulzirajoče proptoze in suma na fistulo [101]
Biopsija	Potrditev nekaterih tumorskih in atipičnih vnetnih procesov [102]

Diferencialna diagnoza

Prva diferencialna diagnoza je prava proptoza ali psevdoproptoza. Prava proptoza se potrdi z meritvijo in vizualizacijo. Psevdoproptoza je možna pri retrakciji vek, velikem zrklu, hudi debelosti in nekaterih endokrinih stanjih brez dejanskega povečanja volumna orbitalnega tkiva. Napaka v tej fazi lahko privede do prevelike diagnoze ali spregledane orbitalne patologije. [103]

Druga ključna diferencialna diagnoza je orbitalni in preorbitalni celulitis. Za preorbitalno vnetje je značilno otekanje in rdečina veke z normalnim položajem oči, ohranjenim vidom in normalno gibljivostjo. Orbitalni celulitis pa je značilen po proptozi, bolečih gibih oči, omejeni gibljivosti, zmanjšani ostrini vida in večjem tveganju za intrakranialne zaplete. [104]

Tretji sklop je bolezen očesa, povezana s ščitnico, v primerjavi z orbitalnim tumorjem. Za orbitopatijo ščitnice so bolj značilni bilateralnost, umik vek, suhost, diplopija in kombinacija s ščitnično disfunkcijo. Tumorji so pogosteje značilni po počasnem napredovanju, včasih unilateralnosti, premiku očesa v določeno smer ter potrditvi s tomografijo in nato biopsijo. [105]

Četrti blok predstavljajo žilni vzroki. Pulzirajoča proptoza z orbitalnim šumom še posebej nakazuje na karotidno-kavernozno fistulo. Oftalmoplegija, glavobol, ptoza, vročina in okvara vida zahtevajo izključitev tromboze kavernoznega sinusa. Hitro, boleče izbočenje po travmi ali operaciji predvsem nakazuje na retrobulbarno krvavitev in kompartmentni sindrom. [106]

Končno se diferencialna diagnoza pri otrocih razlikuje od diferencialne diagnoze pri odraslih. V zgodnjem otroštvu so pomembni dermoidni izpuščaji, žilne lezije, rabdomiosarkom, nevroblastom in levkemija. Zato pri otroku, tudi brez hude bolečine in vročine, enostranske ali dvostranske proptoze ni mogoče razlagati kot preprosto otekanje vek. [107]

Razlikovati je treba	Razlikovalne značilnosti
Prava proptoza in psevdoproptoza	Merjenje, vizualizacija, odsotnost dejanskega premika v obraznih izrazih [108]
Preorbitalni in orbitalni celulitis	Pri orbitalni angiografiji se pojavijo proptoza, bolečina med gibanjem, omejena gibljivost in možno zmanjšanje vida [109].
Orbitopatija in tumor ščitnice	Ščitnično ozadje in bilateralnost v primerjavi s počasno lokalno rastjo in potrebo po biopsiji [110]
Vaskularna patologija in vnetje	Pulzacija, hrup, akutni potek, hudi nevrološki simptomi [111]
Tumorji in okužbe v otroštvu	Starostni profil in tomografski podatki veliko odločajo [112]

Zdravljenje

Zdravljenje proptoze vedno temelji na vzroku. Ni univerzalne "tablete za izbuljene oči". Zdravnikova prva odločitev je ugotoviti, ali obstaja nevarnost za roženico, vidni živec ali bolnikovo življenje. Če obstajajo znaki nujnega stanja, se zdravljenje začne vzporedno z nadaljnjim pregledom in ne po opravljenem popolnem pregledu. [113]

Skoraj vsak vzrok zahteva ukrepe za zaščito očesne površine. Uporabljajo se vlažilne kreme, nočne zaščitne maske ali mehanska zaščita roženice, medtem ko se v primerih hudega lagofalmusa uporabljajo agresivnejše metode prekrivanja očesne površine. To je še posebej pomembno, kadar se sama izboklina še ni izginila in roženica že trpi. [114]

