Tiroidektomija

Tiroidektomija je kirurški poseg, s katerim odstranimo eno najpomembnejših endokrinih žlez v telesu – ščitnico (glandula thyreoidea). Obseg kirurškega posega - odstranitev dela ali celotne žleze - je odvisen od specifične diagnoze.[1]

Indikacije za postopek

Ta operacija je označena:

• Pri malignih tumorjih, to je rak ščitnice - diferenciran, medularni, folikularni, papilarni, anaplastični in adenokarcinom;[2]
• v primeru metastaz v ščitnico tumorjev druge lokalizacije;
• v prisotnosti difuzne toksične golše (bazedema) multinodularnega značaja, ki vodi do razvoja tirotoksikoze. Izrez golše se imenuje tudi strumektomija;
• bolnikih s folikularnim adenomom ščitnice ali veliko cistično maso, ki otežuje dihanje in požiranje.

Priprava

Priprava na takšne operacije se začne od trenutka, ko se sprejme odločitev o njeni potrebi. Jasno je, da je bil za postavitev ustrezne diagnoze pri vsakem bolniku opravljen celovit pregled ščitnice (z aspiracijsko biopsijo) in pregled regionalnih bezgavk.

Prav tako je pomembno določiti lokacijo obščitničnih žlez , saj je njihova lokalizacija lahko neortotopna (lahko se nahajajo na vrhu zadnjega dela ščitnice ali daleč od vratu - v mediastinumu). Izvede se ultrazvok ali CT vratu.

Pred načrtovano odstranitvijo ščitnice (popolno ali delno) je treba preveriti stanje srca in pljuč - s pomočjo elektrokardiograma in rentgenskega slikanja prsnega koša. Vzamejo se krvni testi: splošni, biokemični, za koagulacijo. Zdravnik daje priporočila glede zdravil, ki jih bolnik jemlje (nekatera zdravila so začasno preklicana).

Zadnji obrok pred operacijo naj bo po priporočilih anesteziologov vsaj 10 ur pred operacijo.

Tehnika Tiroidektomija

Glede na indikacije se lahko izvede radikalna ali popolna tiroidektomija - odstranitev celotne žleze, ki se izvaja za kirurško zdravljenje raka. Operacija se izvaja v splošni (endotrahealni) anesteziji in v povprečju traja približno dve do tri ure.

Tehnika tradicionalne subfascialne tiroidektomije: izvede se prečni rez (dolžine 7,5-12 cm) kože, podkožja, sterno-iliakalnih mišic in parietalnega lista cervikalne fascije - vzdolž anatomske vodoravne gube na sprednji strani vratu (nad jugularno); s križanjem in ligiranjem ustreznih žil se prekine dotok krvi v žlezo; ščitnica je izpostavljena in ločena od hrustanca sapnika; premik žleze omogoča izolacijo povratnega laringealnega živca; identificirane so obščitnične žleze (za zaščito pred naključnimi poškodbami in ne za motnje oskrbe s krvjo); po izolaciji žleze iz fascialne kapsule se izvede njena ekscizija; robovi kapsule so spojeni s šivi; mesto, kjer je bila žleza, je zaprto z visceralno plastjo notranje fascije vratu; operativno rano zašijemo z namestitvijo drenaže (ki se odstrani po 24 urah) in namestimo sterilno oblogo.

Če je prisoten maligni tumor, se uporabi radikalna ekstrafascialna tiroidektomija - popolna ekstrakapsularna odstranitev enega režnja, istmusa in 90 % kontralateralnega režnja (pri čemer ne ostane več kot 1 g tkiva žleze). Bolniki z velikim tumorjem in medularnim rakom ščitnice lahko zahtevajo tiroidektomijo z limfodisekcijo ali limfadenektomijo, to je odstranitev bezgavk na vratu, prizadetih z metastazami. Glede na njihovo lokalizacijo se izvede dvostranska ekscizija - tiroidektomija s stransko limfodisekcijo ali odstranitev zgornjega in sprednjega mediastinalnega vozla - tiroidektomija s centralno limfodisekcijo.

