Tuberkuloza pri okužbi s HIV

Simptomi, klinična slika in prognoza tuberkuloze so odvisni od stadija okužbe z virusom HIV in jih določa stopnja okvare imunskega odziva.

Klinična klasifikacija okužbe z virusom HIV

1. Inkubacijska faza.
2. Faza primarnih manifestacij.

Možnosti pretoka

• A. Asimptomatsko.
• B. Akutna okužba brez sekundarnih bolezni.
• B. Akutna okužba s sekundarnimi boleznimi.

3. Subklinična faza.
4. Faza sekundarnih bolezni.

4A. Izguba teže manj kot 10 %. Glivične, virusne, bakterijske lezije kože in sluznic, ponavljajoči se faringitis, sinusitis, skodle.

Faze.

• napredovanje v odsotnosti protiretrovirusnega zdravljenja, na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja;
• remisija (spontana, po protiretrovirusnem zdravljenju, na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja).

4B. Izguba teže za več kot 10 %. Nepojasnjena driska ali vročina več kot en mesec, ponavljajoče se vztrajne virusne, bakterijske, glivične, protozojske lezije notranjih organov, lokaliziran Kaposijev sarkom, ponavljajoči se ali diseminirani herpes zoster. Faze.

• napredovanje v odsotnosti protiretrovirusnega zdravljenja, na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja;
• remisija (spontana, po protiretrovirusnem zdravljenju, na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja).

4B. Kaheksija. Generalizirane virusne, bakterijske, mikobakterijske, glivične, protozojske, parazitske bolezni, vključno s: kandidozo požiralnika, bronhijev, sapnika, pljuč; pljučnico, ki jo povzroča pnevmocistis; malignimi tumorji; lezijami osrednjega živčevja.

Faze.

• napredovanje v odsotnosti protiretrovirusnega zdravljenja, na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja;
• remisija (spontana, po protiretrovirusnem zdravljenju, na ozadju protiretrovirusnega zdravljenja).

5. Terminalna faza.

Med inkubacijsko fazo okužbe z virusom HIV, pred serokonverzijo, se virus aktivno razmnožuje, kar pogosto vodi v imunsko pomanjkljivost. V pogojih zmanjšanega imunskega odziva telesa se pri osebah, okuženih z mikobakterijami v tem obdobju, lahko razvije tuberkuloza, kar se pogosto obravnava kot manifestacija poznih stopenj okužbe z virusom HIV (stopnje 4B, 4C in 5). Posledično se napoved napačno določi in predpiše zdravljenje ter dispanzersko opazovanje, ki ne ustreza tem stopnjam.

Začetek primarne manifestacijske faze, ki se pojavi v obliki akutne okužbe, se najpogosteje opazi v prvih 3 mesecih po okužbi. Lahko se pojavi pred serokonverzijo (pojav protiteles proti HIV v krvi), zato je pri bolnikih s tuberkulozo, ki spadajo v skupino z visokim tveganjem za okužbo z virusom HIV, priporočljiv ponovni pregled po 2-3 mesecih. Klinične manifestacije tuberkuloze v tej fazi okužbe z virusom HIV se ne razlikujejo od tistih pri bolnikih, ki niso okuženi z virusom HIV.

Dolgotrajno opazovanje bolnikov, ki so preboleli tuberkulozo v fazi primarnih manifestacij, kaže, da se po prehodnem zmanjšanju imunskega statusa ta obnovi in običajno zdravljenje tuberkuloze daje dober učinek. Po zaključku glavnega cikla zdravljenja splošno stanje bolnikov pogosto ostane zadovoljivo več let: ni ponovitev tuberkuloze, imunski status se ne spremeni bistveno in ne pojavijo se druge sekundarne bolezni. Okužba z virusom HIV v tem obdobju lahko povzroči dodatne klinične manifestacije, ki jih je treba razlikovati od tuberkuloze: povečane bezgavke, jetra, vranica; driska, meningealni simptomi.

Glavna klinična manifestacija okužbe z virusom HIV v latentni fazi je perzistentna generalizirana limfadenopatija. Ločiti jo je treba od tuberkuloze perifernih bezgavk. Pri perzistentni generalizirani limfadenopatiji so bezgavke običajno elastične, neboleče, niso zraščene z okoliškim tkivom, koža nad njimi pa ni spremenjena. Trajanje latentne faze se giblje od 2-3 do 20 let ali več, v povprečju pa traja 6-7 let.

V pogojih nenehne replikacije virusa v telesu osebe, okužene z virusom HIV, se kompenzacijske sposobnosti imunskega sistema na koncu latentne faze zmanjšajo in razvije se huda imunska pomanjkljivost. Verjetnost razvoja tuberkuloze se ponovno poveča, in hujša kot je imunska pomanjkljivost, bolj se spremenijo tkivne reakcije na povzročitelja tuberkuloze: izgubijo se produktivne reakcije, vse bolj prevladujejo alternativne reakcije z diseminacijo povzročitelja.

V fazi 4A se pojavijo prvi znaki sekundarnih bolezni, značilnih za okužbo z virusom HIV. Ker imunska pomanjkljivost v tem obdobju ni izražena, se klinična, radiološka in morfološka slika praviloma ne razlikuje od slike, značilne za tuberkulozo.

