Kronični prostatitis

Če je situacija z infekcijskim (ali natančneje bakterijskim) prostatitisom bolj ali manj jasna, potem je abakterijski kronični prostatitis še vedno resen urološki problem s številnimi neodgovorjenimi vprašanji. Morda se pod masko bolezni, imenovane kronični prostatitis, skriva cela vrsta bolezni in patoloških stanj, za katere so značilne različne organske spremembe v tkivih in funkcionalne motnje ne le prostate, organov moškega reproduktivnega sistema in spodnjih sečil, temveč tudi drugih organov in sistemov na splošno.

Pomanjkanje enotne definicije kroničnega prostatitisa negativno vpliva na učinkovitost diagnoze in zdravljenja te bolezni.

Po definiciji Nacionalnega inštituta za zdravje ZDA diagnoza kroničnega prostatitisa pomeni prisotnost bolečine (nelagodja) v medeničnem predelu, presredku in genitourinarnih organih vsaj 3 mesece. V tem primeru sta lahko odsotni disurija in bakterijska flora v izločku prostate.

Glavni objektivni znak kroničnega prostatitisa je prisotnost vnetnega procesa v prostati, ki ga potrdi histološki pregled tkiva prostate (pridobljenega kot posledica punkcijske biopsije ali kirurškega posega) in/ali mikrobiološki pregled izločka prostate; ali značilne spremembe v prostati, razkrite z ultrazvokom, simptomi motenj uriniranja.

Kode ICD-10

• N41.1 Kronični prostatitis.
• N41.8 Druge vnetne bolezni prostate.
• N41.9 Vnetna bolezen prostate, neopredeljena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija kroničnega prostatitisa

Kronični prostatitis je najpogostejša vnetna bolezen moškega reproduktivnega sistema in ena najpogostejših moških bolezni nasploh. Je najpogostejša urološka bolezen pri moških, mlajših od 50 let. Povprečna starost bolnikov, ki trpijo za kroničnim vnetjem prostate, je 43 let. Do 80. leta starosti do 30 % moških trpi za kroničnim ali akutnim prostatitisom.

Razširjenost kroničnega prostatitisa v splošni populaciji je 9 %. V Rusiji je kronični prostatitis po najbolj približnih ocenah razlog, da moški v delovni dobi obiščejo urologa v 35 % primerov. Pri 7–36 % bolnikov ga zapletejo vezikulitis, epididimitis, motnje sečil ter reproduktivne in spolne funkcije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kaj povzroča kronični prostatitis?

Sodobna medicinska znanost kronični prostatitis obravnava kot polietiološko bolezen. Pojav in ponovitev kroničnega prostatitisa poleg delovanja infekcijskih dejavnikov povzročajo tudi nevrovegetativne in hemodinamske motnje, ki jih spremljajo oslabitev lokalne in splošne imunosti, avtoimunski (učinek endogenih imunomodulatorjev - citokinov in levkotrienov), hormonski, kemični (refluks urina v prostatične kanale) in biokemični (možna vloga citratov) procesi, pa tudi aberacije peptidnih rastnih faktorjev. Dejavniki tveganja za razvoj kroničnega prostatitisa vključujejo:

• dejavniki življenjskega sloga, ki povzročajo okužbo sečil in spolovil (promiskuitetni spolni odnosi brez zaščite in osebne higiene, prisotnost vnetnega procesa in/ali okužb sečil in spolovil pri spolnem partnerju):
• izvajanje transuretralnih manipulacij (vključno s TUR prostate) brez profilaktične antibakterijske terapije:
• prisotnost trajnega uretralnega katetra:
• kronična hipotermija;
• sedeči način življenja;
• neredno spolno življenje.

Med etiopatogenetskimi dejavniki tveganja za kronični prostatitis so zelo pomembne imunološke motnje, zlasti neravnovesje med različnimi imunokompetentnimi dejavniki. To velja predvsem za citokine - nizkomolekularne spojine polipeptidne narave, ki jih sintetizirajo limfoidne in nelimfoidne celice in neposredno vplivajo na funkcionalno aktivnost imunokompetentnih celic.

Velik pomen se pripisuje intraprostatskemu refluksu urina kot enemu glavnih dejavnikov pri razvoju tako imenovanega kemičnega nebakterijskega prostatitisa.

Razvoj funkcionalne diagnostike je omogočil podrobnejši študij živčnega sistema in diagnozo nevrogenih motenj medeničnih organov in prostate. To se nanaša predvsem na mišice medeničnega dna in gladkomišične elemente stene mehurja, sečnice in prostate. Nevrogena disfunkcija mišic medeničnega dna velja za enega glavnih vzrokov za nevnetno obliko kroničnega abakterijskega prostatitisa.

