Akutni pijelonefritis

Čeprav je akutni pielonefritis opredeljen kot vnetje ledvičnega in ledvičnega pelvisa, je ta diagnoza klinična. Izraz "okužba sečil" se uporablja v primerih, ko je okužba zagotovo prisotna, vendar ni očitnih znakov neposredne poškodbe ledvic. Izraz "bakteriurija" se uporablja za označevanje, da bakterije niso neprestano prisotne v sečnem traktu, ampak tudi aktivno razmnožujejo.

[1], [2], [3], [4]

Vzroki akutni pielonefritis

Akutni pijelonefritis je akutna bakterijska okužba, ki se kaže v vnetju medenice in parenhimu ledvice. Najpogosteje se okužbe sečil povzročijo bakterije, ki živijo v debelem črevesu. 80 do 90% primarnih okužb sečil povzroči Escherichia coli, ki je v velikih količinah v blatu.

Seve Escherichia coli, izolirane med bakteriološkim pregledom urina, so tudi na koži okoli zunanje odprtine sečnice, v vagini, v rektumu. Vsi sevi E. Coli nimajo virulentnih faktorjev. Od številnih sevov Escherichia coli (nad 150) so le nekateri uropatogeni, zlasti serotipi 01.02.04.06,07,075.0150.

Z pogostih povzročiteljev infekcij urinarnega vključuje tudi druge gramnegativni (Klebsiella pneumoniae Enterobacter aerogenes / agglomerans, Proteus spp.) In gram pozitivnih (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) družino enterobakterij bakterije. Anaerobne bakterije, prisotne v črevesju veliko več, ledvice udaril zelo redko. Omeniti je treba tudi, da je klamidija in Ureaplasma ne delujejo kot agenti akutnega pielonefritisa. Bolezni, kot so atrofični vaginitis, spolno prenosljive okužbe (s klamidijo, gonococcus, okužba s herpesom povzročajo), in Trichomonas vaginitis in kandidoze, v katerem je prav tako pogosto uriniranje, ne šteje za okužbe sečil.

Proteus mirabilis ima pomembno vlogo pri patogenih patogenih. Ustvarja ureazo, ki sečnina razdeli v ogljikov dioksid in amoniak. Posledično se urin alkalinizira in tvorijo tripolfosfatni kamni. Vložene bakterije v njih so zaščitene pred delovanjem antibiotikov. Reprodukcija Proteus mirabilis spodbuja nadaljnjo alkalinizacijo urina, precipitacijo tripolfosfatnih kristalov in nastanek velikih koralnih kamnov.

Za ureazoprodutsiruyuschim mikroorganizme spadajo tudi:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Zlati stafilokok;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Mešane okužbe sečil pri izolirali iz urina več patogenov, med začetno akutni pielonefritis redka. Vendar, če zapletena zaradi akutnega pielonefritisa z bolnišnično povzročene (bolnišnično pridobljeno) seve mikroorganizmov, zlasti pri bolnikih z ozadjem različnih katetrov in kanalizacijo, kamni v sečilih po črevesni plastičnega mehurja pogosto oddajajo mešani okužbe.

[5], [6]

Patogeneza

Razvoj akutni pielonefritis bakterijske, seveda, se začne z uvedbo bakterij v sečilih. Nato se postopek nadaljuje v odvisnosti od faktorjev, specifičnih za mikro in makro in njihove interakcije. Stanje splošnih in lokalnih obrambnih mehanizmov določa občutljivost za okužbe sečil. Povezano anatomsko lezije v ledvicah in je sestavljen iz velikega števila polimorfonuklearnih levkocitov v vmesni prostor in lumnu ledvičnih cevkah, včasih z zadostno gostoto da tvori absces. Abscesov lahko multifokalna, kar kaže, metastatično širjenje krvi (bakteriemijo) ali, bolj pogosto pojavljajo kot goriščni infekcije, različna ledvični papile v ledvicah odsek tvori klinasto lezij v, ki se razteza do ledvične skorje (sredino okužbe navzgor).

Ko se izrazi močno akutni pielonefritis (akutna Lobar nefron) za intravenozno urograms, računalniške tomograms ali ultrazvočni pregledi razvidno lokalizirano, aneroidni štrlina, v postopku, ki vključuje eno ali več ledvične rezine. Poraz se lahko težko razlikuje od tumorja ali abscesa.

Obstajajo tri načine prodiranja patogenih mikroorganizmov v sečnice:

• naraščajoče (kolonizacija po bakterijah črevesne skupine zunanje odprtine sečnice, od koder vstopijo v sečnico in mehur);
• hematogeno (na primer, presejanje patogena v ledvicah s tvorbo abscesa s stafilokokno bakteremijo;
• stik (širjenje mikroorganizmov iz sosednjih organov, na primer z vezikularno fistulo, nastanek mehurja iz črevesnega segmenta).

Skozi glomerularni filtraciji bakterije v sečnem traktu običajno ne prodrejo.

Najpogostejša pot je naraščajoča. Kratke ženska sečnica uropatogeni mikroorganizmi naselili v svoji zunanji odprtino, lahko zlahka prodrejo v mehur, še posebej med seksom, da ženske, ki so bili spolno aktivni, okužbe sečil so bolj pogosti. Pri moških je tveganje za rastoče okužbe manjša zaradi večje dolžine sečnice, oddaljenosti njenih zunanjih odprtja anus in antimikrobne lastnosti prostate izločki. V začetnih fante obrezan kožico, mlade moške, spolno aktivni, kot tudi pri starejših moških kopičenje bakterij v gubah kožico, pomanjkanje higiene in fekalne inkontinence spodbujanje kolonizacijo sečil uropatogeni bakterij. Kateterizacija mehurja in drugih endoskopskih posegov v sečnem traktu povečuje tveganje za njihovo okužbo pri ljudeh obeh spolov. Po enkratni kateterizaciji je tveganje 1-4%; z neprekinjeno kateterizacijo in uporabo odprte drenažne sisteme se v nekaj dneh neizogibno okuži urin in sečil.

