Purulentni meningitis

Glavni povzročitelji gnojnega meningitisa pri novorojenčkih in otrocih so streptokoki skupine B ali D, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, pnevmokoki, stafilokoki itd. Med dejavnike tveganja spadajo stanja imunske pomanjkljivosti, travmatske poškodbe možganov ter kirurški posegi na glavi in vratu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi gnojnega meningitisa

Inkubacijska doba gnojnega meningitisa je od 2 do 12 dni. Nato se v 1-3 dneh razvije akutni nazofaringitis z visoko telesno temperaturo (do 39-40,5 °C), mrzlico, močnim glavobolom, ki se postopoma povečuje in ga spremljata slabost in bruhanje. Patognomonski znaki meningitisa se pojavijo po 12-24 urah. Izraženi so bolečina in okorelost vratnih mišic. Pojavijo se simptomi po Kernigu in Brudzinskem, fotofobija in splošna hiperestezija. Včasih se pojavijo strabizem, ptoza, neenakomerne zenice, duševne spremembe. V nekaterih primerih je bolnik razdražljiv, nemiren, noče jesti in piti; spanec je moten. Včasih so duševne motnje hujše (zmedenost, halucinacije in huda hiperaktivnost) ali pa se razvijeta stupor in koma.

V primeru sepse in prizadetosti ne le možganskih membran, temveč tudi snovi centralnega živčnega sistema in njegovih korenin se pojavijo motnje delovanja možganskih živcev, hidrocefalus, pareza okončin, afazija, vidna agnozija itd. Takšni simptomi se lahko razvijejo v kateri koli fazi bolezni, tudi po vidnem okrevanju.

Zdravljenje gnojnega meningitisa

Zdravljenje gnojnega meningitisa mora biti pravočasno in ciljno usmerjeno. Bolnik je hospitaliziran. Predpisana je specifična in simptomatska terapija. Oskrba bolnika je enaka kot pri drugih akutnih okužbah. Antibiotiki se začnejo dajati takoj po lumbalni punkciji in odvzemu materiala za bakteriološki pregled ter določanje občutljivosti mikroflore. Antibiotiki, ki se uporabljajo za empirično zdravljenje, so odvisni od starosti bolnika in povzročitelja bolezni. Po identifikaciji povzročitelja bolezni se uporabijo antibiotiki prve ali druge izbire.

Antibiotiki, ki se uporabljajo pri empiričnem zdravljenju bolnikov z meningitisom, odvisno od starosti in povzročitelja (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Skupina bolnikov	Mikroorganizmi	Empirični antibiotiki
Novorojenčki:
Vertikalna pot okužbe	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampicilin + cefotaksim
Nozokomialna okužba	Stafilokoki, gramnegativne bakterije, P. aeruginosa	Vankomicin + ceftazidim
Imunosupresivna stanja	L. monocytogenes, gramnegativne bakterije, P. aeruginosa	Ampicilin + ceftazidim
Nevrokirurške operacije, šanti	Stafilokoki, gramnegativne bakterije	Vankomicin + ceftazidim
Zaradi razširjenosti na penicilin odporne S. pneumoniae	Pnevmokok, odporen na več zdravil	Cefotaksim ali ceftriakson + vankomicin

Začetno zdravljenje gnojnega meningitisa neznane etiologije je intramuskularno dajanje aminoglikozidnih antibiotikov (kanamicin, gentamicin) v odmerku od 2 do 4 mg/kg na dan ali ampicilina v kombinaciji s kanamicinom. Indicirana je uporaba benzilpenicilina skupaj s sinergističnimi antibiotiki baktericidnega delovanja (gentamicin in kanamicin).