Sindrom kronične bolečine v medenici je lahko povezan tudi z nastankom miofascialnih prožilnih točk, ki se nahajajo na mestih pritrditve mišic na kosti in fascijo medenice. Vpliv na te prožilne točke, ki se nahajajo v neposredni bližini genitourinarnega sistema, povzroči bolečino, ki se širi v suprapubično regijo, presredek in druga projekcijska območja genitalij. Praviloma se te točke oblikujejo med boleznimi, poškodbami in kirurškimi posegi na medeničnih organih.

Simptomi kroničnega prostatitisa

Simptomi kroničnega prostatitisa vključujejo bolečino ali nelagodje, motnje uriniranja in spolno disfunkcijo. Glavni simptom kroničnega prostatitisa je bolečina ali nelagodje v medeničnem predelu, ki traja 3 mesece ali več. Najpogostejša lokacija bolečine je presredek, vendar se lahko nelagodje pojavi tudi v suprapubičnem, ingvinalnem, anusnem in drugih predelih medenice, na notranji strani stegen, pa tudi v mošnji in ledvenokrižni regiji. Bolečina v modih na eni strani običajno ni znak prostatitisa. Bolečina med in po ejakulaciji je najbolj specifična za kronični prostatitis.

Spolna funkcija je oslabljena, vključno z zaviranjem libida in poslabšanjem kakovosti spontanih in/ali ustreznih erekcij, čeprav večina bolnikov ne razvije hude impotence. Kronični prostatitis je eden od vzrokov za prezgodnjo ejakulacijo (PE), vendar je v poznejših fazah bolezni ejakulacija lahko počasna. Možna je sprememba ("izbris") čustvene obarvanosti orgazma.

Motnje uriniranja se pogosteje kažejo z iritativnimi simptomi, redkeje s simptomi urinske inkontinence.

Pri kroničnem prostatitisu lahko odkrijemo tudi kvantitativne in kvalitativne motnje ejakulata, ki so redko vzrok za neplodnost.

Kronični prostatitis je valovita bolezen, ki se periodično stopnjuje in zmanjšuje. Na splošno simptomi kroničnega prostatitisa ustrezajo fazam vnetnega procesa.

Za eksudativno fazo so značilne bolečine v mošnjičku, dimljah in suprapubičnem predelu, pogosto uriniranje in nelagodje na koncu uriniranja, pospešena ejakulacija, bolečina na koncu ali po ejakulaciji, povečane in boleče zadostne erekcije.

V alternativni fazi lahko bolnika moti bolečina (neprijetni občutki) v suprapubični regiji, redkeje v mošnji, dimeljski regiji in križnici. Uriniranje običajno ni moteno (ali je pogostejše). Ob ozadju pospešene, neboleče ejakulacije opazimo normalno erekcijo.

Proliferativna faza vnetnega procesa se lahko kaže z oslabitvijo intenzivnosti curka urina in pogostim uriniranjem (med poslabšanjem vnetnega procesa). Ejakulacija v tej fazi ni oslabljena ali je nekoliko upočasnjena, intenzivnost ustreznih erekcij je normalna ali zmerno zmanjšana.

V fazi brazgotinskih sprememb in skleroze prostate bolnike moti teža v suprapubičnem predelu, v križnici, pogosto uriniranje podnevi in ponoči (popolna polakiurija), šibek, občasen curek urina in nujna potreba po uriniranju. Ejakulacija je počasna (do popolne odsotnosti), zadostna, včasih pa so spontane erekcije oslabljene. Pogosto v tej fazi pozornost pritegne "izbrisan" orgazem.

Seveda se stroga stadij vnetnega procesa in ustreznost kliničnih simptomov z njim ne kažeta vedno in ne pri vseh bolnikih, prav tako pa tudi raznolikost simptomov kroničnega prostatitisa. Pogosteje opazimo enega ali dva simptoma, ki sta lastna različnim skupinam, na primer bolečina v presredku in pogosto uriniranje ali nujni pozivi s pospešeno ejakulacijo.

Vpliv kroničnega prostatitisa na kakovost življenja je po enotni lestvici za ocenjevanje kakovosti življenja primerljiv z vplivom miokardnega infarkta, angine pektoris ali Crohnove bolezni.

[ 12 ]

Klasifikacija kroničnega prostatitisa

Še vedno ni enotne klasifikacije kroničnega prostatitisa. Najprimernejša za uporabo je klasifikacija prostatitisa, ki jo je leta 1995 predlagal ameriški Nacionalni inštitut za zdravje.