Mikroorganizmi, vključno mikobakterije in glive, lahko prodre v ledvic, sečnega mehurja in prostate hematogenim poti iz primarne mestu infekcije pri drugih organov (npr, absces in ledvice paranephritis z stafilokokni ali streptokokni piogeni povzroča). Neposredno širjenje okužbe iz črevesja v mehur pojavlja v sečnega mehurja v enterični fistule (kot zapletov divertikulitisa raka debelega, Crohnove bolezni), sečni pogosto kažejo veliko število različnih vrst enterobakterij (mešano okužbo), plin (pnevmaturiya) in blata.

Do zdaj je v domači literaturi sprejeta obravnava kot glavni in skoraj edini način okužbe ledvice - hematogenega. Takšna ideja je bila umetno ustvarjena iz časa Moskaleva in drugih eksperimentatorjev, ki so živalim injicirali z intravenoznim patogenom in hkrati ustvarili supra-vokalno oviro z orodjem. Toda tudi klasika urologije v začetku prejšnjega stoletja so bile aktualne oblike akutnega infekcioznega in vnetnega procesa v ledvicah jasno razdeljene na "pelitis, akutni pielonefritis in gnojni nefritis". Večina avtorjev sodobne tuje literature in strokovnjakov WHO v svoji najnovejši klasifikaciji (ICD-10) menita, da je glavna urinogena okužba ledvic.

Naraščajoča pot (urinogena) okužbe je bila potrjena v eksperimentalnih delih velikega števila domačih in tujih raziskovalcev. Izkazalo se je, da so bakterije (Proteus, E. Coli in druge mikroorganizme iz družine Enterobacteriaceae) sklicevanja na mehurju, proliferirajo in širi navzgor sečevod, medenica doseže. Dejstvo, da je bil proces od spodaj navzgor, v lumnu sečevod izkazal s fluorescenčno mikroskopijo v bakterije Teplitz in Zangwill Od medenice mikroorganizmov množijo in doseči medule širjenja proti ledvični skorji.

Uvajanje kulture mikroorganizmov v krvni obtok je prepričljivo pokazalo, da mikroorganizmi skozi ušesne cevi skozi ledvice ne prodrejo v krvni obtok, t.j. Skupno še vedno med zdravniki ideja, da lahko Trud zob vzrok akutnega pielonefritisa, ne drži vode in iz tega razloga, in za različne patogenov akutnega pielonefritisa in kariesa.

Prednostno naraščajoče pot okužbe sečil in ledvic ustreza kliničnih ugotovitev: visokofrekvenčnih enostranske nezapletene akutni pielonefritis ženske, komunikacija z IC prisotnosti p-Pili iz E. Coli, skozi katero se sprime z urotelijskim celico in genetske identitete bakterij izoliramo iz ženske s primarnim akutnim pielonefritisom iz urina, iztrebkov in vagine.

Različne aktualne oblike akutne ledvične vnetja označen z različno in njene okužbe: za uplink skupni pielita (urinogenny) poti infekcije, pielonefritis za - urinogenny in urinogenno-hematogene, za gnojni nefritis - hematogenim.

Hematogenim pot okužbe ali ponovne okužbe ledvic otežijo potek nezapletene akutnega pielonefritisa urinogennogo razvoj bakteriemijo ko se osredotoča okužbe v telesu zelo presenečeni ledvicah. Podatki mednarodne multicentrične PEP-študije z akutnim pielonefritisom, diagnosticiranje urosepse v različnih državah je določen na 24%, po mnenju raziskovalcev pa le 4%. Očitno je, da Ukrajina podcenjuje stanje resnosti gnilobnega akutnega pielonefritisa, zapletenega z bakteremijo, ki ga tuji avtorji interpretirajo kot urosepsis.

Dejavniki tveganja za razvoj ledvične absces vključujejo prisotnost okužbe sečil v zgodovini urolitiazo, vesicoureteral refluks, nevrogenega mehurja disfunkcije, sladkorna bolezen in nosečnost, kot tudi lastnosti mikroorganizmov samih, ki proizvajajo in pridobili gene patogenosti genov visoko virulentnost in odpornost proti antibakterijskim zdravilom. Lokalizacija abscesa je odvisna od poti okužbe. Ko hematogene razširjanje prizadetega skorje ledvic snovi, medtem ko je naraščajoče, običajno - in možganska skorja.

Potek akutnega pielonefritisa in tveganje zapletov določajo primarna ali sekundarna narava okužbe. Primarni (nezapleteni) akutni pielonefritis dobro odzove na antibakterijsko zdravljenje in ne povzroča poškodbe ledvice. Hudo vodenje primarnega akutnega pielonefritisa lahko povzroči gubanje skorje, vendar je učinek tega zapleta na delovanje ledvic neznan. Pri sekundarnih okužbah ledvic so možne hude poškodbe ledvičnega parenhima, abscesa in paranefritisa.

[7], [8], [9], [10], [11]

Simptomi akutni pielonefritis

Simptomi akutnega pielonefritisa se lahko razlikujejo od sepse, ki jo povzročajo gramnegativne bakterije, do znakov cistitisa z neizraženo bolečino v ledvenem območju.

Simptomi akutnega pielonefritisa se najpogosteje kažejo v blagih lokalnih znakih vnetja. Pogoj bolnika je srednje težka ali huda. Glavni simptomi akutne pielonefrtia naslednje: slabotnost, šibkost, povišana telesna temperatura 39-40 ° C, mrzlica, potenje, bolečine v boku ali v ledvenem delu, slabost, bruhanje, glavobol.