Če se ne odstrani celotna žleza, ampak več kot polovica vsakega režnja, vključno z ožino, je to subtotalna tiroidektomija (resekcija), ki se uporablja v primerih golše ali benignih benignih benignih gomoljev. Kadar je tumor majhen (npr. Izoliran papilarni mikrokarcinom) ali je vozlič posamičen (vendar sumljivo, da je benigne narave), se lahko odstrani le prizadeti reženj žleze in istmus - hemitiroidektomija. In odstranitev istmusnega tkiva med obema režnjema žleze (isthmus glandulae thyroideae) v primeru majhnih tumorjev, ki se nahajajo na njem, se imenuje istmusektomija.

Tako imenovano končno tiroidektomijo izvedemo, ko je bolnik prestal operacijo ščitnice (subtotalna resekcija ali hemitiroidektomija) in je treba odstraniti drugi reženj ali preostali del žleze.

V nekaterih primerih je možno izvesti endoskopsko operacijo, ki uporablja poseben nabor instrumentov za tiroidektomijo. Med tem posegom se skozi majhen rez na vratu vstavi endoskop; za izboljšanje pogleda se črpa ogljikov dioksid, vse potrebne manipulacije (vizualizirane na monitorju) pa se izvajajo s posebnimi instrumenti skozi drugi majhen rez.[3]

Kontraindikacije za postopek

Če ima bolnik akutne nalezljive bolezni, ponovitev kronične bolezni, pa tudi medicinsko nekompenzirano koagulopatijo (slabo strjevanje krvi), je odstranitev ščitnice kontraindicirana.

Posledice po postopku

Tako splošno stanje po tiroidektomiji kot njene kratkoročne in dolgoročne posledice so v veliki meri odvisne od diagnoze bolnika in obsega opravljenega kirurškega posega.

Čeprav se postopek šteje za varnega (stopnja umrljivosti po njem naj ne bi bila večja od sedmih smrti na 10.000 operacij), mnogi bolniki poročajo, da se njihova življenja po tiroidektomiji za vedno spremenijo.

In ne gre za to, da po tiroidektomiji na vratu ostane brazgotina ali brazgotina, ampak za dejstvo, da telo ob odstranitvi celotne ščitnice še vedno potrebuje ščitnične hormone, ki uravnavajo številne funkcije, presnovne procese in celični metabolizem. Njihova odsotnost povzroča hipotiroidizem po tiroidektomiji. Zato bo zdravljenje po tiroidektomiji potrebno v obliki vseživljenjske nadomestne terapije s sintetičnim analogom hormona T4, zdravilom Levothyroxine (druga imena vključujejo L-thyroxine, Euthyrox, Bagothyrox ). Bolniki naj ga jemljejo dnevno: zjutraj na tešče, pravilno odmerjanje pa preverijo s krvnimi preiskavami (6-8 tednov po začetku jemanja).

Kot ugotavljajo endokrinologi, je razvoj sekundarnega hipotiroidizma po subtotalni tiroidektomiji opaziti veliko manj pogosto: približno 20% operiranih bolnikov.

Prav tako se morate zavedati učinkov tiroidektomije na srce. Prvič, pooperativni hipotiroidizem povzroči zmanjšanje srčnega utripa in zvišanje krvnega tlaka, kar povzroči bolečine v srcu, atrijsko fibrilacijo in sinusno bradikardijo.

Drugič, obščitnične žleze so lahko poškodovane ali odstranjene skupaj s ščitnico med operacijo: incidenca nenamerne ekstirpacije je ocenjena na 16,4 %. To telo prikrajša za paratiroidni hormon (PTH), kar povzroči zmanjšanje ledvične reabsorpcije in črevesne absorpcije kalcija. Tako je lahko kalcij po tiroidektomiji v nezadostnih količinah, to je hipokalciemija, katere simptomi lahko trajajo šest mesecev po operaciji. V primeru hude hipokalciemije opazimo srčno popuščanje z zmanjšanim iztisnim deležem levega prekata in ventrikularno tahikardijo.