• Tip I - akutni bakterijski prostatitis.
• Tip II - kronični bakterijski prostatitis, ki se pojavlja v 5-1 primerih.
• Tip III - kronični abakterijski prostatitis (sindrom kronične bolečine v medenici), diagnosticiran v 90 % primerov;
• Tip IIIA (vnetna oblika) - s povečanjem števila levkocitov v izločku prostate (več kot 60 % celotnega števila kroničnega prostatitisa;
• Tip IIIB (nevnetna oblika) - brez povečanja števila levkocitov v izločku prostate (približno 30%);
• Tip IV - asimptomatsko vnetje prostate, odkrito naključno med pregledom za druge bolezni na podlagi rezultatov analize izločka prostate ali njene biopsije (histološki prostatitis). Pogostost te oblike bolezni ni znana.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnoza kroničnega prostatitisa

Diagnoza manifestnega kroničnega prostatitisa ni težka in temelji na klasični triadi simptomov. Glede na to, da bolezen pogosto poteka asimptomatsko, je potrebno uporabiti kompleks fizikalnih, laboratorijskih in instrumentalnih metod, vključno z določanjem imunskega in nevrološkega statusa.

Vprašalniki so zelo pomembni pri ocenjevanju subjektivnih manifestacij bolezni. Razvitih je bilo veliko vprašalnikov, ki jih izpolni pacient in ki zdravniku pomagajo ustvariti predstavo o pogostosti in intenzivnosti bolečine, motnjah uriniranja in spolnih motnjah, pacientovem odnosu do teh kliničnih manifestacij kroničnega prostatitisa ter oceniti pacientovo psihoemocionalno stanje. Trenutno najbolj priljubljen vprašalnik je Lestvica simptomov kroničnega prostatitisa (NIH-CPS). Vprašalnik je razvil ameriški Nacionalni inštitut za zdravje in je učinkovito orodje za prepoznavanje simptomov kroničnega prostatitisa in določanje njegovega vpliva na kakovost življenja.

[ 18 ], [ 19 ]

Laboratorijska diagnostika kroničnega prostatitisa

Prav laboratorijska diagnostika kroničnega prostatitisa nam omogoča postavitev diagnoze "kroničnega prostatitisa" (od leta 1961, ko sta Farman in McDonald vzpostavila "zlati standard" pri diagnozi vnetja prostate - 10-15 levkocitov v vidnem polju) in izvedbo diferencialne diagnoze med njegovimi bakterijskimi in nebakterijskimi oblikami.

Laboratorijska diagnostika nam omogoča tudi odkrivanje morebitne okužbe prostate z atipično, nespecifično bakterijsko in glivično floro, pa tudi virusi. Kronični prostatitis se diagnosticira, če izloček prostate ali 4 vzorci urina (vzorce s 3-4 kozarci sta predlagala Meares in Stamey leta 1968) vsebujejo bakterije ali več kot 10 levkocitov v vidnem polju. Če v izločku prostate ni bakterijske rasti s povečanim številom levkocitov, je potrebna preiskava na klamidijo in druge spolno prenosljive okužbe.

Med mikroskopskim pregledom izcedka iz sečnice se določi število levkocitov, sluzi, epitelija, pa tudi trihomonad, gonokokov in nespecifične flore.

Pri pregledu strganja sluznice sečnice z metodo PCR se ugotovi prisotnost mikroorganizmov, ki povzročajo spolno prenosljive bolezni.

Mikroskopski pregled izločka prostate določa število levkocitov, lecitinskih zrn, amiloidnih teles, Trousseau-Lallemandovih teles in makrofagov.

Izvede se bakteriološka preiskava izločka prostate ali urina, pridobljenega po njeni masaži. Na podlagi rezultatov teh preiskav se določi narava bolezni (bakterijski ali abakterijski prostatitis). Prostatitis lahko povzroči zvišanje koncentracije PSA. Odvzem krvi za določitev koncentracije PSA v serumu je treba opraviti najkasneje 10 dni po digitalnem rektalnem pregledu. Kljub temu je pri koncentraciji PSA nad 4,0 ng/ml indicirana uporaba dodatnih diagnostičnih metod, vključno z biopsijo prostate za izključitev raka prostate.

Pri laboratorijski diagnostiki kroničnega prostatitisa je zelo pomembna študija imunskega statusa (stanje humoralne in celične imunosti) ter raven nespecifičnih protiteles (IgA, IgG in IgM) v izločku prostate. Imunološke raziskave pomagajo določiti stadij procesa in spremljati učinkovitost zdravljenja.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentalna diagnostika kroničnega prostatitisa

TRUS prostate pri kroničnem prostatitisu ima visoko občutljivost, vendar nizko specifičnost. Študija omogoča ne le diferencialno diagnostiko, temveč tudi določitev oblike in stadija bolezni z nadaljnjim spremljanjem skozi ves čas zdravljenja. Ultrazvok omogoča oceno velikosti in volumna prostate, ehostrukture (ciste, kamni, fibro-sklerotične spremembe v organu, abscesi, hipoehogena območja v perifernem območju prostate), velikosti, stopnje ekspanzije, gostote in eho-homogenosti vsebine semenskih mehurčkov.

