Shizofrenija

Shizofrenija je resna in kronična duševna motnja, ki vpliva na človekovo mišljenje, čustva in vedenje. Ljudje s shizofrenijo lahko občutijo različne simptome, vključno s slušnimi halucinacijami ( slušne halucinacije ), delirijem (nepovezano ali nesmiselno razmišljanje), zmedenostjo glede časa in kraja ter kognitivnimi motnjami. Motnja se običajno začne v zgodnji odraslosti, pogosto v adolescenci ali mladosti.

Glavne značilnosti shizofrenije vključujejo:

1. Pozitivni simptomi: Ti simptomi vključujejo slušne in vidne halucinacije, delirij (zmedenost misli in govora), blodnje (prepričanja, ki ne temeljijo na resničnosti) in motnje mišljenja.
2. Negativni simptomi: Med negativne simptome spadajo apatija, socialna umik, anedonijo (nezmožnost doživljanja užitka), apraksija (oslabljena sposobnost opravljanja vsakodnevnih opravil) in revščina govora.
3. Neorganiziranost: Neorganiziranost vključuje okvare v sposobnosti vzdrževanja logičnega zaporedja misli in normalnega socialnega in poklicnega delovanja.
4. Kognitivni simptomi: To so motnje kognitivnih funkcij, kot so spomin, pozornost in načrtovanje.

Vzroki za shizofrenijo še niso povsem razumljeni ali raziskani, vendar se domneva, da lahko vključujejo genetske dejavnike, nevrokemična neravnovesja v možganih in okoljske dejavnike, kot so stres, droge in izpostavljenost v zgodnjem otroštvu.

Zdravljenje shizofrenije vključuje kombinacijo zdravil (psihofarmakoterapija) in psihosocialnih intervencij (psihoterapija, rehabilitacija in podpora). Cilj zdravljenja je zmanjšati simptome, izboljšati kakovost življenja in obvladovati bolezen. Zgodnje odkrivanje in zdravljenje lahko pomagata zmanjšati učinke shizofrenije in izboljšati prognozo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Globalna starostno standardizirana prevalenca shizofrenije je bila leta 2016 ocenjena na 0,28 % (95 % UI: 0,24–0,31), kar kaže na pojav shizofrenije v adolescenci in mladi odrasli dobi, pri čemer je prevalenca dosegla vrhunec okoli 40. leta starosti in se v starejših starostnih skupinah zmanjšala. Razlik v prevalenci med spoloma niso opazili.[ 4 ]

Po vsem svetu se je prevalenca primerov povečala s 13,1 (95 % IZ: 11,6–14,8) milijona leta 1990 na 20,9 (95 % IZ: 18,5–23,4) milijona primerov leta 2016. Starostna skupina 25–54 let.

Po vsem svetu je razširjenost shizofrenije približno 1 %. Stopnje so podobne med moškimi in ženskami ter so relativno konstantne v vseh kulturah. Razširjenost je višja med nižjimi socialno-ekonomskimi sloji v mestih, verjetno zaradi onesposobljujočih učinkov brezposelnosti in revščine. Podobno lahko višja razširjenost med osamljenimi ljudmi odraža vpliv bolezni ali predhodnikov bolezni na socialno delovanje. Povprečna starost ob pojavu bolezni je približno 18 let pri moških in 25 let pri ženskah. Shizofrenija se redko začne v otroštvu, lahko pa se pojavi v zgodnji adolescenci in pozni odraslosti (včasih imenovana parafrenija).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dejavniki tveganja

Pojav psihotropnih zdravil in sodobnih zelo občutljivih nevrokemičnih metod je omogočil vzpostavitev povezave med delovanjem centralnega živčnega sistema in duševnimi motnjami. Raziskave mehanizmov delovanja psihotropnih zdravil so omogočile postavitev številnih hipotez o vlogi nekaterih nevrotransmiterjev v patogenezi psihoze in shizofrenije. Hipoteze so nakazovale na vpletenost dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilholina, glutamata, več peptidnih nevromodulatorjev in/ali njihovih receptorjev v patogenezo teh motenj. Dopaminska hipoteza o shizofreniji ostaja prevladujoča že več kot četrt stoletja.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dopamin

Psihostimulanti, vključno s kokainom, amfetaminom in metilfenidatom, aktivirajo dopaminergični sistem možganov. Njihova zloraba lahko povzroči paranoidno psihozo, ki spominja na pozitivne simptome shizofrenije. Pri bolnikih s shizofrenijo lahko psihostimulanti izzovejo poslabšanje psihoze. Nasprotno pa obstajajo močni dokazi, da je delovanje tipičnih nevroleptikov povezano z blokado dopaminskih receptorjev. Prvič, večina tipičnih nevroleptikov lahko povzroči ekstrapiramidne stranske učinke, ki se lahko razvijejo s smrtjo dopaminergičnih nevronov (kot na primer pri Parkinsonovi bolezni). Drugič, študije vezave receptorjev so pokazale povezavo med klinično učinkovitostjo tipičnih nevroleptikov in njihovo afiniteto do dopaminskih D2 receptorjev. Poleg tega se je izkazalo, da antipsihotična aktivnost nevroleptikov ni odvisna od njihove interakcije z drugimi receptorji: muskarinskimi, alfa-adrenergičnimi, histaminskimi ali serotoninskimi. Vse to daje podlago za domnevo, da simptome shizofrenije povzroča prekomerna stimulacija dopaminskih receptorjev, verjetno v kortiko-limbičnih predelih možganov. [ 21 ]

Vendar pa je šibka točka dopaminske hipoteze o shizofreniji ta, da učinek na dopaminske receptorje vpliva predvsem na pozitivne simptome in ima le majhen učinek na negativne simptome in kognitivne motnje. Poleg tega ni bilo mogoče ugotoviti primarne okvare dopaminergičnega prenosa pri shizofreniji, saj so raziskovalci pri funkcionalni oceni dopaminergičnega sistema dobili različne rezultate. Rezultati določanja ravni dopamina in njegovih presnovkov v krvi, urinu in cerebrospinalni tekočini niso bili dokončni zaradi velikega volumna teh bioloških okolij, kar je izničilo morebitne spremembe, povezane z omejeno disfunkcijo dopaminergičnega sistema pri shizofreniji.

Povečanje števila dopaminskih receptorjev v repatem jedru pri shizofreniji lahko prav tako štejemo za potrditev dopaminske hipoteze, vendar je interpretacija teh sprememb težka in morda niso toliko vzrok kot posledica bolezni. [ 22 ] Bolj informativen pristop k ocenjevanju stanja dopaminergičnega sistema temelji na uporabi ligandov, ki selektivno interagirajo z receptorji D2 in nam omogočajo, da določimo njihovo vezavno sposobnost. S primerjavo števila zasedenih receptorjev pred in po dajanju zdravil je mogoče oceniti razmerje med sproščanjem in ponovnim privzemom dopamina. Dve nedavni študiji z uporabo pozitronske emisijske tomografije (PET), ki temeljita na tej tehniki, sta zagotovili prvi neposreden dokaz za resničnost hiperdopaminergične teorije shizofrenije. [ 23 ], [ 24 ]

Pomembno je lahko tudi merjenje dopamina in njegovih presnovkov v možganskem tkivu pri obdukciji. Ker pa celice po smrti razpadejo, je pogosto težko določiti dejanske koncentracije dopamina v tkivu. Poleg tega lahko dajanje antipsihotičnih zdravil vpliva tudi na rezultate biokemijskih študij obdukcije. Kljub tem metodološkim omejitvam so študije obdukcije razkrile nevrokemične razlike v možganih bolnikov s shizofrenijo in kontrolne skupine. Na primer, obdukcija možganov bolnikov s shizofrenijo je pokazala povišane koncentracije dopamina v levi amigdali (del limbičnega sistema). Ta ugotovitev je bila potrjena v več študijah in verjetno ni artefakt (ker so spremembe lateralizirane). Povečano število postsinaptičnih dopaminskih receptorjev so poročali tudi v možganih bolnikov s shizofrenijo, ki niso prejemali antipsihotične terapije. Ti podatki potrjujejo, da povečano število receptorjev ni posledica zdravljenja z zdravili. Poleg tega obstajajo dokazi o povečanju števila dopaminskih D4 receptorjev na določenih področjih možganov, ne glede na to, ali je bolnik jemal nevroleptike ali ne.

