Shizofrenija

Shizofrenija je ena največjih zdravstvenih težav na svetu.

Običajno je shizofrenija obravnavati kot ločeno nosološko enoto. Dejansko je to precej klinični sindrom, ki ima lahko drugačno etiologijo.

[1], [2], [3],

Epidemiologija

V življenju shizofrenije se razvije približno 0,85% ljudi. Razširjenost shizofrenije po vsem svetu je približno 1%. Stopnja incidence je približno enaka pri moških in ženskah, prav tako pa je relativno konstantna v različnih kulturah. Večja razširjenost med nizkimi socialno-ekonomskimi razredi v mestih, morda zaradi onesposobljivega učinka, ki vodi do brezposelnosti in revščine. Prav tako lahko večja razširjenost med posamezniki kaže na učinek bolezni ali prekurzorjev bolezni na socialno delovanje. Povprečna starost ob začetku bolezni je približno 18 let za moške in 25 let za ženske. Shizofrenija se redko začne v otroštvu, vendar jo je mogoče opaziti v zgodnjem mladostništvu in kasneje (včasih tudi v starosti, imenovani paraphrenija).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Dejavniki tveganja

Pojav psihotropnih zdravil in sodobno zelo občutljivih nevrokemičnih metod je omogočil povezavo med funkcijo centralnega živčnega sistema in duševnimi motnjami. Študija mehanizmov delovanja psihotropnih zdravil je omogočila predložitev številnih hipotez o vlogi nekaterih nevrotransmiterjev v patogenezi psihoze in shizofrenije. Hipoteze se pričakuje, da sodelujejo v patogenezi teh motenj, dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilholina, glutamata, več peptidnih nevromodulatorji in / ali njihovih receptorjev. Dopaminsko hipotezo o shizofreniji je ostala prevladujoča že več kot četrt stoletja.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Dopamin

Psihostimulanti, vključno s kokainom, amfetaminom in metilfenidatom, aktivirajo dopaminergični sistem možganov. Zloraba od njih lahko povzroči paranoidno psihozo, ki spominja na pozitivne simptome shizofrenije. Pri bolnikih s shizofrenijo lahko psihostimulanti povzročijo poslabšanje psihoze. Nasprotno, obstajajo trdni dokazi, da je delovanje tipičnih nevroleptikov povezano z blokado dopaminskih receptorjev. Prvič, najbolj tipični nevroleptiki lahko povzročijo ekstrapiramidne neželene učinke, ki se lahko razvijejo tudi s smrtjo dopaminergičnih nevronov (kot je Parkinsonova bolezen). Drugič, zavezujoče študije s receptorji so pokazale razmerje med klinično učinkovitostjo tipičnih nevroleptikov in njihovo afiniteto za receptorje dopamina D2. Poleg tega se je izkazalo, da antipsihotična aktivnost nevroleptikov ni odvisna od njihove interakcije z drugimi receptorji: muskarinskim, alfa-adrenergičnim, histaminom ali serotoninom. Vse to kaže, da so simptomi shizofrenije povzročeni s prekomerno stimulacijo receptorjev dopamina, verjetno v kortiko-limbičnih regijah možganov.

Vendar, šibki člen v dopamina hipoteze shizofrenije je, da so učinki na dopaminskih receptorjev vpliva predvsem na pozitivne simptome in ima le malo vpliva na negativne simptome in kognitivnih motenj. Poleg tega ni bila ugotovljena primarna pomanjkljivost dopaminergičnega prenosa pri shizofreniji, saj so pri funkcionalnem vrednotenju dopaminergičnega sistema raziskovalci dobili različne rezultate. Rezultati določitev nivoja dopamina in njegovih metabolitov v krvi, urinu in cerebrospinalni tekočini bilo mogoče določiti, ker obsega bioloških tekočin, ki odpravljajo možne spremembe, povezane z zmanjšanim dopaminergični sistem disfunkcija pri shizofreniji.

Povečanje števila receptorjev dopamina v caudatus jedru v shizofrenijo lahko vidimo tudi kot potrditev dopamina hipoteze, vendar je razlaga teh sprememb je težko, in ne sme biti toliko vzrok kot posledica bolezni. Bolj informativni pristop k ocenjevanju stanja dopaminergičnega sistema temelji na uporabi ligandov, ki selektivno interagirajo z D2 receptorji in omogočajo določanje njihove sposobnosti vezave. Če primerjamo število zasedenih receptorjev pred in po dajanju zdravila, je mogoče oceniti razmerje med sproščanjem in ponovnim vnosom dopamina. Dve nedavni študiji z uporabo pozitronske emisijske tomografije (PET), ki temelji na tej tehniki, so prvič predložili neposredne dokaze o veljavnosti hiperdopaminirne teorije shizofrenije.

Pomembno je tudi meriti koncentracijo dopamina in njegovih metabolitov v možganskem tkivu po pregledu po smrti. Ampak, ker se celice razgrajujejo po smrti, je pogosto težko določiti prave koncentracije dopamina v tkivih. Poleg tega lahko imenovanje nevroleptikov vpliva tudi na rezultate biomedicinskih raziskav po mrtvi poti. Kljub tem metodološkim omejitvam so študije po smrti pokazale nevrokemične razlike v možganih bolnikov s shizofrenijo in tiste, vključene v kontrolno skupino. Tako pri bolnikih s shizofrenijo v študijah možganov po povišani koncentraciji dopamina v levem tonzilu (del limbičnega sistema). Ta rezultat je bil potrjen v več študijah in je komaj artefakt (kot so spremembe lateralizirane). Poročali so tudi o povečanju števila postsinaptičnih dopaminskih receptorjev v možganskem tkivu bolnikov s shizofrenijo, ki niso opravili antipsihotičnega zdravljenja. Ti podatki potrjujejo, da povečanje števila receptorjev ni posledica farmakoterapije. Poleg tega obstajajo dokazi o povečanju števila receptorjev dopamina D4 na nekaterih področjih možganov, ne glede na to, ali je bolnik jemal antipsihotike ali ne.

Vendar pa hipoteza dopamina ne more razložiti razvoja abulijskih in anhedoničnih manifestacij shizofrenije. Kot smo že omenili, se zdi, da je kompleks negativnih simptomov relativno neodvisen od pozitivnih simptomov. Zanimivo dejstvo je, da lahko agonisti dopaminskega receptorja pozitivno vplivajo na negativne simptome, medtem ko antagonisti receptorjev prispevajo k njegovemu razvoju pri ljudeh in jih oblikujejo v laboratorijskih živalih. Torej, medtem ko lahko povišane ravni dopamina v sprednjem delu cingulusne skorje in drugih limbičnih struktur delno vzrok pozitivnih psihotičnih simptomov, lahko negativni simptomi posledica zmanjšane delovanja sistema dopaminergične v čelnega korteksa. Mogoče, da je razlog, zakaj je težko ustvariti antipsihotično zdravilo, ki bi hkrati popraviti hiperaktivnost sistemov dopaminergičnih v nekaterih predelih možganov in v drugih hypofunction.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Glutamatergična hipoteza o razvoju shizofrenije

Glutamat je glavni spodbujevalni mediator možganov. Zanimanje za morebitno vlogo v patogenezi shizofrenije je pojavila, ker podatkov o N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - receptorja zapletenih, večjih podtipe glutamatnih receptorjev. Nedavne študije interakcij med glutamatergične, dopaminergične in GABA-Ergić sistemov možganov je pokazala, da je halucinogene akutna in kronična Administration psychotomimetic, nekompetitiven-NMDA blokiranje ionski kanal receptorja. Ob akutni uporabi fencklidina so učinki podobni pozitivnim, negativnim in kognitivnim simptomom shizofrenije. Poleg tega poročila o podaljšanem poslabšanju psihoz pri bolnikih s shizofrenijo potrjujejo psihotomimetične lastnosti fencklidina. Dolgotrajno dajanje fencclidina povzroči stanje dopaminergične pomanjkljivosti predfrontalne skorje, ki je lahko odgovorna za razvoj negativnih simptomov. Poleg tega fencklidin in njegov analogni ketamin zmanjšata glutamatergični prenos. Pripombe shizofreno simptome pri osebah, ki zlorabljajo halucinogene, ki jih študiji pri zdravih prostovoljcih, pri katerih ketamin povzroči prehodno, blage izražene pozitivne, negativne in kognitivne simptome, značilne za shizofrenijo potrjenih. Kot phencyclidine je ketamin povzročil izkrivljanje percepcije. Tako se pri glutamatergični pomanjkljivosti pojavijo isti simptomi kot v hiperdopaminirnem stanju, ki so podobne manifestacijam shizofrenije. Glutamatergične nevroni prek NMDA receptorjev lahko inhibirajo aktivnost dofami-nergicheskih nevronov (neposredno ali preko GABA-Ergić nevronov), ki lahko pojasni odnos med glutamatergične sistemom in teorijo dopamina shizofrenije. Ti podatki podpirajo hipotezo, ki povezuje shizofrenijo z neustreznostjo glutamatergičnih sistemov. Skladno s tem so lahko pri shizofreniji učinkovine učinkovine spojine, ki aktivirajo NMDA receptorski kompleks.