UDI (UFM, določanje profila sečnice, študija tlaka/pretoka, cistometrija) in miografija mišic medeničnega dna zagotavljata dodatne informacije, če obstaja sum na nevrogene motnje uriniranja in disfunkcijo mišic medeničnega dna, pa tudi na IVO, ki pogosto spremlja kronični prostatitis.

Pri bolnikih z diagnozo IVO je treba opraviti rentgenski pregled, da se razjasni vzrok njenega nastanka in določi taktika nadaljnjega zdravljenja.

CT in MRI medeničnih organov se izvajata za diferencialno diagnozo z rakom prostate, pa tudi v primerih suma na nevnetno obliko abakterijskega prostatitisa, kadar je treba izključiti patološke spremembe v hrbtenici in medeničnih organih.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencialna diagnoza kroničnega prostatitisa

Ugotavljanje narave prevladujočega patološkega procesa v prostati je še posebej pomembno, saj se pod "masko" kroničnega prostatitisa manifestirajo različne motnje trofizma, inervacije, kontraktilnih, sekretornih in drugih funkcij tega organa. Nekatere od njih lahko pripišemo manifestacijam abakterijskega prostatitisa, na primer njegovi atonični obliki.

Kronični abakterijski prostatitis je treba prav tako razlikovati:

• s psihonevrološkimi motnjami - depresija, nevrogena disfunkcija mehurja (vključno z disinergijo detrusorja-sfinktra), psevdodisinergija, refleksna simpatična distrofija;
• z vnetnimi boleznimi drugih organov - intersticijski cistitis, osteitis sramne simfize;
• s spolno disfunkcijo;
• z drugimi vzroki disurije - hipertrofija vratu mehurja, simptomatski adenom prostate, striktura sečnice in urolitiaza;
• z boleznimi danke.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Zdravljenje kroničnega prostatitisa

Zdravljenje kroničnega prostatitisa, tako kot vsake kronične bolezni, je treba izvajati v skladu z načeli doslednosti in celostnega pristopa. Najprej je treba spremeniti bolnikov življenjski slog, njegovo razmišljanje in psihologijo. Z odpravo vpliva številnih škodljivih dejavnikov, kot so telesna neaktivnost, alkohol, kronična hipotermija in drugi. Na ta način ne le ustavimo nadaljnje napredovanje bolezni, temveč tudi spodbudimo okrevanje. To, pa tudi normalizacija spolnega življenja, prehrane in še veliko več, je pripravljalna faza zdravljenja. Nato sledi glavni, osnovni potek, ki vključuje uporabo različnih zdravil. Takšen postopen pristop k zdravljenju bolezni omogoča nadzor nad njeno učinkovitostjo v vsaki fazi, uvedbo potrebnih sprememb in boj proti bolezni po istem principu, po katerem se je razvila - od predisponirajočih dejavnikov do tistih, ki jo povzročajo.

Indikacije za hospitalizacijo

Kronični prostatitis praviloma ne zahteva hospitalizacije. V hudih primerih vztrajnega kroničnega prostatitisa je kompleksna terapija, ki se izvaja v bolnišnici, učinkovitejša od zdravljenja v ambulantnem okolju.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Zdravljenje kroničnega prostatitisa z zdravili

Za odpravo infekcijskega dejavnika, normalizacijo krvnega obtoka v medeničnih organih (vključno z izboljšanjem mikrocirkulacije v prostati), ustrezno drenažo prostatičnih acinusov, zlasti v perifernih conah, normalizacijo ravni glavnih hormonov in imunskih reakcij je treba hkrati uporabiti več zdravil in metod, ki delujejo na različne povezave patogeneze. Na podlagi tega je mogoče priporočiti antibakterijska in antiholinergična zdravila, imunomodulatorje, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), angioprotektorje in vazodilatatorje ter masažo prostate za kronični prostatitis. V zadnjih letih se kronični prostatitis zdravi z zdravili, ki se prej niso uporabljala za ta namen: zaviralci alfa1-adrenergičnih receptorjev (terazosin), zaviralci 5-α-reduktaze (finasterid), zaviralci citokinov, imunosupresivi (ciklosporin), zdravila, ki vplivajo na presnovo uratov (alopurinol) in citrati.

