Akutni pielonefritis

Čeprav je akutni pielonefritis opredeljen kot vnetje ledvic in ledvične medenice, je ta diagnoza klinična. Izraz "okužba sečil" se uporablja, kadar je okužba zagotovo prisotna, vendar ni očitnih znakov neposredne okvare ledvic. Izraz "bakteriurija" se uporablja za označevanje, da bakterije niso le nenehno prisotne v sečilih, ampak se tudi aktivno razmnožujejo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki akutni pielonefritis

Akutni pielonefritis je akutna bakterijska okužba, ki se kaže kot vnetje ledvične medenice in parenhima. Najpogosteje okužbe sečil povzročajo bakterije, ki živijo v debelem črevesu. Escherichia coli, ki je v velikih količinah prisotna v blatu, povzroča 80 do 90 % primarnih okužb sečil.

Sevi E. coli, izolirani med bakteriološkim pregledom urina, se nahajajo tudi na koži okoli zunanje odprtine sečnice, v nožnici in v danki. Vsi sevi E. coli nimajo faktorjev virulence. Od številnih sevov E. coli (več kot 150) so le nekateri uropatogeni, zlasti serotipi 01.02.04.06,07,075.0150.

Med pogoste povzročitelje okužb sečil spadajo tudi druge gramnegativne (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) in grampozitivne (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bakterije iz družine Enterobacteriaceae. Anaerobne bakterije, ki so v črevesju prisotne v veliko večjih količinah, zelo redko prizadenejo ledvice. Prav tako je treba opozoriti, da klamidije in ureaplazme ne delujejo kot povzročitelji akutnega pielonefritisa. Bolezni, kot so atrofični vaginitis, spolno prenosljive bolezni (ki jih povzročajo klamidije, gonokoki, okužba s herpesvirusom), pa tudi kandidozni in trihomonadni vaginitis, ki prav tako povzročajo pogosto uriniranje, ne uvrščamo med okužbe sečil.

Med patogeni ima pomembno vlogo Proteus mirabilis. Proizvaja ureazo, ki razgradi sečnino v ogljikov dioksid in amoniak. Posledično urin postane alkalen in nastanejo trojni fosfatni kamni. Bakterije, ki se naselijo v njih, so zaščitene pred delovanjem antibiotikov. Razmnoževanje Proteus mirabilis spodbuja nadaljnjo alkalizacijo urina, obarjanje kristalov trojnega fosfata in nastanek velikih koralnih kamnov.

Mikroorganizmi, ki proizvajajo ureazo, vključujejo tudi:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Zlati stafilokok;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Mešane okužbe sečil, ko iz urina izoliramo več povzročiteljev, so pri primarnem akutnem pielonefritisu redke. Vendar pa pri zapletenem akutnem pielonefritisu, ki ga povzročajo bolnišnično pridobljeni sevi mikroorganizmov, zlasti pri bolnikih z različnimi katetri in dreni, kamni v sečilih, po črevesni plastični operaciji mehurja, pogosto izoliramo mešano okužbo.

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Razvoj akutnega bakterijskega pielonefritisa se seveda začne z vnosom bakterij v sečila. Proces nato poteka odvisno od dejavnikov, ki so lastni mikro- in makroorganizmom ter njihovim interakcijam. Stanje splošnih in lokalnih obrambnih mehanizmov določa dovzetnost za okužbe sečil. Ustrezna anatomska lezija v ledvicah je sestavljena iz znatnega števila polimorfonuklearnih levkocitov v intersticijskem prostoru ledvic in lumnu tubulov, včasih z zadostno gostoto, da tvori absces. Abscesi so lahko multifokalni, kar kaže na metastatsko širjenje iz krvnega obtoka (bakteremija), ali pa se pogosteje pojavijo kot žariščna okužba, ki se razteza v ledvični papili znotraj segmenta ledvic in tvori klinasto lezijo, ki se razteza do ledvične skorje (vzpenjajoča se pot okužbe).

Pri hudem akutnem pielonefritisu (akutni lobarni nefroniji) se lahko na intravenskih urogramih, CT-preiskavah ali ultrazvočnih preiskavah vidi lokalizirana izboklina brez hrane, ki zajema enega ali več ledvičnih lobulov. Lezijo je lahko težko ločiti od tumorja ali abscesa.

Obstajajo trije znani načini, kako patogeni mikroorganizmi vstopijo v sečila:

• ascendentno (kolonizacija zunanje odprtine sečnice s črevesnimi bakterijami, od koder prodrejo v sečnico in mehur);
• hematogeno (na primer širjenje patogena na ledvice z nastankom abscesa pri stafilokokni bakteremiji;
• stik (širjenje mikroorganizmov iz sosednjih organov, na primer z vezikointestinalno fistulo, nastanek mehurja iz segmenta črevesja).

Bakterije običajno ne vstopijo v sečila skozi glomerularno filtracijo.

Najpogostejša pot je ascendentna. Skozi kratko žensko sečnico uropatogeni mikroorganizmi, ki so kolonizirali njeno zunanjo odprtino, zlahka prodrejo v mehur, zlasti med spolnim odnosom, zato so okužbe sečil pogostejše pri spolno aktivnih ženskah. Pri moških je tveganje za ascendentne okužbe manjše zaradi večje dolžine sečnice, oddaljenosti njene zunanje odprtine od anusa in protimikrobnih lastnosti izločkov prostate. Pri dojenčkih z neobrezano kožico, pri mladih spolno aktivnih moških in pri starejših moških kopičenje bakterij v gubah kožice, slaba higiena in fekalna inkontinenca prispevajo k kolonizaciji sečil z uropatogenimi bakterijami. Kateterizacija mehurja in drugi endoskopski posegi na sečilih povečajo tveganje za okužbo pri obeh spolih. Po enkratni kateterizaciji je tveganje 1–4 %; pri stalni kateterizaciji in uporabi odprtih drenažnih sistemov se okužba urina in sečil neizogibno pojavi v nekaj dneh.