Pri bolnikih v stadiju 4B, ki se običajno razvije 6–10 let po okužbi z virusom HIV, radiografska slika vse bolj dobiva atipične značilnosti.

V stadiju 4B se pojavijo še bolj izrazita odstopanja od tipičnih tuberkuloznih manifestacij, za proces je značilna generalizacija, pogosto s popolno odsotnostjo sprememb na rentgenskih slikah prsnega koša. Ob ozadju znatne imunske pomanjkljivosti se razvijejo druge sekundarne bolezni, kar še dodatno otežuje diagnozo tuberkuloze.

Na splošno v poznih fazah okužbe z virusom HIV (4B, 4C in 5) v strukturi tuberkuloznih oblik prevladujejo (več kot 60 %) diseminirani procesi in tuberkuloza intratorakalnih bezgavk.

Pogosto se določi radiološka triada: dvostranska žariščna ali fokalna diseminacija, povečanje treh ali več skupin intratorakalnih bezgavk, eksudativni plevritis, medtem ko je hitra dinamika sprememb v radiološki sliki možna tako v pozitivni kot negativni smeri. V poznih fazah okužbe z virusom HIV se votline razpadanja odkrijejo le v 20-30 % primerov, kar je povezano s spremembo tkivnih reakcij v ozadju hude imunske pomanjkljivosti.

Živahna klinična slika se lahko pojavi že 4–14 tednov pred pojavom diseminacije. Pri nekaterih bolnikih na rentgenskem posnetku sploh ni mogoče zaznati sprememb. Med kliničnimi manifestacijami so najpogostejši simptomi hude zastrupitve: močno potenje, povišanje temperature do 39 ^° C. V nekaterih primerih bolnike moti boleč kašelj z zelo redkim izpljunkom; ta je lahko tudi odsoten. Kaheksija se odkrije pri tretjini bolnikov.

Odstotek izločalcev bakterij pri bolnikih v "poznih" fazah okužbe z virusom HIV ni večji od 20-35%, kar je povezano z zmanjšanjem števila primerov tuberkuloze v fazi razpadanja v tem obdobju. Tuberkulinski testi v "poznih" fazah okužbe z virusom HIV so v večini primerov neinformativni.

Med patomorfološkim pregledom odstranjenih bezgavk se pogosto ugotovijo masivni konglomerati s popolno kazeacijo.

Morfološki pregled beleži predvsem alterativne reakcije (nekroza) - 76 %. Diseminacija je miliarne narave, v nekaterih primerih jo je mogoče ugotoviti le s histološkim pregledom. Epiteloidne in velikanske Pirogov-Langhansove celice praktično niso prisotne, namesto kazeacije, značilne za tuberkulozo, pa pogosteje opazimo koagulacijsko nekrozo in gnojno taljenje. V razmazih s teh območij v večini opazovanj (72 %) najdemo zelo veliko število mikobakterij tuberkuloze, primerljivo s čisto kulturo. V zvezi s tem je pri bolnikih v poznih fazah okužbe z virusom HIV (4B, 4C in 5) morfološki in bakteriološki pregled biopsijskih vzorcev še posebej pomemben za pravočasno odkrivanje tuberkuloze.

Tudi za diagnozo tuberkuloze in drugih sekundarnih bolezni v tem obdobju je priporočljivo uporabiti metodo PCR, s katero je mogoče odkriti genski material patogenov v cerebrospinalni tekočini, plevralni tekočini, lavaži in biopsijah.

Težavnost diagnosticiranja tuberkuloze je posledica tudi dejstva, da večina bolnikov razvije druge sekundarne bolezni: kandidozni stomatitis, visceralno kandidozo, ponavljajoči se herpes, manifestno okužbo s citomegalovirusom, HIV-inducirano encefalopatijo, Kaposijev sarkom, toksoplazmozo možganov, pnevmocistozo, kriptokokozo, aspergilozo.

Učinek zdravljenja v tem obdobju je odvisen od pravočasnosti odkrivanja atipične tuberkuloze in predpisovanja ustrezne terapije. Če tuberkuloze ne odkrijemo pravočasno, se proces posploši in zdravljenje je neučinkovito.

[ 1 ], [ 2 ]

Odkrivanje tuberkuloze pri bolnikih z okužbo z virusom HIV

Priporočljivo je, da se takoj po diagnozi okužbe z virusom HIV, preden se razvije huda imunska pomanjkljivost, bolnike z visokim tveganjem za razvoj tuberkuloze identificira za nadaljnje dinamično spremljanje s strani ftiziatra, ki bi lahko v poznih fazah okužbe z virusom HIV, ko se razvije imunska pomanjkljivost, pravočasno predpisal preventivni ali primarni potek zdravljenja tuberkuloze.