Vendar pa dopaminska hipoteza ne more pojasniti razvoja abuličnih in anhedoničnih manifestacij shizofrenije. Kot smo že omenili, se zdi, da je kompleks negativnih simptomov relativno neodvisen od pozitivnih simptomov. Zanimivo je, da lahko agonisti dopaminskih receptorjev pozitivno vplivajo na negativne simptome, medtem ko antagonisti receptorjev spodbujajo njihov razvoj pri ljudeh in jih modelirajo pri laboratorijskih živalih. Čeprav lahko povišane ravni dopamina v sprednjem cingularnem korteksu in drugih limbičnih strukturah delno povzročijo pozitivne psihotične simptome, so negativni simptomi lahko posledica zmanjšane aktivnosti dopaminergičnega sistema v prefrontalnem korteksu. Morda je zato težko ustvariti antipsihotik, ki bi hkrati popravljal dopaminergično hiperfunkcijo v nekaterih delih možganov in njihovo hipofunkcijo v drugih.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Glutamatergična hipoteza o razvoju shizofrenije

Glutamat je glavni ekscitacijski nevrotransmiter v možganih. Zanimanje za njegovo možno vlogo v patogenezi shizofrenije se je pojavilo zaradi podatkov o receptorskem kompleksu N-MemuA-D-acuapmame (NMDA), glavnem podtipu glutamatnih receptorjev. Nedavne študije interakcij med glutamatergičnim, dopaminergičnim in GABAergičnim sistemom možganov so pokazale, da je fenciklidin, kadar se daje akutno in kronično, psihotomimetik, ki nekonkurenčno blokira ionski kanal NMDA receptorja. Akutna uporaba fenciklidina povzroča učinke, podobne pozitivnim, negativnim in kognitivnim simptomom shizofrenije. Poleg tega poročila o dolgotrajnem poslabšanju psihoze pri bolnikih s shizofrenijo potrjujejo psihotomimetične lastnosti fenciklidina. Dolgotrajna uporaba fenciklidina povzroči stanje dopaminergičnega primanjkljaja v prefrontalnem korteksu, kar je lahko odgovorno za razvoj negativnih simptomov. Poleg tega tako fenciklidin kot njegov analog ketamin oslabita glutamatergični prenos. Opazovanja simptomov, podobnih shizofreniji, pri uporabnikih fenciklidina potrjujejo študije na zdravih prostovoljcih, pri katerih je ketamin povzročil prehodne, blage pozitivne, negativne in kognitivne simptome, značilne za shizofrenijo. Tako kot fenciklidin je tudi ketamin povzročil popačenje zaznavanja. Tako glutamatergična pomanjkljivost povzroča enake simptome kot pri hiperdopaminergičnem stanju, ki so podobni manifestacijam shizofrenije. Glutamatergični nevroni lahko zavirajo aktivnost dopaminergičnih nevronov prek receptorjev NMDA (neposredno ali prek GABAergičnih nevronov), kar lahko pojasni povezavo med glutamatergičnim sistemom in dopaminsko teorijo shizofrenije. Ti podatki podpirajo hipotezo, ki povezuje shizofrenijo z insuficienco glutamatergičnih sistemov. Zato so lahko spojine, ki aktivirajo kompleks receptorjev NMDA, učinkovite pri shizofreniji. [ 32 ], [ 33 ]

Težava pri razvoju zdravil, ki spodbujajo glutamatergični sistem, je v tem, da ima prekomerna glutamatergična aktivnost nevrotoksičen učinek. Vendar pa je bilo poročano, da aktivacija kompleksa NMDA receptorjev prek njegovega glicinskega mesta s samim glicinom ali D-cikloserinom ublaži negativne simptome pri bolnikih s shizofrenijo, kar je odličen primer možne praktične uporabe glutamatergične hipoteze.

Glutamatergična hipoteza predstavlja pomemben preboj v preučevanju biokemijskih motenj pri shizofreniji. Do nedavnega so bile nevrokemijske študije shizofrenije omejene na preučevanje mehanizmov delovanja nevroleptikov, ki so bili razviti empirično. Z rastjo znanja o nevronski organizaciji možganov in lastnostih nevrotransmiterjev je postalo mogoče najprej razviti patofiziološko teorijo in nato na njeni podlagi ustvariti nova zdravila. Različne hipoteze o izvoru shizofrenije, ki obstajajo danes, nam omogočajo upanje, da bo v prihodnosti razvoj novih zdravil potekal hitreje.

Druge hipoteze o nevrotransmiterjih in nevromodulatorjih za razvoj shizofrenije

Bogata serotonergična inervacija frontalnega korteksa in limbičnega sistema, sposobnost serotonergičnih sistemov možganov, da modulirajo aktivnost dopaminergičnih nevronov in sodelujejo pri regulaciji širokega spektra kompleksnih funkcij, so številne raziskovalce pripeljale do zaključka, da ima serotonin pomembno vlogo pri patogenezi shizofrenije. Posebej zanimiva je hipoteza, da lahko presežek serotonina povzroči tako pozitivne kot negativne simptome. [ 34 ] Ta teorija je skladna s sposobnostjo klozapina in drugih nevroleptikov nove generacije, ki blokirajo serotoninske receptorje, da zavirajo pozitivne simptome pri kronično bolnih bolnikih, odpornih na tipične nevroleptike. Vendar pa je več študij postavilo pod vprašaj sposobnost antagonistov serotoninskih receptorjev za zmanjšanje negativnih simptomov, povezanih s psihozo, depresijo ali stranskimi učinki farmakoterapije. Ta zdravila še niso bila uradno odobrena kot zdravljenje primarnih negativnih simptomov, ki tvorijo osnovno napako pri shizofreniji. Vendar pa je ideja, da so antagonisti serotoninskih receptorjev (zlasti 5-HT2a) lahko učinkoviti, igrala pomembno vlogo pri razvoju nevroleptikov nove generacije. Prednost kombiniranih antagonistov receptorjev D2/5-HT2 je bolj verjetno manjša incidenca ekstrapiramidnih neželenih učinkov kot večja antipsihotična aktivnost. Ker pa to izboljša sodelovanje (pripravljenost bolnikov na sodelovanje), je zdravljenje učinkovitejše.

Obstajajo tudi hipoteze o pomenu disfunkcije noradrenergičnih sistemov pri shizofreniji. Domneva se, da je anhedonija ena najbolj značilnih manifestacij shizofrenije, ki jo sestavlja nezmožnost prejemanja zadovoljstva in doživljanja užitka, drugi simptomi primanjkljaja pa so lahko povezani z disfunkcijo noradrenergičnega sistema okrepitve. Vendar pa so se rezultati biokemijskih in farmakoloških študij, ki preizkušajo to hipotezo, izkazali za protislovne. Tako kot v primeru dopaminske in serotoninske hipoteze se domneva, da lahko pri shizofreniji pride tako do zmanjšanja kot do povečanja aktivnosti noradrenergičnih sistemov.

Splošne hipoteze o razvoju shizofrenije

Prihodnje raziskave shizofrenije bodo verjetno vodile kompleksne modele, ki temeljijo na sintezi nevroanatomskih in nevrokemičnih hipotez. Primer takega pristopa je teorija, ki upošteva vlogo nevrotransmiterskih sistemov pri motenju povezav med skorjo, bazalnimi gangliji in talamusom, ki tvorijo subkortikalno-talamokortikalne nevronske kroge. Možganska skorja prek glutamatergičnih projekcij v bazalne ganglije olajša izvajanje izbranih dejanj, medtem ko zavira druga. [ 35 ] Glutamatergični nevroni stimulirajo interkalirane GABAergične in holinergične nevrone, ki nato zavirajo aktivnost dopaminergičnih in drugih nevronov. Študija nevroanatomskih in nevrokemičnih mehanizmov kortikalno-subkortikalnih vezij, obravnavanih v tem modelu, je služila kot izhodišče za oblikovanje novih hipotez o patogenezi shizofrenije. Ti modeli olajšajo iskanje nevrotransmiterskih tarč za nova zdravila in pojasnjujejo tudi nekatere značilnosti delovanja obstoječih zdravil, kot je fenciklidin, pri shizofreniji.

Kinan in Lieberman (1996) sta predlagala sodoben nevroanatomski model, da bi pojasnila značilno delovanje atipičnih antipsihotikov (kot je klozapin ) v primerjavi s konvencionalnimi učinkovinami (npr. haloperidol ). V skladu s tem modelom je značilno delovanje klozapina pojasnjeno z dejstvom, da ima zelo specifično delovanje na limbični sistem, ne da bi vplival na aktivnost striatalnih nevronov, medtem ko imajo tipični antipsihotiki pomemben vpliv na delovanje striatalnih nevronov. Tudi drugi antipsihotiki s podobnimi lastnostmi (npr. olanzapin ) imajo lahko prednost pred konvencionalnimi učinkovinami. Novejši antipsihotiki (npr. risperidon in sertindol ) niso tako limbično omejeni kot klozapin, vendar se v primerjavi s tipičnimi antipsihotiki ugodno primerjajo, saj je manj verjetno, da bodo pri terapevtskih odmerkih povzročili nevrološke okvare. Raziskave veljavnosti te in drugih hipotez se bodo nadaljevale, ko bodo na voljo nova učinkovine s farmakološko in klinično podobnim delovanjem.

Patogeneza

Bolnikom s shizofrenijo so predpisane določene skupine zdravil, vendar izbira zdravila pogosto ni toliko odvisna od diagnoze, temveč od bolnikovih simptomov in narave njihove kombinacije.

Čeprav sta zaznavna distorzija in vedenjska disorganizacija različna simptoma, se odzivata na ista zdravila, antagoniste dopaminskih D2 receptorjev. [ 36 ], [ 37 ] To upravičuje skupno obravnavo teh dveh simptomskih kompleksov pri razpravi o antipsihotičnem zdravljenju.

