Rak debelega črevesa in danke

Rak debelega črevesa se trenutno uvršča na tretje mesto med drugimi vrstami raka.

Rak debelega črevesa predstavlja 98–99 % vseh vrst raka črevesja, predvsem adenokarcinom, manj pogoste so solidne, sluzaste in skirozne oblike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

V Združenih državah Amerike je bil rak debelega črevesa drugi najpogostejši rak za malignimi kožnimi tumorji. Med drugimi malignimi lezijami debelega črevesa prevladujejo maligni tumorji, ki po podatkih različnih avtorjev predstavljajo 95–98 %.

Rak debelega črevesa se po svetu zelo razlikuje, z najnižjimi stopnjami v Afriki (1,6–5,9 primera na 100.000 ljudi), povprečnimi stopnjami v južni in vzhodni Evropi (23,6–33,8 primera na 100.000 ljudi) in najvišjimi stopnjami v zahodni Evropi in Severni Ameriki (46,3–51,7 primera na 100.000 ljudi).

Kar zadeva časovne trende, je v zadnjih letih v Združenih državah Amerike in evropskih državah, kot so Portugalska, Grčija, Italija in Španija, prišlo do upada incidence. Hkrati je večina držav v razvoju zabeležila porast incidence teh tumorjev tako pri moških kot pri ženskah.

Rak debelega črevesa prizadene moške dvakrat pogosteje kot ženske. Najpogostejša lokalizacija tumorja je sigmoidno debelo črevo (25–30 %) in zlasti danka (približno 40 %), nekateri avtorji navajajo precej visoko pogostost (na podlagi svojih opažanj) raka cekuma. Vsi drugi deli debelega črevesa so za rakom prizadeti veliko manj pogosto. Ti podatki se med različnimi avtorji nekoliko razlikujejo, vendar zanemarljivo – od 3 do 6–8 % (za ascendentni del debelega črevesa, jetrno in vranično ukrivljenost, prečno debelo črevo in njegov descendentni del).

Rak debelega črevesa je v Afriki, Aziji in Južni Ameriki veliko manj pogost kot v Evropi in Severni Ameriki, kar je verjetno posledica ekonomskih težav in še vedno krajše pričakovane življenjske dobe v zgoraj omenjenih regijah (rak debelega črevesa pa se pojavlja predvsem pri starejših ljudeh). Prav tako velja mnenje, da je v gospodarsko bolj razvitih državah večja incidenca raka debelega črevesa posledica številnih prehranskih posebnosti, kar potrjujejo študije zelo velikega števila avtorjev (večja poraba živalskih maščob in mesa, nekateri konzervansi za živila itd.), pa tudi izpust nekaterih strupenih snovi v zrak in vodo s strani industrijskih podjetij, ki imajo rakotvoren učinek.

Pri razlagi razlik v pogostosti raka debelega črevesa v različnih regijah sveta so pomembne tudi nekatere razlike v bakterijski flori, ki naseljuje debelo črevo različnih ljudstev, kar je mogoče pojasniti s prehrano, prednostnim uživanjem določenih živil, in to, kot je znano, v veliki meri določa naravo črevesne flore, katere nekatere vrste lahko med svojo življenjsko aktivnostjo izločajo snovi z rakotvornim delovanjem. Očitno so pomembne tudi tradicije kulinarične predelave hrane pri različnih ljudstvih.

Hkrati je bilo ugotovljeno, da rakotvorne snovi, ki jih v nekaterih živilih najdemo v zelo majhnih koncentracijah (aflatoksini, N-nitro spojine, policiklični aromatski ogljikovodiki itd.), in rakotvorne snovi, ki lahko nastanejo med pripravo te hrane, sistematično uživanje teh izdelkov običajno povečajo pojavnost raka požiralnika, želodca in jeter ter imajo le majhen vpliv na povečanje raka debelega črevesa. Zato lahko domnevamo, da nekatere vrste (sevi) bakterij med svojo življenjsko aktivnostjo proizvajajo rakotvorne snovi iz popolnoma "benignih", tj. produktov prebave hrane, ki sami po sebi nimajo rakotvornega učinka in dosežejo debelo črevo, ter se v njem zadržujejo dlje časa (do naslednjega odvajanja blata). Dejansko so nekateri sevi bakterij sposobni proizvajati rakotvorne in mutagene snovi (metilazoksietanol, hlapne fenole, pirolidin itd.) in vsebujejo ustrezne encime. Proizvodnja rakotvornih snovi v debelem črevesu s strani teh mikroorganizmov je odvisna od narave prehrane; zato povečanje vsebnosti otrobov v hrani pomaga zmanjšati proizvodnjo rakotvornih snovi in zmanjšati pojavnost raka debelega črevesa.

Obstaja domneva, da se pri nekaterih ljudeh, ki jedo pretežno rastlinsko hrano z veliko količino, odvajanje blata pojavlja pogosteje kot pri prebivalcih Evrope in Severne Amerike, zaradi česar se skrajša čas stika morebitnih rakotvornih snovi s sluznico debelega črevesa, zmanjša se njihova absorpcija in s tem se zmanjša pogostost karcinomatoznih lezij debelega črevesa.

Po drugi strani pa obstaja mnenje, da zaprtje predisponira k nastanku raka debelega črevesa. Ker pa je rak debelega črevesa pogostejši v starosti, prav tako kot zaprtje, je težko izolirati specifičen vpliv vsakega od teh dejavnikov na pogostost karcinogeneze.

Rak debelega črevesa se lahko pojavi v kateri koli starosti, vključno z otroštvom in adolescenco. Vendar pa ga najpogosteje odkrijemo v starejših starostnih skupinah: pri 60–69 letih in 70–79 letih – 28 oziroma 18 %. Zanimivo je, da se pri ljudeh najstarejše starostne skupine (80–89 let in več) njegova pogostost ponovno močno zmanjša in se približa mladim; razlogi za takšno dinamiko pogostosti raka pri starejših in starih ljudeh niso jasni.

Tako nam preučevanje epidemiologije raka debelega črevesa in starostnih značilnosti njegove pojavnosti ne omogoča, da bi izrazili dovolj jasna in prepričljiva mnenja o etiologiji in patogenezi te bolezni.

Če poskušamo povezati pojav malignih tumorjev z nekaterimi lokalnimi spremembami v prizadetem organu, potem moramo najprej imeti v mislih kronične vnetne procese in tako imenovane predrakave bolezni.

Glede na nespecifičen ulcerozni kolitis v ZDA, Veliki Britaniji in skandinavskih državah se verjetnost razvoja raka debelega črevesa poveča za 8–30-krat, pojavi pa se v mlajši starosti kot v splošni populaciji (v povprečju 20 let prej); 5-letna stopnja preživetja teh bolnikov po operaciji je skoraj 3-krat nižja.

Pomen dednega dejavnika je nedvomen, zlasti je bilo opisanih veliko primerov kolorektalnega raka pri potomcih, v katerih družinah so v preteklosti opazili primere te lokalizacije malignega tumorja. Pri nekaterih oblikah dedne družinske polipoze (Gardnerjev sindrom, družinska juvenilna polipoza debelega črevesa) se degeneracija polipov v raka, sodeč po literaturi, opazi z izjemno visoko pogostostjo - do 95 % in več.

Od industrijskih nevarnosti se najbolj jasno kaže odvisnost pogostosti raka debelega črevesa od azbestoze. Nedvomno je za razvoj malignih tumorjev, vključno s tistimi na debelem črevesu, pomembna tudi kronična izpostavljenost sevanju.

Omeniti velja posebno obliko raka debelega črevesa - tako imenovani primarni multipli rak (sočasen pojav rakavih tumorjev različnih lokalizacij, v tem primeru v debelem črevesu), ki se po mnenju različnih avtorjev pojavlja v približno 5 % primerov. Sočasen pojav tumorskih žarišč na več področjih posredno kaže na en sam vzrok za njihov nastanek.

Kljub obilici hipotez torej vzroki in patogeneza raka debelega črevesa, pa tudi raka na splošno, ostajajo nejasni, čeprav lahko vsa zgoraj navedena dejstva in predpostavke do neke mere pojasnijo večjo incidenco raka v nekaterih regijah v primerjavi z drugimi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki rak debelega črevesa

Nekateri raziskovalci menijo, da rak debelega črevesa »nastaja le v patološko spremenjenem tkivu sluznice – kot posledica vnetnih, erozivno-ulcerativnih, brazgotinskih procesov, kar vodi do patološke reakcije epitelija in prispeva k razvoju tumorja.«

Ugotovljeno je bilo, da lahko adenomi debelega črevesa povzročijo razvoj raka. Hkrati številni avtorji ugotavljajo zanimivo odvisnost: večji kot je adenom, večja je verjetnost njegove malignosti; največje tveganje za malignost je pri tako imenovanih resastih adenomih.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dejavniki tveganja

Prehranski dejavniki igrajo pomembno vlogo pri razvoju raka debelega črevesa, zlasti uživanje živalskih maščob, odsotnost rastlinskih vlaknin v hrani in sedeč način življenja. Posledično v debelo črevo vstopi majhna količina himusa (kar refleksno zmanjša motorično aktivnost črevesja) z visoko vsebnostjo žolča, maščobnih kislin in nevtralnih maščob. Te spremembe v kemični sestavi črevesne vsebine, ki se počasi premika skozi črevesje in je v dolgotrajnem stiku s sluznico, poleg neposrednega dražilnega učinka povzročajo motnje v mikroflori, kar posledično spremeni sestavo encimov mikrobnega izvora (beta-glukuronidaza, alfa-dehidrooksidaza itd.). Navedene spremembe so na splošno povezane s povečanjem pogostosti funkcionalnih, vnetnih in, kar je najpomembneje, neoplastičnih procesov v debelem črevesu.