Za identifikacijo posameznikov z visokim tveganjem za razvoj tuberkuloze v ozadju okužbe z virusom HIV se sprejmejo naslednji ukrepi:

• Vse novo diagnosticirane bolnike z okužbo z virusom HIV nujno pregleda ftiziater, ki v ambulantno kartico zabeleži podrobno anamnezo o povečanem tveganju za tuberkulozo. Bolnika seznanimo s tuberkulozo in ukrepi za njeno preprečevanje ter mu priporočimo, da nemudoma obišče ftiziatra za nenačrtovani pregled in testiranje, če se pojavijo simptomi, značilni za tuberkulozo:
• takoj ob registraciji in nato 1-2 krat letno (odvisno od stopnje tveganja za tuberkulozo in stopnje okužbe z virusom HIV se izvede radiološka diagnostika organov prsnega koša (za pacienta se ustvari rentgenski arhiv);
• Pri registraciji bolnikov za okužbo z virusom HIV se opravi tuberkulinski test (2 TE), nato pa se v obdobju dinamičnega opazovanja izvaja 1-2 krat letno (odvisno od stopnje tveganja za tuberkulozo in stopnje okužbe z virusom HIV, rezultati pa so zabeleženi v kartici za opazovanje v ambulanti).

Med obdobjem dinamičnega opazovanja bolnikov z okužbo z virusom HIV, ko se odkrije hiperergija, preobrat ali povečanje reakcije na tuberkulin, se ftiziater individualno, ob upoštevanju stopenj okužbe z virusom HIV in objektivnih podatkov, odloči o vprašanju predpisovanja protituberkuloznih zdravil bolniku.

Pri posameznikih, ki izločajo sputum, se ta pregleda na prisotnost Mycobacterium tuberculosis. V primeru kliničnih ali laboratorijskih znakov zunajpljučne tuberkuloze se, če je mogoče, opravi bakteriološka preiskava ustreznega izločka in/ali druge indicirane preiskave.

Vse bolnike z okužbo z virusom HIV iz rizične skupine za tuberkulozo, hospitalizirane zaradi poslabšanja splošnega stanja, mora pregledati ftiziater.

Ambulantno opazovanje bolnikov z okužbo z virusom HIV iz skupine z visokim tveganjem za tuberkulozo (vendar brez kliničnih manifestacij) izvaja ftiziater v sobi za presejalno diagnostiko v centru za aids. Organizacija takšne sobe v protituberkulozni ustanovi bo privedla do dejstva, da bodo bolniki z imunsko pomanjkljivostjo prišli v središče okužbe s tuberkulozo.

Bolnike s simptomi tuberkuloze napotimo v referenčno diagnostično sobo v tuberkuloznem dispanzerju. Bistvo organizacije takšne sobe je prisotnost ločenega vhoda vanjo. Tako se čim bolj zmanjša prepletanje epidemiološko nevarnih bolnikov s tuberkulozo in bolnikov z različno genezo imunskih pomanjkljivosti, ki prihajajo na pregled v tuberkulozni dispanzer.

Presejalni pregled za tuberkulozo pri bolnikih z okužbo z virusom HIV

V zgodnjih fazah okužbe z virusom HIV ima tuberkuloza tipičen potek, zato se presejalni pregledi v tem obdobju izvajajo na enak način kot pri ljudeh brez nje.

Indikacije za nenačrtovano tuberkulinsko diagnostiko pri otrocih so navedene v Dodatku G4 k Odredbi Ministrstva za zdravje Rusije z dne 21. marca 2003 M2 109 "O izboljšanju protituberkuloznih ukrepov v Ruski federaciji".

V pogojih začetnega razvoja imunske pomanjkljivosti pri bolnikih z okužbo z virusom HIV se verjetnost tuberkuloze poveča, zato je treba povečati pogostost presejalnih pregledov in uvesti dodatne metode pregleda za tuberkulozo.

Formulacija diagnoze za tuberkulozo v kombinaciji z okužbo z virusom HIV

Ko se pri bolnikih z okužbo z virusom HIV odkrije tuberkuloza, mora popolna klinična diagnoza vključevati:

• stopnja okužbe z virusom HIV;
• podrobna diagnoza tuberkuloze in drugih sekundarnih bolezni. Na primer, če bolnik z okužbo z virusom HIV v fazi primarnih manifestacij (traja eno leto od začetka akutne okužbe ali serokonverzije) razvije tuberkulozo zaradi prehodnega zmanjšanja imunskega statusa, je diagnoza: okužba z virusom HIV. faza primarnih manifestacij (PV).

Sledi podrobna diagnoza tuberkuloze (z navedbo prisotnosti ali odsotnosti izločanja bakterij) in drugih sekundarnih ter nato sočasnih bolezni. Klinična klasifikacija tuberkuloze, ki se uporablja za postavitev diagnoze, je predstavljena v dodatku k Odredbi Ministrstva za zdravje Rusije z dne 21. marca 2003, št. 109 "O izboljšanju protituberkuloznih ukrepov v Ruski federaciji".

Če se pri bolniku z okužbo z virusom HIV po zaključku primarne faze manifestacij in ob odsotnosti kakršnih koli kliničnih simptomov, ki kažejo na insuficienco imunskega sistema (ali laboratorijskih manifestacij imunske pomanjkljivosti), razvije omejen tuberkulozni proces, ga ni primerno obravnavati kot sekundarno bolezen. V takem primeru je v diagnozi navedena latentna faza okužbe z virusom HIV.