Mikroorganizmi, vključno z mikobakterijami in glivami, lahko prodrejo v ledvice, mehur in prostato po hematogeni poti iz primarnega žarišča okužbe v drugih organih (na primer ledvični absces in paranefritis, ki ga povzročajo stafilokoki ali piogeni streptokoki). Neposredno širjenje okužbe iz črevesja v mehur se pojavi pri vezikointestinalnih fistulah (kot zaplet divertikulitisa, raka debelega črevesa, Crohnove bolezni), medtem ko v urinu pogosto najdemo veliko število različnih vrst enterobakterij (mešane okužbe), pline (pnevmaturija) in blato.

Do sedaj je v domači literaturi sprejeto, da hematogena pot okužbe ledvic velja za glavno in skoraj edino pot okužbe ledvic. Ta ideja je bila umetno ustvarjena že od časov Moskalova in drugih eksperimentatorjev, ki so patogen dajali živalim intravensko, s čimer so z ligacijo ustvarili supravezikalno obstrukcijo sečevoda. Vendar so že klasiki urologije na začetku prejšnjega stoletja jasno razdelili lokalne oblike akutnega infekcijskega in vnetnega procesa v ledvicah na "pielitis, akutni pielonefritis in gnojni nefritis". Večina avtorjev sodobne tuje literature, pa tudi strokovnjaki SZO v svoji najnovejši klasifikaciji (MKB-10), menijo, da je urinogena pot okužbe ledvic glavna.

Ascendentno (urinogeno) pot okužbe so v eksperimentalnih delih potrdili številni domači in tuji raziskovalci. Dokazano je, da se bakterije (Proteus, E. coli in drugi mikroorganizmi iz družine Enterobacteriaceae), vnesene v sečni mehur, hitro razmnožujejo in širijo po sečevodu navzgor ter dosežejo ledvično medenico. Dejstvo ascendentnega procesa v lumnu sečevoda sta s fluorescentno mikroskopijo bakterij dokazala Teplitz in Zangwill. Iz ledvične medenice se mikroorganizmi, ki se razmnožujejo, dosežejo sredico, od koder se širijo proti ledvični skorji.

Vnos kultur mikroorganizmov v krvni obtok je prepričljivo pokazal, da mikroorganizmi ne prodrejo iz krvnega obtoka v urin skozi nepoškodovane ledvice, torej splošno sprejeta koncepcija med zdravniki, da je lahko kariozni zob vzrok akutnega pielonefritisa, zaradi tega in zaradi različnih povzročiteljev akutnega pielonefritisa in kariesa ne vzdrži kritike.

Pretežno ascendentna pot okužbe sečil in ledvic je skladna s kliničnimi podatki: visoka pogostost enostranskega nezapletenega akutnega pielonefritisa pri ženskah, povezava s cistitisom, prisotnost P-fimbrij v E. coli, s pomočjo katerih se pritrdi na urotelijske celice, in genetska identiteta bakterij, izoliranih iz urina, blata in nožnice pri ženskah s primarnim akutnim pielonefritisom.

Za različne lokalne oblike akutnega vnetja ledvic so značilne različne poti okužbe: za pielitis je pogosta ascendentna (urinogena) pot okužbe, za pielonefritis - urinogena in urinogeno-hematogena, za gnojni nefritis - hematogena.

Hematogena okužba ali ponovna okužba ledvic lahko oteži potek nezapletenega uroinogenega akutnega pielonefritisa z razvojem bakteriemije, ko prizadeta ledvica sama služi kot vir okužbe v telesu. Glede na mednarodno multicentrično študijo PEP-study je pri akutnem pielonefritisu urosepsa diagnosticirana v 24 % primerov v različnih državah, po mnenju raziskovalcev pa le v 4 %. Očitno je v Ukrajini resnost gnojnega akutnega pielonefritisa, zapletenega z bakteriemijo, podcenjena, kar tuji avtorji razlagajo kot urosepso.

Med dejavnike tveganja za razvoj ledvičnega abscesa spadajo anamneza okužbe sečil, urolitiaza, vezikoureteralni refluks, nevrogena disfunkcija mehurja, sladkorna bolezen in nosečnost, pa tudi lastnosti samih mikroorganizmov, ki proizvajajo in pridobivajo gene patogenosti, gene visoke virulence in odpornost na antibakterijska zdravila. Lokalizacija abscesa je odvisna od poti okužbe. V primeru hematogenega širjenja je prizadeta ledvična skorja, v primeru ascendentnega širjenja pa praviloma medula in skorja.

Potek akutnega pielonefritisa in tveganje za zaplete sta odvisna od primarne ali sekundarne narave okužbe. Primarni (nezapleteni) akutni pielonefritis se dobro odziva na antibakterijsko zdravljenje in ne povzroča poškodb ledvic. Hud primarni akutni pielonefritis lahko povzroči krčenje skorje, vendar dolgoročni vpliv tega zapleta na delovanje ledvic ni znan. Sekundarne okužbe ledvic lahko povzročijo hude lezije ledvičnega parenhima, absces in paranefritis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi akutni pielonefritis

Simptomi akutnega pielonefritisa se lahko razlikujejo od sepse, ki jo povzročajo gramnegativne bakterije, do znakov cistitisa z blago bolečino v ledvenem predelu.

Simptomi akutnega pielonefritisa se najpogosteje kažejo v šibko izraženih lokalnih znakih vnetja. Stanje bolnika je zmerno ali hudo. Glavni simptomi akutnega pielonefritisa so naslednji: slabo počutje, splošna šibkost, povišana telesna temperatura na 39-40 °C, mrzlica, potenje, bolečine v boku ali v ledvenem predelu, slabost, bruhanje, glavobol.