V zadnjem času se domneva, da imajo nekatere snovi zaščitne lastnosti proti raku debelega črevesa.

Sem spadajo: askorbinska kislina, selen, vitamini A, beta-karoten, vitamin E.

Dedni dejavniki igrajo pomembno vlogo tudi pri razvoju približno 20 % primerov kolorektalnega raka, kar pri krvnih sorodnikih poveča tveganje za njegov pojav za 2-3-krat.

Ulcerozni kolitis je dobro uveljavljen dejavnik tveganja za kolorektalni rak. Če bolezen traja več kot 20 let in je prizadeto celotno debelo črevo, se verjetnost razvoja tumorja poveča na 24 %.

Predrakave bolezni vključujejo tudi polipe, difuzno familiarno polipozo debelega črevesa, Gardnerjev sindrom, Peutz-Jeghersov sindrom, Turkov sindrom, Cronkite-Canadin sindrom, familiarno juvenilno polipozo, pa tudi resice in adenome, divertikulozo, Crohnovo bolezen, pararektalne fistule (1 % primerov) in kronične nezdravljene analne fisure.

Stopnja odkrivanja adenomatoznih polipov debelega črevesa se giblje od 1,6 do 12 %. Med popolno kolonoskopijo se polipi in resice odkrijejo pri 20–50 % ljudi, starejših od 50 let, in starejša kot je starostna skupina, višja je stopnja odkrivanja. Solitarni adenomatozni polipi veljajo za neobvezno predrakavo bolezen, difuzna adenomatoza pa za obvezno predrakavo bolezen.

Razvoj polipov se od najpreprostejše strukture do različnih stopenj atipije in displazije sluznice odvija počasi, vse do razvoja raka (v 70 % primerov). Ta proces traja vsaj 5 let, v povprečju pa 10–15 let. Indeks malignosti za posamezne polipe je 1:35, za večkratne pa 1:3.

Resni tumorji so eksofitne tvorbe okrogle ali podolgovate oblike z značilno žametno površino. To je posledica obilice resic. Praviloma je resni tumor samotni. Obstajajo nodularne in plazeče oblike resnih tumorjev. Nodularni tumor se nahaja na široki podlagi, včasih se spremeni v pecelj. Plazeča oblika nima enega samega tumorskega vozlišča.

Difuzna polipoza se pojavi v predpubertetnem obdobju, vendar se celoten razvojni cikel konča pri 20–25 letih, do 40. leta starosti pa se njena malignost pojavi v 100 % primerov. Za dedno adenomatozo debelega črevesa je značilen visok potencial za malignost. V nezdravljenih primerih smrt nastopi v povprečju pri 40–42 letih, torej skoraj 25 let prej kot pri navadnem kolorektalnem raku.

Peutz-Jeghersov sindrom je popolna polipoza debelega črevesa, kombinirana s pigmentacijo melanina na koži obraza (lica, okoli ust), sluznici ustnic in ustne votline, koži hrbta prstov in majhnih sklepov, okoli naravnih odprtin. Kolorektalni rak se pri tem sindromu razvije v približno 38 % primerov.

Pri bolnikih z družinsko polipozo Turkov sindrom vključuje meduloblastome in glioblastome (tumorje osrednjega živčnega sistema). V klinični sliki prevladujejo nevrološki simptomi in šele nato simptomi polipoze.

Gardnerjev sindrom, opisan leta 1953, je značilen po kombinaciji adenomatoznih polipov debelega črevesa, zobnih anomalij, več osteomov čeljusti in lobanje, več tumorjev mehkih tkiv (predvsem fibroma); mnogi bolniki imajo več fibromov v mezenteriju tankega črevesa, lipomov podkožnega tkiva in drugih področij.

Zunanje manifestacije Gardnerjevega sindroma se pogosto pojavijo 10–20 let pred razvojem polipov. Približno 10–15 let po pojavu polipov debelega črevesa se razvije rakava degeneracija.

Cronkite-Canada sindrom je nededna polipoza prebavil pri odraslih, povezana s hiperpigmentacijo kože, neenakomernim vitiligom, alopecijo, distrofijo nohtov, edemom, tetanijo, glositisom in katarakto.

Etiologija tega sindroma ni znana. Sumi se na okužbo ali imunsko pomanjkljivost. Klinično sliko zaznamujejo proteinurija, alopecija, pigmentacija kože in spremembe na nohtih na rokah in nogah. Izguba albumina je povezana s povečanim nastajanjem sluzi in večkratnimi nekrozami konic polipov. Klinično se to kaže z drisko, izgubo teže, bolečinami v trebuhu, anoreksijo, šibkostjo, občasnimi krvavitvami med defekacijo in bruhanjem. Smrtnost je 60 %. Kolorektalni karcinom se razvije pri 15 % bolnikov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Najpogosteje se rak razvije v sigmoidnem kolonu (50 % primerov) in cekumu (15 % primerov), manj pogosto v drugih oddelkih (ascendentno debelo črevo - 12 %, desna ovinka - 8 %, prečna debelo črevo - 5 %, leva ovinka - 5 %, padajoče debelo črevo - 5 % primerov).

V danki rak najpogosteje prizadene ampularni del (73,8 % primerov), redkeje supraampularni del (23,3 % primerov) in analni del (2,9 % primerov).

Rak debelega črevesa se pojavi v sluznici. Tumor se rahlo širi vzdolž črevesne stene. Zunaj vidnih meja, tudi pri endofitskem raku, ga zaznamo na razdalji največ 4-5, pogosteje 1-2 cm.

Ko vse plasti črevesne stene prerastejo, se tumorski proces razširi na okoliška tkiva in organe. Na območje debelega črevesa, ki ga je prizadel tumor, se lahko pritrdi pramen velikega omentuma, tankega črevesa ali njegove mezenterije.

Po razvoju vnetnih adhezij pride do infiltracije tumorja v organe, ki so zraščeni z debelim črevesom. Pogosto se tumor širi proti mezenteriju debelega črevesa. Pri moških se rak danke najpogosteje širi v semenske tuberkule in prostato, pri ženskah pa v maternico in nožnico.

Posebnost raka debelega črevesa je precej dolgo lokalno širjenje tumorja (vključno z rastjo v okoliške organe in tkiva) ob odsotnosti metastaz v regionalne bezgavke, ki se lahko pojavijo precej pozno.

Rak debelega črevesa je glede na makroskopsko strukturo razdeljen (AM Ganichkin) v dve veliki skupini: 1) eksofitni in 2) endofitni.

Naslednje oblike raka debelega črevesa veljajo za eksofitne:

1. polipu podoben tumor na steblu;
2. nodularna, široka, gobaste oblike, štrleča v črevesni lumen; lahko se razjedi;
3. resasto-papilarna, cvetače oblike, sestavljena iz več vozlišč različnih velikosti.

V danki se razlikuje tudi plak podoben tumor, ko ima ravno vozlišče v zgornjem osrednjem delu enake dimenzije kot na robovih. Ima ravno ali celo konkavno površino.

Razlikujemo naslednje endofitske oblike raka debelega črevesa:

1. ulcerozna v obliki ploščate razjede z jasnimi dvignjenimi robovi; lahko krožno prekrije črevesje, stenozira njegov lumen;
2. difuzno-infiltrativno, ki infiltrira celotno debelino stene debelega črevesa brez jasnih meja, kar povzroči zoženje lumna.

Eksofitne oblike raka so pogostejše v desni polovici debelega črevesa, so nodularne, polipoidne in resasto-papilarne; tumor raste v lumen črevesja. Endofitni tumorji so pogostejši v levi polovici debelega črevesa. So krožnikaste oblike in difuzno infiltrativni, v slednjem primeru pogosto krožno prekrijejo črevo in zožijo njegov lumen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi rak debelega črevesa

Rak debelega črevesa ima različne simptome, odvisne od strukture in lokalizacije tumorja. Začetno obdobje ("zgodnji rakavi tumor") je običajno asimptomatsko in če se odkrije, je to predvsem med rutinskim pregledom ali med rektoskopijo, kolonoskopijo, irigoskopijo ali digitalnim pregledom črevesja, opravljenim zaradi druge domnevne ali obstoječe bolezni debelega črevesa.

Nekoliko kasneje, ko rak debelega črevesa doseže precej veliko velikost in se pojavijo prvi znaki zastrupitve z rakom ter nekateri simptomi, ki kažejo na težave pri premikanju vsebine skozi debelo črevo, se opazijo številni splošni nespecifični simptomi, kot so nemotivirana šibkost, izguba apetita, izguba teže, "črevesno nelagodje" (teža po jedi, napihnjenost in nejasne bolečine v trebuhu, ropotanje, vetrovi, nestabilno blato itd.). Kasneje postanejo simptomi tumorske poškodbe črevesja bolj izraziti.

Rak debelega črevesa na desni se pogosto pojavi s črevesno krvavitvijo, hipokromno anemijo in pogosto bolečino. V nekaterih primerih lahko palpacija odkrije nodularni tumor, ki kljub svoji precej veliki velikosti v tem času običajno ne ovira črevesja, zato so simptomi črevesne obstrukcije pri tej lokalizaciji tumorja redki. To olajša tudi tekoča vsebina desne polovice debelega črevesa, ki prosto prehaja skozi zoženo območje.