Mehanizmi razvoja negativnih simptomov pri shizofreniji so povezani z zmanjšano aktivnostjo dopaminergičnega sistema v prefrontalnem korteksu in ne z njegovo hiperfunkcijo v limbičnih strukturah, ki naj bi bila osnova psihoze. V zvezi s tem se pojavljajo pomisleki, da lahko zdravila, ki zavirajo psihozo, poslabšajo negativne simptome. [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ] Hkrati lahko agonisti dopaminskih receptorjev oslabijo negativne simptome, vendar izzovejo pozitivne simptome. Negativni simptomi sodijo med ključne manifestacije shizofrenije in so značilni za vztrajne motnje čustveno-voljne sfere. Do sedaj ni bilo zdravil, ki bi dokazljivo zmanjšala te najpomembnejše manifestacije bolezni. Vendar pa so klinična preskušanja atipičnih antipsihotikov pokazala, da so sposobni zmanjšati resnost negativnih simptomov, ocenjenih z uporabo ocenjevalnih lestvic. Lestvice SANS, BPRS in PANSS vsebujejo postavke, ki ocenjujejo aktivnost v šoli ali službi, omejitev socialnih stikov in čustveno odmaknjenost. Te simptome lahko obravnavamo kot splošne manifestacije bolezni, ki se zmanjšujejo z oslabitvijo psihoze, lahko pa so povezani tudi s stranskimi učinki nevroleptikov (na primer bradikinezija in sedativni učinek) ali depresije (na primer anhedonija). Tako lahko bolnik z izrazitimi paranoidnimi blodnjami na ozadju nevroleptične terapije postane bolj družaben in manj previden, njegove čustvene reakcije pa lahko postanejo bolj živahne, ko se paranoidni simptomi umikajo. Vendar je treba vse to obravnavati kot oslabitev sekundarnih negativnih simptomov in ne kot posledico zmanjšanja primarnih afektivno-voljnih motenj.

Številni nevropsihološki testi, ki ocenjujejo pozornost in obdelavo informacij ter vključujejo nevroanatomsko interpretacijo, razkrivajo spremembe pri bolnikih s shizofrenijo. Kognitivne okvare pri bolnikih s shizofrenijo niso neposredno povezane z glavnimi simptomi bolezni in običajno ostanejo stabilne tudi ob znatni regresiji psihotičnih simptomov. [ 41 ], [ 42 ] Kognitivne okvare so skupaj s primarnimi negativnimi simptomi očitno eden od pomembnih vzrokov za vztrajno neprilagojenost in zmanjšano kakovost življenja. Pomanjkanje učinka tipičnih nevroleptikov na te osrednje manifestacije bolezni lahko pojasni tako visoko stopnjo invalidnosti pri bolnikih, kljub sposobnosti nevroleptikov, da učinkovito zavirajo psihotične simptome in preprečujejo njihove ponovitve.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Simptomi shizofrenija

Koncept shizofrenije kot ene same bolezni se je pojavil v začetku 20. stoletja, ko je Emil Kraepelin predlagal, da paranoja, hebefrenija in katatonija niso ločene bolezni, temveč manifestacije demence praecox. Prav tako je jasno razlikoval med to obliko duševne bolezni in manično-depresivno psihozo. To je postalo mogoče, potem ko je bilo veliko število primerov duševnih bolezni povezanih s sifilisom, kar je omogočilo razlikovanje od preostale skupine bolnikov z duševnimi motnjami. Odkritje etiologije, zdravljenja in preprečevanja nevrosifilisa je bila ena največjih zmag medicinske znanosti in je dala upanje, da bodo odkriti vzroki glavnih duševnih motenj.

Eugen Bleuler (1950) je namesto prej uporabljenega izraza "dementia praecox" predlagal nov izraz "shizofrenija", pri čemer je trdil, da je temeljni psihopatološki pojav, značilen za to bolezen, disociacija ("razcep") - tako "znotraj" miselnega procesa kot med mislimi in čustvi. Izraz "shizofrenija" je bil izraz tega koncepta in je posledično pomembno vplival na njen nadaljnji razvoj. Klasične oblike shizofrenije (npr. hebefrena, paranoidna, katatonična, preprosta), ki so jim kasneje dodali še shizoafektivno in latentno, se v klinični praksi še vedno pogosto diagnosticirajo v opisne namene, čeprav se je v zadnjem času pojavila težnja po preoblikovanju psihiatrične terminologije pod vplivom uradne ameriške nomenklature DSM-III in DSM-IV. Vendar se je identifikacija posameznih oblik shizofrenije izkazala za neproduktivno v smislu razvoja diferencirane terapije ali preučevanja etiologije in patogeneze.

MKB-10 navaja naslednje simptome shizofrenije: blodnje (bizarne, grandiozne ali preganjalne), moteno mišljenje (občasno prekinjanje ali nelogičen tok misli ali nerazumljiv govor), zaznavne motnje (halucinacije, občutki pasivnosti, ideje o referenci), motnje razpoloženja, motnje gibanja (katatonija, vznemirjenost, stupor), upad osebnosti in zmanjšano delovanje.

V življenju se shizofrenija razvije pri 0,28 % (95 % UI: 0,24–0,31). V otroštvu se simptomi shizofrenije kažejo v oslabitvi motivacije in čustvenih reakcij. Posledično je občutek za realnost oslabljen, zaznavanje in mišljenje pa znatno odstopata od norm, ki obstajajo v določeni kulturi, kar se običajno kaže z blodnjami in slušnimi halucinacijami. Pogoste so tudi vizualne in somatske halucinacije, dezorganizacija mišljenja in vedenja.

Psihoza, povezana z motnjo občutka za realnost, se običajno kaže pri moških, starih od 17 do 30 let, in pri ženskah, starih od 20 do 40 let. Potek in izid psihotičnih motenj sta zelo spremenljiva. Pri nekaterih bolnikih (približno 15–25 %) se prva psihotična epizoda konča s popolno remisijo, v naslednjih 5 letih pa ni psihotičnih motenj (vendar se med nadaljnjim opazovanjem delež teh bolnikov zmanjša). Pri drugih bolnikih (približno 5–10 %) izrazite psihotične motnje trajajo brez remisije več let. Pri večini bolnikov se po prvi psihotični epizodi pojavi delna remisija, nato pa se občasno opazijo poslabšanja psihotičnih simptomov.

Na splošno velja, da medtem ko resnost psihotičnih motenj doseže plato 5–10 let po prvi epizodi, čustveno-voljno osiromašenje traja dlje časa. [ 53 ] Napredovanje simptomov shizofrenije je pogosto posledica povečanja primarnih motenj, povezanih s shizofrenijo. Sem spadajo avtizem, izguba delovne zmožnosti, učne težave ter nizka samozavest in samozavest drugih. Posledično bolniki ostanejo sami, ne morejo najti dela in so izpostavljeni stresu, kar lahko povzroči poslabšanje simptomov in povečanje njihove funkcionalne okvare. Poleg tega sama diagnoza shizofrenije še naprej povzroča negativne reakcije, kar še dodatno omejuje bolnikove zmožnosti. Čeprav se s starostjo simptomi shizofrenije slabijo in se funkcionalno stanje pogosto izboljšuje, to ne more nadomestiti bolnikovih izgubljenih let življenja in zamujenih priložnosti.

Razmerje med kriminalno dejavnostjo in shizofrenijo

Wessely in sodelavci so v svoji študiji Camberwell Register poskušali odgovoriti na vprašanje: "Ali je shizofrenija povezana s povečanim tveganjem in pogostostjo kaznivih dejanj?" Ugotovili so, da imajo ljudje s shizofrenijo, čeprav na splošno ne veljajo za osebe z večjim tveganjem za kriminalno vedenje, večje tveganje za obsodbo zaradi nasilnih kaznivih dejanj kot druge duševne motnje. Med ljudmi s psihozo je bilo povečano tveganje za nasilje in s tem za obsodbo zaradi nasilja, vendar je bila ta povezava manj jasna ob odsotnosti komorbidne zlorabe substanc. V pregledu psihiatrične obolevnosti pri zapornikih, ki ga je izvedel Urad za nacionalno statistiko, je bila prevalenca funkcionalne psihoze v preučevanem letu 7 % med obsojenimi moškimi, 10 % med neobsojenimi priporniki in 14 % med zapornicami, v primerjavi s primerljivo številko 0,4 % v splošni populaciji. Rezultati tega pregleda bodo morda zahtevali ponovno preučitev zgornjih rezultatov, saj je zelo malo verjetno, da bi razlike v stopnjah duševnih motenj med zaporniško in splošno populacijo te velikosti lahko pojasnili s pristranskostjo sodišč do izrekanja obsodb duševno bolnim osebam. Seveda ti rezultati nikakor ne kažejo na vzročno zvezo med kriminalom in psihozo, temveč le na povezanost.