Pogosto so opazili simptome cistitisa. Bolečina je značilna za palpacijo in izliv v rebru in vretenčnem kotu na strani lezije, pordelost obraza, tahikardija. Bolniki z nezapletenim akutnim pielonefritisom praviloma imajo normalni krvni tlak. Pri bolnikih z akutnim pielonefritisom lahko diabetes mellitus, strukturne ali nevrološke anomalije spremlja hipertenzija. Pri 10-15% bolnikov je možna mikro- ali makrometurija. V hujših primerih se razvija urosepsis ga Gram-negativne bakterije povzročajo, nekroza ledvic papil, akutna ledvična odpoved z oligurijo ali anurijo, ledvic abscesa, paranephritis. Pri 20% bolnikov se odkrije bakteremija.

V sekundarni akutni pielonefritis, vključno hospitaliziranih bolnikov in bolnikov s stalnimi sečil katetrov zapleteno, klinični znaki akutnega pielonefritisa razlikujejo od asimptomatskega bakteriurije do težkih urosepsis in nalezljiva-toksičnega šoka. Poslabšanje se lahko začne z močnim povečanjem bolečine v ledvenem delu ali napada ledvične kolike zaradi kršitve odtok urina iz ledvic medenice.

Tipična divji vročina, ko je povišana na 39-40 ° C zamenja s kritično padec telesne temperature do subfebrile z vlivanjem in nato postopno zmanjševanje intenzivnosti bolečine, do popolnega gašenje. Če pa se oviranje izliva urina ne odpravi, se stanje bolnika znova poslabša, bolečine v ledvični površini se povečajo in se zviša zvišana telesna temperatura z mrzlico. Resnost klinične slike te urološke bolezni se razlikuje glede na starost, spol, predhodno stanje ledvic in sečil, razpoložljivost hospitalizacij do danes, itd. Bolniki, starejši, oslabljeni bolniki, kot tudi prisotnost resnih stanj sočasne bolezni sredi manifestacij imunosupresivnih bolezni izbrisanih ali izkrivljena.

Pri otrocih se simptomi akutnega pielonefritisa kažejo v obliki povečane telesne temperature, pojava bruhanja, bolečine v trebuhu in včasih blata. Pri dojenčkih in majhnih otrocih se lahko simptomi akutnega pielonefritisa izbrišejo in jih predstavlja le vznemirljivost in zvišana telesna temperatura. Mati lahko opazuje neprijeten vonj urina in znake stresa med uriniranjem. Diagnoza se ugotovi, če so v analizi sveže sproščenega urina ugotovljeni gnoj, bele krvne celice in bakterije.

Patogeneze zapletenih okužb sečil se bolj verjetno mešajo težje za zdravljenje, bolj virulentne in odporne proti antibakterijskim zdravilom. Če hospitaliziranih bolnikov nenadoma pojavil znake septičnega šoka (predvsem po kateterizacija mehurja ali endoskopskimi postopki na sečil), tudi v odsotnosti simptomov okužbe sečil, je treba sum urosepsis. Ko zaplete (stranskih) infekcij urinarnega urosepsis tveganja trakta, nekroza ledvičnih papile, absces in ledvice paranephritis posebno visoka.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika akutni pielonefritis

Enostavna diagnoza (obstruktivna) akutni pielonefritis kulturno potrjeno pozitiven kultura urin (mikroorganizmov - več kot 10 ⁴  cfu / ml) je bila povezana z pyuria. Ta klinični sindrom se dejansko nahaja le pri ženskah, najpogosteje med 18. In 40. Letom starosti. Približno 50% bolnikov z ledveno bolečino in / ali zvišano telesno temperaturo ima bakteriurijo iz spodnjega sečilnega trakta. Nasprotno, pogosto pri bolnikih s simptomi cistitisa ali brez nje je vir bakteriurije lahko zgornji sečil. Približno 75% bolnikov z nezapletenim akutnim pielonefritisom ima zgodovino okužbe spodnjega sečnega trakta.

[16], [17], [18], [19], [20]

Klinična diagnoza akutnega pielonefritisa

Diagnoza akutnega pielonefritisa je pomembna zaradi resnosti bolnikovega stanja, kar kaže na oviranje urinarnega trakta. Včasih je težko določiti stopnjo nalezljivega vnetnega procesa v ledvicah, ki ne ustreza vedno klinični sliki bolezni. Čeprav se okužbe spodnjega in zgornjega sečnega sečil razlikujejo glede na klinične podatke, ni mogoče natančno opredeliti lokalizacije okužbe z njimi. Tudi takšni znaki kot zvišana telesna temperatura in bolečina na strani niso strogo diagnostični za akutni pielonefritis, saj jih najdemo pri okužbi spodnjega sečnega trakta (cistitisa) in obratno. Približno 75% bolnikov z akutnim pielonefritisom je imelo predhodno anamnezo okužbe spodnjega sečnega trakta.

Pri fizičnem pregledu mišično napetost pogosto zaznavamo z globokim palpacijam v vogalnem vogalu. Akutni pijelonefritis lahko simulira simptome lizin v prebavilih z bolečinami v trebuhu, slabostjo, bruhanjem in drisko. Asimptomatsko napredovanje akutnega pielonefritisa v svojem kroničnem poteku v odsotnosti očitnih simptomov se lahko pojavi pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo.

[21], [22], [23], [24]

Laboratorijska diagnostika akutnega pielonefritisa

Diagnoza akutnega pielonefritisa temelji na splošni analizi urina in bakteriološki študiji urina na mikroflori in občutljivosti na antibakterijska zdravila. Če je sum akutnega pielonefritisa potreben, poleg kliničnih simptomov uporabite tudi metode za pojasnitev lokacije okužbe.

Pri splošni preiskavi krvi se levkocitoza običajno odkrije s premikom formule levkocitov na levo. Koncentracija sečnine in kreatinina v krvnem serumu je običajno v normalnem območju. Bolniki z dolgotrajno, zapleteno okužbo imajo lahko azotemijo in anemijo, če sta v vnetni proces vključeni obe ledvi. Proteinurija je tudi možna, tako v nezapleteni kot pri zapletenem akutnem pijelonefritisu. Zmanjšanje sposobnosti koncentracije ledvic je najbolj stalni znak akutnega pijelonefritisa.