Osnova zdravljenja kroničnega prostatitisa, ki ga povzročajo povzročitelji okužb, je antibakterijsko zdravljenje kroničnega prostatitisa, ki se izvaja ob upoštevanju občutljivosti specifičnega patogena na določeno zdravilo. Učinkovitost antibakterijske terapije ni bila dokazana pri vseh vrstah prostatitisa. Pri kroničnem bakterijskem prostatitisu je antibakterijsko zdravljenje kroničnega prostatitisa učinkovito in v 90 % primerov vodi do izločanja patogena, pod pogojem, da so zdravila izbrana ob upoštevanju občutljivosti mikroorganizmov nanje, pa tudi lastnosti samih zdravil. Pravilno je treba izbrati njihov dnevni odmerek, pogostost uporabe in trajanje zdravljenja.

Pri kroničnem abakterijskem prostatitisu in vnetnem sindromu kronične bolečine v medenici (v primeru, da povzročitelja ne odkrijemo z mikroskopskimi, bakteriološkimi in imunološkimi diagnostičnimi metodami) se lahko predpiše kratek cikel empiričnega antibakterijskega zdravljenja kroničnega prostatitisa in se, če je klinično učinkovito, nadaljuje. Učinkovitost empiričnega antimikrobnega zdravljenja pri bolnikih z bakterijskim in abakterijskim prostatitisom je približno 40 %. To kaže na nezaznavno bakterijsko floro ali pozitivno vlogo drugih mikrobnih povzročiteljev (klamidije, mikoplazme, ureaplazme, glivične flore, trihomonade, virusov) pri razvoju infekcijskega vnetnega procesa, kar trenutno ni potrjeno. Floro, ki je ne določimo s standardnim mikroskopskim ali bakteriološkim pregledom izločka prostate, je v nekaterih primerih mogoče odkriti s histološkim pregledom vzorcev biopsije prostate ali drugimi subtilnimi metodami.

Pri nevnetnem sindromu kronične bolečine v medenici in asimptomatskem kroničnem prostatitisu je potreba po antibakterijskem zdravljenju sporna. Trajanje antibakterijskega zdravljenja ne sme presegati 2-4 tednov, nato pa se v primeru pozitivnih rezultatov nadaljuje še 4-6 tednov. Če ni učinka, se lahko antibiotiki prekinejo in predpišejo zdravila iz drugih skupin (na primer zaviralci alfa1-adrenergičnih receptorjev, zeliščni izvlečki Serenoa repens).

Zdravila izbire za empirično zdravljenje kroničnega prostatitisa so fluorokinoloni, saj imajo visoko biološko uporabnost in dobro prodirajo v tkivo žleze (koncentracija nekaterih od njih v izločku prostate presega koncentracijo v krvnem serumu). Druga prednost zdravil v tej skupini je njihova aktivnost proti večini gramnegativnih mikroorganizmov, pa tudi proti klamidiji in ureaplazmi. Rezultati zdravljenja kroničnega prostatitisa niso odvisni od uporabe nobenega specifičnega zdravila iz skupine fluorokinolonov.

Za kronični prostatitis se najpogosteje uporabljajo:

• norfloksacin v odmerku 400 mg 2-krat na dan 10-14 dni;
• pefloksacin v odmerku 400 mg 2-krat na dan 10-14 dni;
• ciprofloksacin v odmerku 250-500 mg 2-krat na dan 14-28 dni.

Če fluorokinoloni niso učinkoviti, je treba predpisati kombinirano antibakterijsko zdravljenje: amoksicilin + klavulansko kislino in klindamicin. Tetraciklini (doksiciklin) niso izgubili svojega pomena, zlasti če obstaja sum na klamidno okužbo.

Nedavne študije so pokazale, da klaritromicin dobro prodre v tkivo prostate in je učinkovit proti znotrajceličnim patogenom kroničnega prostatitisa, vključno z ureaplazmo in klamidijo.

Za preprečevanje ponovitev bakterijskega prostatitisa so priporočljiva tudi antibakterijska zdravila.

Če pride do recidivov, se lahko prejšnji cikel antibakterijskih zdravil predpiše v nižjih enkratnih in dnevnih odmerkih. Neučinkovitost antibakterijske terapije je običajno posledica napačne izbire zdravila, njegovega odmerjanja in pogostosti ali prisotnosti bakterij, ki vztrajajo v kanalih, acinusih ali kalcifikacijah in so prekrite z zaščitno zunajcelično membrano.

Glede na pomembno vlogo intraprostatičnega refluksa v patogenezi kroničnega abakterijskega prostatitisa so indicirani zaviralci alfa, če obstruktivni in iritativni simptomi bolezni vztrajajo po antibakterijskem zdravljenju (in včasih skupaj z njim). Njihova uporaba je posledica dejstva, da se do 50 % intrauretralnega tlaka pri ljudeh vzdržuje s stimulacijo alfa-1-adrenergičnih receptorjev. Kontraktilno funkcijo prostate nadzirajo tudi alfa-1-adrenergični receptorji, ki so lokalizirani predvsem v stromalnih elementih žleze. Zaviralci alfa zmanjšajo povečan intrauretralni tlak in sprostijo vrat mehurja in gladke mišice prostate, s čimer zmanjšajo tonus detruzorja. Pozitiven učinek se pojavi v 48–80 % primerov, ne glede na uporabo določenega zdravila iz skupine zaviralcev alfa.