Pri blagi aktivni očesni bolezni ščitnice so glavna sredstva lokalni ukrepi, opazovanje, opustitev kajenja in vzdrževanje normalnega delovanja ščitnice. Pri nekaterih bolnikih na območjih z nezadostnim vnosom selena se lahko razmisli o kuri selenita (100 mikrogramov) dvakrat na dan 6 mesecev. Klinične smernice poudarjajo, da je ta strategija primerna za blago aktivno bolezen, ne pa za hudo proptozo, ki ogroža vid. [115]

Če je za bolezen ščitnice značilna pretežno vnetna aktivnost brez pomembne proptoze ali izrazite diplopije, velja intravensko zdravljenje z glukokortikosteroidi za prednostno možnost. Konsenz Ameriškega združenja za ščitnico in Evropskega združenja za ščitnico opisuje standardni režim kot skupni odmerek 4,5 grama intravenskega metilprednizolona v približno 3 mesecih. Pomembna omejitev je, da se zaradi toksičnosti izogibamo skupnemu odmerku, večjemu od 8 gramov. [116]

Pri aktivni, zmerni do hudi očesni bolezni ščitnice s pomembno proptozo in/ali diplopijo, če je zdravilo na voljo, se teprotumumab šteje za trenutno prednostno možnost. V randomiziranih preskušanjih so bolniki, ki so prejemali to zdravilo, dosegli zmanjšanje proptoze za vsaj 2 milimetra bistveno pogosteje kot tisti, ki so prejemali placebo, v študiji OPTIC pa je bil takšen odziv opažen pri 83 % v primerjavi z 10 % primerjalne skupine. Združena analiza je pokazala izboljšanje ne le proptoze, temveč tudi diplopije in kakovosti življenja. [117]

Vendar pa teprotumumaba ni mogoče šteti za zanesljivo rešitev. V soglasnem dokumentu so navedeni poslabšanje nadzora glukoze, mišični krči, slabost, izpadanje las in okvara sluha, novejši pregledi pa dodatno potrjujejo povezavo zdravila z otološkimi stranskimi učinki. Zato je treba pred začetkom zdravljenja razpravljati o koristih, stroških, razpoložljivosti in profilu tveganja, zlasti pri bolnikih s sladkorno boleznijo in že obstoječimi težavami s sluhom. [118]

Mikofenolat, rituksimab in tocilizumab veljajo za druge sistemske možnosti za aktivno zmerno do hudo bolezen ščitnice. V skladu s konsenznim dokumentom je mikofenolat v več študijah izboljšal sestavljene izide in nekatere meritve aktivnosti, medtem ko se rituksimab in tocilizumab lahko upoštevata pri bolnikih z odpornostjo na glukokortikosteroidi. Pomembno je razumeti, da je učinek teh zdravil bolje dokumentiran za vnetno aktivnost kot za grobo mehansko izboklino očesa. [119]

Orbitalna radioterapija se uporablja že desetletja. Ni univerzalno zdravljenje za vse vrste proptoze, vendar lahko zmanjša periorbitalno vnetje in izboljša gibljivost očesa pri aktivni tiroidni orbitopatiji. Najbolj primerno jo je obravnavati kot del kombinirane strategije pri skrbno izbranih bolnikih in ne kot zdravljenje za pozno, neaktivno fibrotično fazo. [120]

Kirurško zdravljenje ima pri različnih vzrokih različno vlogo. Pri tumorjih je njegov cilj odstranitev ali biopsija lezije, ki ji včasih sledi obsevanje ali onkoterapija z zdravili. Pri boleznih očesa, povezanih s ščitnico, se orbitalna dekompresija uporablja za zmanjšanje proptoze, zdravljenje izpostavljene keratopatije in, kar je najpomembneje, pri distiroidni optični nevropatiji, ko je treba razbremeniti orbitalni vrh in zmanjšati pritisk na vidni živec. To običajno vključuje dekompresijo globoke medialne stene in dna orbite, medtem ko so v primerih hude kozmetične ali mehanske proptoze možni tudi drugi kombinirani pristopi. [121]