Tuberkuloza pri bolnikih z okužbo z virusom HIV, ki se je razvila po zaključku primarne faze manifestacij, kaže na stopnjo sekundarnih bolezni ob prisotnosti enega od naslednjih dejavnikov:

• huda imunska pomanjkljivost, potrjena z laboratorijskimi metodami (CD4 <0,2x109 ^/ l) ali diagnosticirana na podlagi kliničnih manifestacij (kandidiaza, herpes itd.);
• širjenje tuberkuloznega procesa;
• znatno zmanjšanje reaktivnosti, zabeleženo med morfološkim pregledom tkiv, vključenih v tuberkulozni proces (na primer bezgavka).

Zdravljenje tuberkuloze pri bolnikih z okužbo z virusom HIV

Zdravljenje tuberkuloze pri bolnikih z okužbo z virusom HIV vključuje dve smeri.

• Organizacija nadzorovanega zdravljenja tuberkuloze pri bolnikih z okužbo z virusom HIV.
  • Diagnozo tuberkuloze pri bolnikih z okužbo z virusom HIV potrdi ftiziološki CVK, ki vključuje zdravnika, specializiranega za okužbo z virusom HIV in pozna značilnosti poteka tuberkuloze v poznih fazah okužbe z virusom HIV.
  • Zdravljenje tuberkuloze pri bolnikih z okužbo z virusom HIV se izvaja v skladu s standardnimi režimi zdravljenja tuberkuloze, ki jih je odobrilo rusko ministrstvo za zdravje, vendar ob upoštevanju posebnosti zdravljenja te patologije pri bolnikih z okužbo z virusom HIV.
  • Med kemoterapijo zdravstveno osebje spremlja vnos protituberkuloznih in protiretrovirusnih zdravil s strani bolnikov.
  • Po zaključku glavnega zdravljenja tuberkuloze nadaljuje ambulantno opazovanje bolnikov ftiziater, specializiran za okužbo z virusom HIV, da bi preprečil ponovitev bolezni.
• Visoko aktivna protiretrovirusna terapija.
• Vzpostavitev sistema psihološke in socialne prilagoditve bolnikov s tuberkulozo v kombinaciji z okužbo z virusom HIV.
  • Izvajanje načrtovanega in kriznega svetovanja za bolnike, njihove sorodnike ali ljubljene osebe s strani psihoterapevta teritorialnega centra za aids.
  • Pred začetkom zdravljenja je potreben pogovor z bolnikom, katerega namen je nuditi moralno podporo bolniku, razložiti razliko med zgodnjo in pozno fazo okužbe z virusom HIV, ga prepričati o potrebi po takojšnjem dolgotrajnem zdravljenju v specializirani bolnišnici, ga usmeriti k nadaljevanju življenja v družini, s sorodniki in bližnjimi, morebitni delovni dejavnosti. Bolnika je treba seznaniti z načini prenosa obeh okužb, ukrepi za njihovo preprečevanje in pravili komunikacije s spolnimi partnerji. Med zdravljenjem je treba bolniku s tuberkulozo in okužbo z virusom HIV nenehno nuditi psihološko podporo, da se okrepi odnos do strogega upoštevanja režima zdravljenja, abstinence od drog in alkohola.
  • Celovita svetovalna pomoč socialnega delavca teritorialnega centra za aids pacientom, njihovim sorodnikom ali bližnjim glede vprašanj zaposlitve, stanovanja, različnih ugodnosti itd.

Lokacija bolnišnične oskrbe bolnikov s tuberkulozo v kombinaciji z okužbo z virusom HIV je odvisna od njenega stadija in razširjenosti v sestavnem subjektu Ruske federacije.

V majhnem številu primerov kombinirane patologije v subjektu Ruske federacije bolnišnično zdravljenje bolnikov s tuberkulozo v fazi sekundarnih bolezni izvaja specialist za okužbo z virusom HIV, vendar nujno s svetovalno pomočjo visoko usposobljenega ftiziatra. To je posledica dejstva, da je poleg zdravljenja tuberkuloze pri teh bolnikih potrebno tudi zdravljenje okužbe z virusom HIV ter diagnosticiranje in zdravljenje drugih sekundarnih bolezni. Hkrati je treba upoštevati vse protiepidemične ukrepe v zvezi s tuberkulozno okužbo.

V zgodnjih fazah okužbe z virusom HIV (2,3,4A) zdravljenje teh bolnikov izvajajo ftiziatri z obveznim posvetovanjem s specialistom za HIV.

Ko se okužba z virusom HIV prvič odkrije pri bolnikih, ki se bolnišnično zdravijo v tuberkulozni ustanovi, je treba izvesti epidemiološko preiskavo primera okužbe z virusom HIV. V ta namen mora center za preprečevanje in obvladovanje aidsa v sestavnem subjektu Ruske federacije ob upoštevanju lokalnih razmer določiti postopek za njeno izvedbo v tuberkulozni ustanovi in strokovnjake, odgovorne za pravočasnost in kakovost tega dela.

Če je v sestavnem subjektu Ruske federacije velika potreba po zdravljenju kombinirane patologije, se ustanovi specializiran oddelek, katerega osebje vključuje ftiziologe in specialiste za nalezljive bolezni.

