Vulvovaginalna kandidoza

Vulvovaginalno kandidozo povzroča Candida albicans in včasih druge vrste Candide, Tomlopsis ali druge kvasovkam podobne glive.

Simptomi vulvovaginalne kandidiaze

Ocenjuje se, da bo 75 % žensk v življenju imelo vsaj en primer vulvovaginalne kandidoze, 40–45 % pa dva ali več primerov. Majhen odstotek žensk (verjetno manj kot 5 %) bo razvil ponavljajočo se vulvovaginalno kandidozo (RVVC). Tipični simptomi vulvovaginalne kandidoze vključujejo srbenje in izcedek iz nožnice. Drugi simptomi lahko vključujejo bolečino v nožnici, draženje vulve, dispareunijo in zunanjo disurijo. Noben od teh simptomov ni specifičen za vulvovaginalno kandidozo.

Diagnoza vulvovaginalne kandidiaze

Na kandidozni vaginitis pomislimo, če so prisotni klinični znaki, kot so srbenje vulve, ki ga spremlja vaginalni ali vulvarni eritem; prisoten je lahko bel izcedek. Diagnoza se postavi na podlagi znakov in simptomov vaginitisa in če a) se na mokrem preskusu ali v Gramovem barvanju vaginalnega izcedka najdejo kvasovke ali psevdohife ali b) kultura ali drugi testi kažejo na prisotnost kvasovk. Kandidozni vaginitis je povezan z normalnim vaginalnim pH (manj kot ali enak 4,5). Uporaba 10 % KOH v mokrem preskusu izboljša odkrivanje kvasovk in micelija, ker poruši celični material in omogoči boljšo vizualizacijo razmaza. Identifikacija Candide v odsotnosti simptomov ni indikacija za zdravljenje, saj so Candida in druge kvasovkam podobne glive normalni prebivalci nožnice pri približno 10–20 % žensk. Vulvovaginalno kandidozo lahko pri ženskah odkrijemo skupaj z drugimi spolno prenosljivimi okužbami ali pa se pogosto pojavi po antibiotični terapiji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zdravljenje kandidalnega vulvovaginitisa

Lokalna zdravila zagotavljajo učinkovito zdravljenje vulvovaginalne kandidiaze. Lokalno uporabljeni azolni pripravki so učinkovitejši od nistatina. Zdravljenje z azoli po zaključku terapije povzroči odpravo simptomov in mikrobiološko ozdravitev v 80–90 % primerov.

Priporočeni režimi zdravljenja kandidalnega vulvovaginitisa

Za zdravljenje vulvovaginalne kandidiaze so priporočljive naslednje intravaginalne oblike zdravil:

Butokonazol 2% krema, 5 g intravaginalno 3 dni**

Ali klotrimazol 1% krema, 5 g intravaginalno 7–14 dni**

Ali vaginalna tableta klotrimazola 100 mg 7 dni*

Ali vaginalna tableta klotrimazola 100 mg, 2 tableti 3 dni*

Ali klotrimazol 500 mg 1 vaginalna tableta enkrat*

Ali 2 % krema z mikonazolom, 5 g intravaginalno 7 dni**

Ali vaginalne svečke z mikonazolom 200 mg, 1 svečka 3 dni**

Ali vaginalne svečke z mikonazolom 100 mg, 1 svečka 7 dni**

*Te kreme in svečke so na osnovi olja in lahko poškodujejo lateks kondome in diafragme. Za več informacij glejte etiketo kondoma.

**Zdravila so na voljo brez recepta (OTC).**

Ali nistatin 100.000 ie, vaginalna tableta, 1 tableta 14 dni

Ali mazilo s tiokonazolom 6,5 %, 5 g intravaginalno enkrat**

Ali terkonazol 0,4 % krema, 5 g intravaginalno 7 dni*

Ali terkonazol 0,8 % krema, 5 g intravaginalno 3 dni*

Ali svečke s terkonazolom 80 mg, 1 svečka 3 dni*.

Peroralna priprava:

Flukonazol 150 mg - peroralna tableta, ena tableta enkrat.

Intravaginalne oblike butokonazola, klotrimazola, mikonazola in tiokonazola so na voljo brez recepta, ženska z vulvovaginalno kandidozo pa lahko izbere eno od teh oblik. Zdravljenje s temi zdravili lahko traja 1, 3 ali 7 dni. Samozdravljenje z zdravili brez recepta je priporočljivo le, če je bila ženski že prej diagnosticirana vulvovaginalna kandidoza ali če se simptomi ponavljajo. Vsaka ženska, pri kateri simptomi po zdravljenju z zdravili brez recepta vztrajajo ali se simptomi ponovijo v 2 mesecih, se mora posvetovati z zdravnikom.

Nova klasifikacija vulvovaginalne kandidiaze lahko olajša izbiro protiglivičnih zdravil in trajanje zdravljenja. Nezapletena vulvovaginalna kandidiaza (blage do zmerne, sporadične, neponavljajoče se okužbe), ki jo povzročajo občutljivi sevi C. albicans, se dobro odziva na azolna zdravila, tudi s kratkim (< 7 dni) zdravljenjem ali pri uporabi enega samega odmerka zdravil.

V nasprotju s tem pa zapletena vulvovaginalna kandidiaza (huda lokalna ali ponavljajoča se vulvovaginalna kandidiaza pri bolnici s pridruženimi zdravstvenimi stanji, kot sta nenadzorovana sladkorna bolezen ali okužba z manj občutljivimi glivami, kot je C. glabrata) zahteva daljše (10–14 dni) zdravljenje z lokalnimi ali peroralnimi azolnimi pripravki. V teku so dodatne študije, ki podpirajo veljavnost tega pristopa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Alternativni režimi zdravljenja vulvovaginalne kandidiaze

Več preskušanj je pokazalo, da so nekatera peroralna azolna zdravila, kot sta ketokonazol in itrakonazol, lahko enako učinkovita kot lokalni pripravki. Enostavnost uporabe peroralnih pripravkov je prednost pred lokalnimi pripravki. Vendar je treba upoštevati možnost toksičnosti pri sistemskih pripravkih, zlasti ketokonazolu.