Pravilno zbiranje urina za raziskave je zelo pomembno. Izogibajte se kontaminaciji urina z mikrofluro v sečnici le s punkcijo suprapubičnega urinskega mehurja. Na ta način lahko pride do urin pri dojenčkih in bolnikih s poškodbo hrbtenjače. V drugih primerih se zateče, kdaj je nemogoče pridobiti urin na druge načine.

Za študijo vzemite povprečen delež urina z neodvisnim uriniranjem. Pri moških se koža najprej odstrani (v neobrezani obliki) in penilna glava se opere z milom in vodo. Prvih 10 ml urina - izpihan iz sečnice, nato pa - urin iz mehurja. Pri ženskah je verjetnost kontaminacije veliko višja.

V analizo urina levkociturijo in bakteriurije je pokazala, ne pri vseh bolnikih z akutno pielonefritisa. V preiskavi urina bolnikov s pretežno kortikalne lociranjem žarišč okužbe (apostematozny akutni pielonefritis, ledvični absces, perinefritichesky abscesov) ali obstruktivno akutnega pielonefritisa (v blokiranje odvajanje urina, ki ga je prizadela ledvice) leukocyturia bakteriurije ne sme biti.

Pri uriniranju lahko eritrociti nakazujejo prisotnost nekrotičnega papilitisa. Kamni v sečnem traktu, vnetni proces v vratu mehurja in tako naprej.

Ob sumu na akutni pielonefritis je obvezna bakteriološka analiza urina na mikroflori in občutljivost na antibiotike. Šteje se, da je diagnostično pomemben mikrobni titer 10 ⁴  CFU / ml za diagnozo nezapletenega akutnega pielonefritisa pri ženskah. V kulturi urina je identifikacija mikroorganizmov možna le v tretjini primerov. V 20% primerov je koncentracija bakterij v urinu pod 10 ⁴  cfu / ml.

Bolnikom se izvaja tudi bakteriološka analiza krvi na mikroflori (rezultat je pozitiven v 15-20% primerov). Preučevanje kulture mikroorganizmov v krvi, še posebej pri odkrivanju različnih mikroorganizmov, pogosteje nakazuje paranalni absces.

Tako je pogosto antibiotično zdravljenje predpisano empirično, t.j. Na podlagi poznavanja podatkov o bakteriološkem spremljanju v kliniki (oddelek), podatke o odpornosti patogenov, na podlagi kliničnih študij, znanih iz literature in njihovih lastnih podatkov.

Instrumentalna diagnoza akutnega pielonefritisa

Diagnoza akutnega pielonefritisa vključuje tudi diagnostične metode sevanja: ultrazvočne skeniranje, rentgenske in radionuklidne metode. Izbira metode, zaporedje uporabe in obseg študij bi morala biti zadostna za ugotovitev diagnoze, določitev stopnje procesa, zapletov, določitev funkcionalnega stanja in urodinamike prizadete in kontralateralne ledvice. Med diagnostičnimi metodami je ultrazvočno skeniranje ledvic prvo mesto. Če pa je to potrebno, začnite študijo s kromoscistoskopijo, da boste odkrili oviro sečil ali rentgenski pregled ledvic in sečil.

Ultrazvočna diagnoza akutnega pielonefritisa

Ultrazvočna slika z akutnim pielonefritisom se razlikuje glede na stopnjo postopka in prisotnost ali odsotnost oviranja urinarnega trakta. Primarni (neobstojni) akutni pielonefritis v začetnem obdobju, v fazi seroznega vnetja, lahko spremlja normalna ultrazvočna slika pri pregledu ledvic. Pri sekundarnem (zapletenem, obstruktivnem) akutnem pielonefritisu se v tej stopnji vnetja lahko odkrijejo le znaki obstrukcije urinarnega trakta: povečanje velikosti ledvic, širjenje njegovih čil in medenice. Ko napreduje nalezljiv in vnetni proces, se intersticijski edem poveča, povečuje se ehogenost ledvičnega parenhima, njegova kortikalna plast in piramide se bolje razlikujejo. Z apostetskim nefritom je vzorec ultrazvok lahko enak kot v fazi seroznega vnetja. Vendar se gibljivost ledvic pogosto zmanjšuje ali odsotna, včasih meja ledvic izgublja, kortikalne in možganske plasti so diferencirane, včasih pa so razkrite brezkončne strukture z neenotno ehogenostjo.

Z ogljikovim ledvičnim kamnom je mogoče izboklati svoj zunanji kontur, heterogenost hipoeloičnih struktur, pomanjkanje razlikovanja med kortikalno in cerebralno plastjo. Ko se vzpostavi absces, včasih opažajo hipoeloične strukture, da opazujejo nivo tekočine in kapsulo abscesa. S parinfluorescenčnim odlivom gnojitvenega postopka, ki presega fibrično kapsulo ledvice na ehogramu, se vidi slika nehomogene strukture z dominacijo odmevnih komponent. Zunanji konturi ledvic neenakomeren, nejasen.

Z različnimi ovirami (kamni, strikture, tumorji, prirojene obstrukcije itd.) Zgornjih sečil, razširjenih skodelic, medenice in včasih tudi zgornje tretjine ureterja. V prisotnosti gnusa se v njih pojavljajo vnetni detritus, nehomogene in homogene ehopozitivne strukture. Ultrazvočno spremljanje se pogosto uporablja za dinamično opazovanje razvoja akutnega pielonefritisa.

Radiografska diagnoza akutnega pielonefritisa

V preteklosti je bila v glavnem uporabljena izločevalna urografija. Vendar pa ta študija razkriva spremembe pri samo 25-30% bolnikov. Le 8% bolnikov z nezapletenim akutnim pielonefritisom je ugotovilo nepravilnosti, ki so vplivale na taktiko upravljanja.