Indikacije za protiretrovirusno zdravljenje

Cilji visoko aktivne protiretrovirusne terapije (HAART):

• podaljševanje življenja;
• ohranjanje kakovosti življenja pri bolnikih z asimptomatsko okužbo;
• izboljšanje kakovosti življenja pri bolnikih s kliničnimi manifestacijami sekundarnih bolezni;
• preprečevanje razvoja sekundarnih bolezni;
• zmanjšanje tveganja za prenos virusa HIV.

Pri odločanju o imenovanju HAART, katerega neustrezno izvajanje je povezano s tveganjem za nastanek sevov virusa, odpornih na zdravila, je treba poleg medicinskih meril upoštevati tudi socialno-psihološka merila, kot sta bolnikova pripravljenost in sposobnost, da v celoti opravi predpisano zdravljenje. Po potrebi je treba spodbuditi bolnikovo zanimanje za terapijo (svetovanje, psihosocialna podpora itd.). Izbrati mu najprimernejši režim zdravljenja. Pred predpisovanjem HAART bolnik podpiše informirano soglasje.

Prisotnost okužbe z virusom HIV sama po sebi ni indikacija za predpisovanje HAART. Prezgodnje predpisovanje je neprimerno, prepozno predpisovanje pa daje slabše rezultate.

Absolutne odčitke;

• klinični: stadiji 2B, 2C ali 4B, 4C v fazi napredovanja;
• laboratorij: število CD4 manjše od 0,2 x 10 ⁹ /l. Relativne vrednosti:
• klinični: stadij 4A (ne glede na fazo). 4B, 4C v fazi remisije;
• .laboratorij: število CD4 enako 0,2–0,35 x 10 ⁹ / l, raven HIV RNA (»virusna obremenitev«) več kot 100 tisoč kopij v 1 ml.

Ob prisotnosti relativnih indikacij nekateri strokovnjaki in smernice priporočajo začetek zdravljenja, drugi pa nadaljnje spremljanje bolnika brez predpisovanja zdravljenja. V tej situaciji Zvezni znanstveni in metodološki center za aids priporoča začetek zdravljenja ob aktivni želji bolnika in zaupanju v njegovo dobro upoštevanje zdravljenja, pa tudi, če so hkrati prisotne tako klinične kot laboratorijske relativne indikacije za zdravljenje.

Raven limfocitov CD4 in HIV RNA se upošteva kot indikacija za imenovanje HAART, če bolnik v enem mesecu pred njihovo oceno ni imel nobenih bolezni, ki jih spremljajo vnetni procesi ali cepljenja.

Če se laboratorijske indikacije za imenovanje HAART ugotovijo prvič in ni kliničnih indikacij za začetek zdravljenja, so za odločitev o zdravljenju potrebne ponovne študije:

• v presledkih najmanj 4 tednov z ravnmi CD4 manjšimi od 0,2 x ¹⁰⁹ /l;
• v presledkih vsaj 1,2 tedna s številom celic CD4 0,2–0,35 x 10⁻⁹/l.

Pri predpisovanju HAART za klinične indikacije je treba upoštevati, da se pri posameznikih, ki jemljejo psihotropna zdravila, glivične in bakterijske lezije (lezije kože in sluznic, abscesi, flegmoni, pljučnica, endokarditis, sepsa itd.) pogosto ne razvijejo kot posledica okužbe z virusom HIV, temveč kot manifestacija imunske pomanjkljivosti, povezane z uporabo drog. V teh primerih je za predpisovanje HAART potrebno preučiti število limfocitov CD4.

Pri večini bolnikov je priporočljivo začeti zdravljenje s HAART z režimi, ki poleg dveh zdravil iz skupine nukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze HIV vsebujejo še eno zdravilo iz skupine nenukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze HIV. Če pa ima bolnik okužbo z virusom HIV v stadiju 4B (faza napredovanja) z ravnijo limfocitov CD4 manj kot 0,05x10 ⁹ /l ali številom HIV RNA več kot 1 milijon kopij v 1 ml, je priporočljivo začeti zdravljenje z režimi, ki vsebujejo eno zdravilo iz skupine zaviralcev proteaze HIV in dve zdravili iz skupine nukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze HIV.

Aktivni protiretrovirusni režimi zdravljenja prve izbire

Priporočeni režim HAART prve izbire:

• efavirenz 0,6 g enkrat na dan + zidovudin 0,3 g 2-krat ali 0,2 g 3-krat na dan + lamivudin 0,15 g 2-krat na dan.

Nekaterim bolnikom standardnega režima HAART ni mogoče predpisati (predvsem zaradi vrste stranskih učinkov zdravil, ki so vanj vključena), zlasti:

• Efavirenz je kontraindiciran pri nosečnicah in ženskah, ki načrtujejo (ali razmišljajo o) nosečnosti in porodu med prejemanjem protiretrovirusnega zdravljenja. To zdravilo ni priporočljivo za ženske v rodni dobi, ki ne uporabljajo pregradnih metod kontracepcije, pa tudi za ljudi, ki delajo ponoči;
• Zidovudin ni priporočljiv za bolnike z anemijo in granulocitopenijo. Če je raven hemoglobina manjša od 80 g/l, se lahko v režim HAART namesto zidovudina vključi stavudin.