Težave pri razvoju zdravil, ki spodbujajo glutamatergični sistem, je, da ima prekomerna glutamatergična aktivnost nevrotoksični učinek. Vendar pa so poročali, da aktivacija kompleksa receptorja NMDA preko svoje glicin mestu s pomočjo glicinom ali D-cikloserin lajša negativnih simptomov pri bolnikih s shizofrenijo, ki je odličen primer možne praktični uporabi glutamatergične hipotezo.

Glutamatergična hipoteza odraža velik preboj v študiji biokemičnih motenj pri shizofreniji. Do nedavnega so bile nevrokemijske študije pri shizofreniji omejene na proučevanje mehanizmov delovanja nevroleptikov, ki so bili razviti empirično. Z večjim poznavanjem nevronske organizacijo možganskih in živčnih prenašalcev lastnosti prostora, da oblikuje prvo patofiziološko teorijo, in nato na podlagi tega, da ustvarjajo nove droge. Obstoječe do danes, različne hipoteze o izvoru shizofrenije nam omogočajo, da upamo, da bo razvoj novih zdravil v prihodnosti hitrejši.

Drugi nevrotransmiter in nevromodulatorne hipoteze o razvoju shizofrenije

Bogata serotoninergicne oživčenje v frontalnem korteksu in limbični sistem, sposobnost sistemov možganov serotoninergičnih modulirajo aktivnost dopaminergičnih nevronov in sodeluje pri urejanju različnih kompleksnih funkcij dovoljeno nekateri raziskovalci ugotavljajo, da pomembno vlogo serotonina v patogenezo shizofrenije. Posebno zanimanje je hipoteza, da lahko presežek serotonina povzroči pozitivne in negativne simptome. S to teorijo dosledno sposobnost klozapin in drugimi antipsihotiki nove generacije, blokruyuschih serotoninske receptorje, zavira pozitivne simptome pri kroničnih bolnikih, odpornih na tipičnih nevroleptikov. Vendar pa v številnih študijah so vprašljiva sposobnost serotonin receptorskih antagonistov zmanjšujejo negativne simptome psihoze, depresije, ali stranskih učinkov zdravljenjem. Uradno ta zdravila niso bili odobreni kot zdravila za primarno negativne simptome, ki so temeljno napako v shizofrenijo. Vendar predpostavka o možni terapevtski učinek antagonistov receptorjev za serotonin (zlasti 5-HT2A je imela veliko vlogo pri razvoju nove generacije antipsihotikov. Prednost kombiniranega antagonista D2 / 5-HT2 receptorjev precej manjša ekstrapiramidalne stranske učinke kot višja antipsihotična aktivnost, vendar pa to izboljšuje skladnost (pripravljenost za sodelovanje bolnika), je zdravljenje učinkovitejše.

Obstajajo tudi hipoteze o pomenu disfunkcije noradrenergičnih sistemov pri shizofreniji. Predlagamo, da anhedonija - ena izmed najbolj značilnih simptomov shizofrenije, ki je nezmožnost, da bi dobili zadovoljstvo in izkušnje užitek, in druge simptome primanjkljaja lahko svyazany.s disfunkcija noradrenergičnih sistema ojačitve. Vendar so bili rezultati biokemičnih in farmakoloških študij, ki so testirali to hipotezo, izzvali protislovno. Tako kot pri dopaminskih in serotoninskih hipotezah se priporoča, da se pri shizofreniji lahko pride do zmanjšanja in povečanja aktivnosti noradrenergičnih sistemov.

Generaliziranje hipotez o razvoju shizofrenije

Smer prihodnjih študij o shizofreniji najverjetneje določijo kompleksni modeli, ki temeljijo na sintezi nevroanatomskih in nevrokemijskih hipotez. Primer tega pristopa je teorija, ki upošteva vlogo nevrotransmiterjev sistemov v nasprotju z vezi med skorji, bazalnih ganglijih in talamusa, ki tvorijo korteksa-skorje nevronske thalamo-kul. Skorja možganskih hemisfer z glutamatergičnimi projekcijami v bazalne ganglije olajša izvajanje izbranih akcij, zatiranje drugih. Glutamatergični nevroni spodbujajo interkalibracijo GABAergičnih in holinergičnih nevronov, kar zavira aktivnost dopaminergičnih in drugih nevronov. Preiskava neuroanatomical in nevrokemije mehanizmov skorje-subkortikalno krogih, se štejejo v tem modelu je bil izhodišče za oblikovanje novih hipotez patogenezo shizofrenije. Ti modeli olajšajo iskanje ciljev za nevrotransmiterje za nova zdravila in razložijo tudi nekatere značilnosti delovanja pri shizofreniji obstoječih zdravil, na primer fensclidin.

Sodobna neuroanatomical model smo ga Kinan in Liebermana (1996) predlagala pojasniti posebnosti delovanja atipičnih antipsihotičnih zdravil (kot so klozapin) v primerjavi z običajnimi zdravili (npr haloperidol). Po tem modelu, predvsem delovanja klozapin zaradi dejstva, da je bil zelo poseben učinek na limbični sistem, ne da bi to vplivalo na aktivnost nevronov striatumu, medtem ko imajo tipični antipsihotiki pomembno vpliva na delovanje striatumu. Drugi nevroleptiki s podobnimi lastnostmi (npr. Olanzapin) imajo lahko tudi prednost pred tradicionalnimi zdravili. Nove antipsihotiki (npr risperidon in sertindol) ne omejujejo svoje delovanje le na limbični sistem, kot so klozapin, vendar so ugodni v primerjavi s tipičnimi nevroleptikov v tem, da terapevtskih odmerkih le redko povzročijo nevrološke motnje. Raziskave o resnici te in drugih hipotezah se bodo nadaljevale s pojavljanjem novih zdravil, podobnih farmakološkim in kliničnim učinkom klozapina.

Patogeneza

Bolnikom s shizofrenijo so prikazane določene skupine zdravil, vendar je izbira zdravila pogosto določena z diagnozo, kot so bolnikovi simptomi in narava njihove kombinacije.

Čeprav so izkrivljanje percepcije in neorganiziranje obnašanja različni simptomi, reagirajo na iste droge - antagoniste receptorjev dopamina D2. To upravičuje skupno obravnavo teh dveh simptomskih kompleksov v razpravi o antipsihotični terapiji.

Mehanizmi negativnih simptomov shizofrenije, povezanih z zmanjšano aktivnostjo dopaminergijskega sistema v čelnega korteksa, in ne s hiperaktivnostjo v limbični strukture, ki naj bi vplivali psihozo. V zvezi s tem obstaja strah, da lahko zdravila, ki zavirajo psihozo, poslabšajo negativne simptome. Hkrati lahko agonisti dopaminskih receptorjev zmanjšajo negativne simptome, vendar spodbujajo pozitivne simptome. Negativni simptomi so med ključnimi manifestacijami shizofrenije in jih zaznamujejo stalne motnje čustveno volje. Do sedaj ni sredstev, ki bi dokazano zmanjšala te glavne manifestacije bolezni. Vendar pa so klinična preskušanja atipičnih antipsihotikov pokazala, da lahko zmanjšajo resnost negativnih simptomov, ocenjenih z ocenjevalnimi lestvami. Lestvice SANS, BPRS, PANSS vsebujejo točke, ki ocenjujejo aktivnost v šoli ali na delovnem mestu, omejujejo socialne stike, čustveno detachment. Ti simptomi se lahko šteje kot skupni izraz bolezni, zmanjšuje slabitev psihoze, vendar pa so lahko povezana tudi s stranskimi učinki nevroleptikov (npr bradikinezijo in sedacija) ali depresije (npr anhedonija). Tako se lahko bolnik s hudimi paranoidnimi zabrisi proti nevroleptičnemu zdravljenju postane bolj družaben in manj opozorjen, njegovi čustveni odzivi pa so lahko bolj živi, ker se paranoična simptomatologija nazaduje. Vse to pa je treba obravnavati kot olajšanje sekundarnih negativnih simptomov in ne kot posledica zmanjšanja primarnih afektivno-volilnih motenj.