Uporabljajo se naslednji zaviralci alfa:

• tamsulozin - 0,2 mg/dan,
• terazosin - 1 mg/dan s povečanjem odmerka na 20 mg/dan;
• alfuzosin - 2,5 mg 1-2-krat na dan.

Konec devetdesetih let prejšnjega stoletja so se pojavile prve znanstvene publikacije o uporabi finasterida za prostatodinijo. Delovanje tega zdravila temelji na zaviranju aktivnosti encima 5-α-reduktaze, ki pretvarja testosteron v njegovo prostatično obliko, 5-α-dihidrotestosteron. Aktivnost katerega v celicah prostate je 5-krat ali več večja od aktivnosti testosterona. Androgeni igrajo pomembno vlogo pri starostni aktivaciji proliferacije stromalnih in epitelijskih komponent ter drugih procesih, ki vodijo do povečanja prostate. Uporaba finasterida vodi do atrofije stromalnega tkiva (po 3 mesecih) in žleznega tkiva (po 6 mesecih jemanja zdravila), pri čemer se volumen slednjega v prostati zmanjša za približno 50 %. Zmanjša se tudi epitelijsko-stromalno razmerje v prehodnem območju. Skladno s tem je zavirana tudi sekretorna funkcija. Izvedene študije so potrdile zmanjšanje intenzivnosti bolečine in iritativnih simptomov pri kroničnem abakterijskem prostatitisu in sindromu kronične bolečine v medenici. Pozitiven učinek finasterida je lahko posledica zmanjšanja volumna prostate, ki ga spremlja zmanjšanje resnosti edema intersticijskega tkiva, zmanjšanje napetosti žleze in s tem zmanjšanje pritiska na njeno kapsulo.

Bolečina in dražilni simptomi so indikacija za predpisovanje nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), ki se uporabljajo tako v kompleksni terapiji kot tudi kot samostojni zaviralec alfa, kadar je antibakterijsko zdravljenje neučinkovito (diklofenak v odmerku 50-100 mg/dan).

Nekatere študije so pokazale učinkovitost zeliščne medicine, vendar teh ugotovitev niso potrdile multicentrične, s placebom nadzorovane študije.

V naši državi so najbolj razširjeni zdravilni pripravki na osnovi Serenoa repens (Sabal palme). Po sodobnih podatkih učinkovitost teh zdravilnih pripravkov zagotavlja prisotnost fitosterolov v njihovi sestavi, ki imajo kompleksen protivnetni učinek na vnetni proces v prostati. Ta učinek Serenoa repens je posledica sposobnosti izvlečka, da zavira sintezo vnetnih mediatorjev (prostaglandinov in levkotrienov) z zaviranjem fosfolipaze A2, ki aktivno sodeluje pri pretvorbi membranskih fosfolipidov v arahidonsko kislino, ter zavira ciklooksigenazo (odgovorno za tvorbo prostaglandinov) in lipoksigenazo (odgovorno za tvorbo levkotrienov). Poleg tega imajo pripravki Serenoa repens izrazit antiedematozni učinek. Priporočeno trajanje zdravljenja kroničnega prostatitisa s pripravki na osnovi izvlečka Serenoa repens je vsaj 3 mesece.

Če klinični simptomi bolezni (bolečina, disurija) vztrajajo po uporabi antibiotikov, zaviralcev alfa in nesteroidnih protivnetnih zdravil, mora biti nadaljnje zdravljenje usmerjeno bodisi v lajšanje bolečin bodisi v reševanje težav z uriniranjem bodisi v odpravo obeh zgoraj navedenih simptomov.

V primeru bolečin imajo triciklični antidepresivi analgetični učinek zaradi blokiranja H1-histaminskih receptorjev in antiholinesteraznega delovanja. Najpogosteje se predpisujeta amitriptilin in imipramin. Vendar ju je treba jemati previdno. Med stranskimi učinki sta zaspanost in suha usta. V izjemno redkih primerih se za lajšanje bolečin lahko uporabijo narkotični analgetiki (tramadol in druga zdravila).

Če v klinični sliki bolezni prevladuje disurija, je treba pred začetkom zdravljenja z zdravili opraviti UDI (UFM) in, če je mogoče, video urodinamsko študijo. Nadaljnje zdravljenje je predpisano glede na dobljene rezultate. V primeru povečane občutljivosti (hiperaktivnosti) vratu mehurja se zdravljenje izvaja kot pri intersticijskem cistitisu, torej se predpišejo amitriptilin, antihistaminiki in vkapavanja antiseptičnih raztopin v mehur. V primeru hiperrefleksije detruzorja se predpišejo antiholinesterazna zdravila. V primeru hipertoničnosti zunanjega sfinktra mehurja se predpišejo benzodiazepini (npr. diazepam), če je zdravljenje z zdravili neučinkovito, pa fizioterapija (lajšanje spazmov), nevromodulacija (npr. sakralna stimulacija).