Če se ugotovijo absolutne ali relativne kontraindikacije za katero koli od zdravil, priporočenih za standardni režim, se ta spremeni.

Če ima bolnik raven alanin aminotransferaze, ki ustreza toksičnosti 2. stopnje ali višje, je priporočljiva uporaba režimov HAART z zaviralci proteaze HIV.

Alternativni režim HAART prve izbire:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 kapsule 2-krat na dan + zidovudin 0,3 g 2-krat ali 0,2 g 3-krat na dan + lamivudin 0,15 g 2-krat na dan.

Priporočeni režim HAART za nosečnice:

• nelfinavir 1,25 g 2-krat na dan + zidovudin 0,3 g 2-krat ali 0,2 g 3-krat na dan + lamivudin 0,15 g 2-krat na dan.

Pogostost laboratorijskih preiskav za oceno učinkovitosti in varnosti HAART:

• Raven HIV RNA in število limfocitov CD4 - 1 in 3 mesece po začetku HAART, nato enkrat na 3 mesece;
• klinični krvni test - 2 tedna, 1 mesec, 3 mesece po začetku HAART, nato enkrat na 3 mesece;
• biokemični krvni test - 1 in 3 mesece po začetku HAART, nato enkrat na 3 mesece;
• ob prisotnosti kroničnega virusnega hepatitisa - prvi test ALT 2 tedna po začetku HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Značilnosti visoko aktivnega protiretrovirusnega zdravljenja pri bolnikih s tuberkulozo

Nekateri strokovnjaki priporočajo odložitev HAART do konca zdravljenja z zdravili proti tuberkulozi: v tem primeru je zdravljenje bolnikov poenostavljeno, obe okužbi se zdravita po standardnih shemah, stranski učinki zdravil pa se ne povečajo. Vendar pa lahko pri bolnikih z nizkim številom limfocitov CD4 odlašanje z začetkom HAART povzroči nove zaplete okužbe z virusom HIV in celo smrt. Zato je pri bolnikih s tuberkulozo z zelo visokim tveganjem za napredovanje okužbe z virusom HIV (s številom limfocitov CD4 manj kot 0,2 x 10 ⁹ /l ali generalizacijo tuberkuloznega procesa) priporočljivo, da se začetek HAART ne odlaga.

Neželeni učinki protituberkuloznih zdravil se običajno razvijejo v prvih dveh mesecih zdravljenja. V zvezi s tem je priporočljivo začeti s HAART med 2 tednoma in 2 mesecema po začetku protituberkuloznega zdravljenja, odvisno od števila limfocitov CD4.

Bolnikom s tuberkulozo je treba predpisati glavni priporočeni ali alternativni režim HAART.

Alternative efavirenzu vključujejo sakvinavir/ritonavir (400/400 mg dvakrat na dan ali 1600/200 mg enkrat na dan), lopinavir/ritonavir (400/100 mg dvakrat na dan) in abakavir (300 mg dvakrat na dan).

Namesto efavirenza se lahko, če ni drugih alternativ, kot del naslednjih shem uporabi tudi nevirapin (200 mg enkrat na dan 2 tedna, nato 200 mg dvakrat na dan): stavudin + lamivudin + nevirapin ali zidovudin + lamivudin + nevirapin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Presnova zaviralcev proteaze HIV

Rifamicini (rifabutin in rifampicin) inducirajo aktivnost encimov citokroma P450, ki presnavljajo nenukleozidne zaviralce reverzne transkriptaze in zaviralce HIV proteaze, in s tem zmanjšajo serumske koncentracije teh protiretrovirusnih zdravil. Ti dve skupini protiretrovirusnih zdravil posledično z istim mehanizmom povečata serumske koncentracije rifabutina in rifampicina. Tako lahko medsebojno delovanje zdravil povzroči neučinkovitost protiretrovirusnih zdravil in povečano toksičnost protituberkuloznih zdravil. Protituberkulozno zdravilo rifabutin se lahko uporablja v kombinaciji z vsemi zaviralci HIV proteaze (razen sakvinavirja) in vsemi nenukleozidnimi zaviralci reverzne transkriptaze HIV, če se njegov odmerek periodično prilagaja.

Tuberkuloza in materinstvo

Nosečnost in porod spremljajo prestrukturiranje funkcij endokrinega sistema, spremembe v imunosti, presnovi in sta dejavnika tveganja za tuberkulozo. Incidenca tuberkuloze pri nosečnicah in porodnicah je 1,5–2-krat višja od celotne incidence tuberkuloze pri ženskah. Tuberkuloza se lahko razvije kadar koli med nosečnostjo, pogosteje pa v prvih 6 mesecih po porodu. Tuberkuloza, ki se pojavi pri ženskah med nosečnostjo in v poporodnem obdobju, je običajno hujša od tiste, ki je bila odkrita pred nosečnostjo.