Pri optični nevropatiji s tiroidno distiroidizmom je zdravljenje nujno. Bolnik potrebuje takojšnje zdravljenje z intravenskimi glukokortikosteroidi in skrbno spremljanje vida. Če je odziv nepopoln ali začasen, je treba zgodaj razmisliti o kirurški dekompresiji. Odlašanje je nevarno, ker pozna operacija morda ne bo v celoti obnovila prvotne vidne funkcije. [122]

Orbitalni celulitis se zdravi v bolnišnici s širokospektralnimi intravenskimi antibiotiki, po posvetovanju z oftalmologom in pogosto s specialistom za ušesa, nos in grlo. Če pregled in tomografija pokažeta nastanek subperiostealnega ali orbitalnega abscesa, če se vid poslabša ali če po zdravljenju ni jasnega izboljšanja, se razmisli o kirurški drenaži. Ključ do uspeha je v tem primeru hiter začetek zdravljenja in ponovna ocena stanja skozi čas. [123]

V primerih orbitalno-kompartmentnega sindroma zdravljenje ne sme čakati na zaključek slikovnih preiskav. Lateralna kantotomija z inferiorno kantolizo za orbitalno dekompresijo velja za primarni nujni postopek. Pregledi poudarjajo, da odlašanje poveča tveganje za nepopravljivo slepoto, ugodni izidi pa so pogostejši pri posegu v prvih nekaj urah. [124]

Po stabilizaciji osnovnega vzroka je pogosto potrebna rehabilitacijska faza. Nekateri bolniki imajo vztrajno diplopijo, retrakcijo vek, kozmetično deformacijo ali preostalo proptozo. V tem primeru se med neaktivno fazo bolezni postopno upošteva orbitalna dekompresija, mišična operacija in operacija vek. To zaporedje je še posebej značilno za bolezni ščitnice in omogoča ne le ohranitev vida, temveč tudi obnovitev funkcije in videza. [125]

Metoda zdravljenja	Kdaj uporabiti
Vlaženje in zaščita roženice	Iz skoraj vsakega razloga, z nepopolnim zaprtjem vek [126]
Selen in opazovanje	Blaga aktivna bolezen ščitnice pri izbranih bolnikih [127]
Intravenski metilprednizolon	Aktivna zmerna do huda bolezen ščitnice z vnetnim fenotipom [128]
Teprotumumab	Aktivna zmerna do huda bolezen s pomembno proptozo in diplopijo, če je na voljo [129]
Mikofenolat, rituksimab, tocilizumab	Izolirani aktivni ali odporni primeri [130]
Radioterapija	Pri nekaterih bolnikih z aktivno boleznijo, pogosto kot del kombinirane strategije [131]
Orbitalna dekompresija	Pomembna proptoza, izpostavljena keratopatija, optična nevropatija [132]
Intravenski antibiotiki in drenaža	Orbitalni celulitis in abscesi [133]
Lateralna kantotomija in kantoliza	Sindrom orbitalnega kompartmenta [134]

Preprečevanje

Preprečevanje proptoze kot simptoma je vedno sekundarno, namenjeno preprečevanju njenih osnovnih vzrokov in hudega napredovanja. Najbolj dobro dokumentiran preventivni ukrep za očesno bolezen ščitnice je opustitev kajenja. Hkrati je bistveno vzdrževati stabilno delovanje ščitnice in spremljati tudi blage očesne simptome pri bolnikih z Gravesovo boleznijo. [135]

Če je pacientu načrtovana terapija z radioaktivnim jodom, se je treba o profilaksi orbitopatije pogovoriti vnaprej. Konsenzni dokumenti ugotavljajo, da lahko pri nekaterih bolnikih steroidna profilaksa zmanjša tveganje za poslabšanje očesnega stanja. To je še posebej pomembno, če so že prisotni aktivni orbitalni simptomi ali če obstaja veliko tveganje za njihovo napredovanje. [136]