Pogosto so opaženi simptomi cistitisa. Značilni so bolečina pri palpaciji in perkusiji v kostovertebralnem kotu na prizadeti strani, zardevanje obraza in tahikardija. Bolniki z nezapletenim akutnim pielonefritisom imajo običajno normalen krvni tlak. Bolniki z akutnim pielonefritisom na ozadju sladkorne bolezni, strukturnih ali nevroloških nepravilnosti imajo lahko arterijsko hipertenzijo. Mikro- ali makrohematurija je možna pri 10–15 % bolnikov. V hujših primerih se razvije urosepsa, ki jo povzročajo gramnegativne bakterije, nekroza ledvičnih papil, akutna ledvična odpoved z oligurijo ali anurijo, ledvični absces in paranefritis. Bakteriemija se odkrije pri 20 % bolnikov.

Pri sekundarno zapletenem akutnem pielonefritisu, vključno s hospitaliziranimi bolniki in bolniki s trajnimi urinskimi katetri, se klinični simptomi akutnega pielonefritisa gibljejo od asimptomatske bakteriurije do hude urosepse in infekcijsko-toksičnega šoka. Poslabšanje stanja se lahko začne z močnim povečanjem bolečine v ledvenem predelu ali napadom ledvične kolike zaradi motenega odtoka urina iz ledvične medenice.

Značilna je hektična vročica, pri kateri hipertermijo do 39-40 °C nadomesti kritičen padec telesne temperature na subfebrilne številke z obilnim potenjem in postopnim zmanjševanjem intenzivnosti bolečine, vse do popolnega izginotja. Če pa se ovira za odtok urina ne odpravi, se bolnikovo stanje ponovno poslabša, bolečina v predelu ledvic se poveča in ponovno se pojavi vročina z mrzlico. Resnost klinične slike te urološke bolezni se razlikuje glede na starost, spol, predhodno stanje ledvic in sečil, prisotnost hospitalizacij pred trenutnim sprejemom itd. Pri starejših in senilnih bolnikih, pri oslabljenih bolnikih, pa tudi ob prisotnosti hudih sočasnih bolezni na ozadju imunosupresivnega stanja, so klinične manifestacije bolezni izbrisane ali popačene.

Pri otrocih so simptomi akutnega pielonefritisa vročina, bruhanje, bolečine v trebuhu in včasih mehko blato. Pri dojenčkih in majhnih otrocih so lahko simptomi akutnega pielonefritisa nejasni in vključujejo le razdražljivost in vročino. Mati lahko opazi neprijeten vonj urina in znake napenjanja pri uriniranju. Diagnoza se postavi, če se v analizi sveže izločenega urina najde gnoj, levkociti in bakterije.

Vzročniki zapletenih okužb sečil so pogosto mešani, težje ozdravljivi, bolj virulentni in odporni na antibakterijska zdravila. Če se pri hospitaliziranem bolniku nenadoma pojavijo znaki septičnega šoka (zlasti po kateterizaciji mehurja ali endoskopskih posegih na sečilih), je treba posumiti na urosepso, tudi če ni simptomov okužbe sečil. Pri zapletenih (sekundarnih) okužbah sečil je tveganje za urosepso, ledvično papilarno nekrozo, ledvični absces in paranefritis še posebej veliko.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika akutni pielonefritis

Diagnozo nezapletenega (neobstruktivnega) akutnega pielonefritisa potrdi pozitivna kultura urina (število bakterij nad 104 ^CFU /ml), povezana s piurijo. Ta klinični sindrom je praktično izključno pri ženskah, najpogosteje med 18. in 40. letom starosti. Približno 50 % bolnikov z bolečinami v križu in/ali vročino ima bakteriurijo v spodnjih sečilih. Nasprotno pa so lahko zgornji sečili pogosto vir bakteriurije pri bolnikih s simptomi cistitisa ali brez njih. Približno 75 % bolnikov z nezapletenim akutnim pielonefritisom ima v anamnezi okužbo spodnjih sečil.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinična diagnostika akutnega pielonefritisa

Diagnoza akutnega pielonefritisa je pomembna zaradi resnosti bolnikovega stanja in odkrivanja obstrukcije sečil. Včasih je težko določiti stopnjo razvoja infekcijskega in vnetnega procesa v ledvicah, kar ne ustreza vedno klinični sliki bolezni. Čeprav se okužbe spodnjih in zgornjih sečil razlikujejo po kliničnih podatkih, je nemogoče natančno določiti lokalizacijo okužbe z njimi. Tudi znaki, kot sta vročina in bolečina v boku, niso strogo diagnostični za akutni pielonefritis, saj se pojavljata pri okužbi spodnjih sečil (cistitis) in obratno. Približno 75 % bolnikov z akutnim pielonefritisom je imelo v anamnezi predhodne okužbe spodnjih sečil.

Fizični pregled pogosto razkrije mišično napetost pri globoki palpaciji v kostovertebralnem kotu. Akutni pielonefritis lahko simulira prebavne simptome z bolečinami v trebuhu, slabostjo, bruhanjem in drisko. Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo se lahko pojavi asimptomatsko napredovanje akutnega pielonefritisa v kronično obliko brez očitnih simptomov.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Laboratorijska diagnostika akutnega pielonefritisa

Diagnoza akutnega pielonefritisa temelji na splošni analizi urina in bakteriološkem pregledu urina za mikrofloro in občutljivost na antibakterijska zdravila. Če obstaja sum na akutni pielonefritis, je poleg kliničnih simptomov treba uporabiti tudi metode za razjasnitev lokalizacije okužbe.

Splošna krvna preiskava običajno razkrije levkocitozo z levo premikom števila belih krvničk. Koncentracija sečnine in kreatinina v krvnem serumu je običajno v normalnih mejah. Bolniki z dolgotrajno zapleteno okužbo imajo lahko azotemijo in anemijo, če sta v vnetni proces vključeni obe ledvici. Možna je tudi proteinurija, tako pri nezapletenem kot pri zapletenem akutnem pielonefritisu. Zmanjšanje koncentracijske sposobnosti ledvic je najbolj stalen znak akutnega pielonefritisa.