Tuberkuloza, ki se je prvič pojavila med nosečnostjo

Ženske, ki med nosečnostjo zbolijo za tuberkulozo, razvijejo različne oblike pljučne tuberkuloze.

Pri mladih, predhodno neokuženih ženskah, ki so izpostavljene primarni okužbi z Mycobacterium tuberculosis, se pogosto odkrije primarna tuberkuloza.

Pogosteje pride do ponovne aktivacije endogene tuberkulozne okužbe. V tem primeru se diagnosticira diseminirana tuberkuloza ali različne oblike sekundarne tuberkuloze. Hud potek bolezni z izrazito tuberkulozno zastrupitvijo lahko negativno vpliva na razvoj ploda in povzroči spontani splav.

V prvem trimesečju nosečnosti so začetne manifestacije tuberkuloze, ki jih povzroča zmerna zastrupitev (šibkost, slabo počutje, izguba apetita, izguba teže), pogosto povezane s toksikozo nosečnosti. V drugi polovici nosečnosti se tuberkuloza kljub izrazitim morfološkim spremembam v pljučih pogosto pojavi tudi brez izrazitih kliničnih simptomov, kar znatno otežuje njeno odkrivanje.

Razvoj tuberkuloze med nosečnostjo je lahko povezan z okužbo z virusom HIV. V teh primerih se tuberkulozne lezije ne nahajajo le v pljučih, temveč tudi v drugih organih.

Vpliv nosečnosti na tuberkulozo

Med nosečnostjo se tuberkuloza ne poslabša pri vseh ženskah. Tuberkuloza se redko aktivira v fazah zbijanja in kalcifikacije, obratno pa pride do močnega povečanja ali napredovanja v fazah aktivnega procesa. Posebej hudi izbruhi se pojavijo pri bolnicah z vlaknasto-kavernozno tuberkulozo. Prva polovica nosečnosti in poporodno obdobje sta najbolj nevarna za poslabšanje tuberkuloze. Izbruhi v poporodnem obdobju so še posebej maligni.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vpliv tuberkuloze na potek nosečnosti in poroda

Pri hudih destruktivnih ali diseminiranih oblikah tuberkuloze se zaradi zastrupitve in pomanjkanja kisika pogosto razvije toksikoza prve in druge polovice nosečnosti, pogosto pa pride tudi do prezgodnjih porodov. Pri novorojenčkih se telesna teža fiziološko bolj zmanjša, njena obnova pa je počasnejša. Pravočasna uporaba specifične terapije omogoča uspešen porod in preprečevanje poslabšanj poporodnega obdobja.

Diagnoza tuberkuloze pri okužbi z virusom HIV

Tuberkulozo pri nosečnicah odkrijemo med pregledom zaradi pritožb glede šibkosti, utrujenosti, prekomernega potenja, izgube apetita, izgube teže, subfebrilne temperature, pa tudi kašlja - suhega ali z izmečkom, zasoplost, bolečin v prsih. Če se pojavijo takšne težave, mora porodničar-ginekolog prenatalne klinike pacientko napotiti v protituberkulozni dispanzer. V dispanzerju se opravi Mantouxov test z 2 TE PPD-L, opravijo se klinični testi krvi in urina. Če je prisoten izmeček, se ga pregleda na Mycobacterium tuberculosis z bakterioskopskimi in bakteriološkimi metodami, dodatno pa tudi s PCR.

Rentgenski pregled med nosečnostjo se v zapletenih diagnostičnih situacijah izvaja izjemoma, pri čemer se plod zaščiti s svinčenim ščitom ali predpasnikom.

Če obstaja sum na tuberkulozo ali je diagnoza potrjena, se pregledajo družinski člani nosečnice.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Vodenje nosečnosti pri bolnici s tuberkulozo

V večini primerov tuberkuloza ni razlog za umetno prekinitev nosečnosti. Kompleksno protituberkulozno zdravljenje pogosto omogoča ohranitev nosečnosti brez škode za zdravje matere in otroka. Nosečnost se običajno ohrani pri bolnicah z aktivno pljučno tuberkulozo brez uničenja in izločanja bakterij, s tuberkuloznim plevritisom, pa tudi pri ženskah, ki so bile predhodno kirurško posegane zaradi pljučne tuberkuloze brez zapletov.

Indikacije za prekinitev nosečnosti pri bolnicah s tuberkulozo so naslednje:

• progresivni potek novo diagnosticirane pljučne tuberkuloze, tuberkuloznega meningitisa, miliarne tuberkuloze:
• fibro-kavernozna, diseminirana ali cirotična tuberkuloza pljuč:
• pljučna tuberkuloza v kombinaciji s sladkorno boleznijo, kroničnimi boleznimi drugih sistemov in organov s hudimi funkcionalnimi motnjami (pljučno-srčna, kardiovaskularna, ledvična odpoved);
• pljučna tuberkuloza, ki zahteva kirurški poseg.

Nosečnost je treba prekiniti z žensko privolitvijo v prvih 12 tednih. Med pripravljalnim obdobjem in po prekinitvi nosečnosti je treba okrepiti protituberkulozno terapijo. Ponovna nosečnost se priporoča najkasneje po 2-3 letih.