Številni nevropsihološki testi, ki ocenjujejo pozornost in obdelavo informacij in predlagajo nevroanatomsko interpretacijo, kažejo na spremembe pri bolnikih s shizofrenijo. Kognitivna okvara pri bolnikih s shizofrenijo ni neposredno povezana z glavnimi simptomi bolezni in ponavadi ostane stabilna tudi ob znatni regresiji psihotičnih simptomov. Kršitve kognitivnih funkcij, skupaj s primarnimi negativnimi simptomi, se zdijo eden od pomembnih razlogov za vztrajno neprilagojevanje in zmanjšanje kakovosti življenja. Pomanjkanje vpliva tipičnih nevroleptikov na te osrednje manifestacije bolezni lahko razloži tako visoko stopnjo invalidnosti bolnikov, kljub zmožnosti nevroleptikov, da učinkovito zatrtijo psihotične simptome in preprečijo njihovo ponovitev.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Simptomi shizofrenija

Koncept shizofrenije kot eno bolezen pojavila v začetku XX stoletja, ko je Emil Kraepelin predlagal, da paranoja hebephrenia in katatonijo - ne posameznik bolezni in znaki demence E.brunetti. Prav tako je jasno razlikoval med to obliko duševne bolezni in manično-depresivno psihozo. To je postalo možno po ugotovitvi povezave s številnimi primeri duševnih bolezni s sifilisom, kar jim je omogočilo razlikovanje od preostale skupine bolnikov z duševnimi motnjami. Odkritje etiologije, metode zdravljenja in preprečevanje nevrozifilisa je postalo ena od glavnih zmag medicinskih znanosti in upala, da bodo našli vzroke za glavne duševne motnje.

Eigen Bleuler (1950) predlagala nov izraz "shizofrenijo" namesto predhodno uporabljenega «demenco E.brunetti" in trdila je, da ima temeljni psihopatološkimi pojav je značilen za bolezen disociacije ( "cepitev") - kot "znotraj" procesa razmišljanja, in med misli in čustva. Izraz "shizofrenija" je bil izraz tega pojma in, po drugi strani, je imela velik vpliv na nadaljnji razvoj. Klasične oblike shizofrenije (tj, neorganiziran, paranoičen, katatoničnega, preprost), na katero nato dodamo schizoaffektivnaya in latentno, še opisne namene sprejeti diagnoze v klinični praksi, čeprav je v zadnjih letih se je trend v smeri preoblikovanja psihiatrični terminologiji vplivala uradna ameriška nomenklature DSM-III in DSM-IV. Vendar pa je izbira posameznih oblik shizofrenije izkazal kot zelo uspešen z vidika razvoja diferencirane zdravljenje ali študiji etiologije in patogeneze.

ICD-10 se nanaša na takšne simptome shizofrenije: blodnje (bizarna, veličino ali preganjanja) neurejeno razmišljanje (s prekinitvami ali nelogično pretoka idej, ali nerazumljivih na dojemanje njega), motnje zaznavanja (halucinacije, občutek pasivnosti, idej in nalog), motnje razpoloženja, motnje gibanja ( catatonia, excitement, stupor), osebni upad in upad v ravni delovanja.

V življenju shizofrenije se razvije približno 0,85% ljudi. V otroštvu se simptomi shizofrenije kažejo z oslabitvijo motivacije in čustvenimi reakcijami. Kasneje se krši občutek za resničnost in percepcija in razmišljanje bistveno odstopata od obstoječih norm v določeni kulturi, ki se navadno manifestira z delirijem in slušnimi halucinacijami. Pogosto so tudi vizualne in somatske halucinacije, neorganiziranje razmišljanja in vedenja.

Psihoza, povezana s kršenjem občutka za resničnost, običajno kaže pri moških, starih od 17 do 30 let, in pri ženskah - 20-40 let. Potek in izid psihotičnih motenj sta zelo različni. Pri bolnikih (okoli 15-25%) se prva psihotična epizoda konča s popolno remisijo, v naslednjih 5 letih pa ne pride do psihotičnih motenj (vendar se z nadaljnjim spremljanjem zmanjša delež teh bolnikov). Pri drugih bolnikih (približno 5-10%), izražene psihotične motnje ostanejo brez remisije že več let. Večina bolnikov ima delno remisijo po prvi psihotični epizodi, nato pa občasno opažajo poslabšanje psihotičnih simptomov.

Na splošno, medtem ko resnost psihotičnih motenj 5-10 let po prvi epizodi doseže planoto, se čustveno volnejše osiromašenje nadaljuje dlje. Napredovanje simptomov shizofrenije je pogosto posledica povečanja primarnih motenj, povezanih s shizofrenijo. Ti vključujejo avtizem, izgubo učinkovitosti, sposobnost učenja, nizko samospoštovanje in druge. Zato bolniki ostanejo sami, ne morejo najti dela, so podvrženi stresu, kar lahko povzroči poslabšanje simptomov in povečanje njihove funkcionalne okvare. Poleg tega diagnoza shizofrenije še vedno ustvarja negativno reakcijo med ljudmi okoli, kar dodatno omejuje možnosti bolnika. Čeprav je s starostjo težko oslabiti simptome shizofrenije in pogosto izboljšati funkcionalni status, ne more nadomestiti izgubljenih let življenja in zamuditi priložnosti za bolnika.

Povezava kaznivih dejanj s shizofrenijo

Wessely et al. Pri proučevanju podatkov iz registra Camberwell je poskušal odgovoriti na vprašanje: "Ali je shizofrenija povezana s povečanim tveganjem in pogostostjo kaznivih dejanj?" Znanstveniki so prišli do zaključka, da so osebe, ki trpijo zaradi shizofrenije, ki pa v celoti in ne veljajo za ljudi z visokim tveganjem za kriminalno vedenje, res so ogroženi, v primerjavi z drugimi duševnimi motnjami, glede obsodb za nasilnih dejanj. Ugotovljeno je bilo, da zato, sodni obsodbe zaradi nasilja med posamezniki s psihozo, vendar ta odnos je povečano tveganje za nasilje in manj očitna v odsotnosti zlorabe sočasnimi snovi. Pregled državnega statističnega urada psihiatrični obolevnosti med zapornikov razširjenosti funkcionalne psihoze je 7% obsojenih moških, 10% v študijskem letu - med neobsojenih moških so iz preiskovalnega pripora, in 14% - med ženskami v zaporu, v primerjavi z jasno primerljivih številkah 0,4% v splošni populaciji. Rezultati tega pregleda lahko zahteva pregled nad rezultati, saj skoraj nepredstavljivo, da bi se razlike v stopnjah razširjenosti duševnih motenj med zapor in splošno populacijo te velikosti pojasniti s težnjo sodišča, da naloži kazen duševno bolnih ljudi. Seveda ti rezultati na noben način ne nakazujejo vzročne zveze med kriminalom in psihozo, temveč le kažejo na obstoj združenja.

Povezava shizofrenije z nasilnimi kaznivimi dejanji je ponavadi namenjena več pozornosti kot vezi shizofrenije z drugimi zločini. Taylor v svojem pregledu raziskav na tem področju ugotavlja, da posamezniki s shizofrenijo in tiste, obsojen zaradi nasilnega kaznivega dejanja, nasilna dejanja v večini primerov pride po začetku bolezni. Študija prvih epizode shizofrenije kažejo, da so med bolniki s prvo epizodo bolezni za več kot tretjino meseca pred hospitalizacije opazili pojave nasilnega vedenja, vključno z morebitno nevarnost za življenje drugih, in bizarne spolnega vedenja. V številnih primerih so bili pred prvimi bolnišnicami teh bolnikov pritožbe na policijo, po hospitalizaciji pa so bili stroški vloženi le v majhnem številu primerov. Taylor je preiskoval možnost shizofrenije v doslednem vzorcu populacije ljudi v priporu pred sojenjem v zaporu Brixton. Skoraj v 9% primerov je bila ugotovljena ena od oblik psihoze in skoraj vsi so imeli aktivne simptome shizofrenije; Med tistimi, ki so bili obtoženi umora, je bila v 8% primerov prisotna diagnoza shizofrenije. Po poročilu nacionalne zaupne preiskave umorov, ki so jih storili osebe z duševnimi motnjami, je 5% obsojencev umora imelo simptome psihoze. V nasprotju z razširjenim družbenim dojemanjem ljudi v psihozo, njihova žrtev ni tujec pogosto, in družinski član (bolj splošno dobljeni rezultat za nasilnega vedenja v vzorcu raziskovalne skupnosti Steadman et al.).