Rak debelega črevesa na levi pogosto tvori obročasto zoženje lumna; tumor se manj pogosto palpira, lahko povzroči krče v trebuhu, izmenično drisko in zaprtje, včasih pa tudi sliko delne obstruktivne obstrukcije. V tem primeru opazimo omejeno napihnjenost leve polovice trebuha in vidno črevesno peristaltiko. V nekaterih primerih blato dobi obliko traku ali videz "ovčjega blata". Bolečina se pojavi prej, ko je tumor lokaliziran v analnem obroču, ko pa je lokaliziran v ampuli rektuma, se pojavi kasneje. Tumorje anusa spremljajo motnje odvajanja blata. Tumorje distalnega rektuma je mogoče zlahka odkriti z digitalnim pregledom.

Simptome raka debelega črevesa zaznamuje pet glavnih sindromov:

1. sindrom funkcionalnih simptomov brez črevesnih motenj;
2. z motnjami v črevesju;
3. sindrom črevesne obstrukcije;
4. sindrom patološkega izcedka;
5. kršitve splošnega stanja bolnikov.

Prvi sindrom vključuje bolečine v trebuhu in črevesne težave (izguba apetita - prebava hrane, slabost, spahovanje, neprijetni občutki v ustih, enkratno bruhanje, napihnjenost in občutek teže v epigastrični regiji).

Bolečine v trebuhu se pojavijo pri večini bolnikov (do 90 %) – prvi simptomi raka debelega črevesa in debelega črevesa. Bolečina je lahko stalna, tiščajoča, boleča, včasih krčevita. Povratno metanje črevesne vsebine zaradi motene motorične funkcije ileocekalnega zapornega aparata vodi do spastičnih kontrakcij ileuma, kar se klinično kaže z bolečino v desnem iliakalnem predelu.

Vnetni proces v samem tumorju in okoli njega lahko povzroči tudi bolečino. Kadar je bolečina lokalizirana v predelu jetrne fleksure, transverzalnega debelega črevesa, je treba diferencialno diagnozo opraviti s holecistitisom, poslabšanjem peptične ulkusne bolezni. Če je bolečina lokalizirana v desnem iliakalnem predelu, je treba izključiti akutni apendicitis.

Začetni simptomi raka debelega črevesa rak debelega črevesa - črevesne težave: slabost, spahovanje, neprijetno povešanje v ustih, bruhanje, občasno napihnjenost, občutek teže in polnosti v epigastrični regiji. Našteti simptomi raka debelega črevesa usmerjajo pozornost bolnikov in pogosto zdravnikov na bolezni želodca in žolčnika.

Pojave črevesnega nelagodja pojasnjujejo nevrorefleksne povezave ileocekalne regije z drugimi organi trebušne votline. Vnetni proces, ki spremlja rakavi tumor, pa tudi absorpcija produktov razpadanja črevesne vsebine skozi spremenjeno sluznico debelega črevesa vodi do funkcionalnih motenj želodca, dvanajstnika in trebušne slinavke, ki se izražajo z enakimi simptomi.

Sindrom črevesne motnje vključuje simptome raka debelega črevesa, ki kažejo na hudo disfunkcijo debelega črevesa: zaprtje, driska, izmenično zaprtje z drisko, napihnjenost in ropotanje v trebuhu. Vzrok črevesnih motenj je oslabljena motorična funkcija, pareza ali, nasprotno, pospešena črevesna peristaltika.

Klinični znaki črevesnih motenj se najpogosteje opazijo pri raku leve polovice debelega črevesa. To je posledica dejstva, da endofitni tumorji leve polovice hitro povzročijo zoženje prizadetega območja črevesja.

Napredovanje tumorskega procesa vodi do zoženja črevesnega lumna in motnje črevesne prehodnosti. Ker je premer lumna desnih delov debelega črevesa skoraj 2-krat večji od premera levih delov, se zoženje črevesnega lumna pri raku desne polovice in motnja črevesne prehodnosti pojavita veliko počasneje, z izjemo tumorja ileocekalne zaklopke, kjer se lahko obstrukcija pojavi precej zgodaj.

Zato črevesna obstrukcija najpogosteje otežuje (v približno 73 % primerov) raka leve polovice, redkeje pa raka desne polovice debelega črevesa.

Popolna obstrukcija na območju tumorja je redka, vendar se znaki obstrukcije pojavijo, ko se lumen zoži na 1,0 - 0,6 cm. Črevesna obstrukcija se običajno razvije v poznih fazah raka, v nekaterih primerih pa prav to pripelje bolnike v zdravstvene ustanove.

Med simptomi raka debelega črevesa je treba dati pomemben pomen patološkemu izcedku. Izločanje krvi, sluzi in gnoja z blatom med defekacijo je najbolj značilen simptom raka danke, vendar ga je mogoče opaziti tudi pri raku debelega črevesa, zlasti njegove leve polovice.

Analiza kliničnih opazovanj kaže, da je kri v blatu lahko prisotna ne le v poznih fazah raka. Pri eksofitnem raku se kri lahko pojavi tudi v zgodnjih fazah; pri endofitnih oblikah se patološki izcedek opazi manj pogosto. Obilen izcedek pri raku debelega črevesa je redek. Dnevna izguba krvi v povprečju znaša približno 2 ml.

Opažajo se kršitve splošnega stanja bolnikov. Med zgodnjimi manifestacijami pridejo v ospredje simptomi raka debelega črevesa, kot so anemija, vročina, splošno slabo počutje, šibkost in izčrpanost. Ta slika je najbolj značilna za raka desne polovice debelega črevesa, zlasti cekuma in ascendentnega debelega črevesa.

Bolniki z navidez dobrim počutjem občutijo splošno slabo počutje, šibkost, povečano utrujenost in hitro utrujenost. Sledi bledica kože, krvne preiskave razkrivajo hipokromno anemijo, včasih pa je vročina (telesna temperatura 37,5 °C) edini prvi znak raka debelega črevesa.

Povišanje temperature (do 39 °C) kot začetni simptom je med kliničnimi znaki raka debelega črevesa relativno redko in ga očitno povzročajo vnetno-reaktivna žarišča okoli tumorja, retroperitonealno tkivo, regionalne bezgavke, pa tudi absorpcija produktov razpadanja tumorja.

Po mnenju večine zdravnikov je razvoj anemije (hemoglobin pod 90 g/l) povezan z zastrupitvijo zaradi absorpcije produktov razpadanja tumorja in okužene črevesne vsebine, vendar ni mogoče izključiti nevrorefleksnih učinkov iz ileocekalnega dela črevesja, kar vodi v motnje hematopoetske funkcije.

Pri tretjini bolnikov z rakom je anemija edini klinični znak prisotnosti malignega procesa. Hipokromno anemijo kot samostojno bolezen lahko diagnosticiramo, ko klinično, radiološko in celo kirurško izključimo raka desne polovice debelega črevesa.

Izguba teže se pri napredovalem raku pojavlja v kombinaciji z drugimi simptomi in ima majhen samostojen pomen. Med splošne motnje bolnikovega telesa pri raku je treba vključiti tudi simptom, kot je izguba plastičnih lastnosti vezivnega tkiva, ki se izraža v brezvzročnem pojavu kil trebušne stene.

Poleg petih zgoraj naštetih skupin simptomov je treba pozornost nameniti pomembnemu objektivnemu simptomu raka debelega črevesa - tipljivemu tumorju. Prisotnost tipljivega tumorja neposredno kaže na izrazito klinično sliko raka debelega črevesa, vendar to ne pomeni, da je radikalno kirurško zdravljenje nemogoče. Tumor se z objektivnim pregledom ugotovi pri skoraj vsakem tretjem bolniku, pogosteje pri raku cekuma in ascendentnega debelega črevesa, jetrni fleksuri, redkeje v sigmoidnem kolonu.

Skrbno in ciljno usmerjeno odkrivanje začetnih kliničnih manifestacij omogoča ne le sum, temveč tudi, z ustreznim podrobnim pregledom, pravočasno prepoznavanje raka debelega črevesa.

Potek in zapleti

Potek bolezni je postopoma progresiven. Anemija se povečuje, sedimentacija eritrocitov (ESR) se povečuje, pojavi se vročina, napreduje rakava kaheksija. Pogosto se v blatu pojavita sluz in gnoj. Ko tumor raste, lahko raste v sosednje črevesne zanke, omentum in sosednje organe, v nekaterih primerih pa zaradi reakcije peritoneuma in pojava adhezij nastane precej velik konglomerat.

Pričakovana življenjska doba bolnikov brez zdravljenja je 2-4 leta. Smrt nastopi zaradi izčrpanosti ali zapletov: obilne črevesne krvavitve, črevesne perforacije, ki ji sledi razvoj peritonitisa, črevesne obstrukcije, pa tudi zaradi posledic metastaz.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Faze

Obstajajo 4 stopnje raka debelega črevesa:

1. majhen tumor, omejen na sluz ali submukozno plast;
2. tumor, ki raste v mišično plast in celo v serozno membrano, vendar nima bližnjih ali oddaljenih metastaz;
3. tumor, ki je metastaziral v regionalne bezgavke;
4. tumor, ki se širi na bližnje organe ali ima več metastaz.

Mednarodna klasifikacija po sistemu TNM natančneje odraža celotno raznolikost primarnega tumorskega procesa in metastaz.

Glede na velikost primarnega tumorja ločimo Tis (karcinom in situ) in T1-T4. Odsotnost ali prisotnost metastaz v regionalnih in oddaljenih bezgavkah je označena kot N0-N1 in N4 (kategoriji N2 in N3 se ne uporabljata); odsotnost ali prisotnost oddaljenih metastaz - kot M0 in Mi. Uporablja se tudi histopatološka razvrstitev raka (glede na histološki pregled biopsij) - Gi, G2 in G3, kar pomeni visoko, srednjo in nizko stopnjo diferenciacije rakavih celic.

Onkologi uporabljajo to klasifikacijo v še podrobnejši različici.