Pri infekcijskih vzrokih je pomembno takojšnje zdravljenje sinusitisa in zobnih okužb, previdnost pri poškodbah obraza, uporaba zaščitne opreme pri delu s tveganjem za poškodbo orbite ter zgodnja napotitev zaradi bolečin, vročine in otekanja vek. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in imunsko pomanjkljivostjo mora biti prag za napotitev še nižji. [137]

Sekundarno preprečevanje zapletov zaradi uveljavljene proptoze vključuje zgodnjo zaščito roženice, redne preglede, spremljanje vidnih funkcij in pravočasno napotitev v specializiran center, če obstaja sum na zmerno, hudo ali vidno ogrožajočo orbitopatijo. To pogosto prepreči napredovanje od reverzibilnih sprememb do trajne izgube vida ali kompleksne rekonstruktivne operacije. [138]

Preventivni korak	Čemu je namenjeno?
Opustitev kajenja	Zmanjšuje tveganje za hujšo očesno bolezen ščitnice [139]
Vzdrževanje evtiroidizma	Upočasni napredovanje orbitopatije [140]
Premišljene taktike za radioaktivni jod	Lahko zmanjša tveganje za poslabšanje očesnega procesa [141]
Zgodnje zdravljenje sinusitisa in poškodb	Zmanjšuje tveganje za orbitalni celulitis in njegove zaplete [142]
Zgodnja zaščita roženice	Preprečuje nastanek razjed in brazgotin [143]

Napoved

Prognoza za proptozo ni odvisna od same stopnje izbokline, temveč od vzroka, hitrosti njegovega prepoznavanja in ali je prizadeta vidna funkcija. Z odkrivanjem pravočasno se mnogi vzroki dobro odzivajo na zdravljenje, nekatere spremembe pa se lahko popolnoma ali delno umirijo. Če pa spregledamo stiskanje vidnega živca, hudo okužbo ali sindrom kompartmenta, se prognoza dramatično poslabša. [144]

Pri mnogih bolnikih z očesno boleznijo, ki jo povzroča ščitnica, se aktivna vnetna faza sčasoma umiri, vendar lahko ostanejo preostale kozmetične in funkcionalne okvare. Zato bolniki, tudi z dobrim nadzorom vnetja, včasih kasneje potrebujejo dekompresijo, korekcijo strabizma ali operacijo vek. Zato dobra prognoza ne pomeni vedno popolne obnove videza in vidnega udobja brez dodatnih korakov zdravljenja. [145]

Pri orbitalnem celulitisu je prognoza običajno boljša z zgodnjo hospitalizacijo in hitrim začetkom intravenske antibiotične terapije. Nasprotno pa odlašanje poveča tveganje za nastanek abscesa, intrakranialno širjenje in trajno okvaro vida. To je še posebej pomembno pri otrocih, saj lahko pride do kliničnega poslabšanja hitro. [146]

Sindrom orbitalnega prostora je časovno najbolj občutljiv. Tukaj je izid odvisen od tega, kako hitro se obnovi prekrvavitev orbite in vidnega živca. Ocene poudarjajo, da se najboljši rezultati dosežejo z zgodnjim posegom, čeprav je poskus dekompresije upravičen tudi v primerih poznejše predstavitve. [147]

Situacija	Napoved
Zgodnje odkrivanje vzroka	Pogosto dobro s pravočasno terapijo [148]
Bolezen ščitnice oči	Vnetje se lahko umiri, vendar rezidualne spremembe niso redke [149]
Orbitalni celulitis	Dobro z zgodnjo hospitalizacijo in antibiotiki, slabše z odlašanjem [150]
Sindrom orbitalnega kompartmenta	Prognoza je v veliki meri odvisna od časa dekompresije [151]

Pogosta vprašanja

Ali sta proptoza in eksoftalmus ista stvar?
V vsakdanjem govoru skoraj zagotovo, vendar je v strožjem kliničnem smislu eksoftalmus pogosteje povezan z boleznijo ščitnice, medtem ko je proptoza širši izraz za anteriorni premik očesa zaradi različnih vzrokov. [152]