Nekateri specifični simptomi shizofrenije so povezani z nasiljem. Torej, Virkkunen, študij na Finskem, je skupina bolnikov s shizofrenijo, krivega hudih epizod nasilja, in skupine, ki so odgovorni za požig, je ugotovila, da so 1/3 od njih storil kaznivo dejanje kot neposredna posledica halucinacij in blodenj; Preostali 2/3 so storili kazniva dejanja zaradi težav, ki jih je povzročil stres v družini. Simptomi grožnje / izgube nadzora nad situacijo so neposredno povezani z nasiljem. S simptomi, ki uničujejo občutek osebne avtonomije in sposobnost vplivanja na situacijo, lahko bolniki razmislijo o svojih dejanjih za preprečevanje groženj, povezanih z njimi ("racionalnost znotraj iracionalnosti").

Psihotičnih bolnikov z delirijem, ki izvajajo nasilje zaradi svojih idej, se razlikujejo od bolnikov, ki niso nasilnim dejanjem, je dejstvo, da se iščejo dokaze v podporo svojih idej, prepričanje, da se je pokazala kot dokaz, pa tudi čustvenih sprememb, zlasti depresijo, jezo ali strah, povezanih z njihovimi zastoji. V raziskavah Brixton, Taylor et al. Z nasilnimi dejanji so bili bolj zanesljivo povezani z lažnimi zamislimi o pasivnosti, verskih zabludah in blodnjama vpliva.

Tveganje, povezano z aktivnimi simptomi shizofrenije, vključno s simptomi grožnje / nezmožnosti nadzora, se znatno poveča, ko pride do zlorabe snovi. Vloga zadnjega dejavnika poudarjajo podatki študije, ki jo je izvedel Steadman et al .: ko je bil izpostavljen temu dejavniku, stopnja nasilja med nedavno odpuščenimi psihiatričnimi bolniki ni bila višja od stopnje nasilja v splošni populaciji. Halucinacije kot del bolezni so najpogosteje povezane z nasiljem v primeru, da so to nujne halucinacije ali če se lažno zaznavajo okusi in vonji razlagajo kot "dokaz" za blodnje nadzora. Vloga nenormalnega osebnega razvoja pri storitvi kaznivih dejanj oseb, ki trpijo zaradi shizofrenije, je slabša od tega (to je komorbidno stanje ali posledica bolezni).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Teorije simptomov shizofrenije

Prvotni koncept shizofrenije kot zgodnji začetek in stalno napredovanje skozi življenje nevrodegenerativne bolezni (demenca praecox) je zdaj zavrnjen. Sodobni hipoteze velja shizofrenija kot neyroontogeneticheskoe (RNO) bolezni, povezanih z motnjami v razvoju živčnega sistema in postopno šele v zgodnjih letih, ampak skozi vse življenje, ki je v boljšem dogovoru z kliničnih opazovanj. Disentogenetska teorija shizofrenije omogoča razumevanje vloge ugotovljenih etioloških dejavnikov. Takšni dejavniki tveganja shizofrenije, kot je rojen v zimskem času, pozitivno družinsko anamnezo, zapleten potek nosečnosti in poroda, lahko moti razvoj možganov, zgodaj tvori nagnjenost k bolezni. Ugotovitve otrok z dedno nagnjenost, npr rojeni materam s shizofrenijo, označene povezavo med prisotnostjo motorja, kognitivnih in emocionalnih motenj in nadaljnji razvoj psihoze. Razpravljali o vprašanju, ali ima izidu psihozi napredovanja bolezni v otroštvu in adolescenci, ali pa izhaja iz dejstva, da je izrek, ki je nastal v zgodnjih letih, vendar pa je ostala stabilna, kaže v odrasli dobi, v visoki psihološko breme. Te teorije se med seboj ne izkljucujejo, saj oba predlagata zgodnji pojav blagih simptomov in kasnejšega razvoja razvite psihoze. Opozoriti je treba, da potem, ko je bolezen dosegla raven psihotična ali možganskega slikanja ali nevropsiholoških raziskav ali kliničnega opazovanja, ne nazadnje, ne patološke podatki ne kažejo na nadaljnje napredovanje bolezni.

Pri večini bolnikov negativni simptomi shizofrenije trajajo vse življenje, vse večja socialna nepravilnost pa je lahko posledica razmerja med bolnim posameznikom in družbo. To je mogoče razložiti na zelo osnovni ravni, na primer, če upoštevamo problem zaposlovanja. Po psihotični epizodi je pacientu težko vrniti v svoje nekdanje življenje in njegovo nekdanjo poklicno dejavnost. Tudi v odsotnosti simptomov delodajalci, sodelavci, prijatelji in sorodniki ne štejejo za sposobnega. Stopnja brezposelnosti pri bolnikih s shizofrenijo doseže 80%, čeprav večji del ostane funkcionalen. Pomen tega dejavnika je dobro prikazan v študijah socialno-osredotočenih kultur v državah v razvoju, kjer lahko bolniki s shizofrenijo ohranijo svoj socialni in poklicni status v veliko manj stresnem okolju. V teh državah je bolezen bolj benigna. Podrobno razpravljanje o vprašanjih etiologije in nevrobiološke osnove shizofrenije izdelajo Carpenter in Buchanan, Waddington.

Dolgo je bilo ugotovljeno, da so bolniki s shizofrenijo zelo heterogeni glede na naravo nastopa bolezni, vodilne simptome, potek, učinkovitost zdravljenja, rezultat. Leta 1974, (Strauss et al. 1974) je bila predlagana alternativna hipoteza, ki temelji na podatkih iz križu in razširjenih kliničnih opažanj, ki kažejo na relativno neodvisnost med pozitivnimi psihotičnih simptomov, negativnih simptomov in oslabljena medosebnih odnosov. Bistvo hipoteze je, da imajo te skupine simptomov neodvisno psihopatološko osnovo in ne predstavljajo enotnega patofiziološkega procesa. Med opazili spremljanje visoko korelacijo med resnosti simptomov psihopatalogicheskih pripadajo isti skupini, po drugi strani pa ni opazna korelacija med resnosti simptomov, ki pripadajo različnim skupinam. Ti podatki so bili potrjeni v številnih študijah, vendar z enim dodatkom. Izkazalo se je, da so halucinacije in blodnje tesno povezane, vendar ne ujemajo z drugimi pozitivnimi simptomi (na primer, neorganiziranje razmišljanja in vedenja). Zdaj je splošno sprejeto, da ključne manifestacije shizofrenije vključujejo izkrivljanje občutka resničnosti, neorganizacijo razmišljanja in vedenja, negativne simptome in kognitivne motnje. Negativni simptomi shizofrenije vključujejo oslabitev čustvenih reakcij in njihovih zunanjih manifestacij, slab govor, zmanjšano družbeno motivacijo. Prej Kraepelin opisuje te manifestacije kot "sušenje vira volje". Razlike med skupinami simptomov so izredno pomembne pri imenovanju farmakoterapije. Druge klinične manifestacije, ki so pomembne s terapevtskega vidika, vključujejo depresijo, anksioznost, agresijo in sovražnost, samomorilno vedenje.

Že vrsto let je bil učinek zdravil pri shizofreniji ocenjen predvsem zaradi njihovega vpliva na psihotične simptome ali s tem povezane kazalnike, kot so dolžina hospitalizacije ali remisije. S prepoznavanjem relativne neodvisnosti različnih skupin simptomov je celovita ocena učinka terapije na vsako od teh skupin postala standardna. Izkazalo se je, da standardna antipsihotična terapija praktično ne vpliva na kognitivne motnje in negativne simptome shizofrenije. Medtem lahko ti dve skupini simptomov odločilno vplivata na resnost bolnikovega stanja in kakovost njegovega življenja. Ozaveščenost o omejitvah možnosti tradicionalne farmakoterapije je postala spodbuda za razvoj novih zdravil za zdravljenje teh pojavov shizofrenije.