Povezava shizofrenije z nasilnimi kaznivimi dejanji je bila na splošno deležna več pozornosti kot povezava shizofrenije z drugimi kaznivimi dejanji. [ 54 ], [ 55 ] Taylorjev pregled raziskav na to temo ugotavlja, da se pri ljudeh s shizofrenijo in obsodbami za nasilna kazniva dejanja nasilna dejanja v veliki meri pojavijo po začetku bolezni. Študija shizofrenije s prvo epizodo kaže, da se je med bolniki s prvo epizodo več kot tretjina v mesecu pred sprejemom nasilno vedela, vključno s potencialno smrtno nevarnim vedenjem in bizarnim spolnim vedenjem. Mnogi od teh bolnikov so imeli pred prvim sprejemom stik s policijo, le redki pa so bili po sprejemu obtoženi. Taylor je raziskal možnost shizofrenije v zaporednem vzorcu pripornikov v zaporu Brixton. Razširjenost obsodb za nasilna kazniva dejanja med posamezniki s shizofrenijo je bila približno 12 % do 13 %. Približno 5 % do 8 % kontrolnih oseb je bilo obsojenih za nasilna kazniva dejanja. Glede na poročilo Nacionalne zaupne preiskave umorov, ki jih storijo ljudje z duševnimi boleznimi, je imelo 5 % tistih, ki so bili obsojeni za umor, simptome psihoze. V nasprotju s splošnim prepričanjem o ljudeh s psihozo je žrtev najpogosteje družinski član in ne neznanec (bolj splošna ugotovitev za nasilno vedenje v vzorcu skupnosti v študiji Steadmana in sodelavcev).

Nekateri specifični simptomi shizofrenije so povezani z nasiljem. Tako je Virkkunen, ki je preučeval skupino shizofrenih bolnikov na Finskem, ki so bili krivi hudih epizod nasilja, in skupino požigalcev, ugotovil, da je 1/3 od njih storila kazniva dejanja neposredno zaradi halucinacij ali blodnj; preostali 2/3 sta storili kazniva dejanja zaradi težav, ki jih je povzročil stres v družini. Simptomi grožnje/izgube nadzora nad situacijo so neposredno povezani z nasiljem. Pri simptomih, ki uničujejo občutek osebne avtonomije in sposobnost vplivanja na situacijo, lahko bolniki svoja dejanja za preprečevanje groženj, povezanih z njimi, štejejo za upravičena ("racionalnost znotraj iracionalnosti").

Bolniki z blodnjami in psihotičnimi motnjami, ki zaradi svojih idej storijo nasilna dejanja, se od nenasilnih bolnikov razlikujejo po svoji obsedenosti z dokazi, ki podpirajo njihove ideje, prepričanju, da so bili taki dokazi najdeni, in po svojih afektivnih spremembah, zlasti depresiji, jezi ali strahu, povezanih z njihovo blodnjavo obsedenostjo. V študijah Brixtona, ki so jih izvedli Taylor in sodelavci, so bile blodnje pasivnosti, verske blodnje in blodnje vpliva bistveno bolj povezane z nasilnimi dejanji.

Tveganje, povezano z aktivnimi simptomi shizofrenije, vključno s simptomi grožnje/izgube nadzora, se močno poveča zaradi zlorabe substanc. Vlogo slednjega dejavnika poudarja študija Steadmana in sodelavcev: ko je bil ta dejavnik nadzorovan, stopnja nasilja med nedavno odpuščenimi psihiatričnimi bolniki ni bila višja od stopnje nasilja v splošni populaciji. Halucinacije kot del bolezni so najpogosteje povezane z nasiljem, če gre za halucinacije ukazov ali če se lažno zaznani okusi in vonji razlagajo kot "dokaz" za blodnje nadzora. Manj razumljena je vloga nenormalnega razvoja osebnosti pri storitvi kaznivih dejanj posameznikov s shizofrenijo (ne glede na to, ali gre za komorbidno stanje ali posledico bolezni).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Teorije simptomov shizofrenije

Prvotni koncept shizofrenije kot zgodnje in vztrajno napredujoče nevrodegenerativne bolezni (dementia praecox) je trenutno zavrnjen. Sodobne hipoteze obravnavajo shizofrenijo kot nevrološko razvojno bolezen, povezano z motenim razvojem živčnega sistema, ki napreduje le v prvih letih, ne pa skozi vse življenje, kar je bolj skladno s kliničnimi opazovanji. [ 60 ], [ 61 ] Dizontogenetska teorija shizofrenije nam omogoča razumevanje vloge uveljavljenih etioloških dejavnikov. Dejavniki tveganja za shizofrenijo, kot so rojstvo pozimi, pozitivna družinska anamneza, zapletena nosečnost in porod, lahko motijo razvoj možganov in zgodaj oblikujejo nagnjenost k bolezni. Opazovanja otrok z dedno nagnjenostjo, na primer tistih, ki so se rodili materam, ki trpijo za shizofrenijo, so razkrila povezavo med prisotnostjo motoričnih, kognitivnih in afektivnih motenj ter poznejšim razvojem psihoze. Obstaja razprava o tem, ali je psihoza posledica napredovanja bolezni v otroštvu in adolescenci ali pa se pojavi, ko se nagnjenost, ki se je pojavila v zgodnjih letih, a je ostala stabilna, pokaže v adolescenci, v pogojih povečanega psihološkega stresa. Ti teoriji se medsebojno ne izključujeta, saj obe nakazujeta zgodnji pojav blagih simptomov in kasnejši razvoj polne psihoze. Treba je opozoriti, da potem, ko bolezen doseže psihotično raven, niti metode nevroslikovnega slikanja, niti nevropsihološke raziskave, niti klinično opazovanje, niti končno patomorfološki podatki ne kažejo na nadaljnje napredovanje bolezni.

Večina bolnikov s shizofrenijo ima negativne simptome vse življenje, naraščajoča socialna neprilagojenost pa je lahko posledica odnosa med bolnikom in družbo. [ 62 ] To je mogoče pojasniti na zelo osnovni ravni, na primer z upoštevanjem problema zaposlitve. Po psihotični epizodi se bolnik težko vrne v prejšnje življenje in prejšnjo poklicno pot. Tudi če ni nobenih simptomov, delodajalci, sodelavci, prijatelji in sorodniki bolnika ne smatrajo za sposobno osebo. Stopnja brezposelnosti med bolniki s shizofrenijo dosega 80 %, čeprav znaten delež teh ohrani svojo sposobnost za delo. Pomen tega dejavnika je dobro prikazan v študijah sociocentričnih kultur v državah v razvoju, kjer lahko bolniki s shizofrenijo ohranijo svoj družbeni in poklicni status v bistveno manj stresnem okolju. V teh državah ima bolezen bolj benigni potek. Podrobno razpravo o etiologiji in nevrobioloških temeljih shizofrenije podajata Carpenter in Buchanan, Waddington.

Že dolgo je znano, da so bolniki s shizofrenijo zelo heterogeni glede na naravo nastopa bolezni, vodilne simptome, potek, učinkovitost zdravljenja in izid. Leta 1974 je bila predlagana alternativna hipoteza (Strauss et al., 1974), ki je temeljila na podatkih presečnih in dolgotrajnih kliničnih opazovanj, ki kažejo na relativno neodvisnost med pozitivnimi psihotičnimi simptomi, negativnimi simptomi in kršitvijo medosebnih odnosov. Bistvo hipoteze je, da imajo te skupine simptomov neodvisno psihopatološko osnovo in ne predstavljajo manifestacij enega samega patofiziološkega procesa. [ 63 ] V obdobju opazovanja je bila ugotovljena visoka korelacija med resnostjo psihopatoloških simptomov, povezanih z eno skupino, in obratno, ni bilo ugotovljene korelacije med resnostjo simptomov, povezanih z različnimi skupinami. Ti podatki so bili potrjeni v številnih študijah, vendar z enim dodatkom. Izkazalo se je, da so halucinacije in blodnje tesno povezane med seboj, vendar niso v korelaciji z drugimi pozitivnimi simptomi (na primer dezorganizacija mišljenja in vedenja). Trenutno je splošno sprejeto, da so ključne manifestacije shizofrenije izkrivljanje občutka za realnost, dezorganizacija mišljenja in vedenja, negativni simptomi in kognitivne motnje. Med negativne simptome shizofrenije spadajo oslabitev čustvenih reakcij in njihovih zunanjih manifestacij, revščina govora in zmanjšana socialna motivacija. Kraepelin je te manifestacije prej opisal kot "izsušitev vira volje". Razlike med skupinami simptomov so izjemno pomembne pri predpisovanju farmakoterapije. Druge klinične manifestacije, ki so pomembne s terapevtskega vidika, vključujejo depresijo, anksioznost, agresijo in sovražnost ter samomorilno vedenje.