Rentgenska simptomatologija z neobčutljivim akutnim pijelonefritisom v zgodnjih fazah (vnetje v serumu) je slabo izražena. Intravenska urografija se ne priporoča prvih nekaj dni po pojavu akutnega pielonefritisa iz naslednjih razlogov:

• ledvica ne more koncentrirati kontrastnega sredstva;
• razširjeni segment proksimalnega ureterja se lahko zamenja z obstrukcijo uretera;
• RVB lahko povzroči akutno odpoved ledvic pri dehidriranem bolniku.

Intravenska urografija ni indicirana kot rutinski pregled pri ženskah s simptomatsko okužbo sečil.

Funkcija ledvic, urodinamika na izločevalnih urogramih je lahko v normalnih mejah. Morda majhno povečanje velikosti kontur ledvic in omejevanje njegove mobilnosti. Če pa proces prehaja v mamljivo fazo s tvorbo karbunula ali abscesa, se pri razvoju parainfrita radiografska slika znatno spremeni.

Po pregledu lahko urograms opazili povečanje velikosti ledvic obrisov, omejitev ali pomanjkanje njegove mobilnosti (inspiracijskimi in izdiha), halo vakuumskih okoli ledvice zaradi edematozna tkivo, izbokline brsti obrisi Karbunkul ali absces, prisotnost senc konkrecija, zamegljen, gladkost obrisi ledvene mišice, ukrivljenost hrbtenice zaradi togosti mišic ledvenih in včasih ledvic izravna. Izločanja urografijom omogoča pridobiti pomembne informacije o delovanju ledvic, urodinamiko, rentgenske anatomiji ledvic in sečnega trakta. Zaradi vnetja in otekline v medcelično tkivo pri 20% bolnikov opaziti povečanje ledvico ali del nje. V nefrografski fazi lahko vidimo strig kortikalne snovi. Stagnacija urina v tubulov zaradi edema in ledvic vazokonstrikcije počasnega izločanja kontrastnega sredstva. Ko obstruction simptomi sečil razkrivajo blokado: "nem ali bel" ledvic (renogram), ledvične obrisi povečano mobilnost je omejena ali neobstoječa. V obstrukcije delni sečil o izločanja urograms se 30-60 minut razvidno cup podaljša, medenico, sečevod na stopnjo obstrukcije. PKB zamude v naprednih votlin ledvic je mogoče opaziti že dalj časa.

V akutni nekrotizirajočim papilitis (obstrukcijo sečil ali diabetes mellitus), lahko videli uničenje papil, razjedena njene konture, deformacije zmanjšuje forniksov prodiranje kontrastnega sredstva v ledvičnega parenhima po vrsti cevastega refluksu.

Računalniška tomografija

CT skupaj z ultrazvočno sonografijo je najbolj specifična metoda za ocenjevanje in lokalizacijo ledvičnega abscesa in perinefritičnega abscesa, vendar je metoda draga. Pogosto lahko na skeni vidite klinasto gosto območje, ki izgine po nekaj tednih uspešnega zdravljenja. Pri akutnem pijelonefritisu so arterioli ozki, kar povzroča ishemijo ledvičnega parenhima.

Območja ishemije se odkrijejo s CT s kontrastom. Na tomogramih izgledajo kot enojne ali večkratne žarke z zmanjšano gostoto. Možna je tudi difuzna poškodba ledvic. V CT se določi premikanje ledvic in tekočine ali plina v perirenalnem prostoru, povezanih z perinefričnim abscesom. Trenutno je CT bolj občutljiva metoda kot ultrazvok. To je indicirano za bolnike z obstruktivnim akutnim pielonefritisom, bakteremijo, paraplegijo, diabetes mellitus ali bolnikom s hipertermijo, ki se z zdravljenjem z zdravilom ne ustavi več dni.

Druge rentgenovske metode za diagnosticiranje slik z jedrsko magnetno resonanco, angiografske metode za akutni pielonefritis - se redko uporabljajo in za posebne indikacije. Lahko so prikazani kasneje v diferencialno diagnozo gnojni zapleti manifestacij ali Karbunkel, abscesov, paranephritis, gnile ciste s tumorji in drugimi boleznimi, če te metode ne omogočajo natančno diagnozo.

[25], [26], [27]

Radionuklidna diagnoza akutnega pijelonefritisa

Te metode raziskav za nujno diagnozo akutnega pielonefritisa redko uporabljajo. Nudijo dragocene informacije o funkciji, cirkulaciji krvi ledvic in urodinamike, vendar na stopnjah dinamičnega opazovanja in odkrivanja poznih zapletov.

Scintigrafija ledvice ima enako občutljivost kot CT pri odkrivanju ishemije na ozadju akutnega pijelonefritisa. Radioaktivno označen 11Tc, lokaliziran v celicah proksimalnih tubulov, v kortikalni snovi ledvice, omogoča prikaz vizualiziranja delovanja parenhima v ledvicah. Skeniranje ledvic je še posebej koristno za določanje prizadetosti ledvic pri otrocih in pomaga pri razlikovanju refluksne-nefropatije od lokalnega akutnega pijelonefritisa.

Na renogramih s primarnim neobstruktivnim akutnim pijelonefritisom so žilni in sekretni segmenti sploščeni in podolgovati 2-3 krat, faza izločanja je slabo izražena ali ni izsledana. V fazi prenatrpnega vnetja zaradi motenj cirkulacije je kontrast vaskularnega segmenta bistveno zmanjšan, sekretarni segment je sploščen in upočasnjen, izločilni segment pa je šibko izražen. S popolnim porazom z gnojnim procesom ledvic lahko pride do obstruktivne krivulje brez obtura zgornjega sečnega trakta. S sekundarnim (obstruktivnim) akutnim pielonefritisom na renogramih na vseh stopnjah vnetja lahko dobimo obstruktivno vrsto krivine, vaskularni segment je nizek. Sekretor se upočasni in izloček segmenta ni na strani lezije.