Shizofrenija je kronična bolezen, ki lahko napreduje z več eksacerbacijami, čeprav se lahko trajanje in značilnosti poslabšanj razlikujejo. Med bolniki s shizofrenijo obstaja težnja po razvoju psihotičnih simptomov 12-24 mesecev preden poiščete zdravniško pomoč. Premorbid bolniku lahko manjka ali motnje se lahko moten socialne kompetence, so blage kognitivne razpustitve ali zaznavnih izkrivljanj, zmanjšana sposobnost doživljanja užitek (anhedonija), obstajajo pa tudi druge skupne težave pri soočanju s težavami. Takšni simptomi shizofrenije so lahko subtilni in jih je mogoče prepoznati le retrospektivno ali pa so lahko bolj opazni s kršenjem socialnega, izobraževalnega in poklicnega delovanja. V prodromalnem obdobju lahko pride do subkliničnih simptomov, vključno z odvajanjem ali izolacijo, razdražljivostjo, sumničenjem, neobičnimi mislimi, izkrivljanjem percepcije in neorganiziranosti. Začetek bolezni (delirija in halucinacije) je lahko nenaden (dni ali tednov) ali počasen in postopen (več let). Vrsta shizofrenije je lahko epizodična (z očitnimi poslabšanji in remisiji) ali neprekinjeno; obstaja tendenca povečanja funkcionalnega primanjkljaja. V pozni fazi bolezni so vzorci bolezni lahko stabilni, stopnja invalidnosti se lahko stabilizira in celo zmanjša.

Na splošno so simptomi shizofrenije kot taki lahko razdeljeni na pozitivne, negativne, kognitivne in neorganizacijske simptome. Za pozitivne simptome so značilne nepomične ali izkrivljene normalne funkcije; negativni simptomi - zmanjšanje ali izguba običajnih funkcij. Simptomi dezorganizacije vključujejo motnje razmišljanja in neustrezno vedenje. Kognitivni simptomi so kršitve obdelave informacij in težave pri reševanju problemov. Klinična slika lahko vključuje simptome iz ene ali vseh teh kategorij.

Pozitivni simptomi shizofrenije  lahko razdelimo na blodnje in halucinacije ali motnje razmišljanja in neustrezno vedenje. Zanikanje je napačno prepričanje. V zavesti preganjanja pacient verjame, da je nadležen, sledi in prevaren. V zavojitvi odnosa pacient verjame, da so za njega pomembne epizode iz knjig, časopisov, besedil ali drugih zunanjih namigov. V blodnjah vpogleda ali razmišljanja pacient verjame, da lahko drugi ljudje preberejo svoje misli, da svoje misli posredujejo drugi, ali da so mu misli in motivacije vanj vnesle zunanje sile. Halucinacije so lahko slušne, vizualne, vohalne, preobčutljive ali otipne, vendar so slušni halucinacije daleč najpogostejši. Pacient lahko sliši glasove, ki komentirajo njegovo vedenje, govorijo med seboj ali sprejemajo kritične in žaljive pripombe. Zamere in halucinacije so lahko za bolnika izredno neprijetne.

Miselne motnje vključujejo neorganizirano razmišljanje z nekonkurenčnim, nenamernim govorom, s stalnimi prehodi iz ene teme v drugo. Kršitve govora se lahko gibljejo od blagih neorganizacij do neskladnosti in nesmiselnosti. Neustrezno vedenje se lahko kaže na otroško naivno neumnost, vznemirjenost, ne ustreza videzu in maniri situacije. Katatonija je ekstremna varianta vedenjskih motenj, ki lahko vključuje vzdrževanje trdne drže in vztrajne odpornosti proti gibanju ali brez ciljne spontane lokomotorne aktivnosti.

Negativne (deficitarne) manifestacije bolezni so izražene v obliki in vključujejo sploščen vpliv, slab govor, anhedonijo in nesocializacijo. S sploščenim vplivom je pacientov obraz hipomimen, s slabim očesnim stikom in pomanjkanjem izraženosti. Revščino govora se kaže v zmanjšanju proizvodnje govora, monozavedljivim odgovorom na vprašanja, ki ustvarjajo vtis notranje praznine. Ande- donija je lahko odsev pomanjkanja zanimanja za dejavnosti in povečanje brez ciljne dejavnosti. Nepoštenost se kaže v pomanjkanju zanimanja za odnose z ljudmi. Negativni simptomi pogosto vodijo do slabe motivacije in zmanjšanja osredotočenosti vedenja.

Kognitivni primanjkljaji vključujejo kršitve pozornosti, obdelavo govora, delovni spomin, abstraktno razmišljanje, težave pri reševanju problemov in razumevanje družbenih interakcij. Pacientovo razmišljanje lahko postane nefleksibilno, zmanjša se sposobnost reševanja težav, razumevanje pogledov drugih ljudi in učenje iz izkušenj. Simptomi shizofrenije ponavadi motijo sposobnost delovanja in pomembno motijo delo, družbene odnose in samopomoč. Pogost rezultat je brezposelnost, izolacija, zlomljeni odnosi in upad kakovosti življenja. Resnost kognitivnih motenj v veliki meri določa stopnjo splošne invalidnosti.

Samomor

Približno 10% bolnikov s shizofrenijo samomor. Samomor je glavni vzrok prezgodnje smrti pri bolnikih s shizofrenijo, kar deloma pojasnjuje, zakaj je pri ljudeh s shizofrenijo pričakovana življenjska doba v povprečju zmanjšana za 10 let. Bolniki s paranoidno obliko shizofrenije, poznim nastopom bolezni in zadostno stopnjo delovanja pred boleznijo, ki imajo najboljšo prognozo, so prav tako bolj dovzetni za samomor. Ker ti bolniki ohranjajo zmožnost odzivanja na žalost in trpljenje, so morda bolj verjetno, da bodo delovali obupno, na podlagi realnega razumevanja posledic njihove bolezni.

Nasilje

Shizofrenija je sorazmerno majhen dejavnik tveganja za vedenje, ki ga spremlja nasilje. Grožnje nasilja in majhne agresivne izbruhe so veliko pogostejše kot res nevarno vedenje. Bolniki, ki so bolj nagnjeni k nasiljem, vključujejo tiste, ki zlorabljajo droge in alkohol, imajo blodnje preganjanja ali nujne halucinacije, kot tudi tiste, ki ne prejemajo predpisanega zdravljenja. Zelo redko so težko depresivni paranoidni bolniki, ki se počutijo izolirane, napadajo ali ubijajo tiste, za katere menijo, da so edini vir njihovih težav (na primer ugledna, znana oseba, zakonec). Bolniki s shizofrenijo lahko obiščejo oddelke za nujne primere z grožnjami nasilja ali da bi dobili hrano, zatočišče in potrebno oskrbo.

Faze

Vrste tečaja bolezni: 

• Stalno-progredient, to je kronična shizofrenija; 
• Paroksizmalna shizofrenija, ki ima podvrsto 
  • Shuboobraznaya (paroksizmal - progredient);
  • Ponavljajoče se (periodično).

Faze shizofrenije:

• Začetni. Začenja se, praviloma, iz astenije, apatije in manifestov zaradi globoke depresije, psihoze, delirija, hipomanije.
• Manifestacija. Simptomi se povečajo, klinična slika se zamrzne in postane fiksna.
• Končna, zadnja faza. Simptomatologija je praviloma pomanjkljiva, strjevanje klinične slike.

Stopnja hitrosti (napredovanja) bolezni:

• Maligna shizofrenija (hitro sondiranje);
• Paranoidna shizofrenija (srednja stopnja);
• Slajta oblika (nizka stopnja).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Obrazci

Opisanih je pet oblik shizofrenije: paranoidni, neorganizirani, katatonični, preostali in nediferencirani. Za paranoidno shizofrenijo so značilni deliriji in slušne halucinacije z ohranjanjem kognitivnega delovanja in vpliva. Za neorganizirano shizofrenijo je značilna neorganizacija govora, vedenja, sploščenosti ali neustreznega vpliva. Pri katatonski shizofreniji prevladujejo telesni simptomi, vključno z nepremostnostjo ali prekomerno gibalno aktivnostjo in sprejetjem zahtevnih položajev. Pri nediferencirani shizofreniji se simptomi mešajo. Pri preostali shizofreniji obstajajo jasni anamnestični podatki o shizofreniji z bolj živimi simptomi, čemur sledi dolgo obdobje blagih negativnih simptomov.

Po drugi strani pa nekateri strokovnjaki razvrstijo shizofrenijo v pomanjkanje in pomanjkanje podtipov, ki temeljijo na prisotnosti in resnosti negativnih simptomov, kot so sploščen vpliv, pomanjkanje motivacije in zmanjšan poudarek. Pri bolnikih s podtipom primanjkljaja prevladujejo negativni simptomi, ne da bi se upoštevali drugi dejavniki (npr. Depresija, anksioznost, pomanjkanje okoljske stimulacije, neželeni učinki zdravil). Pri bolnikih z nediferenciranim podtipom se lahko pojavijo blodnje, halucinacije in motnje razmišljanja, vendar nimajo praktično nobenih negativnih simptomov.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Diagnostika shizofrenija

Za določanje shizofrenije ni posebnih testov. Diagnoza temelji na celoviti oceni anamneze, simptomov in znakov. Pogosto koristne informacije iz dodatnih virov, kot so družina, prijatelji, učitelji in sodelavci. Po priročniku za statistiko in diagnozo duševnih motenj, četrta izdaja (DSM-IV), za diagnozo zahteva 2 ali več posebnih simptomi (blodnje, halucinacije, neorganiziran govora, neorganiziran vedenja, negativnih simptomov) naprotyazhenii velik del časa v mesecu, napovedujejo simptomi bolezen ali mikrosimptomatika socialno, poklicno kršitev, bi bilo pomanjkanje samopomoči očitno za 6 mesecev, vključno z 1 mesec očitnih simptomov.