Dolga leta se je učinek zdravil pri shizofreniji ocenjeval predvsem glede na njihov vpliv na psihotične simptome ali z njimi povezane parametre, kot sta trajanje hospitalizacije ali remisija. Z uvedbo relativne neodvisnosti različnih skupin simptomov je postala standardna celovita ocena učinka terapije na vsako od teh skupin. Izkazalo se je, da standardna antipsihotična terapija praktično nima vpliva na kognitivne motnje in negativne simptome shizofrenije. [ 64 ] Medtem lahko ti dve skupini simptomov odločilno vplivata na resnost bolnikovega stanja in kakovost njegovega življenja. Zavedanje o omejitvah tradicionalne farmakoterapije je postalo spodbuda za razvoj novih zdravil za zdravljenje teh manifestacij shizofrenije.

Shizofrenija je kronična bolezen, ki lahko napreduje v več poslabšanjih, čeprav se lahko trajanje in značilnosti poslabšanj razlikujejo. Bolniki s shizofrenijo običajno razvijejo psihotične simptome 12 do 24 mesecev preden poiščejo zdravljenje. Predmorbidno obdobje lahko vključuje normalno ali oslabljeno socialno kompetenco, blago kognitivno dezorganizacijo ali zaznavne motnje, zmanjšano sposobnost doživljanja užitka (anhedonija) in druge splošne težave pri spopadanju s težavami. Takšni simptomi shizofrenije so lahko subtilni in jih prepoznamo šele retrospektivno ali pa so lahko bolj izraziti z okvaro socialnega, akademskega in poklicnega delovanja. Subklinični simptomi so lahko prisotni v prodromalnem obdobju, vključno z umikom ali izolacijo, razdražljivostjo, sumničavostjo, nenavadnimi mislimi, zaznavnimi motnjami in neorganiziranostjo. Začetek bolezni (blodnje in halucinacije) je lahko nenaden (v nekaj dneh ali tednih) ali počasen in postopen (v letih). Potek shizofrenije je lahko epizodičen (z očitnimi poslabšanji in remisijami) ali neprekinjen; obstaja tendenca k poslabšanju funkcionalnega primanjkljaja. V pozni fazi bolezni so lahko vzorci bolezni stabilni, stopnja invalidnosti se lahko stabilizira in celo zmanjša.

Na splošno lahko simptome shizofrenije kot take razdelimo na pozitivne, negativne, kognitivne in dezorganizacijske simptome. Za pozitivne simptome je značilno prekomerno ali popačeno normalno delovanje; za negativne simptome pa zmanjšanje ali izguba normalno delovanje. Dezorganizacijski simptomi vključujejo motnje mišljenja in neprimerno vedenje. Kognitivni simptomi so motnje pri obdelavi informacij in težave pri reševanju problemov. Klinična slika lahko vključuje simptome iz ene ali vseh teh kategorij.

Pozitivne simptome shizofrenije lahko razdelimo na blodnje in halucinacije oziroma motnje mišljenja in neprimerno vedenje. Blodnje so lažna prepričanja. Pri blodnjah preganjanja bolnik verjame, da ga nadlegujejo, mu sledijo ali ga varajo. Pri blodnjah referenciranja bolnik verjame, da so odlomki iz knjig, časopisov, besedil pesmi ali drugi zunanji namigi zanj pomembni. Pri blodnjah vstavljanja ali umikanja misli bolnik verjame, da mu lahko drugi ljudje berejo misli, da njegove misli prenašajo drugi ali da mu misli in impulze vsadijo zunanje sile. Halucinacije so lahko slušne, vidne, vohalne, okušalne ali taktilne, vendar so slušne halucinacije daleč najpogostejše. Bolnik lahko sliši glasove, ki komentirajo njegovo vedenje, se pogovarjajo med seboj ali dajejo kritične in žaljive pripombe. Blodnje in halucinacije so lahko za bolnika izjemno stresne. [ 65 ]

Motnje mišljenja vključujejo neorganizirano razmišljanje z nepovezanim, brezciljnim govorom, s stalnim preklopom z ene teme na drugo. Motnje govora lahko segajo od blage neorganiziranosti do nepovezanosti in nesmiselnosti. Neprimerno vedenje lahko vključuje otroško neumnost, vznemirjenost ter neprimeren videz in manire. Katatonija je skrajna oblika vedenjskih motenj, ki lahko vključuje ohranjanje toge drže in vztrajno upiranje gibanju ali brezciljno spontano motorično aktivnost.

Negativne (deficitne) manifestacije bolezni se izražajo v obliki in vključujejo sploščen afekt, revščino govora, anhedonijo in nedružabnost. Pri sploščenem afektu je bolnikov obraz hipomimetičen, s slabim očesnim stikom in nezadostno izraznostjo. Revščina govora se kaže v zmanjšani govorni produkciji, enozložnih odgovorih na vprašanja, kar ustvarja vtis notranje praznine. Anhedonija lahko odraža nezadostno zanimanje za aktivnost in povečanje brezciljne aktivnosti. Nedružabnost se kaže v nezadostnem zanimanju za odnose z ljudmi. Negativni simptomi pogosto vodijo do slabe motivacije in zmanjšanja namenskosti vedenja.

Kognitivni primanjkljaji vključujejo težave s pozornostjo, obdelavo jezika, delovnim spominom, abstraktnim mišljenjem, reševanjem problemov in razumevanjem socialnih interakcij. Bolnikovo mišljenje lahko postane togo, sposobnost reševanja problemov, razumevanja stališč drugih ljudi in učenja iz izkušenj pa se zmanjša. Simptomi shizofrenije običajno poslabšajo sposobnost delovanja in pomembno vplivajo na delo, socialne odnose in samooskrbo. Pogosti so brezposelnost, izolacija, moteni odnosi in zmanjšana kakovost življenja. Resnost kognitivne okvare v veliki meri določa stopnjo splošne invalidnosti.

Samomori

Raziskave kažejo, da vsaj 5–13 % bolnikov s shizofrenijo umre zaradi samomora. [ 66 ] Samomor je glavni vzrok prezgodnje smrti med ljudmi s shizofrenijo, kar lahko delno pojasni, zakaj se pričakovana življenjska doba pri ljudeh s shizofrenijo skrajša v povprečju za 10 let. Bolniki s paranoidno shizofrenijo, poznim nastopom in ustreznim funkcioniranjem pred boleznijo, ki imajo najboljšo prognozo za okrevanje, so tudi bolj nagnjeni k samomoru. Ker ti bolniki ohranijo sposobnost žalovanja in stiske, je bolj verjetno, da bodo ravnali v obupu na podlagi realističnega razumevanja posledic svoje bolezni.

Nasilje

Shizofrenija je relativno majhen dejavnik tveganja za nasilno vedenje. Grožnje z nasiljem in manjši agresivni izbruhi so veliko pogostejši kot resnično nevarno vedenje. Med bolniki, ki so bolj nagnjeni k nasilnim dejanjem, so tisti, ki zlorabljajo droge in alkohol, imajo preganjalske blodnje ali halucinacije, in tisti, ki ne jemljejo predpisanega zdravljenja. Zelo redko hudo depresivni paranoični bolniki, ki se počutijo osamljene, napadejo ali ubijejo tiste, ki jih dojemajo kot edini vir svojih težav (npr. avtoriteto, slavno osebo, zakonca). Večina bolnikov s shizofrenijo nikoli ne bo nasilnih. Na vsako osebo s shizofrenijo, ki stori umor, jih 100 stori samomor. [ 67 ] Bolniki s shizofrenijo se lahko na urgenco obrnejo z grožnjami z nasiljem ali pa želijo dobiti hrano, zavetje in potrebno oskrbo.

Faze

Vrste napredovanja bolezni:

• Neprekinjeno progresivna, torej kronična shizofrenija;
• Paroksizmalna shizofrenija, ki ima podtipe
  • Krznen (paroksizmalno - progresivno);
  • Ponavljajoče se (periodično).

Faze shizofrenije:

• Začetno. Običajno se začne z astenijo, apatijo in se kaže z globoko depresijo, psihozo, delirijem, hipomanijo.
• Manifestacija. Simptomi se stopnjujejo, klinična slika se zamrzne in postane fiksna.
• Končna, zadnja faza. Simptomi so običajno primanjkljajni, klinična slika se zamrzne.

Stopnja hitrosti (progresivnosti) razvoja bolezni:

• Maligna shizofrenija (hitro napredujoča);
• Paranoidna shizofrenija (zmerno progresivna);
• Počasi napredujoča oblika (nizko progresivna).

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Obrazci

Opisanih je pet oblik shizofrenije: paranoidna, dezorganizirana, katatonična, rezidualna in nediferencirana. Paranoidno shizofrenijo zaznamujejo blodnje in slušne halucinacije z neokrnjenim kognitivnim delovanjem in afektom. Dezorganizirano shizofrenijo zaznamujejo neorganiziranost govora in vedenja ter sploščen ali neprimeren afekt. Pri katatonični shizofreniji prevladujejo fizični simptomi, vključno z negibnostjo ali prekomerno motorično aktivnostjo in zavzemanjem bizarnih položajev. Pri nediferencirani shizofreniji so simptomi mešani. Pri rezidualni shizofreniji obstaja jasen anamnestični dokaz o shizofreniji z izrazitejšimi simptomi, ki ji sledi dolgo obdobje zmerno izraženih negativnih simptomov.