Glede na makroskopsko sliko ločimo eksofitsko obliko raka (običajno v desnih delih debelega črevesa) in endofitsko (običajno v levih delih debelega črevesa). Eksofitski rak je nodularni tumor, ki običajno leži na široki podlagi in raste v lumen črevesja, običajno gre za polipoidni ali papilarni rak. Med rastjo lahko tumor včasih povzroči delno ali popolno obstrukcijo črevesja, njegova površina pa lahko postane nekrotična, kar vodi do črevesne krvavitve. Endofitski rak se širi vzdolž črevesne stene, pogosto jo obdaja v obliki obroča, in proti peritoneju. Tumor je skirusna ali ulcerozna oblika raka. Histološki pregled najpogosteje razkrije adenokarcinom, veliko redkeje pa solidni in sluznični rak.

Metastaze v regionalnih bezgavkah se pogosto pojavijo šele v poznih fazah bolezni. Oddaljene metastaze se najpogosteje nahajajo v jetrih.

Rak danke je najpogosteje lokaliziran v ampuli, pojavljajo pa se tudi ulcerozne, papilomatozne, glivične in infiltrativne oblike. Histološka oblika raka danke je lahko tudi različna: adenokarcinom, želatinasti, solidni rak, redkeje - ploščatocelični rak. Ko tumor raste, se širi v sosednje organe: mehur, maternico, križnico. Rak danke metastazira v regionalne bezgavke, hrbtenico, jetra.

Rak debelega črevesa se lahko nahaja v katerem koli njegovem delu, najpogosteje pa v danki. Danka je običajno razdeljena na spodnji ampularni del, dolg približno 5 cm, srednji ampularni del (5–10 cm) in zgornji ampularni del (10–15 cm). Sigmoidno debelo črevo je drugi najpogostejši del, debelo črevo pa tretji. V debelem črevesu je lahko prizadet kateri koli od treh delov, vendar se tumor najpogosteje nahaja v jetrnem in vraničnem kotu. Praviloma tumor raste kot eno samo vozlišče, lahko pa se razvije tudi multicentrični rak, ki je običajno genetsko povezan s polipozo.

Klinična klasifikacija kolorektalnega raka po TNM (IPRS, 2003)

T - primarni tumor:

Tx - nezadostni podatki za oceno primarnega tumorja;

T0 - primarni tumor ni določen;

Tis - intraepitelijski ali z invazijo sluznice;

T1 - tumor infiltrira črevesno steno do submukoze;

T2 - tumor infiltrira mišično plast črevesne stene;

T3 - tumor infiltrira subserozo ali tkivo neperitonealiziranih področij debelega črevesa in danke;

T4 - tumor prodre v visceralni peritoneum ali se neposredno razširi na sosednje organe in strukture.

Regionalne bezgavke so parakolične in pararektalne, pa tudi bezgavke, ki se nahajajo vzdolž iliakalne, desne kolonske, srednje kolonske, leve kolonske, spodnje mezenterične in zgornje rektalne (hemoroidne) ter notranje iliakalne arterije.

Nx - nezadostni podatki za oceno regionalnih bezgavk;

N0 - ni znakov metastatskih lezij regionalnih bezgavk;

N1 - metastaze v 1-3 regionalnih bezgavkah; N2 - metastaze v 4 ali več regionalnih bezgavkah. M - oddaljene metastaze:

Mx - nezadostni podatki za določitev oddaljenih metastaz;

M0 - ni znakov oddaljenih metastaz; M1 - obstajajo oddaljene metastaze.

Združevanje po fazah

Faza 0 - Tis N0 M0

Prva faza

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Druga faza

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Tretja faza

• Kateri koli T N1 M0
• Kateri koli T N2 M0

Stopnja IV - kateri koli T kateri koli NM

Dukesova stopnja (Dukesova stopnja) G. Dukes (1932) je opredelil štiri stopnje raka debelega črevesa:

• A. Tumor je lokaliziran v sluznici črevesne stene, ne da bi zrasel v druge plasti. V to skupino spadajo polipoidni, zlahka odstranljivi tumorji z ulcerirano površino.
• B. Tumor je ulceriran, raste skozi vse plasti črevesne stene in je celo fiksen, vendar metastaz v regionalnih bezgavkah običajno ni opaziti.
• C. Tumor je enake narave kot v skupini "B", vendar s prisotnostjo metastaz v regionalnih bezgavkah.
• D. To skupino predstavlja primarni tumor z metastazami v oddaljene organe.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinična klasifikacija analnega raka po TNM (IPRS, 2003)

T - primarni tumor:

Tx - nezadostni podatki za oceno primarnega tumorja;

T0 - primarni tumor ni določen;

Tis - predinvazivni karcinom;

T1 - tumor do 2 cm v največji dimenziji;

T2 - tumor do 5 cm v največji dimenziji;

TZ - tumor večji od 5 cm v največji dimenziji;

T4 - tumor katere koli velikosti, ki raste v sosednje organe: nožnico, sečnico, mehur (prizadetost enega mišičnega sfinktra ni razvrščena kot T4). N - regionalne bezgavke:

Nx - nezadostni podatki za oceno regionalnih bezgavk;

N0 - ni znakov metastatskih lezij regionalnih bezgavk;

N1 - metastaze v perirektalnih bezgavkah;

N2 - metastaze v iliakalnih ali dimeljskih bezgavkah na eni strani;

N3 - metastaze v perirektalnih in dimeljskih bezgavkah in/ali v iliakalni in/ali dimeljski veni na obeh straneh.

Združevanje po fazah

Stopnja 0

• Tis N0 M0

Prva faza

• T1 N0 M0

Druga faza

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Stadij IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Stadij IIIB

• T4 N1 M0
• Katerikoli T N2, N3 M0

Četrta faza

• Kateri koli T Kateri koli NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Obrazci

Klasično, po predlogu A. M. Ganichkina (1970), ločimo šest kliničnih oblik raka debelega črevesa:

1. toksično-anemična, za katero je značilna prevlada splošnih motenj in progresivna hipokromna anemija;
2. enterokolitični, za katerega je značilen simptomski kompleks dominantnih črevesnih motenj;
3. dispeptični, pri katerem prevladujejo funkcionalne motnje prebavil; takšni bolniki se pogosto pregledajo z diagnozo "gastritisa", "peptične razjede", "raka na želodcu", "kroničnega pankreatitisa";
4. obstruktivna, za katero je značilen zgodnji pojav simptomskega kompleksa črevesne obstrukcije;
5. psevdovnetno, med začetnimi kliničnimi manifestacijami katerega pridejo v ospredje simptomi vnetnega procesa v trebušni votlini: bolečine v trebuhu, draženje peritoneuma in napetost mišic trebušne stene, povišana temperatura, povečana levkocitoza in povečana ESR; ta simptomski kompleks je klinična manifestacija vnetnega procesa, ki pogosto spremlja raka debelega črevesa;
6. atipični tumor, za katerega je značilna prisotnost otipljivega tumorja v trebušni votlini z malo kliničnimi simptomi bolezni.

Makroskopske oblike in vzorci rasti

Glede na naravo rasti ločimo naslednje oblike raka debelega črevesa:

1. eksofitni - plakasti, polipozni, velikogomoljasti;
2. prehodni (ekso- in endofitni) - rak v obliki krožnika;
3. endofitski - endofitsko-ulcerativni in difuzno-infiltrativni

Eksofitni raki se pogosteje pojavljajo v desni polovici debelega črevesa in ampularnem delu rektuma. Endofitna rast je značilnejša za rake leve polovice debelega črevesa in rektosigmoidnega dela.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mikroskopska struktura

V skladu z Mednarodno histološko klasifikacijo črevesnih tumorjev (št. 15 WHO, Ženeva, 1981) ločimo naslednje vrste raka debelega črevesa:

1. adenokarcinom;
2. mucinozni (sluznični) adenokarcinom;
3. karcinom pečatnega obroča;
4. ploščatocelični karcinom;
5. žlezni ploščatocelični karcinom;
6. nediferenciran rak;
7. nerazvrščljiv rak.

Adenokarcinom predstavlja več kot 90 % vseh karcinomov v debelem črevesu in danki. Tumor je zgrajen iz atipičnega žleznega epitelija, ki tvori različne strukture - tubularne, acinarne, papilarne. V tem primeru so možne različne stopnje diferenciacije raka.

Za visoko diferenciran adenokarcinom so značilni histološki in citološki znaki normalnega začetnega epitelija, medtem ko so žlezne strukture tumorja enotne, zgrajene iz absorpcijskih kolonocitov, med katerimi so Panethove in Kulchitskyjeve celice. V lumnu žlez je zadostna količina izločka. Za slabo diferenciran adenokarcinom so značilni histološki in citološki znaki, ki le bežno spominjajo na normalen epitelij - celice so izjemno polimorfne, opazimo veliko število atipičnih mitoz. Vrčastih celic ne zaznamo. Tudi žleze, ki tvorijo te celice, se odlikujejo po veliki raznolikosti. Zmerno diferenciran adenokarcinom je rak, ki glede na niz histoloških znakov zaseda vmesni položaj med dobro in slabo diferenciranimi tumorji.

Sluznični rak je adenokarcinom, za katerega je značilno izrazito izločanje sluzi. Obstajata dve vrsti tega tumorja. Prva vrsta - tumor ima žlezno strukturo, mucin se nahaja v lumnu žlez, slednje so podobne "jezerom", napolnjenim s sluzi; poleg tega je mucin prisoten tudi v stromi tumorja. Druga vrsta - tumor je zgrajen iz pramenov ali skupin celic, obdanih s sluzi. Pri obeh vrstah sluznega raka je treba oceniti stopnjo diferenciacije po enakih merilih kot pri adenokarcinomu.