Nosečnice s potrjeno diagnozo tuberkuloze so registrirane in spremljane pri lokalnem ftiziatru in porodničarju-ginekologu. Če je nosečnici diagnosticirana progresivna tuberkuloma, kavernozna ali fibro-kavernozna tuberkuloza z izločanjem bakterij, ni mogoče izključiti možnosti kirurškega posega na pljučih, da bi hitro ustavili izločanje bakterij.

Za porod se ženska s tuberkulozo napoti v posebno porodnišnico. Če takšne porodnišnice ni, morata porodničar-ginekolog in ftiziolog o tem predhodno obvestiti porodnišnico, da se izvedejo organizacijski ukrepi za preprečitev stika bolnice z zdravimi porodnicami. Porod pri bolnicah z aktivno tuberkulozo je pogosto težji kot pri zdravih ženskah, z večjo izgubo krvi in drugimi zapleti. V primeru pljučne tuberkuloze s pljučno-srčno insuficienco je ob prisotnosti umetnega pnevmotoraksa priporočljiv kirurški porod s carskim rezom.

Intrauterina okužba ploda z Mycobacterium tuberculosis je redka, mehanizmi takšne okužbe so hematogeni skozi popkovnično veno ali aspiracija okužene amnijske tekočine. Po rojstvu je stik otroka z materjo, bolno s tuberkulozo, v smislu primarne okužbe z Mycobacterium tuberculosis in tuberkulozne bolezni zelo nevaren.

Zdravljenje novorojenčkov s tuberkulozo in okužbo z virusom HIV

Skrb za otroka, rojenega materi s tuberkulozo:

• Če ima nosečnica aktivno tuberkulozo, ne glede na izolacijo Mycobacterium tuberculosis, se sprejmejo naslednji ukrepi:
  • zdravniki v porodnišnici so vnaprej obveščeni o prisotnosti tuberkuloze pri porodnici;
  • porodnica je nameščena v ločenem boksu;
  • takoj po rojstvu je otrok izoliran od matere;
  • prenesti otroka na umetno hranjenje;
  • otrok je cepljen z BCG;
  • otrok je ločen od matere za obdobje oblikovanja imunosti - vsaj 8 tednov (otrok je odpuščen domov k sorodnikom ali nameščen v specializiranem oddelku, če je to indicirano);
  • če obstajajo kontraindikacije za cepljenje ali če izolacija ni mogoča, se otroku da kemoprofilaksa;
  • Pred odpustom se opravi pregled otrokovega prihodnjega okolja;
  • Pred izpustom se vsi prostori razkužijo;
  • Mati je hospitalizirana na zdravljenju.
• Če je bil otrok pred cepljenjem s cepivom BCG v stiku z materjo (otrok se je rodil zunaj zdravstvene ustanove itd.), se sprejmejo naslednji ukrepi:
  • mati je hospitalizirana na zdravljenju, otrok je izoliran od matere,
  • cepljenje proti tuberkulozi se ne izvaja,
  • otroku je predpisan tečaj kemoprofilakse 3 mesece;
  • po kemoprofilaksi se izvede Mantouxov test z 2 TE;
  • v primeru negativne Mantouxove reakcije z 2 TE se izvede cepljenje BCG-M;
  • Po cepljenju otrok ostane ločen od matere vsaj 8 tednov.
• Če ambulanta za tuberkulozo ni bila seznanjena z materino tuberkulozo in je bila tuberkuloza odkrita po cepljenju otroka s cepivom BCG, se sprejmejo naslednji ukrepi:
  • otrok je ločen od matere;
  • otroku je predpisano preventivno zdravljenje ne glede na čas dajanja cepiva BCG;
  • Takšni otroci so pod strogim nadzorom v tuberkuloznem dispanzerju kot najbolj ogrožena skupina za razvoj tuberkuloze.

Mati 1-2 dni po rojstvu opravi rentgenski pregled pljuč in ob upoštevanju bakterioloških podatkov se določi nadaljnja taktika glede možnosti dojenja in potrebnega zdravljenja.

Dojenje novorojenčkov je dovoljeno le materam z neaktivno tuberkulozo, ki ne sprošča mikobakterij tuberkuloze. Mati v tem času ne sme jemati zdravil proti tuberkulozi, da ne bi vplivala na nastanek imunosti po cepljenju otroka z BCG.

Zdravljenje tuberkuloze pri nosečnicah z okužbo z virusom HIV

Zdravljenje tuberkuloze pri nosečnicah, pa tudi pri doječih materah, se izvaja v skladu s standardnimi kemoterapevtskimi režimi in individualizacijo taktike zdravljenja. Pri izbiri zdravil je treba upoštevati:

• možni neželeni učinki aminosalicilne kisline in etionamida v obliki dispeptičnih motenj, zato jih ne smemo predpisovati za toksikozo nosečnosti;
• embriotoksični učinek streptomicina in kanamicina, ki lahko povzroči gluhost pri otrocih, katerih matere so bile zdravljene s temi zdravili;
• Možen teratogeni učinek etambutola, etionamida.

Najmanj nevaren za nosečnico in plod je izoniazid. Predpisati ga je treba za terapevtske namene in za preprečevanje poslabšanj tuberkuloze.