Nadaljnje opazovanje

Bolnikom je treba naročiti, naj se na kontrolni pregled vrnejo le, če simptomi vztrajajo ali se ponovijo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje spolnih partnerjev s kandidoznim vulvovaginitisom

Vulvovaginalna kandidiaza se ne prenaša spolno; zdravljenje spolnih partnerjev ni potrebno, vendar se lahko priporoči bolnikom s ponavljajočo se okužbo. Pri majhnem številu moških spolnih partnerjev se lahko razvije balanitis, za katerega so značilna eritematozna območja na glavici penisa s srbenjem ali vnetjem; takšne partnerje je treba zdraviti z lokalnimi protiglivičnimi zdravili, dokler simptomi ne izginejo.

Posebne opombe

Alergija in intoleranca na priporočena zdravila

Lokalna zdravila običajno ne povzročajo sistemskih stranskih učinkov, čeprav se lahko pojavita pekoč občutek ali vnetje. Peroralna zdravila občasno povzročajo slabost, bolečine v trebuhu in glavobol. Peroralno zdravljenje z azoli občasno povzroči zvišanje jetrnih encimov. Incidenca hepatotoksičnosti, povezane z zdravljenjem s ketokonazolom, se giblje od 1:10.000 do 1:15.000. Pojavijo se lahko reakcije, povezane s sočasno uporabo zdravil, kot so astemizol, zaviralci kalcijevih kanalčkov, cisaprid, kumarinu podobna zdravila, ciklosporin A, peroralna hipoglikemična zdravila, fenitoin, takrolimus, terfenadin, teofilin, timetreksat in rifampin.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nosečnost

VVC se pogosto opazi pri nosečnicah. Za zdravljenje se lahko uporabljajo le lokalni azolni pripravki. Najučinkovitejša zdravila za nosečnice so: klotrimazol, mikonazol, butokonazol in terkonazol. Med nosečnostjo večina strokovnjakov priporoča 7-dnevni tečaj zdravljenja.

Okužba z virusom HIV

Trenutne prospektivne kontrolirane študije potrjujejo povečano incidenco vulvovaginalne kandidiaze pri ženskah, okuženih z virusom HIV. Ni dokazov, da bi se HIV-seropozitivne ženske z vulvovaginalno kandidiazo različno odzivale na ustrezno protiglivično zdravljenje. Zato je treba ženske z okužbo z virusom HIV in akutno kandidiazo zdraviti enako kot ženske brez okužbe z virusom HIV.

Ponavljajoča se vulvovaginalna kandidiaza

Ponavljajoča se vulvovaginalna kandidiaza (RVVC), štiri ali več epizod vulvovaginalne kandidiaze na leto, prizadene manj kot 5 % žensk. Patogeneza ponavljajoče se vulvovaginalne kandidiaze ni dobro razumljena. Med dejavniki tveganja so sladkorna bolezen, imunosupresija, zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki, zdravljenje s kortikosteroidi in okužba z virusom HIV, čeprav pri večini žensk s ponavljajočo se kandidiazo povezava s temi dejavniki ni jasna. Klinična preskušanja zdravljenja ponavljajoče se vulvovaginalne kandidiaze so uporabljala neprekinjeno zdravljenje med epizodami.

Zdravljenje ponavljajoče se vulvovaginalne kandidiaze

Optimalni režim zdravljenja ponavljajoče se vulvovaginalne kandidoze še ni bil določen. Vendar pa je priporočljiv začetni intenzivni režim, ki traja 10–14 dni, ki mu sledi vzdrževalno zdravljenje vsaj 6 mesecev. Ketokonazol 100 mg peroralno enkrat na dan < 6 mesecev zmanjša pojavnost ponavljajoče se vulvovaginalne kandidoze. Nedavna študija je ocenila tedenski flukonazol in ugotovila, da ima flukonazol, tako kot pri mesečni ali lokalni uporabi, le zmeren zaščitni učinek. Vse primere ponavljajoče se vulvovaginalne kandidoze je treba pred začetkom vzdrževalnega zdravljenja potrditi s kulturo.

Čeprav je treba bolnice s ponavljajočo se vulvovaginalno kandidozo oceniti glede predispozicijskih dejavnikov tveganja, rutinsko testiranje na okužbo z virusom HIV pri ženskah s ponavljajočo se vulvovaginalno kandidozo, ki nimajo dejavnikov tveganja za okužbo z virusom HIV, ni priporočljivo.

Nadaljnje opazovanje

Bolnice, ki se zdravijo zaradi ponavljajoče se vulvovaginalne kandidiaze, je treba redno spremljati, da se ugotovi učinkovitost zdravljenja in odkrijejo neželeni učinki.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Upravljanje spolnih partnerjev

Lokalno zdravljenje spolnih partnerjev se lahko priporoči, če imajo simptome balanitisa ali dermatitisa na koži penisa. Vendar pa rutinsko zdravljenje spolnih partnerjev na splošno ni priporočljivo.

Okužba z virusom HIV

Podatkov o optimalnem zdravljenju ponavljajoče se vulvovaginalne kandidiaze pri ženskah, okuženih z virusom HIV, je malo. Dokler ti podatki niso na voljo, je treba te ženske obravnavati kot ženske brez okužbe z virusom HIV.