Tiroidektomija

Tiroidektomija je kirurški poseg za odstranitev ene najpomembnejših endokrinih žlez v telesu – ščitnice (glandula thyreoidea). Obseg kirurškega posega – odstranitev dela ali celotne žleze – je odvisen od specifične diagnoze. [ 1 ]

Indikacije za postopek

Ta operacija je prikazana:

• pri malignih tumorjih, npr. raku ščitnice – diferenciranem, medularnem, folikularnem, papilarnem, anaplastičnem, pa tudi adenokarcinomu; [ 2 ]
• v primeru metastaz v ščitnico iz tumorjev drugih lokalizacij;
• v prisotnosti difuzne toksične golše (Gravesove bolezni) multinodularne narave, ki vodi v razvoj tirotoksikoze. Izrez golše se imenuje tudi strumektomija;
• bolniki s folikularnim adenomom ščitnice ali veliko cistično tvorbo, ki otežuje dihanje in požiranje.

Priprava

Priprava na takšne operacije se začne od trenutka, ko se odloči o njihovi nujnosti. Jasno je, da je bil za postavitev ustrezne diagnoze vsak pacient podvržen celovitemu pregledu ščitnice (z aspiracijsko biopsijo) in pregledu regionalnih bezgavk.

Pomembno je tudi določiti lokacijo obščitničnih žlez, saj je njihova lokalizacija lahko neortotopska (lahko se nahajajo na vrhu zadnjega dela ščitnice ali daleč od vratu - v mediastinumu). Izvede se ultrazvok ali CT vratu.

Pred načrtovano odstranitvijo ščitnice (popolno ali delno) je treba preveriti stanje srca in pljuč – z elektrokardiogramom in rentgenskim slikanjem prsnega koša. Opravijo se krvne preiskave: splošne, biokemične, koagulacijske. Zdravnik poda priporočila glede zdravil, ki jih bolnik jemlje (nekatera zdravila se začasno prekinejo).

Zadnji obrok pred operacijo, kot priporočajo anesteziologi, naj bo vsaj 10 ur pred njenim začetkom.

Tehnika tiroidektomija

Glede na indikacije se lahko izvede radikalna ali totalna tiroidektomija – odstranitev celotne žleze, ki se izvaja za kirurško zdravljenje raka. Operacija se izvaja v splošni (endotrahealni) anesteziji in traja povprečno približno dve do tri ure.

Tehnika tradicionalne subfascialne tiroidektomije: v koži, podkožnem tkivu, sternohioidnih mišicah in parietalnem listu vratne fascije - vzdolž anatomske horizontalne gube pred vratom (nad jugularno zarezo) se naredi prečni rez (dolg 7,5-12 cm); s križanjem in ligacijo ustreznih žil se ustavi dotok krvi v žlezo; ščitnica se izpostavi in loči od sapničnega hrustanca; premik žleze omogoča izolacijo rekurentnega laringealnega živca; obščitnične žleze se identificirajo (da se zaščitijo pred nenamernimi poškodbami in da se ne moti dotok krvi); po izolaciji žleze iz fascialne kapsule se le-ta izreže; robovi kapsule se povežejo s šivi; mesto žleze se prekrije z visceralnim listom notranje fascije vratu; kirurška rana se zašije z drenažo (ki se odstrani po 24 urah) in namestitvijo sterilnega povoja.

V prisotnosti malignega tumorja se uporabi radikalna ekstrafascialna tiroidektomija - popolna ekstrakapsularna odstranitev enega režnja, preže in 90 % kontralateralnega režnja (pri čemer ostane največ 1 g žleznega tkiva). Bolniki z velikim tumorjem, pa tudi z medularnim rakom ščitnice, lahko potrebujejo tiroidektomijo z disekcijo bezgavk ali limfadenektomijo, torej odstranitev bezgavk vratu, ki jih prizadenejo metastaze. Glede na njihovo lokacijo se izvede bilateralna ekscizija - tiroidektomija z lateralno disekcijo bezgavk ali z odstranitvijo zgornjih in sprednjih mediastinalnih bezgavk - tiroidektomija z disekcijo osrednjih bezgavk.

