Stenoza ledvične vene

Nakopičene izkušnje raziskav ledvičnega venskega sistema nam omogočajo ne le ugotavljanje stenoze ledvične vene, ki vodi do venske kongestije v ledvici, temveč pogosto tudi določanje etiološkega dejavnika stenoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki stenoza ledvične vene

Stenoza ledvične vene se lahko pojavi zaradi naslednjih razlogov.

• Arterijska aortomezenterična "pinceta", ki stiska ledvično veno (ortostatska stenoza).
• Pridobljena stenoza ledvične vene: nefroptoza, posttravmatski in pielonefritični pedunkulitis, arterijski fibrozni obroč itd. (trajna stenoza).
• Patološka gibljivost ledvice (ortostatska stenoza): enostranska, dvostranska.
• Obročasta leva ledvična vena (trajna stenoza).
• Več ledvičnih arterij stiska ledvično veno (trajna stenoza).
• Retroaortna leva ledvična vena (trajna stenoza).
• Ekstrakavalna drenaža leve ledvične vene, kompresija s skupno iliakalno arterijo (trajna stenoza).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi stenoza ledvične vene

Varikokela - krčne žile semenske vrvice - je eden najpogostejših simptomov stenoze ledvične vene v urološki praksi. Visok tlak v ledvični veni vodi do odpovedi zaklopk testikularne vene in razvoja obvoda z obratnim tokom venske krvi iz ledvične vene vzdolž testikularnega pleksusa. Nato vzdolž zunanje semenske vene v skupno iliakalno kost. Oblikuje se kompenzacijska renokavalna anastomoza.

Stenoza ledvične vene (ali njene veje) običajno vodi do hemodinamskih motenj v celotnem venskem sloju ledvice. Stopnja zožitve, pa tudi njena narava (konstantna ali ortostatska), določa resnost motenj krvnega obtoka v ledvičnem venskem sistemu. Kompenzacija motenj se izvaja zaradi rezervoarsko-kapacitnih zmogljivosti intraorganskih venskih struktur (venskih pleksusov forniksov čašic) in preoblikovanja pritokov ledvične vene v obvodne odtočne poti.

Kongestivna venska hipertenzija v ledvicah, upočasnitev pretoka krvi v venskem segmentu na ravni mikrocirkulacijskega dna, prelivanje fornikalnih pleksusov, zunajorganska venska kolateralizacija so patofiziološka osnova določenih simptomov in/ali simptomskega kompleksa stenoze ledvičnih ven (hematurija, varikokela, dismenoreja itd.).

Narava povezave med vrsto stenoze ledvične vene in kliničnimi simptomi je očitno naslednja. Varikokela se najpogosteje razvije pri ortostatski stenozi vene (aortomezenterična "pinceta"). Hematurija za to vrsto stenoze ni značilna. Prehodno in pogosto ponavljajoče se zvišanje tlaka v ledvični veni je dovolj, da moti pretok krvi v testikularni veni in povzroči odpoved njenih zaklopk. Nastali izpust krvi iz ledvične vene v pampiniformni pleksus spodbuja vensko dekompresijo, ščiti fornikse pred prekomernim prelivanjem, pred rupturami in krvavitvami iz forniksa.

Podobno kot pri razvoju varikokele pri moških, stenotične lezije ledvičnih ven pri ženskah vodijo do motenj venske ledvično-jajčne hemodinamike, njene perverzije in razvoja krčnih žil jajčnikov, descendentne jajčne varikokele. Zanjo so značilne dismenoreja, bolečine v levi polovici trebuha, dispareunija (bolečina med spolnim odnosom), disurija, hematurija in proteinurija. V takih primerih je priporočljiv radiokontrastni pregled venskega sistema obeh ledvic.

Kadar se dismenoreja kombinira s hematurijo, je za onkološko pozornost potrebna izključitev tumorja v ledvicah, mehurju in zgornjih sečilih. V prisotnosti tumorja v ledvicah lahko patološko arteriovensko premikanje v tumorskem tkivu povzroči nastanek fistulne hipertenzije v ledvičnem venskem sistemu in razvoj patološkega refluksa iz ledvične vene v venski pleksus jajčnika, razvoj varikokele jajčnikov in simptomatsko dismenorejo. Poleg tega lahko tumor ledvic, ki ima polihormonski potencial, povzroči disfunkcijo jajčnikov.

Hematurija se pojavi pri vztrajni venski hipertenziji, ki jo povzroča trajna (organska) stenoza vene pridobljenega ali prirojenega izvora. Hematurija, ki se pojavi pri ortostatski stenozi vene patološko gibljive desne ledvice, je pojasnjena z izrazito in dolgotrajno vensko stazo v desni ledvici, ki ima za razliko od leve omejene možnosti za obvodni venski odtok.

Kombinacija varikokele in hematurije je možna le pri vztrajnih oblikah stenoze ledvičnih ven.

Diagnostika stenoza ledvične vene

Diagnoza stenoze ledvične vene in določitev njene etiologije obsega kompleks kliničnih, laboratorijskih in radioloških študij. Posebnosti izvajanja študij in prehod z ene metode na drugo so odvisni od rezultatov, pridobljenih v prejšnji fazi diagnoze.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klinična diagnoza stenoze ledvične vene

Najprej se ugotovi prisotnost kliničnih znakov motenega venskega odtoka iz ledvic: hematurija, proteinurija, varikokela, dismenoreja itd. Pomembna je stran simptoma (leva, desna, obe strani), njegova narava (konstantna ortostatska) in kombinacija z drugimi simptomi. Na primer, kombinacija hematurije in varikokele kaže na možnost trajnega in izrazitega zoženja vene. Kombinacija hematurije s hidronefrozo je običajno posledica prisotnosti več venskih debel ali nenormalne obročaste vene ledvice. Kombinacija dismenoreje in hematurije kaže na stenotično poškodbo ven obeh ledvic s hkratnim vstopom desne jajčne vene v desno ledvično veno.

