Simptomatske gastroduodenalne razjede

Simptomatske razjede dvanajstnika vključujejo:

• razjede zaradi zdravil;
• "stresne" razjede;
• razjede pri Zollinger-Ellisonovem sindromu;
• razjede pri hiperparatiroidizmu;
• razjede pri drugih boleznih notranjih organov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gastroduodenalne razjede, povzročene z zdravili

Razjede na želodcu in dvanajstniku lahko povzročijo različna zdravila: nesteroidna protivnetna zdravila (najpogosteje pri zdravljenju z acetilsalicilno kislino, indometacinom, butadienom); pripravki rauvolfije (rezerpin, kombinirana antihipertenzivna zdravila, ki vsebujejo rezerpin - adelfan, adelfan-ezidreks, kristepin-adelfan itd.); glukokortikoidi; zdravila, ki vsebujejo kofein. Ulcerogeni učinek imajo lahko tudi antikoagulanti, kalijev klorid, peroralna hipoglikemična zdravila - derivati sulfonilsečnine, pripravki digitalisa, nitrofuranske spojine. Mehanizem ulcerogenega učinka različnih zdravil je različen in raznolik. Glavni patogenetski dejavniki ulcerogeneze z zdravili so:

• zaviranje nastajanja gastroprotektivnih prostaglandinov in zaščitne sluzi s strani želodčne sluznice (aspirin in druga nesteroidna protivnetna zdravila);
• neposreden škodljiv učinek na površinski epitelij želodca s povečanjem njegove prepustnosti za vodikove ione (druga nesteroidna protivnetna zdravila, kalijev klorid, sulfonamidna zdravila itd.);
• stimulacija izločanja klorovodikove kisline s parietalnimi celicami in s tem povečanje agresivnih lastnosti želodčnega soka (rezerpin, kofein, glukokortikoidna zdravila);
• hiperplazija celic želodčne sluznice, ki proizvajajo gastrin, in povečano izločanje gastrina, kar posledično spodbuja izločanje gastrina in pepsina (glukokortikoidna zdravila);
• sproščanje številnih biološko aktivnih spojin (histamin, serotonin itd.), ki spodbujajo povečano izločanje klorovodikove kisline (rezerpin itd.).

Z zdravili povzročene gastroduodenalne razjede so akutne, običajno se pogosteje pojavijo v želodcu kot v dvanajstniku, lahko so večkratne, pogosto kombinirane z erozijami gastroduodenalnega predela. Nevarnost z zdravili povzročenih gastroduodenalnih razjed je v tem, da so pogosto zapletene ali se najprej pojavijo s krvavitvijo v prebavilih, včasih s perforacijo. Z zdravili povzročene želodčne razjede so lahko asimptomatske (to je značilno predvsem za glukokortikoidne razjede). Najpomembnejša značilnost z zdravili povzročenih razjed je njihovo hitro celjenje po prekinitvi ulcerogenega zdravila.

Ulcerogena zdravila lahko povzročijo poslabšanje peptične ulkusne bolezni.

"Stresne" razjede

"Stresne" razjede so gastroduodenalne razjede, ki nastanejo med hudimi patološkimi procesi, ki povzročajo razvoj stresnega stanja v človeškem telesu. "Stresne" razjede vključujejo:

• Cushingovi razjedi pri bolnikih s hudo patologijo osrednjega živčevja;
• Curlingove razjede pri obsežnih in globokih opeklinah;
• razjede, ki se razvijejo po hudih, travmatičnih operacijah;
• razjede pri miokardnem infarktu, različne vrste šoka.

Cushingove razjede in erozije gastroduodenalne regije so še posebej pogoste pri hudih travmatskih poškodbah možganov.

Curlingove razjede se razvijejo pri zelo obsežnih in globokih opeklinah v prvih dveh tednih od trenutka opekline. Običajno se pojavijo na mali ukrivljenosti želodca in v bulbicu dvanajstnika ter se pogosto kažejo s krvavitvijo (skrito ali očitno), ki jo spremlja pareza želodca in črevesja; možna je perforacija v prosto trebušno votlino ali skrita perforacija.