Karcinom pečatnega obroča je tumor, ki ga sestavljajo izključno celice pečatnega obroča, katerih citoplazma vsebuje sluz.

Ploščatocelični karcinom v debelem črevesu in sigmoidnem kolonu je izjemno redek. Najdemo ga predvsem v prehodnem območju med rektumom in analnim kanalom. Tumor je zgrajen iz atipičnih ploščatoceličnih epitelijskih celic, za katere so značilni medcelični mostovi in keratin - znotrajcelični (nekoratinizirajoči rak) in zunajcelični (keratinizirajoči rak). Ploščatocelični keratinizirajoči rak je izjemno redek tumor.

Ploščatocelični karcinom je izjemno redka tumorska varianta, ki jo sestavljata dve komponenti: adenokarcinom in ploščatocelični karcinom. Pri adenokarcinomu včasih opazimo majhna žarišča ploščatocelične transformacije.

Nediferencirani rak je tumor, zgrajen iz atipičnih epitelijskih celic, ki ne vsebujejo sluzi in ne tvorijo žlez. Tumorske celice so pogosto polimorfne, včasih monomorfne, tvorijo plasti in pramene, ločene z redko stromo vezivnega tkiva.

Če histološko odkriti tumor ne spada v nobeno od zgoraj omenjenih in opisanih kategorij, se imenuje nerazvrstljiv rak.

Klasifikacija SZO (1981) opredeljuje tudi skupino tumorjev analnega kanala in anusa. V analnem kanalu so opredeljene naslednje histološke vrste raka:

1. ploščatocelični;
2. rak, podoben bazalnim celicam (bazaloid);
3. mukoepidermoidni;
4. adenokarcinom;
5. nediferenciran;
6. nerazvrščeno.

Ploščatocelični karcinom ima pogosto nekeratinizirajočo strukturo in zelo redko keratinizirajočo. Rak, ki spominja na bazalnocelični (bazaloidni), se priporoča, da se imenuje "kloakogeni rak", glede na morfologijo pa se razlikuje tudi glede na stopnjo diferenciacije. Mukoepidermoidni rak je kombinacija sluzotvornih, epidermoidnih celic in vmesnih celic. Adenokarcinom v analnem kanalu se deli na 3 vrste: rektalni tip, adenokarcinom rektalnih žlez in adenokarcinom v rektalni fistuli.

Za oceno stopnje malignosti raka debelega črevesa je treba poleg histološkega tipa in stopnje diferenciacije raka upoštevati tudi globino invazije stene, celični polimorfizem, mitotično aktivnost, limfocitno in fibroblastno reakcijo strome ter obliko širjenja tumorja.

Rak debelega črevesa limfogeno metastazira v regionalne bezgavke in hematogeno v jetra. V primerih napredovalega raka se hematogene metastaze včasih odkrijejo v kosteh, pljučih, nadledvičnih žlezah in možganih. Vendar pa je takšna lokalizacija sekundarnih tumorskih vozlov praviloma redka in pogosteje je, tudi v primeru smrtnega izida, proces omejen na poškodbo jeter. V nekaterih primerih so možne implantacijske metastaze v obliki peritonealne karcinomatoze.

Mednarodna histološka klasifikacija črevesnih tumorjev

Epitelni tumorji.

1. Adenokarcinom (75-80 % primerov). V skladu z Mednarodno histološko klasifikacijo SZO je navedena stopnja njegove diferenciacije (zelo, zmerno, slabo diferencirana).
2. Mucinozni adenokarcinom (do 10-12 % primerov).
3. Karcinom pečatnega obroča (do 3-4 %).
4. Ploščatocelični karcinom (do 2 %).
5. Nediferencirani rak.
6. Karcinoidi.
7. Mešani karcinoid-adenokarcinom.

Neepitelijskih (mezenhimskih tumorjev).

1. Gastrointestinalni stromalni tumor (GIST).
2. Leiomiosarkom.
3. Angiosarkom.
4. Kaposijev sarkom.
5. Melanom.
6. Maligni limfom.
7. Maligni neurilemoma (švanom).

Večina malignih tumorjev debelega črevesa ima strukturo adenokarcinoma (približno 90 % bolnikov), manj pogosto - sluznični adenokarcinom (sluznični rak), rak pečatnih celic (mukocelularni rak), ploščatocelični (keratinizirajoči in nekeratinizirajoči) in nediferencirani rak.

Zapleti in posledice

Najpogostejši zaplet je črevesna obstrukcija, ki se razvije kot posledica zapore črevesnega lumna s tumorjem. Pojavi se pri 10–15 % bolnikov. Razvoj obstruktivne obstrukcije pri raku leve polovice debelega črevesa se opazi 4–6-krat pogosteje kot pri raku desne polovice. Redko lahko črevesno obstrukcijo povzroči invaginacija eksofitno rastočega tumorja, volvulus črevesne zanke, ki jo je prizadel tumor.

Vnetje v tkivih, ki obdajajo tumor, se razvije pri 12–35 % bolnikov. V tem primeru se razvije klinična slika abscesa ali flegmona. Če je patološki proces lokaliziran v cekumu, lahko poteka pod krinko akutnega apendicitisa v fazi apendikularnega infiltrata.

Med hujše oblike kliničnega poteka spadajo rakavi tumorji, zapleteni s perforacijo črevesne stene (2–5 % primerov). Perforacija tumorja se lahko pojavi v smeri trebušne stene ali retroperitonealnega prostora, pa tudi v prosto trebušno votlino; v redkih primerih pride do posredne perforacije tumorja v trebušno votlino s prebojem abscesa, ki se nahaja okoli tumorja.

Dolgotrajno zadrževanje gostega blata lahko povzroči nastanek preležanin v črevesni steni neposredno nad tumorjem in rupturo stene (diastatična perforacija - perforacija zaradi prelivanja). Klinično sliko diastatične perforacije zaznamuje posebna resnost poteka. Stopnja klinične slike črevesne zapore z nenadnim razvojem nasilnega peritonitisa je pokazatelj perforacije zaradi preraztegnjenja črevesja.

Ko se rak debelega črevesa razvije, se razširi na sosednje organe (v 15–20 % primerov). Ko tumor zraste v perirenalno tkivo, sečevod in ledvico, se pridružijo disurične motnje, zmerna hematurija in albuminurija. Ko se oblikuje kolonsko-vezikalna fistula, se lahko pojavita pnevmaturija in celo fekalurija.

Invazija retroperitonealnega dela dvanajstnika in trebušne slinavke je klinično značilna po povečanju bolečine, pojavu driske, slabosti, bruhanju in poslabšanju splošnega stanja bolnika. Notranje fistule z invazijo raka debelega črevesa se pogosto odpirajo v tanko črevo, mehur in želodec, lahko pa se tvorijo tudi patološke anastomoze z dvanajstnikom, žolčnikom in med različnimi deli debelega črevesa.

Ko se rak debelega črevesa razširi na želodec, bolniki občutijo občutek teže v epigastrični regiji, slabost, spahovanje in občasno bruhanje. Ko maternica in njeni priveski rastejo, se pojavijo bolečine v spodnjem delu trebuha, menstrualni cikel je moten in pojavi se krvav ali mukopurulentni izcedek iz nožnice.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Metastaze raka debelega črevesa

Metastaze se pojavijo po limfogeni (30 % primerov), hematogeni (50 % primerov) in implantacijski (20 % primerov) poti.

Glavna pot metastaz raka debelega črevesa je limfogena, pri čemer so najprej prizadete bezgavke prvega reda, ki se nahajajo na mestu pritrditve mezenterija na črevesno steno. Nato so prizadete bezgavke na območju delitve mezenteričnih žil in še kasneje bezgavke mezenterične korenine.

Glavna območja regionalnih metastaz raka danke je Miles opredelil že leta 1908. Pokazal je, da se širjenje tumorskega procesa odvija v treh smereh: naraščajočem, lateralnem in padajočem.

Limfogeno širjenje raka danke poteka vzdolž zgornjih rektalnih limfnih žil do anorektalnih bezgavk, nato pa do bezgavk, ki se nahajajo na dnu spodnje mezenterične arterije in naprej do retroperitonealnih paraaortalnih in preaortalnih bezgavk. Možne so tudi metastaze raka danke vzdolž srednjih hemoroidalnih arterij do iliakalnih bezgavk, pa tudi retrogradno vzdolž spodnjih hemoroidalnih arterij do dimeljskih bezgavk. Po podatkih različnih avtorjev so regionalne bezgavke pri raku debelega črevesa in danke prizadete v 40–60 % primerov.

Ascendentna metastaza prizadene pararektalne, superiorne rektalne in inferiorne mezenterične bezgavke, lateralna širitev prizadene srednje rektalne, obturatorne, notranje iliakalne in skupne iliakalne bezgavke, descendentna širitev pa prizadene dimeljske bezgavke.

Glede na odsek, v katerem je tumor lokaliziran, so bili ugotovljeni številni vzorci metastaz raka danke. Domneva se, da so pri raku zgornjega ampularnega dela metastaze najpogosteje prizadete bezgavke vzdolž zgornje rektalne, spodnje mezenterične arterije in aorte, pri raku spodnjega in srednjega ampularnega dela - iliakalne bezgavke in medenične bezgavke, pri raku anusa pa dimeljske bezgavke črevesja.