Na podlagi nevromuskularne teorije etiopatogeneze kroničnega abakterijskega prostatitisa se lahko predpišejo spazmolitiki in mišični relaksanti.

V zadnjih letih se na podlagi teorije o vpletenosti citokinov v razvoj kroničnega vnetja preučuje možnost uporabe zaviralcev citokinov pri kroničnem prostatitisu, kot so monoklonska protitelesa proti faktorju tumorske nekroze (infliksimab), zaviralci levkotrienov (zafirlukast, ki spada v nov razred nesteroidnih protivnetnih zdravil) in zaviralci faktorja tumorske nekroze.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Zdravljenje kroničnega prostatitisa brez zdravil

Trenutno se velik pomen pripisuje lokalni uporabi fizikalnih metod, ki omogočajo, da se zaradi spodbujanja mikrocirkulacije in posledično povečanega kopičenja zdravil v prostati ne presežejo povprečni terapevtski odmerki antibakterijskih zdravil.

Najučinkovitejše fizikalne metode zdravljenja kroničnega prostatitisa:

• transrektalna mikrovalovna hipertermija;
• fizioterapija (laserska terapija, blatna terapija, fono- in elektroforeza).

Glede na naravo sprememb v tkivu prostate, prisotnost ali odsotnost kongestivnih in proliferativnih sprememb ter sočasnega adenoma prostate se uporabljajo različni temperaturni režimi mikrovalovne hipertermije. Pri temperaturi 39–40 °C so glavni učinki mikrovalovnega elektromagnetnega sevanja, poleg zgoraj navedenega, antikongestivno in bakteriostatično delovanje ter aktivacija celične povezave imunosti. Pri temperaturi 40–45 °C prevladujejo sklerozirajoči in nevroanalgetični učinki, pri čemer je analgetični učinek posledica zaviranja občutljivih živčnih končičev.

Nizkoenergijska magnetolaserska terapija ima na prostato podoben učinek kot mikrovalovna hipertermija pri 39-40 °C, tj. spodbuja mikrocirkulacijo, ima antikohezivni učinek, spodbuja kopičenje zdravil v tkivu prostate in aktivacijo celične povezave imunosti. Poleg tega ima laserska terapija biostimulacijski učinek. Ta metoda je najučinkovitejša, kadar prevladujejo kongestivno-infiltrativne spremembe v organih reproduktivnega sistema, zato se uporablja za zdravljenje akutnega in kroničnega prostatovezikulitisa in epididimorhitisa. V odsotnosti kontraindikacij (kamni v prostati, adenom) masaža prostate ni izgubila svoje terapevtske vrednosti. Pri zdravljenju kroničnega prostatitisa se uspešno uporabljata sanatorijsko-zdraviliško zdravljenje in racionalna psihoterapija.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Kirurško zdravljenje kroničnega prostatitisa

Kljub svoji razširjenosti in znanim težavam pri diagnosticiranju in zdravljenju kronični prostatitis ne velja za življenjsko nevarno bolezen. To dokazujejo primeri dolgotrajnega in pogosto neučinkovitega zdravljenja, ki proces zdravljenja spremeni v povsem komercialni podvig z minimalnim tveganjem za bolnikovo življenje. Veliko resnejšo nevarnost predstavljajo njegovi zapleti, ki ne le motijo proces uriniranja in negativno vplivajo na reproduktivno funkcijo moškega, temveč vodijo tudi do resnih anatomskih in funkcionalnih sprememb v zgornjih sečilih – skleroze prostate in vratu sečnega mehurja.

Žal se ti zapleti pogosto pojavljajo pri mladih in bolnikih srednjih let. Zato postaja uporaba transuretralne elektrokirurgije (kot minimalno invazivne operacije) vse bolj aktualna. V primeru hude organske IVO, ki jo povzroča skleroza vratu mehurja in skleroza prostate, se transuretralna incizija izvede ob 5., 7. in 12. uri po običajnem urnem številčniku oziroma ekonomična elektroresekcija prostate. V primerih, ko je izid kroničnega prostatitisa skleroza prostate s hudimi simptomi, ki se ne odzivajo na konzervativno zdravljenje, se izvede najbolj radikalna transuretralna elektroresekcija prostate. Transuretralna elektroresekcija prostate se lahko uporabi tudi pri banalnem kalkuloznem prostatitisu. Kalcifikacije, lokalizirane v osrednji in prehodni coni, motijo trofizem tkiva in povečajo zastoje v izoliranih skupinah acinusov, kar vodi v razvoj bolečine, ki jo je težko konzervativno zdraviti. V takih primerih je treba elektroresekcijo izvajati, dokler se kalcifikacije čim bolj popolnoma ne odstranijo. V nekaterih klinikah se za nadzor resekcije kalcifikacij pri takih bolnikih uporablja TRUS.