Nekateri strokovnjaki pa shizofrenijo razvrščajo v podtipe s primanjkljajem in brez primanjkljaja glede na prisotnost in resnost negativnih simptomov, kot so sploščen afekt, nezadostna motivacija in zmanjšana usmerjenost k ciljem. Pri bolnikih s podtipom s primanjkljajem prevladujejo negativni simptomi, ne da bi upoštevali druge dejavnike (tj. depresijo, tesnobo, nezadostno okoljsko stimulacijo, stranske učinke zdravil). Bolniki s podtipom brez primanjkljaja imajo lahko blodnje, halucinacije in motnje mišljenja, vendar praktično nimajo negativnih simptomov.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Diagnostika shizofrenija

Za diagnozo shizofrenije ni specifičnih testov. Diagnoza temelji na celoviti oceni bolnikove anamneze, simptomov in znakov. [ 76 ] Pogosto so v pomoč informacije iz dodatnih virov, kot so družina, prijatelji, učitelji in sodelavci. V skladu z Diagnostičnim in statističnim priročnikom duševnih motenj, četrta izdaja (DSM-IV), diagnoza zahteva dva ali več značilnih simptomov (blodnje, halucinacije, neorganiziran govor, neorganizirano vedenje, negativni simptomi), ki so prisotni znaten del časa v enem mesecu, prodromalni simptomi bolezni ali mikrosimptomi s socialnimi, poklicnimi in samooskrbnimi motnjami pa morajo biti očitni 6 mesecev, vključno z enim mesecem očitnih simptomov.

Psihozo zaradi drugih zdravstvenih stanj ali zlorabe substanc je treba izključiti s pregledom bolnikove anamneze in testiranjem, vključno z laboratorijskimi preiskavami in nevrološkim slikanjem. Čeprav pri nekaterih bolnikih s shizofrenijo odkrijejo strukturne možganske nepravilnosti, te niso dovolj specifične, da bi bile diagnostične.

Druge duševne motnje s podobnimi simptomi vključujejo nekatere motnje, povezane s shizofrenijo: prehodno psihotično motnjo, shizofreniformno motnjo, shizoafektivno motnjo in blodnjavo motnjo. Poleg tega lahko motnje razpoloženja pri nekaterih ljudeh povzročijo psihozo. Nekatere osebnostne motnje (zlasti shizoidne) se kažejo s simptomi, podobnimi shizofreniji, čeprav so običajno blažji in niso psihotični.

Ko se razvije psihoza, je prvi korak poskus ugotovitve njenega vzroka. Če je vzrok znan, sta lahko zdravljenje in preprečevanje bolj specifična. Dejstvo, da je natančna diagnoza ključ do učinkovite terapije, je razvidno iz primera blodnjavih simptomov, ki so lahko manifestacija ne le shizofrenije, temveč tudi temporalne epilepsije, odvisnosti od amfetaminov in manične faze afektivne motnje. Vsak od teh primerov zahteva posebno obravnavo.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Diferencialna diagnoza

Algoritem za diferencialno diagnozo shizofrenije najdete v 4. reviziji Diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj Ameriškega združenja psihiatrov (DSM-IV). V skladu s tem algoritmom je treba pri bolniku s psihozo najprej izključiti somatske bolezni in zlorabo substanc. Nato je treba ugotoviti, ali simptome povzroča afektivna motnja. Če ne, se glede na klinično sliko postavi diagnoza shizofrenije ali shizotipne motnje. Čeprav ima zdravljenje psihotičnih motenj različnega izvora svoje značilnosti, se v vseh primerih praviloma uporabljajo nevroleptiki.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Zdravljenje shizofrenija

Shizofrenija je vsekakor stanje, ki zahteva napotitev na psihiatrično zdravljenje. In tukaj sploh ni nujno, da obstaja neposredna povezava med psihotičnimi izkušnjami in storjenim kaznivim dejanjem. Povsem dovolj je, da je subjekt bolan. Na splošno, kot potrjuje praksa, če kaznivo dejanje ni povezano s pozitivnimi psihotičnimi simptomi, potem je povezano z zmanjšanjem bolnikove osebnosti kot posledice bolezni. Hkrati pa seveda lahko srečamo ljudi, katerih kaznivo dejanje je del njihovega življenjskega kriminalnega vzorca in ki so - tako se je zgodilo - zboleli za shizofrenijo, vendar je na splošno treba ljudem, ki trenutno potrebujejo psihiatrično zdravljenje, ponuditi takšno zdravljenje. To se ne zgodi vedno, zlasti ob odsotnosti zadovoljivih bolnišničnih storitev. Če po eni strani subjekt stori kaznivo dejanje v popolni remisiji in je to del njegove kriminalne "kariere", potem je odgovoren za svoja dejanja. Shizofrenija je lahko tako huda, da je subjekt lahko priznan kot nesposoben za sodelovanje na sojenju. Ta bolezen je podlaga za zmanjšano odgovornost v primerih umora in je lahko podlaga za uporabo MacNaughtenovih pravil.

Čas od pojava psihotičnih simptomov do začetka zdravljenja je povezan s hitrostjo začetnega terapevtskega odziva, kakovostjo terapevtskega odziva in resnostjo negativnih simptomov. Zgodnje zdravljenje običajno povzroči hitrejši in popolnejši odziv. Če se bolniki v prvi epizodi ne zdravijo, se bo pri 70–80 % bolnikov v 12 mesecih pojavila naslednja epizoda. Dolgotrajna uporaba antipsihotikov lahko v enem letu zmanjša stopnjo recidivov za približno 30 %.

Glavni cilji zdravljenja so zmanjšanje resnosti psihotičnih simptomov, preprečevanje poslabšanj simptomov in s tem povezanih okvar delovanja ter pomoč bolniku pri delovanju na najvišji možni ravni. Antipsihotiki, rehabilitacija v skupnosti in psihoterapija so glavne sestavine zdravljenja. Glede na to, da je shizofrenija dolgotrajna in ponavljajoča se bolezen, je učenje bolnikov veščin samopomoči pomemben cilj terapije.

Glede na afiniteto za specifične nevrotransmiterske receptorje in aktivnost se zdravila delijo na tipične antipsihotike (nevroleptike) in antipsihotike druge generacije (ANG). ANG imajo lahko določene prednosti, vključno z nekoliko večjo učinkovitostjo (čeprav so pri nekaterih ANG te prednosti sporne) in manjšo verjetnostjo hiperkinetičnih motenj in drugih stranskih učinkov.

Zdravljenje shizofrenije s tradicionalnimi antipsihotiki

Mehanizem delovanja teh zdravil je predvsem povezan z blokado dopaminskih D2 _receptorjev (zaviralci dopamina-2). Tradicionalne antipsihotike lahko razdelimo na visoko-, srednje- in nizko-učinkovite. Visoko-učinkoviti antipsihotiki imajo večjo afiniteto za dopaminske receptorje in manjšo afiniteto za adrenergične in muskarinske receptorje. Nizko-učinkoviti antipsihotiki, ki se redko uporabljajo, imajo manjšo afiniteto za dopaminske receptorje in relativno večjo afiniteto za adrenergične, muskarinske in histaminske receptorje. Različna zdravila so na voljo v obliki tablet, tekočin, kratkodelujočih in dolgodelujočih intramuskularnih injekcij. Izbira zdravila temelji predvsem na profilu stranskih učinkov, želenem načinu uporabe in bolnikovem prejšnjem odzivu na zdravilo.[ 91 ]

Tradicionalni antipsihotiki

Razred	Priprava (meje)	Dnevni odmerek	Povprečni odmerek	Komentarji
Alifatski fenotiazini	Klorpromazin	30–800	400 mg peroralno pred spanjem	Prototip zdravil z nizko potentnostjo. Tudi v rektalnih svečkah.
Piperidin	Tioridazin	150–800	400 mg peroralno pred spanjem	Edino zdravilo z absolutnim največjim odmerkom (800 mg/dan) – v visokih odmerkih povzroča pigmentno retinopatijo in ima izrazit antiholinergični učinek. V navodilih so vključena dodatna opozorila zaradi podaljšanja intervala QTk.
Dibenzoksazepini	Loksapin	20–250	60 mg peroralno pred spanjem	Ima afiniteto za dopaminske D- in serotoninske 5HT-receptorje
Dihidroindoloni	Molindon	15–225	60 mg peroralno pred spanjem	Lahko povzroči izgubo teže
Tioksanteni	Tiotiksen	8–60	10 mg peroralno pred spanjem	Visoka incidenca akatizije
Butirofenoni	Haloperidol	1–15	4 mg peroralno pred spanjem	Na voljo je prototip visoko učinkovitih zdravil; haloperidol dekanoat (i/m depot). Akatizija je pogosta.
Difenil butilpiridini	Pimozid	1–10	3 mg peroralno pred spanjem	Odobreno samo za Tourettov sindrom
Piperazin	Trifluoperazin Fluphenazin Perfenazin 2 ' 3	2–40 0,5–40 12–64	10 mg peroralno pred spanjem 7,5 mg peroralno pred spanjem 16 mg peroralno pred spanjem	Obstajata tudi flufenazin dekanoat in flufenazin enantat, ki sta depotni obliki (ni ekvivalentov odmerka)

Interval QTk - 0,7", popravljen glede na srčni utrip.