Zaradi preučevanja anamnestičnih informacij in študij je treba izključiti psihozo zaradi drugih bolezni ali zlorabe substanc, vključno z laboratorijskimi analizami in metodami neuroimaging. Čeprav imajo nekateri bolniki s shizofrenijo strukturne anomalije možganov, niso dovolj specifični, da imajo diagnostični pomen.

Druge duševne bolezni s podobnimi simptomi vključujejo nekatere sorodnike motenj shizofrenija: prehodno psihotično motnjo, blodnjave motnje, psihotične motnje in blodnjavi motnje. Poleg tega lahko motnje razpoloženja povzročijo razvoj psihoze pri nekaterih ljudeh. Nekatere osebnostne motnje (zlasti šizoidi) kažejo simptome, podobne shizofrenom, čeprav so ponavadi mehke in ne psihotične.

Pri razvoju psihoze bi morali najprej poskusiti ugotoviti vzrok za to. Če je vzrok znan, je zdravljenje in preprečevanje lahko bolj specifičen. Dejstvo, da je natančna diagnoza je ključ do učinkovitega zdravljenja, lahko vidimo na primer v privide simptomov, ki so lahko odraz ne le shizofrenije, ampak tudi časovno klina epilepsija, zasvojenost amfetamin, manična faza čustvenih motenj. V vsakem od teh primerov je potrebno posebno zdravljenje.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Diferencialna diagnoza

Algoritem za diferencialno diagnozo shizofrenije najdete v 4. Reviziji Priročnika DSM-IV o diagnostiki in statistiki duševnih bolnikov z ameriškega psihijatrijskega združenja. V skladu s tem algoritmom mora pacient s psihozo najprej in predvsem odpraviti somatske bolezni in zlorabo psihotropnih snovi. Potem je treba določiti, ali simptome povzroči afektivno motnjo. Če ne, potem je odvisno od klinične slike izdelana diagnoza shizofrenije ali shizotipa. Čeprav zdravljenje psihotičnih motenj različnih genez ima svoje lastnosti, se v vseh primerih praviloma uporabljajo nevroleptiki.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Zdravljenje shizofrenija

Shizofrenija je očitno stanje, ki zahteva napotitev na psihiatrično zdravljenje. In tukaj ni nujno neposredna povezava med psihotičnimi izkušnjami in storjenim zločinom. Dovolj je, da je bolnik bolan. Na splošno, kot se kaže v praksi, če kaznivo dejanje ni povezano s pozitivnimi psihotičnimi simptomi, je povezano z zmanjšanjem osebnosti bolnika zaradi bolezni. Vendar pa lahko, seveda, spoznavanje ljudi, zločin, ki je del svojega življenjskega vzorca kazenskih in ki - to se je zgodilo - bolan s shizofrenijo, ampak na splošno, ljudje v stiski, v tem času v psihiatrični oskrbi, je treba ponuditi takšno zdravljenje. To se vedno ne zgodi, zlasti v odsotnosti zadovoljivih bolnišničnih storitev. Če na eni strani subjektu naredi kaznivo dejanje, ki je v celoti opuščen, in to je del njegove kriminalne "kariere", potem je odgovoren za svoja dejanja. Shizofrenija je lahko tako huda, da je oseba nesposobna sodelovati v sojenju. Ta bolezen je osnova za zmanjšano odgovornost v primerih umorov in je lahko podlaga za uporabo pravil McNaught.

Časovni interval od začetka psihotičnih simptomov do začetka zdravljenja je povezan s hitrostjo začetnega terapevtskega odziva, kakovostjo terapevtskega odziva in resnostjo negativnih simptomov. Pri zgodnjem zdravljenju se bolnik običajno odziva hitreje in v celoti na zdravljenje. V odsotnosti terapije v prvi epizodi bolezni 70-80% bolnikov razvije naslednjo epizodo 12 mesecev. Dolgotrajna uporaba antipsihotikov lahko v enem letu zmanjša stopnje relapsov za približno 30%.

Glavni cilji zdravljenja so zmanjšanje resnosti psihotičnih simptomov, preprečevanje poslabšanja simptomov in s tem povezanih motenj delovanja ter tudi pomagati bolniku, da deluje na najvišji možni ravni. Antipsihotiki, rehabilitacija z zagotavljanjem podporne oskrbe v skupnosti in psihoterapijo so glavne sestavine zdravljenja. Glede na to, da je shizofrenija dolga in ponavljajoča se bolezen, je poučevanje pacientov o samopomoči ena izmed pomembnih nalog terapije.

Na podlagi njihove afinitete za specifične receptorje in aktivnosti nevrotransmiterjev so zdravila razdeljena na tipične antipsihotike (antipsihotike) in druge generacije antipsihotikov (APVP). APVP ima lahko nekatere prednosti, pri čemer se zaključi z nekoliko večjo učinkovitostjo (čeprav so pri nekaterih od teh zdravil sporne) in pri zmanjševanju verjetnosti hiperkinetskih motenj in drugih neželenih učinkov.

Zdravljenje shizofrenije s tradicionalnimi antipsihotiki

Mehanizem delovanja teh zdravil je povezan predvsem z blokado receptorjev dopamina D ₂ (blokatorji dopamina-2). Tradicionalne antipsihotike lahko razdelimo na visoko, srednjo in nizko jakost. Zelo močni antipsihotiki imajo večjo afiniteto za dopaminske receptorje in manj za a-adrenergične in muskarinske receptorje. Nizkocenovne antipsihotike, ki se redko uporabljajo, imajo manj afinitete za dopaminske receptorje in relativno večjo afiniteto za adrenergične, muskarinske in histaminske receptorje. Različna zdravila so na voljo v tabletah, tekoči obliki, kratkotrajnih in dolgotrajnih oblikah intramuskularne injekcije. Izbira zdravila temelji predvsem na profilu neželenih učinkov, potrebnem načinu dajanja in bolnikovem prejšnjem odzivu na to zdravilo.

Tradicionalni antipsihotiki

Razred	Zdravilo (meja)	Dnevni odmerek	Povprečni odmerek	Komentarji
Alifatični fenotiazini	Klorpromazin	30-800	400 mg ustno pred spanjem	Prototip zdravil z nizko jakostjo. Tudi v rektalnih supozitorijah
Piperidin	Tioryandin	150-800	400 mg ustno pred spanjem	Edino zdravilo z absolutnim maksimalnim odmerkom (800 mg / dan) - v velikih odmerkih povzroči retinopatijo pigmenta in ima izrazit antiholinergični učinek. Dodatna opozorila so vključena v navodila v povezavi z razširitvijo QTk
Diabenzoksazepin	Loxapin	20-250	60 mg peroralno pred spanjem	Ima tropik do dopamina D - in serotonin 5HT receptorjev
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg peroralno pred spanjem	Lahko povzroči zmanjšanje telesne mase
Tioksanteni	Thiotixen	8-60	10 mg ustno pred spanjem	Visoka incidenca akatizija
Butirfenoni	Galperidol	1-15	4 mg ustno pred spanjem	Prototip visoko kakovostnih zdravil; obstaja haloperidol dekanoat (IM depot). Pogosto akatizija
Difenil butilpin-peridin	Pimoksid	1-10	3 mg ustno pred spanjem	Odobren samo s Tourettovim sindromom
Piperazin	Trifluoroperazin Fluphenazin Perfenazin 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg peroralno pred spanjem 7,5 mg peroralno pri spanju 16 mg peroralno pred spanjem	Obstajajo tudi fluphenazin dekanoat in fluphenazin enanthat, ki so depotne oblike (brez ekvivalentov odmerka)

QTk - 07 "interval, prilagojen srčni frekvenci.

¹ Zdaj je priporočljivo začeti imenovati tipične antipsihotike z minimalnim odmerkom in postopoma titrirati, tako da povečamo odmerek do potrebnega odmerka; priporočen sestanek pred spanjem. Ni dokazov, da je hiter razvoj odmerkov učinkovitejši. Obstajajo / m oblike za zdravljenje akutnih stanj.