Drugo vprašanje je, ali je nosečnost možna po tiroidektomiji. Znano je, da sta pri hipotiroidizmu menstrualni ciklus in ovulacija pri ženskah motena. Toda sprejem levotiroksina lahko normalizira raven ščitničnih hormonov T3 in T4, tako da obstaja možnost zanositve po odstranitvi ščitnice. In če pride do nosečnosti, je pomembno nadaljevati nadomestno zdravljenje (prilagoditev odmerka zdravila) in nenehno spremljati raven hormonov v krvi.[4]

Več informacij v gradivu - Ščitnica in nosečnost

Zapleti po postopku

Najverjetnejši zapleti te operacije vključujejo:

• krvavitev v prvih urah po operaciji;
• vratni hematom, ki se pojavi v 24 urah po posegu in se kaže z zadebelitvijo, oteklino in bolečino vratu pod rezom, vrtoglavico, težko dihanjem in piskajočim zvokom pri vdihu;
• obstrukcija dihalnih poti, ki lahko povzroči akutno dihalno odpoved;
• začasna hripavost glasu (zaradi draženja povratnega laringealnega živca ali zunanje veje zgornjega laringealnega živca) ali trajna hripavost (zaradi poškodbe);
• nenadzorovano kašljanje pri govoru, oteženo dihanje ali razvoj aspiracijske pljučnice so tudi posledica poškodbe povratnega laringealnega živca;
• bolečina in občutek cmoka v grlu, težave pri požiranju;
• bolečina in togost v vratu (ki lahko traja od nekaj dni do nekaj tednov);
• Razvoj infekcijskega vnetja, pri katerem se temperatura dvigne po tiroidektomiji.

Poleg tega se lahko po tiroidektomiji pri bolnikih z bazalgijo pojavi zvišana telesna temperatura do +39 °C in palpitacije kot posledica tirotoksične krize, ki zahteva intenzivno nego.

Skrbi po postopku

Po operaciji ostanejo bolniki v sobi pod nadzorom negovalnega osebja; vzglavje postelje mora biti dvignjeno, da se zmanjša oteklina.

Če imate vneto grlo ali boleče požiranje, mora biti hrana mehka.

Higiena je nujna, vendar mesta reza ne smemo mokri dva do tri tedne, dokler se ne začne celiti. Zato se lahko tuširate (da vrat ostane suh), kopanju pa se nekaj časa izogibajte.

Okrevanje bo trajalo vsaj dva tedna, v tem času pa naj bolniki čim bolj omejijo telesno dejavnost in se izogibajo dvigovanju težkih bremen.

Ker je območje okoli reza izpostavljeno povečanemu tveganju za sončne opekline, je priporočljivo, da eno leto po operaciji pred odhodom na prosto uporabite kremo za sončenje.

Bolniki po tiroidektomiji opravijo naslednje preiskave: krvne preiskave za

Raven hipofiznega tirotropina (TSH) - ščitničnega hormona v krvi , na serumske ravni paratiroidnega hormona (PTH), kalcija in kalcitriola v krvi .

Določitev ravni TTH po tiroidektomiji omogoča izogibanje razvoju hipotiroidizma s predpisovanjem hormonskega nadomestnega zdravljenja (glejte zgoraj). Ugotovljena norma TTH po tiroidektomiji je od 0,5 do 1,5 mU/dL.

Ponovitev po tiroidektomiji

Na žalost ponovitev raka ščitnice po popolni tiroidektomiji ostaja resen problem.

Recidiv ugotavljamo na podlagi kliničnih znakov tumorja, prisotnosti/odsotnosti tumorja na rentgenskem slikanju, radioaktivnem jodu ali ultrazvoku po tiroidektomiji ter preiskavah ravni tiroglobulina v krvi , ki velja za pokazatelj ponovitve bolezni. Njegovo raven je treba določiti vsakih 3-6 mesecev dve leti po tiroidektomiji, nato pa enkrat ali dvakrat letno. Če se tiroglobulin poveča po tiroidektomiji zaradi raka, to pomeni, da maligni proces ni bil ustavljen.

V skladu z Navodilom o določitvi skupin invalidnosti (Ministrstvo za zdravje Ukrajine, Odredba št. 561 z dne 05.09.2011) se bolnikom po tiroidektomiji ugotovi invalidnost (skupina III). Kriterij je opredeljen z naslednjim besedilom: "totalna tiroidektomija s subkompenziranim ali nekompenziranim hipotiroidizmom z ustreznim zdravljenjem".