Pravilno zbiranje urina za testiranje je zelo pomembno. Kontaminaciji urina z mikrofloro sečnice se lahko izognemo le s suprapubično punkcijo mehurja. Ta metoda se lahko uporablja za pridobivanje urina pri dojenčkih in bolnikih s poškodbo hrbtenjače. V drugih primerih se uporablja, kadar urina ni mogoče pridobiti z drugimi metodami.

Za študijo se med samostojnim uriniranjem odvzame srednji curek urina. Pri moških se najprej potegne kožica nazaj (pri neobrezanih moških) in glavica penisa se opere z milom in vodo. Prvih 10 ml urina je izpiranje iz sečnice, nato pa urin iz mehurja. Pri ženskah je verjetnost okužbe veliko večja.

Levkociturija in bakteriurija se pri preiskavah urina ne odkrijeta pri vseh bolnikih z akutnim pielonefritisom. Pri pregledu urina pri bolnikih s pretežno kortikalno lokacijo žarišč okužbe (apostematozni akutni pielonefritis, ledvični absces, perinefritični absces) ali z obstruktivnim akutnim pielonefritisom (kadar je pretok urina iz prizadete ledvice blokiran) levkociturija in bakteriurija morda nista prisotni.

V urinskih preiskavah lahko eritrociti kažejo na prisotnost nekrotičnega papilitisa, kamnov v sečilih, vnetnega procesa v vratu mehurja itd.

Če obstaja sum na akutni pielonefritis, je obvezna bakteriološka analiza urina na mikrofloro in občutljivost na antibiotike. Na splošno velja, da se za diagnozo nezapletenega akutnega pielonefritisa pri ženskah uporablja diagnostično pomemben mikrobni titer 10⁴ ^CFU /ml. S kulturno preiskavo urina je identifikacija mikroorganizmov mogoča le v tretjini primerov. V 20 % primerov je koncentracija bakterij v urinu pod 10⁴ ^CFU /ml.

Bolniki opravijo tudi bakteriološki krvni test za mikrofloro (rezultat je pozitiven v 15-20 % primerov). Študija kulture mikroorganizmov v krvi, zlasti kadar je odkritih več mikroorganizmov, pogosteje kaže na paranefrični absces.

Tako se antibakterijsko zdravljenje precej pogosto predpisuje empirično, torej na podlagi poznavanja podatkov bakteriološkega spremljanja v kliniki (oddelku), podatkov o odpornosti patogenov, na podlagi kliničnih študij, znanih iz literature, in lastnih podatkov.

Instrumentalna diagnostika akutnega pielonefritisa

Diagnostika akutnega pielonefritisa vključuje tudi radiodiagnostične metode: ultrazvočno slikanje, rentgenske in radionuklidne metode. Izbira metode, zaporedje uporabe in obseg preiskav morajo biti zadostni za postavitev diagnoze, določitev stadija procesa, njegovih zapletov, ugotavljanje funkcionalnega stanja in urodinamike prizadete in kontralateralne ledvice. Med diagnostičnimi metodami je ultrazvočno slikanje ledvic na prvem mestu. Če pa je potrebno, se preiskava začne s kromocistoskopijo za odkrivanje obstrukcije sečil ali z rentgenskim pregledom ledvic in sečil.

Ultrazvočna diagnostika akutnega pielonefritisa

Ultrazvočna slika pri akutnem pielonefritisu se spreminja glede na stopnjo procesa in prisotnost ali odsotnost obstrukcije sečil. Primarni (neobstruktivni) akutni pielonefritis v začetnem obdobju, v fazi seroznega vnetja, lahko med pregledom ledvic spremlja normalna ultrazvočna slika. Pri sekundarnem (zapletenem, obstruktivnem) akutnem pielonefritisu lahko v tej fazi vnetja zaznamo le znake obstrukcije sečil: povečanje velikosti ledvice, razširitev njenih čašic in medenice. Z napredovanjem infekcijsko-vnetnega procesa in povečanjem intersticijskega edema se poveča ehogenost ledvičnega parenhima, njegova skorja in piramide se bolje diferencirajo. Pri apostematoznem nefritisu je lahko ultrazvočna slika enaka kot v fazi seroznega vnetja. Vendar pa je gibljivost ledvice pogosto zmanjšana ali odsotna, včasih postanejo meje ledvice manj jasne, kortikalna in medularna plast sta manj diferencirani, včasih pa se razkrijejo brezoblične strukture z heterogeno ehogenostjo.

Pri ledvičnem karbunkulu je lahko njegova zunanja kontura izbočena, hipoehogene strukture so lahko heterogene in ni diferenciacije med skorjo in medulo. V primeru nastanka abscesa se odkrijejo hipoehogene strukture, včasih se opazi nivo tekočine in abscesna kapsula. V primeru paranefritisa, ko gnojni proces sega preko vlaknaste kapsule ledvice, ehogrami pokažejo sliko heterogene strukture s prevlado ehonegativnih komponent. Zunanje konture ledvice so neenakomerne in nejasne.

Pri različnih obstrukcijah (kamni, strikture, tumorji, prirojene obstrukcije itd.) zgornjih sečil opazimo razširitev čašic, medenice in včasih zgornje tretjine sečevoda. V prisotnosti gnoja, vnetnega detritusa se v njih pojavijo heterogene in homogene ehopozitivne strukture. Ultrazvočni monitoring se pogosto uporablja za dinamično opazovanje razvoja akutnega pielonefritisa.

Rentgenska diagnostika akutnega pielonefritisa

V preteklosti se je uporabljala predvsem izločevalna urografija. Vendar pa ta preiskava razkrije spremembe le pri 25–30 % bolnikov. Le pri 8 % bolnikov z nezapletenim akutnim pielonefritisom so odkrili nepravilnosti, ki so vplivale na zdravljenje.