Priporočljivo je upoštevati klinične manifestacije in njihov razvoj glede na bolnikovo starost. To nam omogoča, da napovemo verjetnost enega ali drugega vzroka stenoze ledvične vene. Za mlado starost so značilni prirojeni dejavniki stenoze: arterijska "pinceta", več arterij, ki stiskajo ledvično veno, obročasta vena. Pri starejših bolnikih pogosteje opazimo pridobljene venske lezije zaradi nefroptoze, arterijskega vlaknatega obroča itd.

Pomembni so lahko podatki iz družinske anamneze o prisotnosti podobnih simptomov pri bolnikovih sorodnikih, kar kaže na prirojeno genezo stenoze ledvične vene. Anamneza ledvene ali trebušne travme kaže na pridobljeno stenozo. Ocena trajanja in dinamike simptomov pomaga pri postavitvi pravilne etiološke in patogenetske diagnoze. Če je na primer ortostatska varikokela, ki obstaja že od otroštva, s starostjo postala trajna, je treba pomisliti na preoblikovanje arterijske "pincete" v arterijski vlaknati obroč. Če je prenehanje hematurije pri bolniku, ki je prej trpel za krvavitvijo iz leve ledvice, sovpadlo s postopnim razvojem levostranske varikokele, lahko domnevamo nastanek venskih kolateral, ki so zmanjšale vensko zastoje v ledvicah in spremenile klinično sliko bolezni.

Kot kažejo izkušnje, pravilna interpretacija kliničnih simptomov omogoča ne le sum na stenozo ledvične vene pri bolniku, temveč tudi presojo njene etiologije z različnimi stopnjami verjetnosti.

Pregled se začne s pregledom pacienta. Določi se prisotnost krčnih žil semenske vrvice, stran lezije, narava varikokele (spremembe v polnjenju ven pampiniformnega pleksusa v horizontalnem in vertikalnem položaju pacienta). Ivanissevichev manever je demonstracijski: ko pacient leži, semenska vrvica na ravni zunanjega obroča dimeljskega kanala pritisne ob sramno kost. V tem primeru se vene vrvice v mošnji ne napolnijo; ko pacienta premestimo v vertikalni položaj, če se stiskanje vrvice ne ustavi, se vene ne napolnijo. Če se pritisk na vrvico ustavi, se pampiniformni pleksus takoj napolni in postane težji. Že med pregledom pacienta je mogoče sklepati na naravo hipertenzije v ledvični veni (trajna ali prehodna) ter ugotoviti prisotnost in stopnjo atrofije testisov na strani lezije.

[ 13 ]

Laboratorijska diagnostika stenoze ledvične vene

Laboratorijske diagnostične metode vključujejo analizo urina po Almeida-Nechiporenku, določanje dnevnega izločanja beljakovin, imunokemijsko testiranje urina in krvi.

Ti kazalniki niso toliko pomembni za postavitev diagnoze (čeprav stopnja in narava proteinurije označujeta resnost motenj ledvične hemodinamike), temveč za oceno rezultata zdravljenja, ki temelji na dinamiki izločanja beljakovin in spremembah v uroproteinogramu.

Instrumentalna diagnostika stenoze ledvične vene

Med najsodobnejšimi metodami diagnosticiranja stenoze ledvičnih ven sta 3D spiralna bolusna računalniška flebografija z rekonstrukcijo žilnega dna in visokopoljna magnetna resonanca s kontrastom. Ti tehnologiji omogočata pridobitev celovitih informacij o žilni arhitekturi brez uporabe invazivnih diagnostičnih metod.

Široko uporabljeno barvno Dopplersko kartiranje na sodobnih ultrazvočnih aparatih z določanjem retrogradnega pretoka krvi v venskem sloju omogoča diagnosticiranje tako imenovanih subkliničnih oblik varikokele, zlasti pri predšolskih otrocih in otrocih zgodnje šolske starosti.

Stenoza ledvične vene se diagnosticira z venografskimi študijami, ki določajo izbiro metode zdravljenja te patologije.

Kateterizacija trebušne aorte, spodnje votle vene in njihovih vej se izvaja po Seldingerjevi metodi.

Metode radiokontrastnega pregleda spodnje votle vene in njenih pritokov

• Spodnja venčna kavografija:
  • neobstruktivna - antegradna in retrogradna;
  • obstruktivna - antegradna.
• Renalna venokavografija.
• Venska faza v ledvični arteriografiji.
• Neobstruktivno:
  • selektivna retrogradna ledvična venografija;
  • selektivna retrogradna ledvična venografija s predhodno prekinitvijo ali zmanjšanjem arterijskega dotoka (z uporabo balona, farmakološkega zdravila, embolizirajoče snovi).
• Refluksna ledvična venografija z inferiorno venokavografijo po okluziji ledvične arterije z uporabo balona, farmakološkega zdravila ali embolizirajočega sredstva.
• Bilateralna refluksna ledvična venografija z obstruktivno inferiorno kavografijo.
• Antegradno kontrastno ojačanje leve ledvične vene med levostransko testikularno venografijo.