Diferencialna diagnoza

Včasih se bolnik z akutnim pielonefritisom lahko pritoži zaradi bolečine v spodnjem delu trebuha, ne pa zaradi značilne bolečine na strani ali v območju ledvic. Akutni pielonefritis lahko zamenjamo z akutnim holecistitisom, apendicitisom ali divertikulitisom in občasno prisotnostjo bakteriurije in piurije. Dodatno, tubo-ovarijski divertikularni abscesi, ki mejijo na sečniku ali mehurju, lahko spremlja piurija. Bolečina pri prehodu kamna skozi ureter lahko simulira akutni pielonefritis, vendar pacient običajno nima vročine ali levkocitoze. V seču pogosto odkrijejo rdeče krvne celice brez bakteriurije ali piurije, razen če ima seveda okužbo sečil.

Zdravljenje akutni pielonefritis

Indikacije za hospitalizacijo

V odsotnosti slabost, bruhanje, dehidracijo, in simptomi sepse (sistemska generalizirana reakcija organizma) akutnem zdravljenju pielonefritis na ambulantno, vendar pod pogojem, da bo bolnik v skladu z zdravniškega recepta. V drugih primerih bolnišnice s primarnim pelitisom in akutnim pielonefritisom (pa tudi nosečnice) so hospitalizirane.

Zdravljenje z zdravili za akutni pielonefritis

Za vse oblike akutnega pielonefritisa je naveden posteljni počitek.

Antibakterijsko zdravljenje akutnega pielonefritisa predpisuje ambulantno zdravljenje v obdobju dveh tednov. Vodnik evropsko urološki Association (2006), je priporočeno v akutni pielonefritis blagi kot terapija prve izbire v območjih z nizko frekvenco trajne odpornosti E. Coli, da bi fluorokinolonov (<10%), ki se uporablja peroralno obliko fluorokinolonov za 7 dni. V primeru gram-pozitivnih mikroorganizmov mikroskopijo se obarvajo Gram bris priporočljiva terapija ingibitorzaschischonnymi aminopenitsilli stik.

V hujših primerih, nezapletena akutni pielonefritis kaže hospitalizacija pacientov in parenteralno zdravljenje akutnih fluorokinolonov pielonefritis (tsilrofloksatsin ali levofloksacin), III cefalosporinov generacije ali amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami odvisno od stanja pacienta in ob upoštevanju lokalnih podatkov občutljivost na antibiotike. Na izboljšanje bolnikovega stanja lahko gredo na zaužitje fluorokinolonov za dokončanje 1- ali 2-tedensko zdravljenje, oz. V regijah z opazovanem rast E. Coli, odporne na fluorokinolonov, kot tudi pri bolnikih, pri katerih je kontraindicirana njimi (npr nosečnost, dojenje, povojih) priporoča oralnih dozirnih oblikah cefalosporine generacij II in III.

V odsotnosti simptomov bolezni kultura kultura urina po zdravljenju ni prikazana; za nadaljnje nadaljnje spremljanje je zadosten rutinski test urina s testnim trakom. Pri ženskah s ponavljajočimi se simptomi akutnega pielonefritisa v 2 tednih po zdravljenju je treba izvesti ponavljajoče kulturo urina na opredelitev občutljivosti izbranega patogena na antibiotike in več raziskav, da bi preprečili poškodbe na sami konstrukciji iz urinarnega trakta.

Ko ponavljajoče se okužbe antibiotično zdravljenje akutnega pielonefritisa traja do 6 tednov. Če vročina in bolečina v ledvenem delu, lateralna trebuha shranjenih več kot 72 ur po začetku zdravljenja nezapletene akutnega pielonefritisa, kaže ponovi bakteriološke analize urina in krvi, kot tudi ultrazvok in CT ledvice odpraviti oteževalnih dejavnikov, obstrukcijo sečil, anatomskih anomalij, ledvična abscesov in paranephritis. Po 2 tednih po večkratnem zdravljenje bakteriološke urina. Med poslabšanjem infekcije urinarnega trakta v ozadju urolitiazo, ledvične brazgotine. Diabetesa, nekroza ledvičnih papil ponavadi zahteva 6 tednov potek zdravljenja z antibiotiki, čeprav je mogoče omejiti in 2-tedenski tečaj in nadaljevati le v primeru ponavljajočimi se okužbami.

Vsi nosečnice z akutnim pielonefritisa hospitaliziran in na normalizaciji telesne temperature več dni uporabo, parenteralno dajanje antibiotikov (ingibitorzaschischennye beta- laktamov tsefaloposporiny, aminoglikozidi). Nato lahko greste na sprejem antibiotikov znotraj. Trajanje zdravljenja 2 tedna. Po prejemu rezultatov bakteriološke analize urina se zdravljenje korigira.

Fluorokinoloni so kontraindicirani v nosečnosti. Treba je opozoriti, da uporaba sulfametoksazol / trimetoprim s okužbe sečil in akutnega pielonefritisa ni priporočljiva zaradi visoke pojavnosti sevov zdravila odpornih mikroorganizmov - povzročiteljev urinarne infekcije (več kot 20-30%). Pri nosečnicah sulfonamidi motijo vezavo bilirubina na albumin in lahko povzročijo hiperbilirubinemijo pri novorojenčkih. Gentamicin je treba uporabljati previdno zaradi nevarnosti poškodbe pred kohlearnega živca pri plodu.

Ustrezno zdravljenje akutnega pielonefritisa vodi do popolnega zdravljenja brez posledic. Pri otrocih, ko nastajanje ledvic še ni popolno, lahko akutni pielonefritis povzroči nefroklerozo in odpoved ledvic. Najbolj nevarni zapleti akutnega pielonefritisa so sepsa in kužno-toksični šok. Možno je oblikovati absces ledvic, v kateri jo je potrebno izcediti.