¹ Trenutna priporočila za začetek zdravljenja s tipičnimi antipsihotiki so, da se začne z najnižjim odmerkom in se titrira do potrebnega odmerka; priporoča se pred spanjem. Ni dokazov, da je hitro povečevanje odmerka učinkovitejše. Za akutno zdravljenje so na voljo intramuskularne formulacije.

Konvencionalni antipsihotiki imajo nekaj resnih stranskih učinkov, vključno s sedacijo, zmedenostjo, distonijo ali mišično okorelostjo, tremorjem, povišanimi ravnmi prolaktina in povečanjem telesne mase (za zdravljenje stranskih učinkov). Akatizija (motorični nemir) je še posebej moteča in lahko povzroči slabo sodelovanje. Ta zdravila lahko povzročijo tudi tardivno diskinezijo, motnjo nehotnih gibov, za katero je najpogosteje značilno gubanje ustnic in jezika in/ali občutek "zvijanja" v rokah ali nogah. Incidenca tardivne diskinezije je približno 5 % letno pri uporabi zdravil pri bolnikih, ki jemljejo konvencionalne antipsihotike. V približno 2 % primerov je tardivna diskinezija hudo popačena. Pri nekaterih bolnikih tardivna diskinezija traja nedoločen čas, tudi po prenehanju jemanja zdravila.

Dva tradicionalna antipsihotika in en antipsihotik sta na voljo kot dolgodelujoči depo pripravki. Ti pripravki se uporabljajo za preprečevanje nezdružljivosti zdravil. Pomagajo lahko tudi bolnikom, ki zaradi neorganiziranosti, brezbrižnosti ali odpora do bolezni ne morejo jemati zdravil peroralno vsak dan.

Depotni antipsihotiki

Priprava 1	Odmerjanje	Čas do vrhunca 2
Fluphenazin dekanoat	12,5–50 mg vsake 2–4 tedne	1 dan
Fluphenazin enantat	12,5–50 mg vsakih 1–2 tedna	2 dni
Haloperidol dekanoat	25–150 mg vsakih 28 dni (morda vsakih 3–5 tednov)	7 dni
Risperidon mikrosfere S	25–50 mg vsaka 2 tedna	35 dni

^1. Intramuskularno aplicirano z uporabo tehnike Z-sledi.

² Čas do doseganja najvišje ravni po enkratnem odmerku.

Ker med prvo injekcijo in doseganjem ustreznih ravni v krvi minejo 3 tedne, mora bolnik po prvi injekciji nadaljevati s peroralnim antipsihotikom še 3 tedne. Pred začetkom zdravljenja s peroralnim risperidonom je priporočljivo oceniti prenašanje.

Klozapin je edino zdravilo za spolne odnose, za katerega se je izkazalo, da je učinkovito pri približno 50 % bolnikov, odpornih na tradicionalne antipsihotike. Klozapin zmanjšuje negativne simptome, praktično ne povzroča motoričnih stranskih učinkov, ima minimalno tveganje za razvoj tardivne diskinezije, vendar povzroča druge neželene učinke, kot so sedacija, hipotenzija, tahikardija, povečanje telesne mase, sladkorna bolezen tipa 2 in povečano slinjenje. Klozapin lahko povzroči tudi epileptične napade, ta učinek pa je odvisen od odmerka. Najhujši stranski učinek je agranulocitoza, ki se lahko razvije pri približno 1 % bolnikov. Zato je potrebno pogosto spremljanje števila belih krvničk, klozapin pa se običajno uporablja kot rezervno zdravilo pri bolnikih, ki se ne odzivajo ustrezno na druga zdravila. [ 92 ], [ 93 ]

Novejši SGA imajo številne prednosti klozapina brez tveganja za agranulocitozo in so na splošno prednostnejši od tradicionalnih antipsihotikov za zdravljenje akutnih epizod in preprečevanje poslabšanj. Novejši SGA so si po učinkovitosti zelo podobni, vendar imajo različne neželene učinke, zato je izbira zdravila odvisna od individualne občutljivosti in drugih značilnosti zdravila. Na primer, olanzapin, ki ima relativno visoko tveganje pri bolnikih, ki prejemajo dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje, je treba oceniti vsaj vsakih 6 mesecev. Uporabijo se lahko orodja za ocenjevanje, kot je lestvica nenormalnih nehotnih gibov. Nevroleptični maligni sindrom je redek, a potencialno smrtonosen neželeni učinek, za katerega so značilni mišična rigidnost, vročina, avtonomna nestabilnost in povišana kreatinin fosfokinaza.

Približno 30 % bolnikov s shizofrenijo se ne odziva na tradicionalne antipsihotike. V teh primerih je lahko učinkovit klozapin, antipsihotik druge generacije.

Zdravljenje shizofrenije z antipsihotiki druge generacije

Antipsihotiki druge generacije delujejo tako, da blokirajo tako dopaminske kot serotoninske receptorje (antagonisti serotonin-dopaminskih receptorjev). SGA na splošno zmanjšajo pozitivne simptome; lahko v večji meri zmanjšajo negativne simptome kot tradicionalni antipsihotiki (čeprav so takšne razlike sporne); lahko povzročijo manj kognitivnih motenj; manj verjetno je, da bodo povzročili ekstrapiramidne (motorične) stranske učinke; imajo manjše tveganje za razvoj tardivne diskinezije; nekateri SGA ne povzročajo ali povzročajo le rahlo zvišanje ravni prolaktina.

Lestvica patoloških nehotenih gibov

1. Opazujte pacientovo hojo na poti v ordinacijo.
2. Pacienta prosite, naj odstrani žvečilni gumi ali zobno protezo, če mu povzročata težave.
3. Ugotovite, ali se pacient zaveda nekaterih gibov.
4. Pacient naj sede na trden stol brez naslonov za roke, z rokami v naročju, nogami rahlo narazen in stopali na tleh. Sedaj in med pregledom opazujte celotno pacientovo telo, da ocenite gibanje.
5. Pacientu naročite, naj sedi z rokami, ki prosto visijo čez kolena.
6. Prosite pacienta, naj dvakrat odpre usta. Opazujte gibe jezika.
7. Prosite pacienta, naj dvakrat iztegne jezik.
8. Prosite pacienta, naj s palcem 15 sekund tapka po drugih prstih roke na vsaki roki. Opazujte obraz in noge.
9. Prosite pacienta, naj stoji z iztegnjenimi rokami naprej.

Vsak element ocenite na lestvici od 0 do 4 glede na stopnjo povečanja resnosti. 0 – nič; 1 – minimalno, lahko skrajna meja norme; 2 – blago; 3 – zmerno; 4 – hudo. Če se gibi opazijo šele po aktivaciji, jih je treba oceniti za 1 točko manj kot tiste, ki se pojavijo spontano.

Gibi obraza in ust	Izrazi obraza Ustnice in perioralno območje Čeljusti Jezik
Gibi okončin	Roke Noge
Gibi trupa	Vrat, ramena, boki
Splošni sklep	Resnost patoloških gibov Odpoved zaradi patoloških gibov Pacientovo zavedanje nenormalnih gibov (0 - nezavedanje; 4 - huda stiska)

Prirejeno po: Priročnik za ocenjevanje psihofarmakologije ECDEU, avtor W. Guy. Avtorske pravice 1976 pripadajo Ministrstvu za zdravje, izobraževanje in socialno varstvo ZDA.

Pridobivanje telesne teže, hiperlipidemija in povečano tveganje za sladkorno bolezen tipa 2 so glavni neželeni učinki zaviralcev ACE. Zato je treba pred začetkom zdravljenja z zaviralci ACE vse bolnike pregledati glede dejavnikov tveganja, vključno z osebno/družinsko anamnezo sladkorne bolezni, telesno težo, obsegom pasu, krvnim tlakom, krvno glukozo na tešče in lipidnim profilom. Bolnike in družine je treba poučiti o znakih in simptomih sladkorne bolezni (poliurija, polidipsija, izguba teže), vključno z diabetično ketoacidozo (slabost, bruhanje, dehidracija, hitro dihanje, zamegljen vid). Poleg tega je treba vse bolnike, ki začnejo jemati zaviralce ACE, poučiti o prehrani in telesni dejavnosti. Vsi bolniki, ki se zdravijo z antipsihotiki, morajo redno spremljati telesno težo, indeks telesne mase (ITM), raven glukoze na tešče in jih je treba napotiti na posebno oceno, če se razvije hiperlipidemija ali sladkorna bolezen tipa 2. Nevroleptični maligni sindrom je bil povezan s praktično vsemi antipsihotiki, vključno z novo na trgu prisotnimi nevroleptiki.[ 94 ]