Za zmanjšanje intrakranialnega tlaka se uporablja dehidracijska terapija. Vzglavje postelje se dvigne pod kotom 30°, bolnikova glava se namesti v srednji položaj – to zmanjša intrakranialni tlak za 5–10 mm Hg. Intrakranialni tlak lahko v prvih dneh bolezni zmanjšamo z omejitvijo volumna dane tekočine na 75 % fiziološke potrebe, dokler se ne izključi sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (lahko se pojavi v 48–72 urah od začetka bolezni). Omejitve se postopoma odpravljajo, ko se stanje izboljšuje in intrakranialni tlak znižuje. Prednost se daje izotonični raztopini natrijevega klorida, ki se uporablja tudi za dajanje vseh zdravil. Uporabi se lahko forsirana diureza dehidracijskega tipa. Začetna raztopina je manitol (20 % raztopina) s hitrostjo 0,25–1,0 g/kg, daje se intravensko 10–30 minut, nato pa je po 60–90 minutah priporočljivo dajanje furosemida v odmerku 1–2 mg/kg telesne teže. Obstajajo različne sheme dehidracije za povišan intrakranialni tlak.

Začetna patogenetska terapija za kateri koli bakterijski gnojni meningitis vključuje dajanje deksametazona. V II. in III. stopnji intrakranialne hipertenzije se glukokortikoidi dajejo v začetnem odmerku do 1-2 mg/kg telesne teže, od 2. dne pa 0,5-0,6 mg/kg na dan v 4 odmerkih 2-3 dni, odvisno od hitrosti, s katero se možganski edem zmanjšuje.

Pri izbiri antibiotika, ki se uporablja za zdravljenje gnojnega meningitisa, se upošteva stopnja penetracije zdravila skozi krvno-možgansko pregrado. Parenteralno dajanje antibiotikov se po potrebi kombinira z endolimfatično in intratekalno uporabo.

Če je bolnik nemiren ali trpi zaradi nespečnosti, je treba predpisati pomirjevala. Za glavobole se uporabljajo analgetiki. Diazepam se uporablja za preprečevanje epileptičnih napadov.

Deksametazon je indiciran za hude oblike meningitisa v odmerku 0,5–1 mg/kg. Pomembno je spremljati ustrezno ravnovesje vode, delovanje črevesja in mehurja ter preprečevati nastanek preležanin. Hiponatremija lahko povzroči tako epileptične napade kot tudi oslabljen odziv na zdravljenje.

V primeru hipovolemije je potrebno intravensko kapalno dajanje izotoničnih raztopin [natrijev klorid, kompleksna raztopina natrijevega klorida (kalijev klorid + kalcijev klorid + natrijev klorid)]. Za uravnavanje kislinsko-baznega ravnovesja in boj proti acidozi se intravensko daje 4-5 % raztopina natrijevega bikarbonata (do 800 ml). Za razstrupljanje se intravensko kapalno dajejo raztopine, ki nadomeščajo plazmo in vežejo toksine, ki krožijo v krvi.

Za zaustavitev napadov in psihomotorične vznemirjenosti se uporablja intravensko dajanje diazepama (4-6 ml 0,5% raztopine), intramuskularno dajanje litičnih mešanic (2 ml 2,5% raztopine klorpromazina, 1 ml 1% raztopine trimeperidina, 1 ml 1% raztopine difenhidramina) do 3-4-krat na dan in intravensko dajanje valprojske kisline v odmerku 20-60 mg/kg na dan.

Pri infekcijsko-toksičnem šoku z akutno adrenalno insuficienco se izvaja tudi intravenska infuzija tekočine. Prvemu delu tekočine (500-1000 ml) se doda 125-500 mg hidrokortizona ali 30-50 mg prednizolona ter 500-1000 mg askorbinske kisline.

Po preteku akutne faze meningitisa so indicirani multivitamini, nootropiki, nevroprotektivna zdravila, vključno s piracetamom, polipeptidi možganske skorje goveda, holin alfosceratom itd. Takšno zdravljenje je predpisano tudi za astenični sindrom.

Napoved

Smrtnost zaradi meningitisa se je v zadnjih desetletjih znatno zmanjšala, znaša približno 14 %. Mnogi bolniki ostanejo invalidni, saj se diagnoza in zdravljenje zamujata. Smrtni izid se pogosteje pojavi pri pnevmokokni okužbi, zato je potrebna pravočasna diagnoza z nujno lumbalno punkcijo in intenzivno nego. Pri določanju prognoze so pomembni naslednji dejavniki: etiologija, starost, trajanje hospitalizacije, resnost bolezni, letni čas, prisotnost predispozicijskih in sočasnih bolezni.

[ 11 ]