Pri izbiri antibakterijsko zdravilo za empirično zdravljenje simptomatsko zapletenega, sekundarni akutni pielonefritis je treba upoštevati relativno veliko število potencialnih patogenov in resnost bolezni. Hospitaliziranih bolnikih z akutno pielonefritisa in sepse prvo empirično predpiše antibiotikov širokega spektra aktivne proti Pseudomonas aeruginosa družino enterobakterij, Enterococcus spp. (Tikarcilinom / klavulanata in amoksicilin / klavulanska kislina + gentamicin ali amikacin, cefalosporini generacije III, aztreonam, ciprofloksacin, levofloksacin, ali karbapenemi). Po prejemu bakteriološke analize urina in krvi je terapija prilagojena glede na rezultate.

Pri sekundarnem zapletenem akutnem pijelonefritisu zdravljenje nadaljujemo do 2-3 tedne, odvisno od klinične slike bolezni. Po 1-2 tednih po koncu zdravljenja se ponovi bakteriološka analiza urina. S klinično izraženo ponavljajočo okužbo je predpisana daljša antibiotična terapija - do 6 tednov.

Pri zdravljenju zapletenih ali sekundarni akutni pielonefritis je treba opozoriti, da je, če bodo odpravljene, ne anatomske in funkcionalne motnje urinarnega trakta, skale, drenaža, akutni pielonefritis bo ponovil. Bolniki s trajnim izsuševanjem v sečnem traktu bodo imeli kljub uspešnemu zdravljenju vztrajno bakteriurijo in poslabšanje okužbe sečil. Tveganje za takšne okužbe se lahko zmanjša z upoštevanjem pravil asepsa z uporabo zaprtih drenažnih sistemov. Močno priporočamo, da ne izperite odtokov, da bi se izognili izpljanju biofilmov v medenico ledvic, ki ji sledi bakteremija in ponovna okužba ledvic! Intermitentna prekinitvena kateterizacija sečnega mehurčka vodi do bakteriurije manj kot vgradnjo stalnih katetrov. Zdravila za profilakso okužb sečil pri bolnikih s stalnimi katetri, odvodnjavami ni učinkovita.

[28], [29], [30]

Kirurško zdravljenje akutnega pielonefritisa

Čeprav antibiotiki in dolžina potrebne za nadzor okužbe s sepso, odkritje ledvic absces in perinephric absces prednostno izvaja svoje drenažo. Izboljšanje podrobnega izida (65%) pri bolnikih, zdravljenih samo z zdravilom, v primerjavi z bolniki, ki delujejo na ledvične absces (23%). Kirurško zdravljenje ali nefrektomija - klasične zdravljenje prizadete disfunkcionalne ali visoko infekcij, ledvic, nekateri avtorji menijo omogočajo perkutano aspiracijo in drenažo absces pod ultrazvokom in CT, ampak perkutano odvajanje absces kontraindicirana pri velikih, gosto napolnjena z gnoj.

Kirurško zdravljenje akutnega pielonefritisa, praviloma, se izvaja za nujne indikacije. Kateterizacija ureterja z njegovo okluzijo ni vedno ustrezna metoda drenaže urinarnega trakta. Vendar pa je to indicirano pri obstruktivnem akutnem pielonefritisu zaradi kamna strikture sečil, tumorjev itd.

To se lahko izvede med pripravo bolnika na operacijo, in če bolnik hudih spremljajočih bolezni, ko je operacija ni možna. Uporaba sečevodov Stent (Samodrżalno katetri) za prehod okrevanja urina pri akutni pielonefritis omejena zaradi nezmožnosti za nadzor funkcijo stenta in opredeliti ledvic diureza, kot tudi možne refluks urina v ledvicah. Perkutana punktorska nefrostomija se lahko uporabi v skladu z indikacijami za obstruktivni akutni pijelonefritis. V primeru poslabšanja bolnika, prvih znakov gnojnega vnetja v ledvicah, čeprav deluje nephrostomy, ki se uporablja odprto operacijo, da odteče izloča gnojen izcedek žarišča (ledvični absces, perinephric abscesa).

Pred kirurškim posegom je treba pacienta obvestiti o morebitnih zapletih, zlasti pri nefrektomiji, na katere mora dati pisno soglasje.

Ne smemo pozabiti, da je zamuda pri diagnostiki ledvičnega abscesa in perinefričnega abscesa zelo pomembna za prognozo bolezni. Pomembnost diferencialne diagnoze med akutnim pielonefritisom in ledvičnim abscesom, perinefričnim abscesom je bistvenega pomena. Obstajajo dva dejavnika, ki lahko pomagata pri diferencialni diagnozi:

• večina bolnikov z nezapleteno akutni pielonefritis klinične znake bolezni, razvitih v manj kot 5 dni pred sprejemom, medtem ko je večina bolnikov z perinephric absces, klinična slika bolezni je več kot 5 dni;
• Pri bolnikih z akutno vročinsko pielonefritis telesne temperature traja največ 4 dni po začetku zdravljenja z antibiotiki: pacientov in perinephric absces, vročina traja več kot 5 dni, v povprečju od približno 7 dni.

Bolniki s kronično ledvično odpovedjo, policistične bolezni ledvic so še posebej nagnjeni k napredovanju do akutne okužbe sečil v perinefalnih abscesih.

Pred operacijo, poleg EKG, so radiografije pljuč, stanja pulza in krvni tlak potrebne informacije o delovanju kontralateralne ledvice.

Glavne faze in možnosti za izvajanje varčevanja z organom so naslednje: po lumbotomiji se odpira paranefricno vlakno, pregleduje se za oteklost, znaki vnetja. Nadalje so izolirane medenice in tuberkuloze-ureterične anastomoze. S pedunculitisom, narrownuralno in paruretralno sklerozo se odstranijo spremenjena tkiva. Medenično odprejo medenico v obliki zadnje prečne intrasintetske pijelotomije.