Druga indikacija za endoskopsko operacijo je skleroza semenskega tuberkula, ki jo spremlja okluzija ejakulacijskih in izločalnih kanalov prostate. Takšni bolniki običajno poiščejo zdravniško pomoč s pritožbami spolne narave: bleda čustvena obarvanost orgazma, vse do popolne odsotnosti občutkov, bolečine med ejakulacijo ali odsotnost sperme (anejakulacijski sindrom). Obstrukcija drenažnih kanalov prostate otežuje evakuacijo prostatičnega izločka, kar povzroči njegovo stagnacijo v acinusih in s tem poslabša ne le sekretorno funkcijo žleze (proizvodnja citronske kisline, cinka, litičnih encimov in drugih snovi), temveč tudi pregradno funkcijo. Posledično se zmanjša sinteza humoralnih in celičnih obrambnih dejavnikov, kar vpliva na stanje lokalne imunosti. V teh primerih je za obnovitev prehodnosti semenovoda in prostatičnih kanalov ena od možnosti resekcija semenskega tuberkula, zareza ejakulacijskih kanalov in semenskih mehurčkov.

Drug problem je diagnoza in zdravljenje kroničnega prostatitisa pri bolnikih z adenomom prostate, ki so podvrženi operaciji. Potek adenoma prostate je pri 55,5–73 % bolnikov zapleten s kroničnim prostatitisom različne stopnje. Od celotne skupine bolnikov je le pri 18–45 % bolnikov kronični prostatitis diagnosticiran v predbolnišnični fazi med ambulantnimi pregledi, nadaljnjih 10–17 % pa je diagnosticiranih v bolnišnici kot del rutinskega predoperativnega pregleda. Preostali bolniki so operirani zaradi prej nediagnosticiranega kroničnega prostatitisa, pogosto v akutni fazi, z izrazitimi vnetnimi spremembami v parenhimu in acinusih, ki postanejo kirurške ugotovitve.

Pogosto se med transuretralno elektroresekcijo prostate sprosti vsebina prostatičnih kanalov in sinusov, odprtih med resekcijo, ki ima lahko gosto, viskozno konsistenco (v primeru gnojnega procesa v prostati) in se sprošča kot "pasta iz tube" ali pa je tekoče-serozno-gnojna. In to kljub dejstvu, da so kakršne koli transuretralne endoskopske manipulacije med poslabšanjem kroničnih vnetnih procesov organov moškega reproduktivnega sistema kontraindicirane zaradi tveganja za razvoj sekundarne skleroze prostate in vratu mehurja v pooperativnem obdobju ter strikture zadnjega dela sečnice. Rešitev tega problema je zapletena zaradi težavnosti pridobivanja objektivnih laboratorijskih in instrumentalnih podatkov, ki potrjujejo popolno sanacijo prostate po zdravljenju. Z drugimi besedami, ni dovolj odkriti prisotnosti vnetja prostate v predoperativnem obdobju; treba je dokazati tudi učinkovitost nadaljnje antibakterijske in protivnetne terapije, kar je lahko nekoliko težje storiti.

Če se med transuretralno intervencijo diagnosticira poslabšanje kroničnega vnetnega procesa (gnojni ali serozno-gnojni izcedek iz prostatičnih sinusov), je treba operacijo zaključiti z odstranitvijo celotne preostale žleze. Prostato odstranimo z elektroresekcijo, ki ji sledi točkovna koagulacija krvavitvenih žil s kroglično elektrodo in namestitev trokarne cistostomije za zmanjšanje intravezikalnega tlaka in preprečevanje resorpcije okuženega urina v prostatične kanale.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Kakšna je prognoza za kronični prostatitis?

Ozdravitev kroničnega prostatitisa, tako kot vsake kronične bolezni, pomeni doseganje neskončno dolge remisije. Merila za ozdravitev bolnikov s kroničnim prostatitisom, ki sta jih leta 1938 predlagala Dimming in Chittenham, so še vedno aktualna. Mednje spadajo popolna odsotnost simptomov, normalna raven levkocitov v izločku prostate, odsotnost klinično pomembne koncentracije patogenih (in/ali oportunističnih) bakterij v bakteriološki študiji in v nativnem pripravku izločka prostate, odprava vseh žarišč okužbe, normalna ali blizu normalne ravni protiteles.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]