Antipsihotiki druge generacije ¹

DEKLE	Priprava	Meje odmerkov	Povprečni odmerek za odrasle	Komentarji
Dibenzodiazepini	Klozapin	150–450 mg peroralno 2-krat na dan	400 mg peroralno pred spanjem	Prva ASA, ki je pokazala učinkovitost pri bolnikih, odpornih na zdravljenje. Zahteva pogosto spremljanje števila belih krvničk zaradi tveganja za agranulocitozo; poveča tveganje za epileptične napade in povečanje telesne mase.
Benzoksazoli	Risperidon	4–10 mg peroralno pred spanjem	4 mg peroralno pred spanjem	Pri odmerkih > 6 mg lahko povzroči ekstrapiramidne simptome; od odmerka odvisno zvišanje ravni prolaktina; edino ASAID z dolgodelujočo injekcijsko obliko
Tienobenzodiazepini	Olanzapin	10–20 mg peroralno pred	15 mg peroralno pred spanjem	Zaspanost, povečanje telesne mase in omotica so najpogostejši neželeni učinki.
Dibenzotiazepini	Kvetiapin	150–375 mg peroralno 2-krat na dan	200 mg peroralno 2-krat na dan	Nizka jakost omogoča široko odmerjanje; nima antiholinergičnega učinka. Zaradi blokade receptorjev α je potrebno titriranje odmerka; potrebno je dajanje dvakrat na dan.
Benzizotiazolilpiperazini	Ziprasidon	40-80 mg peroralno 2-krat na dan	80 mg peroralno 2-krat na dan	Zavira ponovni privzem serotonina in noradrenalina, ima lahko antidepresivne lastnosti. Najkrajši razpolovni čas novih zdravil; zahteva dvakratno dnevno dajanje s hrano. Za akutna stanja je na voljo intramuskularna oblika. Majhna nagnjenost k povečanju telesne teže.
Dihidrokarostiril	Aripiprazol	10–30 mg peroralno pred	15 mg peroralno pred spanjem	Delni agonist dopaminskih receptorjev-2, nizka nagnjenost k povečanju telesne teže

APVP-ji so antipsihotiki druge generacije.

¹ Pri uporabi te skupine antipsihotikov je priporočljivo spremljanje povečanja telesne mase in razvoja sladkorne bolezni tipa 2.

Vsi antipsihotiki druge generacije so povezani s povečano umrljivostjo pri starejših bolnikih z demenco.

Zdravljenje shizofrenije z atipičnimi nevroleptiki se je začelo skoraj sočasno z začetkom predpisovanja tipičnih nevroleptikov bolnikom s shizofrenijo.

Storitve rehabilitacije in socialne podpore

Programi usposabljanja za psihosocialne veščine in poklicne rehabilitacije pomagajo mnogim pacientom pri delu, nakupovanju in skrbi zase, vodenju gospodinjstva, razumevanju z drugimi in sodelovanju s strokovnjaki za duševno zdravje. Ohranjanje zaposlitve je lahko še posebej dragoceno, če je pacient nameščen v konkurenčnem delovnem okolju in mu je na voljo mentor na delovnem mestu, ki mu olajša prilagoditev na delo. Sčasoma mentor na delovnem mestu deluje le kot rezerva pri odločanju ali komunikaciji z delodajalci.

Storitve podpore v skupnosti omogočajo mnogim ljudem s shizofrenijo življenje v skupnosti. Čeprav lahko večina bolnikov živi samostojno, nekateri potrebujejo nadzorovano nastanitev, kjer je prisotno osebje, ki zagotavlja upoštevanje zdravil. Programi zagotavljajo stopnjevane ravni nadzora v različnih okoljih, od 24-urne podpore do občasnih obiskov na domu. Ti programi pomagajo zagotoviti avtonomijo bolnikov, hkrati pa zagotavljanje ustrezne zdravstvene oskrbe zmanjšuje verjetnost ponovitve bolezni in potrebo po hospitalizaciji. Programi zdravljenja v skupnosti delujejo na domu bolnika ali v drugem okolju in imajo visoko razmerje med osebjem in bolnikom; ekipe za zdravljenje neposredno zagotavljajo večino ali vse potrebno zdravljenje.

Med hudimi poslabšanji je lahko potrebna hospitalizacija ali krizna intervencija v bolnišnici, pa tudi prisilna hospitalizacija, če bolnik predstavlja nevarnost zase ali za druge. Kljub boljši rehabilitaciji in socialnim storitvam majhno število bolnikov, zlasti tisti s hudimi kognitivnimi primanjkljaji in tisti, ki se ne odzivajo na zdravljenje, potrebuje dolgotrajno bolnišnično bivanje ali drugo podporno oskrbo.

Psihoterapija

Trenutni modeli psihoterapije za shizofrenijo, ki so jih v veliki meri omilili razočarajoči pretekli poskusi, so v svojih ciljih bolj skromni in pragmatični ter se obravnavajo kot del celovitega zdravljenja, katerega osrednji del so farmakološki posegi. [ 95 ] Cilj psihoterapije je razviti integriran odnos med pacientom, družino in zdravnikom, da se pacient lahko nauči razumeti in obvladovati svojo bolezen, jemati predpisana zdravila in se učinkoviteje spopadati s stresom. Čeprav je pogost pristop kombinacija individualne psihoterapije z zdravili, obstaja za to malo praktičnih smernic. Najučinkovitejša psihoterapija je tista, ki se začne z obravnavo bolnikovih osnovnih socialnih potreb, zagotavlja podporo in izobraževanje o naravi bolezni, spodbuja prilagodljivo delovanje ter temelji na empatiji in ustreznem dinamičnem razumevanju shizofrenije. Mnogi pacienti potrebujejo empatično psihološko podporo pri prilagajanju na dejstvo, da je bolezen pogosto vseživljenjska motnja, ki lahko znatno omeji delovanje.

Za paciente, ki živijo s svojimi družinami, lahko psihoedukacijske družinske intervencije zmanjšajo stopnjo recidivov. Družinam so pogosto v pomoč podporne in zagovorniške skupine, kot je Nacionalno zavezništvo za duševno bolne.

Napoved

V prvih 5 letih po pojavu bolezni je lahko delovanje oslabljeno, socialne in poklicne spretnosti se lahko zmanjšajo, zanemarjanje samooskrbe pa se lahko postopoma stopnjuje. Negativni simptomi se lahko stopnjujejo, kognitivno delovanje pa se lahko poslabša. Nato okvare dosežejo plato. Obstajajo nekateri dokazi, da se resnost bolezni s starostjo zmanjšuje, zlasti pri ženskah. Pri bolnikih s hudimi negativnimi simptomi in kognitivno disfunkcijo se lahko razvijejo hiperkinetične motnje, tudi če se antipsihotiki ne uporabljajo.

Prognoza se razlikuje glede na obliko shizofrenije. Bolniki s paranoidno shizofrenijo imajo manjšo invalidnost in se bolje odzivajo na zdravljenje. Bolniki s podtipom deficita so običajno bolj invalidni, imajo slabšo prognozo in so bolj odporni na zdravljenje.

Shizofrenija je lahko povezana z drugimi duševnimi motnjami. [ 96 ] Če je povezana z obsesivno-kompulzivnimi simptomi, je prognoza še posebej slaba; če je povezana s simptomi mejne osebnostne motnje, je prognoza boljša. Približno 80 % ljudi s shizofrenijo v življenju doživi eno ali več epizod hude depresije.

V prvem letu po diagnozi je prognoza tesno povezana s strogim upoštevanjem predpisanih psihotropnih zdravil. Na splošno 1/3 bolnikov doseže znatno in trajno izboljšanje; 1/3 kaže nekaj izboljšanja, vendar ima občasna poslabšanja in preostale okvare; 1/3 ima hude in vztrajne simptome. Le 15 % vseh bolnikov se popolnoma vrne na raven delovanja pred boleznijo. Dejavniki, povezani z dobro prognozo, vključujejo dobro delovanje pred boleznijo (npr. dober akademski uspeh, uspešno delo), pozen in/ali nenaden pojav bolezni, družinsko anamnezo motenj razpoloženja, ki niso shizofrenija, minimalne kognitivne okvare, blage negativne simptome in paranoidno ali neprimanjkljajno obliko. Dejavniki, povezani s slabo prognozo, vključujejo zgodnjo starost pojava, slabo delovanje pred boleznijo, družinsko anamnezo shizofrenije in neorganiziran ali primanjkljajni podtip z več negativnimi simptomi. Moški imajo slabše izide kot ženske; ženske se bolje odzivajo na antipsihotično zdravljenje.

Zloraba alkohola in drog je pomembna težava pri približno 50 % ljudi s shizofrenijo. Anekdotski dokazi kažejo, da so marihuana in drugi halucinogeni lahko izjemno uničujoči pri ljudeh s shizofrenijo in jih je treba odsvetovati. Sočasna zloraba substanc je močan napovedovalec slabega izida in lahko vodi do neupoštevanja zdravil, recidivov, pogostih hospitalizacij, zmanjšanega delovanja in izgube socialne podpore, vključno z brezdomstvom.

[ 97 ], [ 98 ]