V nekaterih primerih se "stresne" razjede razvijejo po hudih in travmatičnih kirurških posegih, pogosto pa potekajo neopaženo in se zacelijo same od sebe. Razjede gastroduodenala so opisane tudi pri bolnikih v akutnem obdobju miokardnega infarkta z dekompenziranimi srčnimi napakami. Lahko se pojavljajo tudi latentno ali pa se takoj pojavijo zapleti, najpogosteje krvavitve v prebavilih, kar je na splošno značilno za "stresne" razjede.

Glavni mehanizmi razvoja "stresnih" gastroduodenalnih razjed so:

• aktivacija hipotalamično-hipofizno-nadledvičnega sistema, povečano izločanje glukokortikoidov, ki spodbujajo želodčno izločanje, zmanjšujejo nastajanje zaščitne sluzi, zmanjšujejo regeneracijo želodčne sluznice, povečujejo nastajanje histamina iz histidina zaradi aktivacije encima histidin dekarboksilaze (kar posledično vodi v hiperprodukcijo klorovodikove kisline);
• povečano izločanje kateholaminov, kar prispeva k motnjam mikrocirkulacije v želodčni sluznici in razvoju ishemije v njej;
• motnje motorične funkcije želodca, razvoj duodenogastričnega refluksa, refluks vsebine dvanajstnika v želodec in poškodba želodčne sluznice;
• povečan tonus vagusnega živca in povečana aktivnost kislinsko-peptičnega faktorja ulcerogeneze.

Zollinger-Ellisonov sindrom

Opisala sta ga Zollinger in Ellison leta 1955. Zdaj je ugotovljeno, da ta sindrom povzroča tumor, ki proizvaja gastrin. V 85–90 % primerov se nahaja v glavi ali repu trebušne slinavke, izvira pa iz celic Langerhansovih otočkov, vendar ne iz a-celic, ki proizvajajo glukagon, in ne iz beta-celic, ki proizvajajo inzulin, temveč iz celic, ki proizvajajo gastrin. V 10–15 % primerov je tumor lokaliziran v želodcu, dvanajstniku, jetrih in nadledvičnih žlezah. Obstaja stališče, da so gastrinomi ekstrapankreatične lokalizacije še pogostejši kot pankreasni. Včasih je Zollinger-Ellisonov sindrom manifestacija multiple endokrine adenomatoze (multiple endokrine neoplazije) tipa I.

V 60–90 % primerov so gastrinomi maligni tumorji s počasno rastjo.

Vodilna značilnost Zollinger-Ellisonovega sindroma je nastanek peptičnih razjed, ki so odporne na zdravljenje, kar jih povzroča hiperprodukcija gastrina in posledično hiperprodukcija klorovodikove kisline in pepsina.

Pri veliki večini bolnikov je razjeda lokalizirana v dvanajstniku, redkeje v želodcu in tudi v jejunumu. Večkratne razjede želodca, dvanajstnika in jejunuma so precej pogoste.

Klinične manifestacije bolezni:

• epigastrična bolečina ima enake vzorce glede na vnos hrane kot pri običajni razjedi dvanajstnika in želodca, vendar je za razliko od njiju zelo vztrajna, intenzivna in se ne odziva na zdravljenje z ulkusi;
• vztrajna zgaga in kislo spahovanje sta izjemno značilna;
• pomemben simptom bolezni je driska, ki jo povzroči vnos velike količine klorovodikove kisline v tanko črevo in posledično povečana gibljivost tankega črevesa ter upočasnitev absorpcije; blato je obilno, vodeno, z veliko količino maščobe;
• možno je znatno zmanjšanje telesne teže, kar je najbolj značilno za maligni gastrinom;
• Razjede na želodcu in dvanajstniku pri Zollinger-Ellisonovem sindromu se ne zacelijo niti s podaljšanim ustreznim zdravljenjem;
• mnogi bolniki doživljajo izrazite simptome ezofagitisa, včasih celo z nastankom razjed in striktur požiralnika;
• pri palpaciji trebuha se v epigastriju ali piloroduodenalni coni zazna huda bolečina, Mendelov simptom je lahko pozitiven (lokalna palpatorna bolečina v projekciji ulkusa), prisotna je lokalna zaščitna mišična napetost;
• v primerih maligne narave so možne metastaze v jetrih in s tem njihova znatna povečava;
• Rentgenski in endoskopski pregled želodca in dvanajstnika razkrije razjedo, katere znaki se ne razlikujejo od zgoraj opisanih znakov za navadno razjedo želodca in dvanajstnika.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratorijska merila za Zodlinger-Ellisonov sindrom