Radiološki simptomi pri neobstruktivnem akutnem pielonefritisu v zgodnjih fazah (serozno vnetje) so šibko izraženi. Intravenska urografija ni priporočljiva prvih nekaj dni po pojavu akutnega pielonefritisa iz naslednjih razlogov:

• ledvica ne more koncentrirati kontrastnega sredstva;
• Razširjen segment proksimalnega sečevoda se lahko zamenja z obstrukcijo sečevoda;
• RVC lahko pri dehidriranem bolniku povzroči akutno odpoved ledvic.

Intravenska urografija ni indicirana kot rutinska preiskava pri ženskah s simptomatsko okužbo sečil.

Delovanje ledvic, urodinamika na izločalnih urogramih je lahko v mejah normale. Možno je rahlo povečanje velikosti ledvičnih kontur in omejitev njihove gibljivosti. Če pa proces preide v gnojno fazo z nastankom karbunkul ali abscesa, razvojem paranefritisa, rentgenska slika dobi značilne spremembe.

Na splošnih urogramih je mogoče videti povečanje velikosti kontur ledvic, omejeno ali odsotno gibljivost (pri vdihu in izdihu), redkost okoli ledvice zaradi edematoznega tkiva, izbočenost kontur ledvic zaradi karbunkula ali abscesa, prisotnost senc kamnov, zamegljenost, glajenje kontur velike ledvene mišice, ukrivljenost hrbtenice zaradi togosti ledvenih mišic in včasih premik ledvice. Izločevalna urografija omogoča pridobivanje pomembnih informacij o delovanju ledvic, urodinamiki, rentgenski anatomiji ledvic in sečil. Zaradi vnetja in edema intersticijskega tkiva ima 20 % bolnikov povečano ledvico ali njen del. V nefrografski fazi je mogoče videti progasto skorje. Zastajanje urina v tubulih, ki ga povzroča edem in zoženje ledvičnih žil, upočasni izločanje kontrastnega sredstva. V primeru obstrukcije sečil se razkrijejo simptomi blokade: "tiha ali bela" ledvica (nefrogram), konture ledvic so povečane, njena gibljivost je omejena ali odsotna. V primeru delne obstrukcije sečil se na izločilnih urogramih po 30–60 minutah pokažejo razširjene čašice, ledvični pelvis, sečevod do stopnje obstrukcije. Zadrževanje desnega žilnega ventrikla (RVC) v razširjenih ledvičnih votlinah se lahko opazuje dlje časa.

Pri akutnem nekrotičnem papilitisu (z obstrukcijo sečil ali ob ozadju sladkorne bolezni) je mogoče opaziti uničenje papil, erozijo njihovih kontur, deformacijo forniksnih lokov in prodiranje kontrastnega sredstva v ledvični parenhim po vrsti tubularnega refluksa.

Računalniška tomografija

CT z ultrazvočno sonografijo je najbolj specifična metoda za ocenjevanje in lokalizacijo ledvičnih in perinefritičnih abscesov, vendar je draga. Na posnetkih je pogosto mogoče videti klinasto gosto območje, ki po več tednih uspešnega zdravljenja izgine. Pri akutnem pielonefritisu se arteriole zožijo, kar povzroči ishemijo ledvičnega parenhima.

Ishemična območja se odkrijejo s CT s kontrastom. Na tomogramih se pojavijo kot posamezna ali večkratna žarišča nizke gostote. Možna je tudi difuzna ledvična poškodba. CT razkrije premik ledvic in tekočino ali plin v perirenalnem prostoru, povezano s perinefričnim abscesom. Trenutno je CT občutljivejša metoda kot ultrazvok. Indiciran je pri bolnikih z obstruktivnim akutnim pielonefritisom, bakteriemijo, paraplegijo, sladkorno boleznijo ali bolnikih s hipertermijo, ki se z zdravljenjem z zdravili ne ublaži v nekaj dneh.

Druge rentgenske diagnostične metode - slikanje z jedrsko magnetno resonanco, angiografske metode pri akutnem pielonefritisu - se uporabljajo redko in po posebnih indikacijah. Lahko so indicirane v diferencialni diagnozi poznih gnojnih manifestacij ali zapletov karbunkul, abscesov, paranefritisa, gnojnih cist s tumorji in drugih bolezni, če navedene metode ne omogočajo natančne diagnoze.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Radionuklidna diagnostika akutnega pielonefritisa

Te raziskovalne metode za nujno diagnostiko akutnega pielonefritisa se redko uporabljajo. Zagotavljajo dragocene informacije o delovanju, krvnem obtoku ledvic in urodinamiki, vendar v fazah dinamičnega opazovanja in odkrivanja poznih zapletov.

Renalna scintigrafija ima pri odkrivanju ishemije v primeru akutnega pielonefritisa enako občutljivost kot CT. Radioaktivno označen 11Tc se lokalizira v proksimalnih tubulnih celicah ledvične skorje, kar omogoča vizualizacijo delujočega ledvičnega parenhima. Scintigrafija ledvic je še posebej uporabna pri odkrivanju ledvične prizadetosti pri otrocih in pomaga razlikovati refluksno nefropatijo od fokalnega akutnega pielonefritisa.

Na renogramih primarnega neobstruktivnega akutnega pielonefritisa so žilni in sekretorni segmenti sploščeni in podaljšani za 2-3 krat, faza izločanja je šibko izražena ali je sploh ni. V fazi gnojnega vnetja je zaradi motenj krvnega obtoka kontrast žilnega segmenta znatno zmanjšan, sekretorni segment je sploščen in upočasnjen, izločorni segment pa je šibko izražen. V primeru popolne poškodbe ledvice z gnojnim procesom lahko dobimo obstruktivno ukrivljeno črto v odsotnosti obstrukcije zgornjih sečil. Pri sekundarnem (obstruktivnem) akutnem pielonefritisu lahko na renogramih v vseh fazah vnetja dobimo obstruktivni tip krivulje, žilni segment je nizek, sekretorni segment je upočasnjen, izločorni segment pa na prizadeti strani ni prisoten.