Če je v medenici ali v zgornji tretjini sečnika kamen, se odstrani. Kamni, ki se nahajajo v manjšem deležu v sečniku, se odstranijo na naslednjih stopnjah zdravljenja, potem ko se vnetni proces zmanjša, pogosteje z DLT. Na revizijski brsti praznovala porast, edem, venska zastojev, kopičenje serozni-gnojen tekočine pod vlaknatega kapsule, abscesov, Karbunkel, apostemy, srčni infarkt, paranephritis. Nadaljnja taktika je odvisna od ugotovljenih sprememb. Če je potrebno izpustiti ledvično nefrostomijo, je bolje, da ga namestite pred odpiranjem vlaknaste kapsule ledvic. Zakrivljen sponko se vstavi skozi rez v medenico in ledvični parenhim je perforiran skozi srednjo ali spodnjo skodelico. Drenaža nefrostomije se vnaša v medenico, tako da se konica prosto nahaja v njenem lumnu in s parfimijo ledvice popravi skupaj z vlakniško kapsulo. Po izlitju medenice so ledvice dekakseulirane med indikacijami (odstraniti edem in ishemijo ledvičnega tkiva, odcediti grenaste žarnice). Kosi vnetnih sprememb ledvične parenhimije se nanašajo na histološke in bakteriološke študije. V prisotnosti karbunula se izločijo, ledvični absces se odpira ali se izloča s kapsulo. Operacija se zaključi s širokim drenažo obrezkostalnega prostora, izrezovalnimi območji karbunula, abscesov in paraneuralnih purulentnih votlin. Namestite zavarovalne odtoke. Ne uporabljajte topikalnih mazil in antibiotikov.

Odločanje o nefrektomiji z gnojnim akutnim pielonefritom je težko in zahteva posvetovanje z zdravnikom. Ni enotnega mnenja in ni končnih študij o izidu gnilobnega akutnega pielonefritisa. Ni podatkov o nefroklerozi in krčenju ledvic po organsko varčnih operacijah. Za oceno anatomskih in funkcionalnih motenj v ledvicah pri akutnem pijelonefritisu ni jasnih meril za obravnavo vprašanja nefrektomije.

Vsakokrat označb treba nefrektomija določiti strogo individualno glede morfoloških in funkcionalnih abnormalnosti v ledvicah, telesno stanje, stanje drugih popkov, starost pacienta (zlasti pri otrocih), prisotnost spremljajočih bolezni, narave in resnosti vnetja, vključno z možnostjo sepso in druge zapleti v pooperativnem obdobju. Nefrektomijo se lahko v celoti razstavljena na gnojnimi destruktivnih spremembe v ledvicah in z znaki vključevanjem tromboza v procesu gnojni na 2/3 mase ledvic pri večkratnih Karbunkel možganov, dolgotrajna procesa gnojni v zaklenjeni in nedelujočega ledvice.

Lahko pride do Indikacije za nefrektomiji v gnojnim akutnega pielonefritisa pri oslabelih bolnikih zaradi spremljajočih bolezni v fazi sub- in dekompenzacije pri starejših ljudeh, pa tudi urosepsis in po nalezljivo in toksičnega šoka z nestabilnimi vitalnih organov. Včasih nefrektomija izvedli med operacijo zaradi nekaterih življenjsko nevarne krvavitve iz prizadete postopku gnojnim ledvic. Včasih ledvice odstranijo v drugi fazi oslabelih bolnikov v akutnem obdobju zaradi zdravstvenih razlogov, je bilo mogoče izvesti odvajanje absces ali perinephric absces ledvic, vključno perkutano vboda nephrostomy. Z neučinkovitostjo antibakterijsko, razstrupljanja terapije, lokalno zdravljenje postoperativne odloči reoperation - opravljena nefrektomija s širokim izrezu in odvajanje perinephric ran tkiva.

Opozoriti je treba, da je v skladu z mednarodnimi študijami nokokomialni akutni pielonefritis v 24% zapleten z urosepso. V primeru suma septičnih zapletov, ki vključujejo znake sistemskega vnetnega odgovora v prisotnosti vsaj enega območja na okužbe gnojen, da je treba rešiti vprašanje o uporabi metod zunajtelesno čiščenje krvi in razstrupljanje.

Napoved

Nezapleteni akutni pijelonefritis se običajno dobro zdravi z antibiotično terapijo z minimalno poškodbo ledvic. Ponavljajoče se epizode so redke. Pri otrocih so akutne spremembe akutnega pielonefritisa ponavadi reverzibilne in v večini primerov ne vodijo do novega brazgotinjenja ali izgube ledvične funkcije. Majhne brazgotine, ki se kažejo z dinamično nefroscigigrafijo, ne zmanjšujejo ravni glomerularne filtracije in pri otrocih z ali brez ostankov brazgotin ni nobene razlike v funkciji ledvic. Pri otrocih z večkratnimi epizodami akutnega pielonefritisa in velikimi brazgotinami na izločevalnih urogramih je opaziti nižjo raven glomerularne filtracije kot pri zdravih otrocih.

Pri odraslih bolnikih redko opazili preostalo okvaro delovanja ledvic ali brazgotine po nezapletenih akutnega pielonefritisa. Brazgotine na ledvicah ponavadi pojavijo zaradi refluksa nefropatije, ki je bila pri bolniku v otroštvu. Kljub benigne med nezapletene akutnega pielonefritisa, opisan majhno število primerov akutne odpovedi ledvic, povezane s to klinično obliko akutnega pielonefritisa, ali bolnikih z enim samim ledvicami ali zlorabljenih analgetiki ali noseča. Vsi bolniki so bili opaženi brez hemodialize.

Septikalni sindrom, za katerega je značilna hipotenzija in diseminirana intravaskularna koagulacija, je prav tako relativno redko pri bolnikih z akutnim pielonefritisom. Pogosteje se pojavijo pri bolnikih z diabetesom mellitusom.

[31], [32], [33], [34], [35]