Navadni antipsihotiki imajo resne stranske učinke, kot so sedacijo, blunting zavest regidnost distonija ali mišični tremor, povišanih ravni prolaktina in povečanje telesne teže (za zdravljenje negativnih učinkov). Akatizija (motnja motorja) je še posebej neprijetna in lahko povzroči pomanjkanje skladnosti. Ta zdravila lahko povzročijo tudi razvoj zapoznele diskinezije - nehoteni gibi, najpogosteje izražajo gibanj namorschivayuschimi ustnic in jezika, in / ali občutek "zvijanje" v rokah ali nogah. Incidenca tardivne diskinezije je približno 5% na leto pri bolnikih, ki jemljejo tradicionalne antipsihotike. Približno v 2% primerov tardivna diskinezija resno onesnaži osebo. Pri nekaterih bolnikih tardivna diskinezija obstaja za nedoločen čas tudi po prenehanju zdravljenja.

Dva tradicionalna antipsihotika in en APVP sta na voljo v obliki dolgotrajnih depotnih pripravkov. Ta zdravila se uporabljajo za izključitev nezdružljivosti zdravil. Prav tako lahko pomagajo pacientom, ki zaradi pomanjkanja organiziranosti, ravnodušnosti ali zavrnitve bolezni ne morejo dnevno uživati svojih zdravil.

Depot-antipsihotiki

Priprava 1	Odmerjanje	Čas za doseganje vrha 2
Flufenazin dekanoat	12,5-50 mg vsake 2-4 tedne	1 dan
Fluphenazin enanthat	12,5-50 mg vsakih 1 do 2 tedna	2 dni
Galoperidol dekanoat	25-150 mg vsakih 28 dni (po možnosti vsakih 3-5 tednov)	7 dni
Risperidon mikrosferi S	25-50 mg vsake 2 tedne	35 dni

¹ Uveden z intramuskularno injekcijo z uporabo tehnike Z-sledi.

² Čas, da dosežete najvišji možni odmerek.

Ker je med prvim injiciranjem dosežena 3-tedenska zamuda in dosežena zadostna koncentracija v krvi, mora bolnik nadaljevati z jemanjem peroralnega antipsihotika v 3 tednih po 1. Injekciji. Priporočljivo je oceniti toleranco pred začetkom zdravljenja z oralno obliko risperidona.

Klozapin je edina AnBn dokazali svojo učinkovitost pri približno 50% bolnikov z odpornostjo proti tradicionalnim antipsihotikov. Klozapin zmanjšuje negativne simptome, praktično ne neželene motorja učinke, ima minimalno tveganje tardivne diskinezije, vendar povzroča drugih neželenih učinkov, kot so sedacija, hipotenzija, tahikardija, povečanja telesne mase, diabetes tipa 2, povečano slinjenje. Clozapin lahko povzroči tudi razvoj napadov, je ta učinek odvisen od odmerka. Najhujši neželeni učinek je agranulocitoza, ki se lahko razvije na primer pri 1% bolnikov. Zato je treba del študije je raven belih krvnih celic in klozapin se običajno uporablja kot rezervni zdravila pri bolnikih, ki se niso ustrezno odzvali na druge droge.

Nova AnBn imajo veliko prednosti klozapin brez tveganja agranulocitoze in, kot pravilo, so bolj zaželena od tradicionalnih antipsihotikov za zdravljenje akutnih epizod in preprečevanje poslabšanj. Novi APVP so zelo podobni učinkovitosti, vendar se razlikujejo po neželenih učinkih, zato izbira zdravila temelji na individualni občutljivosti in drugih značilnostih zdravila. Na primer, olanzapin, ki povzroča sorazmerno veliko tveganje pri bolnikih, ki prejemajo dolgoročno vzdrževalno zdravljenje, je treba ovrednotiti vsaj vsakih 6 mesecev. Lahko se uporabijo orodja vrednotenja, kot je na primer obseg patoloških neprostovoljnih gibov. Nevroleptični maligni sindrom - redka, a potencialno usodno neželeni učinek, označen s tem, mišična rigidnost, povišana telesna temperatura, avtonomna nestabilnost in povišane ravni kreatin.

Približno 30% bolnikov s shizofrenijo nima pozitivnega terapevtskega odziva na konvencionalne antipsihotike. V teh primerih je clozapin, antipsihotik druge generacije, lahko učinkovit.

Zdravljenje shizofrenije z antipsihotiki druge generacije

Antipsihotiki druge generacije delujejo z blokiranjem tako dopamina kot serotoninskih receptorjev (antagonistov serotonin-dopaminskih receptorjev). APVP običajno zmanjša pozitivne simptome; lahko zmanjša resnost negativnih simptomov bolj kot tradicionalni antipsihotiki (čeprav so takšne razlike kontroverzne); lahko povzroči manj kognitivnega grobljenja; manj verjetno povzroča ekstrapiramidne (motorne) neželene učinke; imajo manjše tveganje za razvoj tardivne diskinezije; nekateri APVP ne povzročajo ali povzročijo nepomembnega povečanja ravni prolaktina.

Lestvica patoloških neprostovoljnih gibov

1. Opazujte bolnikovo hojo na poti v pisarno.
2. Pozanimajte se pri odstranjevanju žvečilnih gumijev ali protez, če se motijo.
3. Ugotovite, ali se bolnik zaveda nekaterih gibov.
4. Naj pacient sedi na trdem sedežu brez naslonjala za roke, drži roke na kolenih, rahlo razredčene noge in stopala točno na tleh. Zdaj in skozi celotno raziskavo opazujte celotno telo bolnika, da ocenite gibanja.
5. Povejte pacientu, naj sedi, drži roke brez podpore, ki visi čez kolena.
6. Pacienta povabite, da dvakrat odpre usta. Poglejte gibanja jezika.
7. Poučite bolniku, da dvakrat drži jezik.
8. Prosite pacienta, naj pesti s palcem na drugih prstih roke 15 sekund na vsaki roki. Pazi na obraz in noge.
9. Ponudite pacientu, da stoji z rokama, ki se razprostira naprej.

Ocenite vsako postavko na lestvici od 0 do 4 glede stopnje povečanja resnosti. 0 - ne; 1 - minimalna, je lahko skrajna meja norme; 2 - enostavno; 3 - zmerno; 4 - težka. Če se gibanja opazujejo šele po aktivaciji, jih je treba oceniti za 1 točko manj od tistih, ki se pojavijo spontano.

Osebna in ustna gibanja	Mimična ekspresivnost obraza Ustnice in perioralna regija Čeljusti Jezik
Gibanje okončin	Roke Noge
Gibanje prtljažnika	Vrat, ramena, stegna
Splošni zaključek	Resnost patoloških gibov Insolventnost zaradi patoloških gibanj Pacientovo zavedanje patoloških gibanj (0 - ni zavestno, 4 - huda stiska)

Prilagojeno iz: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology z W. Guy. Copyright 1976, ki ga Ministrstvo za zdravje, izobraževanje in socialno varstvo ZDA.

Telesne mase, hiperlipidemija, povečano tveganje za sladkorno bolezen tipa 2, so glavni stranski učinki AnBn. Zato je treba pred zdravljenjem z uporabo AnBn vse bolnike mora biti podvržena presoji presejalno dejavnikov tveganja, vključno z osebno / družinsko diabetes burdeness, merjenje telesne teže, obsega pasu, krvnega tlaka, tešče raven glukoze v krvi v profil maščob v krvi. To je potrebno za izvedbo izobraževanja bolnika in njegovo družino o znakih in simptomih sladkorne bolezni (poliurija, polidipsija, izguba teže), vključno z diabetično ketoacidozo (slabost, bruhanje, dehidracija, hitro dihanje, zamegljen zaznavanje). Poleg tega se morajo vsi bolniki, ki se začnejo jemati zdravilo APVP, posvetovati o prehrani in telesni aktivnosti. Vsi bolniki, ki se zdravijo AnBn zahtevajo redno spremljanje telesne teže, je treba indeks telesne mase (ITM), na tešče določanje ravni glukoze v krvi in je oblikovan poseben oceno, če se razvili giperlipi-DeMille ali sladkorne bolezni tipa 2.