Relativno zanesljivi laboratorijski znaki Zollinger-Ellisonovega sindroma so naslednji:

• hipergastrinemija (vsebnost gastrina v krvi je do 1000 pg/ml ali več, medtem ko pri peptični ulkusni bolezni ne presega zgornje meje norme 100 pg/ml);
• sekretinski test - pacientu se intravensko da sekretin v odmerku 1-2 enot na 1 kg telesne teže. Pri Zollinger-Ellisonovem sindromu se vsebnost gastrina v krvi znatno poveča v primerjavi z začetno ravnjo, medtem ko se izločanje želodca poveča. Pri peptični razjedi se vsebnost gastrina v krvi po uporabi sekretina, nasprotno, zmanjša, izločanje želodca pa se zavira;
• test s kalcijevim glukonatom - kalcijev glukonat se daje intravensko v odmerku 4-5 mg na 1 kg telesne teže. Pri Zollinger-Ellisonovem sindromu se opazi povečanje ravni gastrina v krvi za več kot 50 % v primerjavi z začetno ravnjo (skoraj do ravni 500 pg/ml in več), medtem ko je pri peptični ulkusni bolezni povečanje gastrinemije veliko manj izrazito;
• indeksi želodčne sekrecije (AA Fisher, 1980):
  • bazalna proizvodnja kisline nad 15 in zlasti 20 mmol/h;
  • razmerje med bazalno proizvodnjo kisline in maksimumom je 0,6 ali več;
  • bazalni volumen izločanja nad 350 ml/h;
  • kislost bazalne sekrecije (pretok bazalne sekrecije) več kot 100 mmol/h;
  • največja proizvodnja kisline nad 60 mmol/h.

Instrumentalne metode za odkrivanje gastrinoma

Sam tumor (gastrinom) se odkrije z ultrazvokom, računalniško tomografijo in selektivno abdominalno angiografijo.

Ultrazvok trebušne slinavke in računalniška tomografija zaradi majhnosti tumorja odkrijeta tumor le pri 50-60 % bolnikov.

Najbolj informativna metoda je selektivna abdominalna angiografija z odvzemom krvi iz trebušnih ven in določanjem gastrina v njej. S to metodo se pravilna diagnoza postavi pri 80 % bolnikov.

CT-preiskave običajno ne odkrijejo tumorjev, manjših od 1 cm v premeru.

Razjede pri hiperparatiroidizmu

Hiperparatiroidizem je bolezen, ki jo povzroča patološko prekomerno proizvodnjo paratiroidnega hormona s strani obščitničnih žlez.

Gastroduodenalne razjede pri hiperparatiroidizmu se pojavljajo s pogostostjo 8–11,5 %. Mehanizem nastanka razjed je naslednji:

• presežek paratiroidnega hormona škodljivo vpliva na sluznico gastroduodenalne cone in spodbuja želodčno izločanje ter nastajanje klorovodikove kisline;
• hiperkalcemija spodbuja izločanje klorovodikove kisline in gastrina;
• Pri hiperparatiroidizmu se trofizem sluznice gastroduodenalne cone močno zmanjša.

Klinične značilnosti poteka gastroduodenalnih razjed pri hiperparatiroidizmu:

• razjede so najpogosteje lokalizirane v dvanajstniku;
• razjede imajo dolg atipičen potek;
• klinično manifestne oblike so značilne po hudem sindromu bolečine, vztrajnem poteku, odpornosti na zdravljenje ulkusa in nagnjenosti k zapletom (krvavitev, perforacija);
• razjede se pogosto ponavljajo.

Med FGDS in rentgenskim pregledom želodca se odkrije razjeda, za katero so značilne enake endoskopske in radiološke manifestacije kot običajna peptična razjeda.

Klinična slika in diagnoza hiperparatiroidizma sta opisani v ustreznem poglavju priročnika "Diagnostika bolezni notranjih organov".