Diferencialna diagnoza

Občasno se bolnik z akutnim pielonefritisom lahko pritožuje nad bolečinami v spodnjem delu trebuha in ne nad značilnimi bolečinami v boku ali ledvicah. Akutni pielonefritis lahko zamenjamo z akutnim holecistitisom, apendicitisom ali divertikulitisom in ima lahko občasno bakteriurijo in piurijo. Apendikularni, tuboovarijski ali divertikularni abscesi, ki mejijo na sečevod ali mehur, so lahko povezani s piurijo. Bolečina zaradi prehoda kamna skozi sečevod lahko posnema akutni pielonefritis, vendar bolnik običajno nima vročine ali levkocitoze. Urin pogosto kaže rdeče krvničke brez bakteriurije ali piurije, razen če je prisotna sočasna okužba sečil.

Zdravljenje akutni pielonefritis

Indikacije za hospitalizacijo

V odsotnosti slabosti, bruhanja, dehidracije in simptomov sepse (sistemske generalizirane reakcije telesa) se zdravljenje akutnega pielonefritisa izvaja ambulantno, vendar pod pogojem, da bolnik upošteva zdravnikova navodila. V drugih primerih so bolniki s primarnim pielitisom in akutnim pielonefritisom (kot tudi nosečnice) hospitalizirani.

Zdravljenje akutnega pielonefritisa z zdravili

Pri vseh oblikah akutnega pielonefritisa je indiciran počitek v postelji.

Antibakterijsko zdravljenje akutnega pielonefritisa se ambulantnim bolnikom predpisuje za obdobje 2 tednov. Smernice Evropskega urološkega združenja (2006) priporočajo uporabo peroralnih fluorokinolonov 7 dni kot zdravljenje prve izbire za blagi akutni pielonefritis na območjih z vztrajno nizko stopnjo odpornosti E. coli na fluorokinolone (<10 %). Če se z mikroskopijo razmaza, obarvanega po Gramu, odkrije grampozitivni mikroorganizem, se lahko priporoči zdravljenje z aminopenicilini, zaščitenimi z inhibitorji.

V hujših primerih nezapletenega akutnega pielonefritisa je indicirana hospitalizacija bolnika in parenteralno zdravljenje akutnega pielonefritisa s fluorokinoloni (cilrofloksacin ali levofloksacin), cefalosporini tretje generacije ali amino/acilaminopenicilini, zaščiteni z inhibitorji, odvisno od bolnikovega stanja in ob upoštevanju lokalnih podatkov o občutljivosti povzročitelja na antibiotike. Če se bolnikovo stanje izboljša, se lahko za dokončanje 1- oziroma 2-tedenskega zdravljenja uporabijo peroralni fluorokinoloni. V regijah z opaženim povečanjem odpornosti E. coli na fluorokinolone, pa tudi pri bolnikih s kontraindikacijami zanje (npr. nosečnost, dojenje, otroštvo), se priporočajo peroralne farmacevtske oblike cefalosporinov druge ali tretje generacije.

Če simptomi bolezni niso prisotni, urinska kultura po zdravljenju ni indicirana; za nadaljnje spremljanje zadostuje redni test urina s testnimi lističi. Pri ženskah z recidivom simptomov akutnega pielonefritisa v 2 tednih po zdravljenju je treba opraviti ponovni test urinske kulture, da se ugotovi občutljivost izoliranega povzročitelja na antibiotike, in opraviti dodatne študije za izključitev strukturnih motenj sečil.

V primeru ponavljajoče se okužbe se antibakterijsko zdravljenje akutnega pielonefritisa nadaljuje do 6 tednov. Če vročina in bolečine v ledvenem predelu in stranskih delih trebuha trajajo več kot 72 ur po začetku zdravljenja nezapletenega akutnega pielonefritisa, so indicirane ponovne bakteriološke preiskave urina in krvi ter ultrazvok in CT ledvic, da se izključijo zapletajoči dejavniki: obstrukcija sečil, anatomske anomalije, ledvični absces in paranefritis. Bakteriološka analiza urina se ponovi 2 tedna po zdravljenju. V primeru poslabšanja okužbe sečil na ozadju urolitiaze, nefroskleroze, sladkorne bolezni, nekroze ledvičnih papil je običajno potreben 6-tedenski potek antibakterijskega zdravljenja, čeprav se lahko 2-tedenski potek omeji in nadaljuje le v primeru ponavljajoče se okužbe.

Vse nosečnice z akutnim pielonefritisom so hospitalizirane in jim se dajejo parenteralni antibiotiki (z zaviralci zaščiteni beta-laktami, cefalosporini, aminoglikozidi) več dni, dokler se telesna temperatura ne normalizira. Nato se lahko uporabijo peroralni antibiotiki. Zdravljenje traja 2 tedna. Po prejemu rezultatov bakteriološke analize urina se zdravljenje prilagodi.

Fluorokinoloni so med nosečnostjo kontraindicirani. Ne smemo pozabiti, da uporaba sulfametoksazola/trimetoprima pri okužbah sečil in akutnem pielonefritisu ni priporočljiva zaradi visoke pogostosti odpornih sevov mikroorganizmov, ki povzročajo okužbe sečil (nad 20–30 %). Pri nosečnicah sulfonamidi motijo vezavo bilirubina na albumin in lahko pri novorojenčkih povzročijo hiperbilirubinemijo. Gentamicin je treba predpisovati previdno zaradi tveganja za poškodbo vestibulokohlearnega živca pri plodu.

Pravilno zdravljenje akutnega pielonefritisa vodi do popolnega okrevanja brez posledic. Pri otrocih, ko nastanek ledvice še ni končan, lahko akutni pielonefritis povzroči nefrosklerozo in odpoved ledvic. Najnevarnejša zapleta akutnega pielonefritisa sta sepsa in infekcijsko-toksični šok. Možen je nastanek ledvičnega abscesa, ki zahteva njegovo drenažo.