Druga generacija antipsihotikov ¹

LASS	Zdravilo	Mejne vrednosti odmerka	Povprečni odmerek za odrasle	Komentarji
Diabenzodiazepin	Clozapin	150-450 mg peroralno 2-krat na dan	400 mg ustno pred spanjem	Prvi APVP, ki je pokazal učinkovitost pri bolnikih, odpornih na terapijo. Pogost nadzor nad nivojem levkocitov je potreben zaradi tveganja agranulocitoze; povečuje tveganje za napade, povečanje telesne mase
Benzisoksazoli	Risperidon	4-10 mg peroralno pred spanjem	4 mg ustno pred spanjem	Lahko povzroči ekstrapiramidne simptome v odmerkih> 6 mg; od odmerka odvisno povečanje ravni prolaktina; en APVP, ki ima dolgo injekcijsko obliko
Tienobenzodiazepini	Olanzapin	10-20 mg v notranjosti prej	15 mg ustno pred spanjem	Krepitev, povečanje telesne mase in omotica sta najpogostejši neželeni učinki
Diabenotazezin	Quetieapin	150-375 mg intravensko 2-krat na dan	200 mg peroralno 2-krat na dan	Nizka jakost omogoča doziranje v širokem razponu; nonantiholinergični učinek. Titracija odmerka zaradi blokade a-receptorjev je potrebna, je potrebno 2-krat na dan
Benzisotiazolilpiperazini	Ziprasidon	40-80 mg intravensko 2-krat na dan	80 mg peroralno 2-krat na dan	Zavira ponoven prevzem serotonina in norepinephrina, ima lahko antidepresivna zdravila. Najkrajša razpolovna doba med novimi zdravili; Morate jemati 2 obroka na dan s hrano. Za akutne razmere obstaja oblika za I / m dajanje. Nizka težnja k povečanju telesne mase
Dihidrokaril siril	Aripiprazol	10-30 mg v notranjosti prej	15 mg ustno pred spanjem	Delni agonist receptorjev dopamina-2, nizka težnja k povečanju telesne mase

APVP - antipsihotiki druge generacije.

¹ Za to skupino antipsihotikov je priporočljivo nadzorovanje telesne mase in razvoj diabetesa tipa 2.

Vsi antipsihotiki druge generacije so povezani s povečano smrtnostjo pri starejših bolnikih z demenco.

Zdravljenje shizofrenije z atipičnimi antipsihotiki se je začelo skoraj istočasno z začetkom imenovanja bolnikov s tipično nevroleptiko s shizofrenijo.

Storitve rehabilitacije in socialne podpore

Usposabljanje psihosocialnih spretnosti in programov poklicne rehabilitacije pomaga mnogim bolnikom, da delajo, kupujejo in skrbijo sami, upravljajo svoje gospodinjstvo, se družijo z drugimi in sodelujejo s strokovnjaki na področju duševnega zdravja. Posebej pomembno je ohranjanje zaposlitve, ko je pacient nameščen v konkurenčnem delovnem okolju in mu mentor zagotavlja delovno mesto, da se zagotovi prilagajanje delu. Sčasoma mentor deluje le kot rezervna možnost pri odločanju ali za komuniciranje z delodajalci.

Socialne podporne storitve omogočajo številnim bolnikom s shizofrenijo, da prebivajo v skupnosti. Čeprav lahko večina pacientov živi samostojno, nekateri morajo živeti pod nadzorom, kjer je prisotno osebje, ki zagotavlja skladnost z režimom zdravljenja. Programi zagotavljajo stopenjsko raven nadzora v drugem okolju, od 24-urne podpore do rednih obiskov na domu. Ti programi pomagajo pacientu zagotoviti avtonomijo, medtem ko zagotavlja ustrezno zdravstveno oskrbo zmanjša verjetnost poslabšanja in potrebo po hospitalizaciji. Programi socialnega varstva zagotavljajo delo na domu pacientu ali drugje in temeljijo na razmerju med osebjem in bolnikom; medicinske ekipe neposredno zagotavljajo vse ali skoraj vse potrebne zdravstvene ukrepe.

Med hujšimi poslabšanji se lahko zahteva hospitalizacija ali krizna intervencija v bolnišnici, pa tudi neprostovoljna hospitalizacija, če bolnik predstavlja nevarnost za sebe ali druge. Kljub boljši rehabilitaciji in delu socialnih služb je majhno število bolnikov, zlasti tistih z izrazitim kognitivnim primanjkljajem in tistim, ki so odporni proti terapiji, potrebno dolgo bivanje v bolnišnicah ali druga podporna oskrba.

Psihoterapija

Cilj terapije je razviti poenotenje odnos med bolnikom, družino in zdravnikom, lahko bolnik naučiti razumeti in samopomoč s svojo boleznijo, prejemajo zdravila po zdravnikovih imenovanja in bolj učinkovito zdravljenje stresa. Čeprav je skupen pristop kombinacija individualne psihoterapije in zdravljenja z zdravili, o tem obstaja nekaj praktičnih smernic. Najbolj učinkovit je psihoterapija, ki se začne z sklicevanje na osnovne socialne potrebe bolnika, ki zagotavlja podporo in izobraževanje o naravi bolezni, spodbuja prilagodljivo dejavnosti in temelji na empatiji in pravilno dinamično razumevanje shizofrenije. Mnogi bolniki potrebujejo empatično psihološko podporo pri prilagajanju na dejstvo, da je bolezen pogosto vseživljenjska bolezen, ki lahko močno omeji delovanje.

Pri bolnikih, ki živijo s svojo družino, lahko psihoeducational družinski posegi zmanjšajo stopnjo poslabšanja. Podporne in zaščitne skupine, kot je Nacionalna zveza bolnikov z motnjo bolecin, so pogosto koristne družinam.

Napoved

V prvih 5 letih po pojavu bolezni se lahko delovanje prekine, zmanjšajo se socialna in strokovna znanja ter se postopno povečuje zanemarjanje samozaposlitve. Povecanje negativnih simptomov se lahko poveča, kognitivno delovanje pa se lahko zmanjša. Kasneje se kršitve pojavijo na ravni planote. Obstajajo nekateri dokazi, da se lahko resnost bolezni z leti zmanjša, zlasti pri ženskah. Hiperkinetične motnje se lahko pojavijo pri bolnikih s hudimi negativnimi simptomi in kognitivno disfunkcijo, čeprav se antipsihotiki ne uporabljajo.

Predvidevanje se razlikuje glede na obliko shizofrenije. Bolniki z paranoidno shizofrenijo imajo manj resnosti invalidnosti in se bolje odzovejo na zdravljenje. Bolniki s podtipom primanjkljaja so običajno bolj invazivno-lidizirovani, imajo slabšo napoved, so bolj odporni na terapijo.

Shizofrenijo lahko kombinirate z drugimi duševnimi motnjami. Če je to povezano z obsesivno-kompulzivnimi simptomi, potem je napoved še posebej slaba; če je s simptomi mejne osebne motnje, potem je napoved boljša. Približno 80% bolnikov s shizofrenijo trpi eno ali več epizod velike depresije v določenem trenutku svojega življenja.

V prvem letu po diagnozi je napoved tesno povezan s strogim upoštevanjem predpisanih psihotropnih zdravil. Na splošno 1/3 bolnikov dosežejo znatne in trajne izboljšave; 1/3 je definitivno izboljšanje, vendar se občasno pojavljajo poslabšanja in opazijo preostale motnje; v 1/3 so izraženi in vztrajni simptomi bolezni. Le 15% vseh bolnikov se v celoti vrne na boleče delovanje. Dejavniki, povezani z dobro prognozo so dobro delujoče pred boleznijo (npr dobra študija, uspešno delo), kasneje in / ali nenaden pojav bolezni, družinska zgodovina motenj razpoloženja namesto shizofrenijo, minimalno kognitivne motnje, Samo opaznih negativnih simptomov, paranoidna ali neformalna oblika. Dejavniki, povezani s slabo prognozo vključuje pojav bolezni v zgodnjem otroštvu, slabo delovanje na bolezni, družino burdeness Shizofrenija, neorganizirano ali primanjkljajem podtipa z veliko negativne simptome. Pri moških je rezultat bolezni slabši kot pri ženskah; ženske se bolje odzivajo na antipsihotike.

Zloraba alkohola in drog je pomemben problem pri približno 50% bolnikov s shizofrenijo. Občasna dokazi kažejo, da ima marihuana in drugi halucinogeni lahko zelo uničujoč učinek na bolnike s shizofrenijo in bi jih odvračajo od njihove uporabe s strani pacientov. Povezane zloraba substanc je pomemben napovednik slabega izida in bi lahko privedlo do neskladnosti režima zdravljenje ponavljajočih se poslabšanj, pogoste hospitalizacije, zmanjšujejo uspešnost, izguba socialne podpore, vključno z brezdomstvom.

[93], [94], [95]