Sklerit

Skleritis je hudo, destruktivno, vidno ogrožajoče vnetje, ki prizadene globlje plasti episklere in beločnice. Skleralni infiltrat je podoben episkleralnemu infiltratu. Pogosto se hkrati razvije eno, včasih dve ali več področij vnetja. V hujših primerih lahko vnetje zajame celotno perikornealno območje. Običajno se vnetje razvije na ozadju splošne imunske patologije pri ženskah srednjih let. V polovici primerov je skleritis dvostranski.

Simptomi vključujejo zmerno bolečino, hiperemijo zrkla, solzenje in fotofobijo. Diagnoza je klinična. Zdravljenje poteka s sistemskimi glukokortikoidi, uporabijo pa se lahko tudi imunosupresivi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki sklerit

Skleritis je najpogostejši pri ženskah, starih od 30 do 50 let, mnoge pa imajo bolezni vezivnega tkiva, kot so revmatoidni artritis, sistemski eritematozni eritematozitis (SLE), periarteritis nodosa, Wegenerjeva granulomatoza ali recidivni polihondritis. Nekatere primere povzroči okužba. Skleritis najpogosteje prizadene sprednji segment in se pojavlja v treh vrstah: difuzni, nodularni in nekrotizirajoči (perforirajoča skleromalacija).

Vzroki za skleritis so zelo raznoliki. Prej so bili najpogostejši vzroki za skleritis tuberkuloza, sarkoidoza in sifilis. Trenutno imajo vodilno vlogo pri razvoju skleritisa streptokokna okužba, pnevmokokna pljučnica, vnetje paranazalnih sinusov, vsa vnetna žarišča, presnovne bolezni - protin, kolagenoze. Nekateri avtorji opozarjajo na povezavo med pojavom skleritisa zaradi revmatizma in poliartritisa. Patološki procesi pri skleritu se razvijajo glede na vrsto bakterijske alergije, včasih imajo avtoimunsko naravo, kar povzroča njihov vztrajen ponavljajoč se potek. Vzrok za bolezni beločnice je lahko tudi travma (kemična, mehanska). Pri endoftalmitisu, panoftalmitisu lahko pride do sekundarne poškodbe beločnice.

Vzroki za skleritis so torej naslednji

• V skoraj 50 % primerov se skleritis razvije na ozadju sistemskih bolezni telesa. Najpogostejše bolezni so revmatoidni artritis, Wegenerjeva granulomatoza, recidivni polihondritis in nodularni poliartritis.
• Pooperativni skleritis. Natančen vzrok ni znan, vendar obstaja jasna povezava z osnovnimi sistemskimi boleznimi; najpogostejši je pri ženskah. Skleritis se običajno pojavi v 6 mesecih po operaciji kot območje intenzivnega vnetja in nekroze ob mestu operacije.
• Infekcijski skleritis najpogosteje povzroči širjenje infekcijskega procesa iz razjede roženice.

Skleritis je lahko povezan tudi s travmatsko poškodbo, ekscizijo pterigija, beta sevanjem ali mitomicinom C. Najpogostejši povzročitelji okužb so Pseudomonas aeruginosa, Strept. pneumoniae, Staph. aureus in virus herpes zoster. Skleritis, ki ga povzroča Pseudomonas, je težko zdraviti, prognoza za to vrsto skleritisa pa je slaba. Glivični skleritis je redek.

[ 7 ], [ 8 ]

Simptomi sklerit

Skleritis se začne postopoma, v nekaj dneh. Skleritis spremlja huda bolečina. Bolečina lahko seva v druge dele glave. Zrklo je boleče. Bolečina (pogosto opisana kot globoka, vrteča bolečina) je dovolj huda, da moti spanec in vpliva na apetit. Lahko se pojavita fotofobija in solzenje. Prizadeta območja so rdeča z vijoličnim odtenkom, pogosto obdajajo celotno roženico ("obročasti skleritis"). Zelo pogosto skleritis zapletejo bolezni roženice (sklerotični keratitis in vnetje šarenice in ciliarnega telesa). Prizadetost šarenice in ciliarnega telesa se izraža v nastanku adhezij med zeničnim robom šarenice in lečo, motnosti očesne vodice sprednje komore in odlaganju oborin na zadnji površini roženice. Konjunktiva je zraščena s prizadetim območjem beločnice, žile se križajo v različnih smereh. Včasih se odkrije edem beločnice.