Pri izbiri antibakterijskega zdravila za empirično zdravljenje klinično izraženega zapletenega, sekundarnega akutnega pielonefritisa je treba upoštevati relativno veliko število možnih povzročiteljev in resnost bolezni. Hospitaliziranim bolnikom z akutnim pielonefritisom in sepso se najprej empirično predpišejo antibiotiki širokega spektra, ki delujejo proti Pseudomonas aeruginosa, družini Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (tikarcilin/klavulanat ali amoksicilin/klavulanat + gentamicin ali amikacin; cefalosporini tretje generacije, aztreonam, ciprofloksacin, levofloksacin ali karbapenemi). Po bakteriološki analizi urina in krvi se terapija prilagodi glede na rezultate.

Pri sekundarnem, zapletenem akutnem pielonefritisu zdravljenje nadaljujemo 2-3 tedne, odvisno od klinične slike bolezni. 1-2 tedna po koncu zdravljenja se ponovi bakteriološka analiza urina. V primeru klinično izražene ponavljajoče se okužbe je predpisano daljše antibakterijsko zdravljenje - do 6 tednov.

Pri zdravljenju zapletenega ali sekundarnega akutnega pielonefritisa je pomembno vedeti, da se bo akutni pielonefritis ponovil, če se anatomske ali funkcionalne motnje sečil, kamni in drenaže ne odpravijo. Bolniki s trajno drenažo v sečilih bodo kljub uspešnemu zdravljenju imeli stalno bakteriurijo in poslabšanje okužbe sečil. Tveganje za takšne okužbe je mogoče zmanjšati z upoštevanjem aseptičnih pravil in uporabo zaprtih drenažnih sistemov. Strogo je priporočljivo, da drenaže ne izpirate, da se izognete izpiranju biofilmov v ledvično medenico s posledično bakteriemijo in ponovno okužbo ledvic! Periodična intermitentna kateterizacija mehurja manj verjetno povzroči bakteriurijo kot namestitev trajnih katetrov. Zdravilna profilaksa okužb sečil pri bolnikih s trajnimi katetri in drenažo ni učinkovita.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kirurško zdravljenje akutnega pielonefritisa

Čeprav so antibakterijska zdravila potrebna za nadzor sepse in širjenja okužbe, je drenaža prvi korak pri odkritju ledvičnega abscesa ali perinefričnega abscesa. Pri bolnikih, zdravljenih samo z zdravili, je opaziti povečanje podrobnega izida (65 %) v primerjavi s bolniki, ki so bili operirani zaradi ledvičnega abscesa (23 %). Kirurški poseg ali nefrektomija sta klasična načina zdravljenja nedelujoče ali hudo okužene ledvice; nekateri avtorji menijo, da je perkutana aspiracija in drenaža abscesa pod nadzorom ultrazvoka in CT možna; vendar je perkutana drenaža kontraindicirana pri velikih abscesih, napolnjenih z gostim gnojem.

Kirurško zdravljenje akutnega gnojnega pielonefritisa se običajno izvaja v nujnih primerih. Kateterizacija sečevoda v primeru njegove okluzije ni vedno ustrezna metoda drenaže sečil. Vendar pa je indicirana pri obstruktivnem akutnem pielonefritisu zaradi kamna, strikture sečevoda, tumorja itd.

Izvaja se lahko med pripravo bolnika na operacijo, pa tudi ob prisotnosti hudih sočasnih bolezni pri bolniku, kadar kirurško zdravljenje ni mogoče. Uporaba ureteralnih stentov (samozadrževalnih katetrov) za obnovitev prehoda urina pri akutnem pielonefritisu je omejena zaradi nezmožnosti spremljanja delovanja stenta in določanja ledvične diureze, pa tudi zaradi morebitnega refluksa urina v ledvico. Perkutana punkcijska nefrostomija se lahko uporabi glede na indikacije za obstruktivni akutni pielonefritis. V primeru poslabšanja bolnikovega stanja, prvih znakov gnojnega vnetja v ledvici, kljub delujoči nefrostomi, se uporabi odprta operacija za drenažo gnojnih žarišč (ledvični absces, paranefrični absces).

Pred operacijo je treba pacienta seznaniti z morebitnimi zapleti, zlasti med nefrektomijo, za kar mora dati pisno soglasje.

Pomembno si je zapomniti, da je za prognozo bolezni zelo pomembna zamuda pri diagnozi ledvičnega abscesa in perinefričnega abscesa. Pomen diferencialne diagnoze med akutnim pielonefritisom in ledvičnim abscesom ter perinefričnim abscesom je temeljnega pomena. Pri diferencialni diagnozi lahko pomagata dva dejavnika:

• Pri večini bolnikov z nezapletenim akutnim pielonefritisom so se klinični simptomi bolezni razvili manj kot 5 dni pred hospitalizacijo, medtem ko je bila pri večini bolnikov s perinefričnim abscesom klinična slika bolezni več kot 5 dni;
• Pri bolnikih z akutnim pielonefritisom vročina traja največ 4 dni po začetku antibakterijskega zdravljenja, pri bolnikih s perinefričnim abscesom pa vročina traja več kot 5 dni, v povprečju približno 7 dni.

Bolniki s kronično ledvično odpovedjo in policistično boleznijo ledvic so še posebej dovzetni za napredovanje akutne okužbe sečil v perinefrične abscese.

Pred operacijo so poleg EKG-ja, rentgenskega slikanja prsnega koša, pulza in krvnega tlaka potrebni tudi podatki o delovanju kontralateralne ledvice.

Glavne faze in možnosti izvajanja operacij za ohranjanje organov so naslednje: po lumbotomiji se odpre paranefrično tkivo, pregleda se glede edema in znakov vnetja. Nato se izolira ledvična medenica in ureteropelvični prehod. V primeru pedunkulitisa, pararenalne in parauretralne skleroze se spremenjena tkiva odstranijo. Ledvična medenica se najpogosteje odpre v obliki posteriorne transverzalne intrasinusne pielotomije.