Gastroduodenalne razjede pri drugih boleznih notranjih organov

Gastroduodenalne razjede pri aterosklerozi trebušne aorte in arterij trebušne votline

Pri hudi aterosklerozi trebušne aorte je incidenca gastroduodenalnih razjed 20-30%. Glavna dejavnika nastanka takšnih razjed sta poslabšanje prekrvavitve želodca in močno zmanjšanje trofizma sluznice gastroduodenalne cone.

Klinične značilnosti gastroduodenalnih razjed, ki se razvijejo kot posledica ateroskleroze trebušne aorte, so naslednje:

• razjede se razvijejo ne le pri astenikih (kar je bolj značilno za peptični ulkus sui generis), temveč tudi pri hiperstenikih;
• Pogosto so razjede večkratne;
• za katero je značilna nagnjenost k zapletom, najpogosteje so krvavitve, ki se nagnjejo k ponovitvi;
• razjede se celijo zelo počasi;
• potek razjed je pogosto latenten;
• pogosto opazimo mediogastrično lokalizacijo razjed;
• Bolniki kažejo klinične in biokemične simptome ateroskleroze.

Razjede pri jetrni cirozi

Razjede gastroduodenalne regije opazimo pri 10–18 % bolnikov z jetrno cirozo. Mehanizem nastanka razjed je naslednji:

• zmanjšana inaktivacija histamina in gastrina v jetrih, povečane ravni le-teh v krvi, kar vodi v hiperprodukcijo klorovodikove kisline;
• motnje pretoka krvi v portalnem sistemu in razvoj hipoksije in ishemije sluznice gastroduodenalne regije;
• zmanjšano izločanje zaščitne želodčne sluzi;

Klinične značilnosti razjed pri jetrni cirozi so:

• pretežno lokalizirano v želodcu;
• klinična slika je pogosto zamegljena;
• pogost zaplet razjed - gastroduodenalna krvavitev;
• nizka učinkovitost protivulcerne terapije.

Razjede pri kroničnem pankreatitisu

Pankreatogene razjede se razvijejo pri 10–20 % bolnikov s kroničnim pankreatitisom. Na njihovo patogenezo vplivajo zmanjšano izločanje bikarbonatov s strani trebušne slinavke, zloraba alkohola, duodenogastrični refluks in povečana proizvodnja kininov.

Pankreatogene razjede imajo naslednje značilnosti:

• najpogosteje lokalizirano v dvanajstniku;
• imajo vztrajen potek;
• manj verjetno se pojavi akutno v primerjavi z drugimi simptomatskimi razjedami;
• redko zapleteno s krvavitvijo.

Razjede gastroduodenitisa pri kroničnih nespecifičnih pljučnih boleznih

Pri kroničnih nespecifičnih pljučnih boleznih se gastroduodenalne razjede razvijejo pri 10–30 % bolnikov. Glavni vzrok za njihov razvoj je hipoksemija in zmanjšana odpornost gastroduodenalne sluznice na agresivne dejavnike želodčnega soka.

Klinične značilnosti teh razjed so:

• pretežno želodčna lokalizacija;
• šibka izraženost sindroma bolečine; pomanjkanje jasne povezave med bolečino in vnosom hrane;
• zmerne dispeptične motnje;
• nagnjenost k krvavitvam.

Gastroduodenalne razjede pri kronični ledvični odpovedi

Pri kronični ledvični odpovedi se gastroduodenalne razjede pojavijo pri 11 % bolnikov. Razvoj razjed je še posebej značilen pri bolnikih na programirani hemodializi. V patogenezi teh razjed sta pomembna zmanjšanje razgradnje gastrina v ledvicah in škodljiv učinek uremičnih strupenih snovi na želodčno sluznico.

Razjede pri kronični ledvični odpovedi so najpogosteje lokalizirane v dvanajstniku in so nagnjene k hudim krvavitvam.

Gastroduodenalne razjede pri sladkorni bolezni

Pri nastanku gastroduodenalnih razjed pri sladkorni bolezni ima najpomembnejšo vlogo poškodba žil submukozne plasti ("diabetična mikroangiopatija"). Te razjede so običajno lokalizirane v želodcu, pojavljajo se z izbrisanimi simptomi in so pogosto zapletene s krvavitvijo v gastroduodenalni sluznici.