Ali proptoza vedno kaže na bolezen ščitnice?
Ne. Pri odraslih je pogost vzrok, vendar še zdaleč ne edini. Izključiti je treba okužbo, tumor, žilno patologijo, krvavitev in vnetne bolezni orbite. [153]

Ali se lahko proptoza sama od sebe pozdravi?
Včasih blage manifestacije očesne bolezni ščitnice delno izzvenijo, priporočila pa opisujejo spontano odpravo simptomov pri nekaterih bolnikih. Vendar pa je zanašanje na to brez pregleda nevarno, saj lahko proptoza prikrije stanje, ki zahteva nujno zdravljenje. [154]

Kateri so najnevarnejši simptomi?
Bolečina, rdečina, vročina, dvojni vid, zmanjšan vid, glavobol, pulzirajoča proptoza in nezmožnost zapiranja očesa. To so indikacije za takojšnjo osebno pomoč. [155]

Kateri so osnovni testi?
Fizični pregled, eksoftalmometrija, ocena vida in gibanja oči, testiranje delovanja ščitnice, če obstaja sum, in računalniška tomografija ali magnetna resonanca orbite. Nadaljnje testiranje je odvisno od vzroka. [156]

Ali se lahko kapljice same uporabljajo za zdravljenje?
Ne, če govorimo o pravi proptozi. Vlažilna sredstva so potrebna za zaščito roženice, vendar ne bodo odpravila okužbe, tumorja, žilnih nepravilnosti ali hude orbitopatije ščitnice. [157]

Kdaj je operacija potrebna?
Operacija je potrebna pri nekaterih tumorjih, abscesih, hudi mehanski proptozi, kompresiji vidnega živca, ki ogroža vid, in sindromu orbitalnega prostora. Vrsta operacije je odvisna od vzroka. [158]

Ali je proptoza nevarna za vid?
Da, lahko je. Nevarnost je povezana z izpostavljenostjo roženice, omejenim gibanjem, povečanim orbitalnim pritiskom in stiskanjem vidnega živca. Še posebej nevarni so infekcijski in kompartmentni vzroki. [159]

Ključne točke strokovnjakov

George J. Cahaly, dr. med., je profesor medicine in endokrinologije ter direktor ambulantne endokrinološke klinike na Univerzitetnem medicinskem centru Johannes Gutenberg v Mainzu. Njegovo delo in prispevki k dokumentom o soglasju poudarjajo ključni pomen zgodnje stratifikacije resnosti, spremljanja stanja ščitnice in hitre napotitve k specializirani oskrbi, kadar je vid pri bolezni ščitnice ogrožen. [160]

Terry J. Smith, dr. med., je profesor oftalmologije, vidnih znanosti in interne medicine na Univerzi v Michiganu. Njegove raziskave so bile ključne za razumevanje, da ima orbitalno tkivo pri boleznih ščitnice edinstvene molekularne značilnosti in da je pot insulinu podobnega rastnega faktorja pomembna terapevtska tarča. To razumevanje je bilo osnova za ciljno terapijo teprotumumab. [161]

Luigi Bartalena, dr. med., profesor endokrinologije, direktor podiplomske šole za endokrinologijo in presnovo na Univerzi v Insubrii, je eden vodilnih avtorjev evropskih smernic o orbitopatiji pri Gravesovi bolezni. Njegova klinična teza se v bistvu zreducira na naslednje: zdravljenje mora biti personalizirano, izbira med glukokortikosteroidi, ciljno terapijo, radioterapijo in dekompresijo pa ni odvisna le od diagnoze, temveč tudi od tega, kaj prevladuje pri bolniku – vnetje, proptoza, diplopija ali ogrožanje vida. [162]

Po potrebi je mogoče naslednje sporočilo oblikovati tako, da bo ta članek predstavljen v bolj »spletni« obliki: z uvodom, razdelkom »Na kratko«, tabelo »Kdaj je nujno« in ločenim seznamom virov za uredniško postavitev.