Če je kamen v ledvični medenici ali v zgornji tretjini sečevoda, se ga odstrani. Kamni, ki se nahajajo nižje v sečevodu, se odstranijo v naslednjih fazah zdravljenja, po umiritvi vnetnega procesa, najpogosteje z DLT. Med revizijo ledvice se opazijo njeno povečanje, edem, venska kongestija, kopičenje serozno-gnojne tekočine pod vlaknato kapsulo, abscesi, karbunkuli, apostemi, infarkti, paranefritis. Nadaljnja taktika je odvisna od ugotovljenih sprememb. Če je potrebno drenirati ledvico, je pred odprtjem vlaknate kapsule ledvice bolje namestiti nefrostomijo. Skozi zarezo se v medenico vstavi ukrivljena sponka in skozi srednjo ali spodnjo skodelico se perforira ledvični parenhim. V medenico se vstavi nefrostomski dren tako, da se konica prosto nahaja v njenem lumnu in ga skupaj z vlaknato kapsulo pritrdi na ledvični parenhim. Po šivanju ledvične medenice se ledvice po potrebi dekapsulirajo (za lajšanje edema in ishemije ledvičnega tkiva, za drenažo gnojnih žarišč). Koščke vnetno spremenjenega ledvičnega parenhima pošljemo na histološki in bakteriološki pregled. Če so prisotni karbunkuli, jih izrežemo, ledvični absces pa odpremo ali izrežemo skupaj s kapsulo. Operacija se zaključi s široko drenažo perirenalnega prostora, področji izrezovanja karbunkulov, abscesov in paranefričnih gnojnih votlin. Namestimo varnostne drene. Mazila in antibiotiki se ne smejo uporabljati lokalno.

Odločitev o nefrektomiji pri gnojnem akutnem pielonefritisu je težka in zahteva posvet z zdravniki. O izidu gnojnega akutnega pielonefritisa ni soglasja in ni študij, ki bi temeljile na dokazih. Ni podatkov o nefrosklerozi in krčenju ledvic po operacijah ohranjanja organov. Ni jasnih meril za oceno anatomskih in funkcionalnih motenj ledvic pri akutnem pielonefritisu, da bi se lahko odločili za nefrektomijo.

V vsakem konkretnem primeru je treba indikacije za nefrektomijo določiti strogo individualno, pri čemer je treba upoštevati morfološke in funkcionalne motnje v ledvici, stanje telesa, stanje druge ledvice, starost bolnika (zlasti pri otrocih), prisotnost sočasnih bolezni, naravo vnetnega procesa, vključno z možnostjo sepse in drugih zapletov v pooperativnem obdobju. Nefrektomija je lahko absolutno indicirana v primeru gnojno-destruktivnih sprememb v ledvici z znaki tromboze in vpletenostjo v gnojni proces več kot 2/3 ledvične mase, z več konfluentnimi karbunkuli, dolgotrajnim gnojnim procesom v blokirani in nedelujoči ledvici.

Indikacije za nefrektomijo pri gnojnem akutnem pielonefritisu se lahko pojavijo pri oslabljenih bolnikih zaradi sočasnih bolezni v sub- in dekompenzacijski fazi, pri starejših in senilnih bolnikih, pa tudi pri urosepsi in po infekcijsko-toksičnem šoku v nestabilnem stanju vitalnih organov. Včasih se nefrektomija izvede med operacijo zaradi smrtno nevarne krvavitve iz ledvice, ki jo je prizadel gnojni proces. Včasih se ledvica odstrani v drugi fazi pri oslabljenih bolnikih, pri katerih je bilo v akutnem obdobju zaradi vitalnih indikacij mogoče izvesti le drenažo perirenalnega abscesa ali ledvičnega abscesa, vključno s perkutano punkcijsko nefrostomijo. Če so antibakterijska, razstrupljevalna terapija in lokalno zdravljenje v pooperativnem obdobju neučinkoviti, se odločimo za ponovitev operacije - nefrektomijo s široko ekscizijo perirenalnega tkiva in drenažo rane.

Treba je opozoriti, da je po mednarodnih študijah nozokomialni akutni pielonefritis v 24 % primerov zapleten z urosepso. Če obstaja sum na septične zaplete, ki vključujejo znake sistemskega vnetnega odziva ob prisotnosti vsaj enega gnojnega žarišča okužbe, se je treba odločiti o uporabi zunajtelesnih metod čiščenja in razstrupljanja krvi.

Napoved

Nezapleteni akutni pielonefritis se običajno dobro odziva na antibiotično zdravljenje z minimalno preostalo okvaro ledvic. Ponavljajoče se epizode so redke. Pri otrocih so akutne spremembe akutnega pielonefritisa običajno reverzibilne in v večini primerov ne vodijo do novih brazgotin na ledvicah ali izgube ledvične funkcije. Majhne brazgotine, ki jih pokaže dinamična scintigrafija ledvic, ne zmanjšajo hitrosti glomerularne filtracije in ni razlike v delovanju ledvic med otroki z in brez preostalega brazgotinjenja. Otroci s ponavljajočimi se epizodami akutnega pielonefritisa in velikimi brazgotinami imajo nižjo hitrost glomerularne filtracije na izločilnih urogramih kot zdravi otroci.

Pri odraslih bolnikih je preostala izguba ledvične funkcije ali brazgotinjenje po nezapletenem akutnem pielonefritisu redka. Brazgotinjenje ledvic je običajno posledica refluksne nefropatije, ki jo je bolnik imel v otroštvu. Kljub benignemu poteku nezapletenega akutnega pielonefritisa so opisani posamezni primeri akutne ledvične odpovedi, povezane s to klinično obliko akutnega pielonefritisa, bodisi pri bolnikih z eno ledvico, bodisi pri tistih, ki so zlorabljali analgetike, bodisi pri nosečnicah. Vsi bolniki so okrevali brez uporabe hemodialize.

Septični sindrom, za katerega sta značilna hipotenzija in diseminirana intravaskularna koagulacija, je pri bolnikih z akutnim pielonefritisom prav tako relativno redek. Pogostejši je pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]