Hiperemične lise se pojavljajo globoko pod bulbarno konjunktivo in so vijolične barve v primerjavi s hiperemijo, ki jo opazimo pri episkleritisu. Palpebralna konjunktiva je normalna. Prizadeto območje je lahko fokalno (tj. en kvadrant očesnega jabolka) ali pa zajema celotno očesno jabolko in lahko vsebuje hiperemičen, edematozen, dvignjen vozliček (nodularni skleritis) ali avaskularno območje (nekrotizirajoči skleritis).

V hudih primerih nekrotizirajočega skleritisa lahko pride do perforacije očesnega jabolka. Bolezen vezivnega tkiva se pojavi pri 20 % bolnikov z difuznim ali nodularnim skleritisom in pri 50 % bolnikov z nekrotizirajočim skleritisom. Nekrotizirajoči skleritis pri bolnikih z boleznijo vezivnega tkiva kaže na osnovni sistemski vaskulitis.

Nekrotizirajoči skleritis - najpogosteje se pojavi z vnetjem, manj pogosto - brez vnetne reakcije (perforirajoča skleromalacija).

Nekrotizirajoči skleritis brez vnetne reakcije se pogosto pojavi na ozadju dolgotrajnega revmatoidnega artritisa in je neboleč. Beločnica postopoma postane tanjša in štrli navzven. Najmanjša poškodba zlahka povzroči rupturo beločnice.

Posteriorni skleritis je redek. Bolniki se pritožujejo nad bolečinami v očesu. Imajo naprezanje oči, včasih omejeno gibljivost, lahko se razvije eksudativni odstop mrežnice in edem vidnega diska. Ultrazvok in tomografija lahko razkrijeta stanjšanje beločnice v zadnjem delu očesa. Posteriorni skleritis se običajno začne s splošnimi boleznimi telesa (revmatizem, tuberkuloza, sifilis, herpes zoster) in ga zapletejo keratitis, katarakta, iridociklitis in povečan intraokularni tlak.

Globoki skleritis je kroničen in ponavljajoč se. V blagih primerih infiltrat izzveni brez hudih zapletov.

Pri obsežni infiltraciji na prizadetih območjih pride do nekroze tkiva beločnice in njene nadomestitve z brazgotinskim tkivom, čemur sledi redčenje beločnice. Na mestih, kjer so bila območja vnetja, vedno ostanejo sledi v obliki sivkastih con zaradi redčenja beločnice, skozi katere proseva pigment žilnice in ciliarnega telesa. Posledično se včasih opazi raztezanje in izbočenje teh področij beločnice (stafilom beločnice). Vid se poslabša zaradi astigmatizma, ki se razvije kot posledica izbočenja beločnice, in zaradi spremljajočih sprememb, ki se pojavljajo na roženici in šarenici.

[ 9 ]

Obrazci

Skleritis se razvršča po anatomskih merilih - sprednji in zadnji.

Med anteriornim skleritisom ločimo naslednje klinične oblike: difuzno, nodularno in najredkejšo - nekrotizirajočo.

[ 10 ]

Diagnostika sklerit

Diagnoza je klinična in se postavi s pregledom s špranjsko svetilko. Za potrditev infekcijskega skleritisa so potrebni brisi ali biopsija. Za diagnozo posteriornega skleritisa je lahko potreben CT ali ultrazvok.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje sklerit

Primarno zdravljenje so sistemski glukokortikoidi (npr. prednizolon 1 mg/kg enkrat na dan). Če skleritis tolerira sistemske glukokortikoide ali če ima bolnik nekrotizirajoči vaskulitis in bolezen vezivnega tkiva, je po posvetovanju z revmatologom indicirano sistemsko imunosupresivno zdravljenje s ciklofosfamidom ali azatioprinom. Če obstaja nevarnost perforacije, je lahko indicirano presaditev tkiva beločnice.

Pri zdravljenju se lokalno uporabljajo kortikosteroidi (kapljice deksanos, masidex, oftan-deksametazon ali mazilo hidrokortizon-POS), nesteroidna protivnetna zdravila v obliki kapljic (naklof), ciklosporin (ciklolin). Nesteroidna protivnetna zdravila (indometacin, diklofenak) se jemljejo tudi peroralno.

Pri nekrotizirajočem skleritisu, ki velja za očesno manifestacijo sistemskih bolezni, je nujno imunosupresivno zdravljenje (kortikosteroidi, ciklosporin, citofosfamid).

Napoved

Pri bolnikih s skleritisom jih 14 % v enem letu občuti znatno izgubo vida, 30 % pa v treh letih. Pri bolnikih z nekrotizirajočim skleritisom in osnovnim sistemskim vaskulitisom je stopnja umrljivosti do 50 % v 10 letih (predvsem zaradi infarkta).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]