Če se ne odstrani celotna žleza, temveč več kot polovica vsakega režnja, vključno z ožino, gre za subtotalno tiroidektomijo (resekcijo), ki se uporablja v primerih golše ali prisotnosti posameznih benignih bezgavk. Kadar je tumor majhen (na primer izoliran papilarni mikrokarcinom) ali je bezgavka posamezna (vendar vzbuja sum glede njene benignosti), se lahko odstrani le prizadeti reženj žleze in ožina - hemitiroidektomija. Odstranitev tkiva ožine med obema režnjema žleze (isthmus glandulae thyroideae) z majhnimi tumorji, ki se nahajajo na njej, pa se imenuje istmusektomija.

Tako imenovana končna tiroidektomija se izvaja v primerih, ko je bil bolnik operiran na ščitnici (subtotalna resekcija ali hemitiroidektomija) in je treba odstraniti drugi reženj ali preostali del žleze.

V nekaterih primerih se lahko izvede endoskopski postopek z uporabo posebnega kompleta instrumentov za tiroidektomijo. Med tem postopkom se endoskop vstavi skozi majhen rez na vratu; za izboljšanje vidljivosti se vbrizga ogljikov dioksid, vse potrebne manipulacije (vizualizirane na monitorju) pa se izvajajo s posebnimi instrumenti skozi drugi majhen rez. [ 3 ]

Kontraindikacije za postopek

Če ima bolnik akutne nalezljive bolezni, ponovitev kronične bolezni ali koagulopatijo (slabo strjevanje krvi), ki je ni mogoče nadomestiti z zdravili, je odstranitev ščitnice kontraindicirana.

Posledice po postopku

Tako splošno stanje po tiroidektomiji kot njene kratkoročne in dolgoročne posledice so v veliki meri odvisne od bolnikove diagnoze in obsega opravljenega kirurškega posega.

Čeprav ta postopek velja za varnega (stopnja umrljivosti po njem po nekaterih podatkih ni večja od sedmih primerov na 10 tisoč operacij), mnogi bolniki ugotavljajo, da se je njihovo življenje po tiroidektomiji za vedno spremenilo.

In ne gre za to, da po tiroidektomiji na vratu ostane brazgotina ali brazgotina, ampak za to, da telo po odstranitvi celotne ščitnice še vedno potrebuje ščitnične hormone, ki uravnavajo številne funkcije, presnovne procese in celični metabolizem. Njihova odsotnost povzroči hipotiroidizem po tiroidektomiji. Zato bo po tiroidektomiji potrebno zdravljenje v obliki vseživljenjskega nadomestnega zdravljenja s sintetičnim analogom hormona T4 - zdravilom Levotiroksin (druga imena - L-tiroksin, Euthyrox, Bagotirox ). Bolniki ga morajo jemati vsak dan: zjutraj na tešče, pravilen odmerek pa se preveri s krvno preiskavo (6-8 tednov po začetku uporabe).

Kot ugotavljajo endokrinologi, se razvoj sekundarnega hipotiroidizma po subtotalni tiroidektomiji opazi veliko manj pogosto: pri približno 20 % operiranih.

Pomembno je tudi vedeti, kako tiroidektomija vpliva na srce. Prvič, pooperativna hipotiroidizem povzroči zmanjšanje srčnega utripa in zvišanje krvnega tlaka, kar povzroča bolečine v predelu srca, atrijsko tahiaritmijo in sinusno bradikardijo.

Drugič, med operacijo se lahko obščitnične žleze poškodujejo ali odstranijo skupaj s ščitnico: incidenca njihove nenamerne ekstirpacije je ocenjena na 16,4 %. To telesu odvzame paratiroidni hormon (PTH), kar povzroči zmanjšanje ledvične reabsorpcije in črevesne absorpcije kalcija. Tako je lahko kalcija po tiroidektomiji premalo, tj. pride do hipokalciemije, katere simptomi lahko trajajo šest mesecev po operaciji. V primeru hude hipokalciemije opazimo srčno popuščanje z zmanjšanjem iztisnega deleža levega prekata in ventrikularno tahikardijo.