Limfatične metastaze so eden od razlogov, zakaj je verjetnost ponovitve po operaciji raka danke zelo visoka. Zato je pri operacijah raka danke limfni drenažni sistem vedno veljal za eno glavnih tarč, katere vpliv bi lahko izboljšal dolgoročne rezultate.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hematogene metastaze

Hematogeno širjenje raka temelji na procesu embolizacije venskih odtočnih poti iz organov, ki jih prizadenejo maligni tumorji, s strani rakavih celic. Prodiranje rakavih celic v venske žile se pojavi predvsem zaradi invazije in uničenja žilnih sten s strani tumorja. Kot je znano, večina venske krvi skozi zgornjo in spodnjo mezenterično veno vstopi v portalno veno in šele iz distalnega rektuma se izliva v spodnjo votlo veno. Navedene anatomske značilnosti krvnega obtoka debelega črevesa pojasnjujejo, zakaj raki te lokalizacije metastazirajo predvsem v jetra. Sinhrone metastaze v jetrih se razvijejo pri 10–15 % bolnikov z rakom debelega črevesa. Drugo mesto po pogostosti oddaljenih metastaz zasedajo pljuča, metastaze pa so najpogosteje večkratne. Metastaze v pljučih pri raku debelega črevesa odkrijejo med obdukcijami umrlih bolnikov v 22,3 % primerov.

Redkeje kot v jetrih in pljučih, a še vedno relativno pogosto, rak debelega črevesa metastazira v kosti okostja: v ledveno-križno hrbtenico, medenične kosti, rebra, prsnico, stegnenico, ključnico in možgane.

Implantacijske metastaze

Ko celotna debelina črevesne stene zraste in tumor doseže serozno membrano, se lahko rakave celice vsadijo na površino peritoneuma, na površino zdrave sluznice v proksimalnih ali distalnih delih črevesja, ki se nahajajo od tumorja, pa tudi na okoliške organe in tkiva.

Tumorske celice se najpogosteje prilepijo na parietalni ali visceralni peritoneum, kmalu se pojavijo kot značilni, proso podobni večkratni izpuščaji na njem. Tuberkuli so na dotik gosti in imajo običajno sivkasto belo barvo. V trebušni votlini se pojavi ascitna tekočina, ki je običajno hemoragične narave.

Diagnostika rak debelega črevesa

Diagnoza raka debelega črevesa ima naslednje glavne cilje:

• ugotavljanje lokalizacije raka debelega črevesa, njegovega obsega, anatomskega vzorca rasti in morfološke strukture;
• določanje lokalne in oddaljene razširjenosti tumorskega procesa;
• ocena splošnega stanja pacienta in delovanja vitalnih organov in sistemov.

Pregled bolnika se začne s temeljito študijo pritožb in anamneze bolezni. Med fizičnim pregledom je treba biti pozoren na barvo kože, stanje perifernih bezgavk, zlasti dimeljskih. Pri palpaciji trebuha lahko odkrijemo tumorju podobno tvorbo, praviloma z velikimi velikostmi tumorja, pa tudi boleč infiltrat, ki kaže na dodatek vnetja. Pri shujšanih bolnikih lahko palpiramo jetra, ki jih prizadenejo metastaze.

Objektivni pregled se konča s palpacijo rektuma, pri ženskah pa z vaginalnim pregledom. Digitalni pregled je učinkovit pri 70 % bolnic. Če tumor dosežemo s prstom, lahko določimo njegovo lokalizacijo z roba in mobilnost glede na okoliške strukture.

Rektomanoskopija omogoča diagnosticiranje raka danke in spodnjega sigmoidnega kolona, določanje njegovega obsega, anatomske oblike rasti ter odvzem biopsije za določitev morfološke strukture tumorja.

Rentgenski pregled debelega črevesa omogoča odkrivanje do 90 % tumorjev. Kot kontrastno sredstvo se najpogosteje uporablja barijev sulfat. Kontrastno sredstvo se lahko jemlje peroralno, nato pa se njegovo gibanje skozi prebavila spremlja s ponavljajočimi se rentgenskimi preiskavami. Kontrast se najpogosteje daje s klistirjem. Tehnika takšnega rentgenskega pregleda (irigoskopija) je sestavljena iz naslednjih faz:

• preučevanje kontur črevesja, ko je tesno napolnjeno s kontrastom;
• preučevanje olajšanja sluznice po delnem praznjenju črevesja;
• pregled po vnosu zraka v črevesje (dvojni kontrast).

Rentgenski znaki raka debelega črevesa:

• obstrukcija črevesnega lumna z izrazito deformacijo kontur;
• zoženje črevesnega lumna;
• napaka v polnjenju;
• ravna "niša" v črevesni konturi;
• spremembe v reliefu črevesne sluznice;
• odsotnost peristaltike v spremenjenem delu črevesja;
• togost črevesne stene;
• kršitev evakuacije kontrastnega sredstva.

Kolonoskopija je endoskopska metoda pregleda debelega črevesa. Ta diagnostična metoda je na voljo za tumorje s premerom do 1 cm, ki jih pogosto odkrijemo med irigoskopijo. Žal ni vedno mogoče izvesti celotne kolonoskopije. V zvezi s tem je treba pregledati celotno debelo črevo tako z kolonoskopijo kot z irigoskopijo. To je še posebej pomembno v primeru večkratnih lezij debelega črevesa, ko distalno lociran tumor zoži lumen črevesja in ne omogoča, da bi kolonoskop prešel preko mesta zoženja. Tako se tumorji, ki se nahajajo zgoraj, diagnosticirajo med operacijo ali, še huje, po njej. Vizualno diagnostiko med kolonoskopijo je treba morfološko preveriti.

Teoretično je idealna metoda za oceno kriterija T endoskopski ultrazvok. Ultrazvočna kolonoskopija je predlagana kot metoda za razjasnitev diagnoze epitelijskih neoplazem debelega črevesa, ki omogoča, da se po endosonografskih merilih razlikujejo benigni in maligni tumorji, določi globina njihove invazije v črevesno steno in ugotovi prisotnost metastaz v regionalnih bezgavkah.

S pomočjo ultrazvočne kolonoskopije je mogoče pridobiti prej nedostopne diagnostične informacije glede na naravo, obseg in kakovost:

• odkrivanje in ocena na podlagi znane endoskopske semiotike različnih neoplazem debelega črevesa, določanje njihove narave, velikosti, vrste rasti, pridobivanje fragmentov tkiva za morfološko študijo;
• ugotavljanje odsotnosti ali prisotnosti invazije tumorja (vključno z oceno njegove globine) odkrite neoplazme v debelino stene debelega črevesa;
• določitev lokalne razširjenosti odkritih malignih neoplazem, prizadetosti organov in tkiv, ki mejijo na prizadeto območje črevesne stene, ter regionalnih periintestinalnih bezgavk.

Ugotovljeno je bilo, da je občutljivost ultrazvočne kolonoskopije pri diferencialni diagnozi epitelijskih neoplazem debelega črevesa 96,7 %, specifičnost pa 82,4 %.

Pravilna določitev globine invazije tumorja v steno debelega črevesa je mogoča v 75,4 % primerov, pri čemer so najboljši rezultati doseženi pri ugotavljanju invazije T3 in T4, kjer je bila diagnostična natančnost 88,2 oziroma 100 %.

Natančnost ultrazvočne kolonoskopije pri vizualizaciji regionalnih bezgavk je 80,3 %, občutljivost 90,9 %, specifičnost pa 74,4 %. Pri ocenjevanju narave vizualiziranih perikolonskih bezgavk z ultrazvočnimi znaki je diagnostična natančnost 63,6 %.

Ločljivost ultrazvočne kolonoskopije in drugih instrumentalnih diagnostičnih metod je bila proučena v primerjalnem vidiku.

V vseh merilih za oceno učinkovitosti je metoda ultrazvočne kolonoskopije boljša od rutinske metode (natančnost je 9,5 % večja, občutljivost je 8,2 % večja, specifičnost je 11,8 %). Glede diagnostične učinkovitosti ultrazvočna kolonoskopija presega tudi rentgensko metodo pregleda neoplazem debelega črevesa. Natančnost ultrazvočne kolonoskopije je bila 6,7 % večja, občutljivost je 20 % večja, specifičnost pa 10 %.

Ultrazvočna kolonoskopija je torej najbolj informativna, neinvazivna, ponovljiva in varna metoda objektivne razjasnitvene diagnostike epitelijskih neoplazem debelega črevesa, katere diagnostična učinkovitost bistveno presega vse rutinske metode strojne in instrumentalne diagnostike, ki se do danes uporabljajo v klinični onkologiji.

Zmožnost računalniške tomografije (CT) za odkrivanje invazije tumorja skozi črevesno steno je v primerjavi z EUS zelo omejena. Dejansko dobro občutljivost CT (82–89 %) spremlja nizka specifičnost (51 %), predvsem zaradi dejstva, da ima tumor nepravilno oblikovan zunanji rob, obdan z edematoznim perirektalnim maščobnim tkivom, kar vodi do precenitve stopnje širjenja.

Slikanje z jedrsko magnetno resonanco (NMR) ne more z visoko natančnostjo oceniti tumorske infiltracije rektalne stene, vendar tako kot CT daje dobro predstavo o prizadetosti okoliških tkiv in struktur ter v 81–82 % primerov napoveduje metastaze v regionalnih bezgavkah.

Glede ocene kriterija N je mogoče specifične informacije pridobiti z EUS, medeničnim CT in MRI. Za izboljšanje natančnosti diagnoze metastaz bezgavk se uporabljajo bolj specifične študije, kot so limfangiografija, intersticijska limfoscintigrafija (s koloidno raztopino antimonovega trisulfida Tc-99t, injicirano do globine 4 cm v vsako ishiorektalno jamo), rektalna limfoscintigrafija (s Tc-99t - koloidno raztopino kositrovega sulfida, injicirano v submukozo rektuma s posebno iglo skozi rektoskop) in rektalna imunolimfoscintigrafija z monoklonskimi protitelesi.

Končno, glede ocene kriterija M je znano, da se sinhrone jetrne metastaze razvijejo pri 10–15 % bolnikov z rakom danke, ki se kažejo kot bolečina v desnem zgornjem kvadrantu trebuha: desnem hipohondriju, desni zadnji strani prsnega koša ali desni rami. Bolečina je lahko kronična ali akutna, povzročena s krvavitvijo ali nekrozo metastaz. Povečanje jeter je mogoče diagnosticirati med rutinskim kliničnim pregledom bolnikov brez pritožb. Ehotomografija (ultrazvok) jeter je prva metoda pri diagnozi metastaz, čeprav je manj natančna kot CT ali MRI, zlasti pri bolnikih z difuznimi lezijami jetrnega parenhima, saj lahko fibroza in brazgotinjenje tkiva prikrijeta prisotnost majhnih tumorjev. Vendar pa se CT in MRI ne smeta uporabljati, če ni jasnih indikacij. Bolniki, pri katerih se jetrne metastaze odkrijejo z ultrazvokom, morajo pred operacijo opraviti perkutano igelno biopsijo za boljše načrtovanje kirurškega zdravljenja.

Za načrtovanje zdravljenja in določitev prognoze bolezni je treba določiti značilnosti biološke agresivnosti tumorjev z različnimi stopnjami rasti in posledično različnimi kinetičnimi in kliničnimi značilnostmi.

Najpomembnejši so operativni označevalci, kot so CEA, stopnja diferenciacije, indeksi celične proliferacije in ploidija DNK. Test karcinoembrionalnega antigena (CEA) je uporaben in je osnova za spremljanje bolnikov ter pomaga pri prognozi. Dejansko obstaja jasna korelacija med predoperativno ravnjo CEA, diferenciacijo in stadijem bolezni. Pri visoko diferenciranih tumorjih je povečanje CEA opaženo v 61 % primerov, pri slabo diferenciranih tumorjih pa le v 3,5 % primerov. Poleg tega so kazalniki CEA v korelaciji s stadiji tumorskega procesa (bolj napredovala kot je faza, višja je CEA).

Stopnja diferenciacije tumorskih celic (G) je še en uporaben predoperativni parameter, ki lahko pomaga pri biološki oceni kolorektalnih tumorjev. Trenutno so prepoznane štiri stopnje diferenciacije: G1 - dobro diferencirani tumorji; G2 - zmerno diferencirani tumorji; G3 - slabo diferencirani tumorji; G4 - nediferencirani tumorji. Ta klasifikacija temelji na analizi različnih gastopatoloških kriterijev tumorskih celic, kot so mitotski indeks, izguba jedrne polarnosti, velikost jedra, hiperkromatizem, žlezna in celična atipija, pleomorfizem in invazivnost. Približno 20 % rektalnih tumorjev je dobro diferenciranih, 50 % zmerno diferenciranih, preostalih 30 % pa slabo diferenciranih in nediferenciranih. Poudarjeno je, da stopnja diferenciacije jasno korelira s prisotnostjo metastaz v bezgavkah: metastaze v bezgavkah so dejansko opažene v G1, G2 in G3-4 v 25, 50 oziroma 80 % primerov.

Študijo histogramov DNK kolorektalnega raka, pridobljenih s pretočno citometrijo, smo primerjali z velikostjo tumorja, stadijem po Dukeovi lestvici, stopnjo diferenciacije, predoperativno ravnjo CEA in preživetjem bolnikov. Pri preučevanju diploidnosti DNK v tumorjih je bila prognoza statistično slabša (p = 0,017) pri nediploidni DNK v primerjavi z diploidno DNK, najslabša prognoza pa je bila pri tetraploidni DNK v tumorskih celicah.

Presejalni pregledi za raka debelega črevesa

Še vedno iščejo načine in sredstva za zgodnje odkrivanje raka debelega črevesa in predrakavih bolezni. Smiselnost preventivnih pregledov za odkrivanje bolezni debelega črevesa je nedvomna. Vendar se zdravnik med pregledi sooča s številnimi težavami, predvsem z nepripravljenostjo praktično zdrave osebe, da se podvrže postopkom, kot so rektoskopija, kolonoskopija itd. Zato je treba razviti organizacijsko enostavno izvedljivo študijo. Trenutno je tak test test blata na okultno kri, ki je bil razvit v zgodnjih šestdesetih letih prejšnjega stoletja in je od leta 1977 uveden v široko klinično prakso. Ta metoda temelji na dobro znani gvajakolni reakciji, ki jo je Gregor posodobil in poimenoval "hemokultni test".

Danes je hemokultni test edini presejalni test za kolorektalni rak. Je enostaven za izvedbo in ne zahteva velikih stroškov. Ta test se pogosto uporablja v Evropi in ZDA, pa tudi v jugovzhodni Aziji in na Japonskem. Hemokultni test pomaga zmanjšati umrljivost zaradi kolorektalnega raka za 14–18 %.

Presejalni test za kolorektalni rak je treba opraviti vsaj enkrat na dve leti. Če je rezultat pozitiven, je treba pri vsakem bolniku opraviti kolonoskopijo.

Ker se rak debelega črevesa razvije predvsem iz polipov, ki jih je mogoče odkriti tudi s hemokultivnim testom, lahko to metodo obravnavamo ne le kot način za zgodnje odkrivanje raka, temveč tudi kot način za njegovo preprečevanje. Odkrivanje in zdravljenje polipov debelega črevesa je pomemben preventivni ukrep za zmanjšanje raka danke in debelega črevesa.

V Združenih državah Amerike je bil predlagan še en presejalni test za zgodnje odkrivanje kolorektalnega raka. Metoda temelji na analizi sluzi, odvzete iz rektuma. Sluz, obarvana s Schiffovim reagentom, spremeni barvo ob prisotnosti neoplazije v debelem črevesu. Metoda je preprosta, poceni, hitra in ne daje velikega odstotka lažno pozitivnih in lažno negativnih rezultatov. Testu je priložen komplet za njegovo izvedbo.

V zadnjem času so precejšnje zanimanje vzbudili razvojni projekti domačih in tujih raziskovalcev, ki omogočajo genetsko presejanje kolorektalnega raka. Celice kolorektalnega raka se izločajo z blatom, kar ponuja potencialno možnost za zgodnje odkrivanje bolezni z neinvazivno metodo.

Metoda temelji na odkrivanju mutantnih genov TP53, BAT26, K-KA5 v DNK kolorektalnih tumorskih celic, izoliranih iz blata in pomnoženih z uporabo verižne reakcije s polimerazo (PCR). Ta metoda je v fazi razvoja, vendar so njene možnosti ob doseganju sprejemljive občutljivosti in specifičnosti ter stroškov zelo obetavne.

Nedavno je bila za presejanje kolorektalnega raka predlagana koprološka študija tumorske M2-piruvat kinaze. Ta metoda omogoča odkrivanje nekrvavečih tumorjev v debelem črevesu ter je zelo občutljiva in specifična. Rezultati uporabe te tehnike v ruski literaturi še niso opisani.

Za izboljšanje kakovosti diagnostike je treba v klinično prakso uvesti presejalne preglede s poznejšo uporabo radioloških in endoskopskih metod ter nadalje znanstveno razviti merila, ki omogočajo oblikovanje skupine z visokim tveganjem.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika raka debelega črevesa se izvaja s tuberkuloznimi lezijami črevesja, benignimi tumorji, polipi in sarkomom debelega črevesa. Včasih se pri palpaciji debelega črevesa odkrije okrogla tvorba, ki jo neizkušen zdravnik pogosto takoj oceni kot rakavi tumor, vendar gre pogosto le za kopičenje blata v črevesju in naslednji dan prej palpiranega "tumorja" ni več mogoče ugotoviti. Če se tumorska tvorba palpira v desnem iliakalnem predelu, gre lahko za apendikularni infiltrat.

Zdravljenje rak debelega črevesa

Rak debelega črevesa se zdravi kirurško. Pri kemoterapiji se v neoperabilnih primerih predpisujeta 5-fluorouracil in fluorofur; prvo zdravilo daje v večini primerov najboljši rezultat. Vendar je učinek kemoterapije kratkotrajen in ga opazimo le pri polovici bolnikov z rakom debelega črevesa.

V nekaterih primerih se radioterapija izvaja pred ali po operaciji. Vendar je učinkovitost tega zdravljenja nizka. V napredovalih primerih, ko radikalne operacije (resekcije prizadetega območja) ni mogoče izvesti in je črevesna prehodnost oslabljena, se izvede paliativna operacija, ki je sestavljena iz izklopa prizadetega območja črevesja z uporabo bypass anastomoze ali, v primeru raka danke, z uporabo anus praeternaturalis. Simptomatsko zdravljenje z zdravili se v napredovalih primerih zmanjša na predpisovanje spazmolitikov, v primeru zelo hude bolečine pa na narkotične analgetike. Pri krvavitvah in hipokromni anemiji so učinkoviti hemostatiki, železovi pripravki in transfuzije krvi.

Zdravljenje raka debelega črevesa vključuje kirurški poseg.

Pred operacijo debelega črevesa bolniki potrebujejo predoperativno pripravo, katere cilj je čiščenje črevesja. V zadnjih letih se za pripravo črevesja peroralno uporablja fortran, raztopljen v 3 litrih vode. Uporablja se tudi ortogradno izpiranje črevesja z vnosom 6-8 litrov izotonične raztopine skozi cevko, nameščeno v dvanajstniku. Redkeje se uporablja dieta brez žlindre in čistilni klistir.

Kirurško zdravljenje raka debelega črevesa je odvisno od lokacije tumorja, prisotnosti ali odsotnosti zapletov in metastaz ter splošnega stanja bolnika. V odsotnosti zapletov (perforacija, obstrukcija) in metastaz se izvedejo radikalne operacije - odstranitev prizadetih delov črevesja skupaj z mezenterijem in regionalnimi bezgavkami.