Še eno vprašanje: ali je nosečnost možna po tiroidektomiji? Kot je znano, sta pri hipotiroidizmu pri ženskah motena menstrualni cikel in ovulacija. Vendar pa lahko jemanje levotiroksina normalizira raven ščitničnih hormonov T3 in T4, zato obstaja možnost zanositve po odstranitvi ščitnice. In če pride do nosečnosti, je pomembno nadaljevati z nadomestnim zdravljenjem (prilagajanjem odmerka zdravila) in nenehno spremljati raven hormonov v krvi. [ 4 ]

Več informacij v gradivu - Ščitnica in nosečnost

Zapleti po postopku

Najverjetnejši zapleti po tej operaciji vključujejo:

• krvavitev v prvih urah po operaciji;
• hematom vratu, ki se pojavi v 24 urah po posegu in se kaže kot zbijanje, otekanje in bolečina v vratu pod zarezo, omotica, zasoplost, piskanje pri vdihu;
• obstrukcija dihalnih poti, ki lahko povzroči akutno dihalno odpoved;
• začasna hripavost glasu (zaradi draženja rekurentnega laringealnega živca ali zunanje veje superiornega laringealnega živca) ali trajna (zaradi njihove poškodbe);
• neobvladljiv kašelj pri govorjenju, težave z dihanjem ali razvoj aspiracijske pljučnice so prav tako posledica poškodbe rekurentnega laringealnega živca;
• bolečina in občutek cmoka v grlu, težave pri požiranju;
• bolečina in okorelost v vratu (ki lahko traja od nekaj dni do nekaj tednov);
• razvoj infekcijskega vnetja, pri katerem se temperatura po tiroidektomiji dvigne.

Poleg tega se lahko po tiroidektomiji pri bolnikih z Gravesovo boleznijo pojavi vročina s telesno temperaturo do +39 °C in pospešenim srčnim utripom kot posledica tirotoksične krize, ki zahteva intenzivno nego.

Skrbi po postopku

Po operaciji bolnike zadržuje na oddelku pod nadzorom zdravstvenega osebja; za zmanjšanje otekline je treba dvigniti vzglavje postelje.

Če vas boli grlo ali vas boli pri požiranju, mora biti hrana mehka.

Pomembno je vzdrževati higieno, vendar se rezanega območja ne sme močiti dva do tri tedne, dokler se ne začne celiti. Zato se lahko tuširate (da vrat ostane suh), vendar se nekaj časa izogibajte kopanju.

Okrevanje bo trajalo vsaj dva tedna, v teh časih pa naj bi bolniki čim bolj omejili telesno aktivnost in se izogibali dvigovanju težkih predmetov.

Ker je območje okoli reza izpostavljeno povečanemu tveganju za sončne opekline, je priporočljivo uporabljati kremo za sončenje, kadar greste na prosto eno leto po operaciji.

Po tiroidektomiji bolniki opravijo naslednje preiskave: krvni test za

Raven hipofiznega tirotropina (TSH) - tirotropina, ki stimulira ščitnico, v krvi, serumska vsebnost obščitničnega hormona (PTH), kalcija in kalcitriola v krvi.

Določanje ravni TSH po tiroidektomiji omogoča, da se izognemo razvoju hipotiroidizma s predpisovanjem hormonskega nadomestnega zdravljenja (glejte zgoraj). Uveljavljena norma TSH po tiroidektomiji je od 0,5 do 1,5 mIU/L.

Recidiv po tiroidektomiji

Žal je ponovitev raka ščitnice po popolni tiroidektomiji še vedno resen problem.

Ponovitev se določi na podlagi kliničnih znakov tumorja, prisotnosti/odsotnosti znakov tumorja na rentgenskem slikanju, skeniranju z radioaktivnim jodom ali ultrazvoku po tiroidektomiji, pa tudi testov tiroglobulina v krvi, ki veljajo za pokazatelj ponovitve bolezni. Njegovo raven je treba določati vsake 3-6 mesecev dve leti po tiroidektomiji, nato pa enkrat ali dvakrat letno. Če se tiroglobulin po tiroidektomiji zaradi raka poveča, to pomeni, da maligni proces ni bil ustavljen.

V skladu z Navodilom o določitvi skupin invalidnosti (Ministrstvo za zdravje Ukrajine, Odredba št. 561 z dne 5. septembra 2011) se pacientom po tiroidektomiji dodeli invalidnost (skupina III). Kriterij je opredeljen z naslednjim besedilom: "popolna tiroidektomija s subkompenziranim ali nekompenziranim hipotiroidizmom z ustreznim zdravljenjem."