V primeru raka desne polovice debelega črevesa se izvede desnostranska hemikolektomija (odstranijo se terminalni ileum dolžine 15-20 cm, cekum, ascendentna in desna polovica prečnega debelega črevesa), operacija pa se zaključi z namestitvijo ileotransverzalne anastomoze od konca do konca ali od strani do strani. V primeru raka srednje tretjine prečnega debelega črevesa se izvede resekcija prečnega debelega črevesa, ki se zaključi s kolokoloanastomozo od konca do konca. V primeru raka leve polovice debelega črevesa se izvede levostranska hemikolektomija (odstrani se del prečnega debelega črevesa, descendentnega debelega črevesa in dela sigmoidnega debelega črevesa) z namestitvijo transverzalne sigmoidostomije. V primeru raka sigmoidnega debelega črevesa se izvede resekcija črevesa z odstranitvijo regionalnih bezgavk.

V prisotnosti zapletov, kot so črevesna obstrukcija, perforacija ali vnetje z razvojem peritonitisa, se izvajajo dvostopenjske resekcije debelega črevesa z zunanjo preusmeritvijo črevesne vsebine. Najpogostejša od teh operacij je Hartmannova operacija. Operacija je predlagana za zdravljenje raka sigmoidnega kolona in rektosigmoidnega dela. Resekcija črevesja se izvede s tesnim šivanjem distalnega dela in izvlečenjem proksimalnega dela kot kolostoma. Obnova črevesne kontinuitete se izvede po določenem času, če ni ponovitve ali metastaz.

V prisotnosti neoperabilnega tumorja ali oddaljenih metastaz se izvajajo paliativne operacije za preprečevanje črevesne obstrukcije: paliativne resekcije, nalaganje obvodne ileotransverzalne anastomoze, transverzalne sigmoidne anastomoze ali kolostomije.

Kemoterapija po operaciji raka debelega črevesa se predpiše bolnikom, ko je tumor prodrl v celotno debelino črevesne stene in ko so prisotne metastaze v regionalnih bezgavkah. V napredovali fazi bolezni so pristopi h kemoterapiji odvisni od splošnega stanja bolnika in individualni. V tej situaciji je namenjen izboljšanju kakovosti življenja.

Glavna metoda zdravljenja kolorektalnega raka ostaja kirurška. Radikalne operacije raka danke so namenjene odstranitvi tumorja in regionalnih bezgavk.

Sodobna načela kirurškega zdravljenja kolorektalnega raka so:

• odstranitev prizadetega dela črevesja v enem bloku s tkivom in žilno-živčnim snopom, z visoko ligacijo žil, umikom 10 cm nad tumorjem in 5 cm pod tumorjem za debelo črevo ter vsaj 2 cm za danko;
• Totalno mezorektumektomijo (odstranitev rektuma z okoliškim tkivom, žilno-živčnimi strukturami in bezgavkami, omejenimi z visceralno fascijo) je treba izvesti akutno;
• Za zagotovitev lateralnega resekcijskega roba pri raku danke je treba odstraniti mezorektum, ne da bi pri tem poškodovali avtonomne živce medenice (hipogastrični, sakralni živci in medenični pleksus). Odstranitev tumorjev srednjega in spodnjega ampularnega predela danke mora spremljati popolna mezorektumektomija, medtem ko je pri raku zgornjega ampularnega predela dovolj, da se resekcija mezorektuma omeji na 5 cm distalno od tumorja;
• V primeru lokaliziranega raka distalnega rektuma (T1-2 N0M0), ki se nahaja nad 2 cm od zobate linije, je dovoljeno izvajati posege, ki ohranjajo sfinkter, z obveznim morfološkim nadzorom robov resekcije.

Najpogostejši postopki, ki se uporabljajo pri raku danke, so abdominoperinealna ekstirpacija danke, anteriorna resekcija danke, abdominoanalna resekcija danke z znižanjem sigmoidnega kolona (ali transverzalnega kolona) in Hartmannova operacija (obstruktivna resekcija).

Izbira radikalne operacije raka danke je odvisna predvsem od oddaljenosti tumorja od anusa. Če se tumor nahaja manj kot 6-7 cm od anusa, se uporabi abdominoperinealna ekstirpacija danke. Če se tumor nahaja več kot 6-7 cm od anusa, se lahko izvedejo operacije, ki ohranjajo sfinkter (abdominoperinealna resekcija z znižanjem sigmoidnega kolona).

Če se tumor nahaja višje od 10-12 cm od anusa, je priporočljiva sprednja resekcija rektuma. Transabdominalna resekcija rektuma in sigmoidnega kolona z uvedbo enocevne kolostomije (Hartmannova operacija, obstruktivna resekcija) se izvede, če se tumor nahaja višje od 10-12 cm od anusa in je iz enega ali drugega razloga nemogoče izvesti sprednjo resekcijo rektuma (na primer med nujno operacijo zaradi črevesne obstrukcije, ko se poseg izvaja na nepripravljenem črevesju).

Paliativne operacije se izvajajo, kadar se razvijejo hudi simptomi črevesne obstrukcije in radikalna operacija ni mogoča. Vključujejo namestitev dvojne kolostomije ali sigmoidne kolostomije na sprednjo trebušno steno v levem iliakalnem predelu.

Kljub številnim dvomom o upravičenosti uporabe laparoskopskih tehnologij pri zdravljenju malignih bolezni se pri posegih pri raku debelega črevesa postopoma uvajajo minimalno invazivne metode. Treba je opozoriti, da trenutno strokovna literatura vsebuje podatke o precejšnjih izkušnjah pri izvajanju laparoskopskih anteriornih resekcij pri raku.

Predhodne izkušnje kažejo, da je uporaba laparoskopsko asistiranih posegov na danki pri malignih novotvorbah upravičena in ustrezna. Uporaba laparoskopskih tehnologij vodi do zmanjšanja števila pooperativnih zapletov, zmanjšanja resnosti bolečinskega sindroma in zmanjšanja potrebe po narkotičnih analgetikih. Laparoskopske tehnologije omogočajo izvajanje posegov na danki v skladu z vsemi onkološkimi načeli, pri čemer zagotavljajo potrebne meje in obseg resekcij. Nekaj negativnega vpliva na pričakovane koristi laparoskopskih operacij opazimo, kadar je za odstranitev reseciranega debelega črevesa potrebno izvesti minilaparotomske reze.

Za dokončno presojo o mestu in vlogi laparoskopskih posegov pri operacijah raka danke je treba počakati na rezultate trenutno izvedenih multicentričnih prospektivnih randomiziranih primerjalnih študij.

Pri distalnem raku danke v III. stadiju, tj. ko je tumor prodrl v vse plasti črevesne stene in zrasel v maščobno tkivo, pa tudi v primeru metastatskih lezij regionalnih bezgavk, se za izboljšanje dolgoročnih rezultatov uporabljajo kombinirane metode zdravljenja. To je posledica dejstva, da so lokoregionalni recidivi po kirurškem zdravljenju raka danke 20–40 %.

Razširjenost tumorja preko visceralne fascije rektuma je indikacija za predoperativno radioterapijo. V primeru prizadetosti regionalnih bezgavk je treba predoperativno radioterapijo dopolniti s pooperativno kemoterapijo ali radioterapijo.

Trenutno znanstveniki iščejo metode, ki bi omogočile povečanje odmerka sevanja, ki se prenese na tumor in njegova regionalna metastazna območja, hkrati pa zaščitile zdrava tkiva. Radioterapija hipoksije je takšna metoda. Ugotovljeno je bilo, da v hipoksičnih pogojih telo postane bolj odporno na agresijo sevanja. Zato se je kot radioprotektor začela uporabljati hipoksična plinska mešanica, ki vsebuje 91 % dušika in 9 % kisika (HGS-9).

Na splošno predoperativna intenzivna radioterapija z uporabo hipoksične plinske mešanice (HGM-9) omogoča 25-odstotno povečanje celotnega fokalnega odmerka, ki se prenese na tumor in območja morebitnih regionalnih metastaz, ne da bi se povečalo število in resnost splošnih radiacijskih reakcij.

Povečanje odmerkov sevanja na skupni odmerek 25 Gy izboljša petletno preživetje bolnikov v primerjavi z radikalnim kirurškim zdravljenjem za 16,4 % (Ruski raziskovalni center za raka N. N. Blokhin).

Z obsevanjem vplivamo na tumor in poti njegovega neposrednega širjenja, torej na cone regionalne limfogene metastaze, kemoterapija pa pomaga uničiti subklinične metastaze.

Režim klinike Mayo, kombinacija 5-fluorouracila in levkovarina, se je po vsem svetu pogosto uporabljala za kemoterapijo kolorektalnega raka. Ta kombinacija znatno poveča preživetje bolnikov in se najpogosteje uporablja kot standard zdravljenja.

Pojav novih citostatikov (taksani, gemcitabin, zaviralci topomeraze I, tirapazamin, UFT itd.) odpira možnosti za raziskave o optimizaciji kemoradiacijske terapije.

Napoved

Petletno preživetje je odvisno predvsem od stadija bolezni, histološke strukture in vzorca rasti tumorja. Prognoza je ugodnejša, če se operacija izvede v stadijih I-II bolezni, pri eksofitnem tumorju, zlasti če ima visoko stopnjo diferenciacije. Prognoza je manj ugodna pri mladih bolnikih, zlasti pri raku anusa.

Petletna stopnja preživetja bolnikov z rakom danke z regionalnimi metastazami je 42,7 %, medtem ko je v odsotnosti metastaz 70,8 %.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]