Z zdravili povzročen pankreatitis

V zadnjih desetletjih se zaradi pomembnega razvoja farmakologije in vse bolj razširjene uporabe visoko aktivnih zdravil v klinični praksi vse pogosteje pojavljajo poročila o njihovih stranskih učinkih, zlasti o škodljivem učinku na trebušno slinavko v nekaterih primerih. Prva tovrstna poročila so se začela pojavljati v petdesetih letih prejšnjega stoletja, nato pa se je njihovo število povečalo. V ruski literaturi je na pankreatitis, ki ga povzročajo zdravila, opozoril V. M. Laschevker (1981), ki je objavil obsežen pregled na to temo.

Prva poročila o stranskih učinkih zdravil na trebušno slinavko so se nanašala na kortikosteroide, predpisane za različne, precej hude in boleče bolezni: bronhialno astmo, revmatoidni artritis, pemfigus, trombocitopenično purpuro, aplastično anemijo itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za pankreatitis, ki ga povzročajo zdravila

Pri bolnikih, ki so prejemali kortikosteroide, se je razvil "steroidni" pankreatitis, pogosto hud, ki se je pojavil kot nekroza trebušne slinavke in se v nekaterih primerih končal s smrtnim izidom. Številni prvi opisi smrtne nekroze trebušne slinavke so bili opaženi pri otrocih, zdravljenih s kortikosteroidi, pri katerih je pankreatitis zelo redek.

Poleg primerov akutnega pankreatitisa so imeli nekateri bolniki motnje eksokrinih in pogosteje endokrinih funkcij trebušne slinavke ("steroidna" sladkorna bolezen). Patogeneza poškodbe trebušne slinavke v teh primerih ni dovolj jasna in ima očitno pri različnih bolnikih drugačno osnovo. Nekateri bolniki imajo svojevrstno alergijsko reakcijo na dajanje zdravila, v drugih primerih - fokalno uničenje tkiva, pri dolgotrajni uporabi zdravila pa so opazili intersticijsko vnetje in fibrozo.

Druga zdravila, ki povzročajo poškodbe trebušne slinavke, vključujejo ACTH, estrogene in kontraceptive, ki vsebujejo estrogen, diuretike (furosemid, hipotiazid, uregit itd.). Po prekinitvi jemanja diuretikov so nekateri bolniki občutili hitro olajšanje simptomov pankreatitisa. Domneva se, da je eden od vzrokov za pankreatitis med zdravljenjem z diuretiki hipokaliemija. Vendar P. Banks (1982) ne izključuje možnosti, da je glavni vzrok za pankreatitis med zdravljenjem z diuretiki hipovolemija, ki jo povzročajo.

Pankreatitis se razvije tudi s prevelikim odmerkom zdravil, ki vsebujejo kalcij in vitamin D. Razmerje med patologijo obščitničnih in trebušnih žlez je predhodno podrobno preučeval VM Lashchevker.

Med antibakterijskimi zdravili, ki so v nekaterih primerih povzročila akutni pankreatitis, so omenjeni rifampicin, tetraciklin in nekatera sulfanilamidna zdravila. Pri zdravljenju s salicilati, indometacinom, paracetamolom, imunosupresivi (azatioprin itd.), meprobamatom, klonidinom in mnogimi drugimi so opisane poškodbe trebušne slinavke, vključno z akutnim pankreatitisom in pankreatično nekrozo.

Tako lahko mnoga zdravila povzročijo stranske učinke na trebušno slinavko. Vendar pa se ta stranski učinek najpogosteje pojavlja pri zdravljenju s pripravki iz nadledvične skorje in njihovimi analogi, tako pogosto, da je ta stranski učinek ("steroidni" pankreatitis, "steroidna" sladkorna bolezen) nujno naveden celo v informativnih gradivih o teh zdravilih in v referenčnih priročnikih [Mashkovsky MD, 1993 in drugi].

Vendar pa je treba, ne da bi pri uporabi sodobnih učinkovitih zdravil za različne druge bolezni podvomili o možnosti akutnega in kroničnega pankreatitisa, upoštevati "predhodno ozadje" - prisotnost kroničnega pankreatitisa ali epizod akutnega (ali poslabšanja kroničnega) v preteklosti, prisotnost kroničnega holecistitisa ali holelitiaze, ki sta znana po tem, da sta pogosto kombinirana z vnetnimi boleznimi trebušne slinavke, alkoholizmom in nekaterimi drugimi dejavniki. Zato je treba v vsakem posameznem primeru ne povezovati neposredno, morda popolnoma neodvisnih pojavov:

1. jemanje določenih zdravil in razvoj kroničnega pankreatitisa zaradi drugih vzrokov;
2. izzove poslabšanje obstoječe bolezni z zdravilom;
3. učinek zdravila na nepoškodovano trebušno slinavko, bodisi neposredno bodisi kot posledica alergijske reakcije ali individualne intolerance, pri katerem je "najšibkejši" organ glede škodljivih učinkov nekaterih eksogenih toksičnih dejavnikov prav trebušna slinavka.

To je lahko posledica določene dedne predispozicije, genetsko določene okvare določenih celičnih sistemov. Upoštevati je treba tudi, da so nekatere bolezni, zlasti tiste iz revmatične skupine (revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, revmatizem, periarteritis nodosa itd.), ki se najpogosteje zdravijo s kortikosteroidnimi hormoni, že sistemske narave s poškodbo številnih organov, vključno s trebušno slinavko. Zato je težko upravičeno vse primere akutnega pankreatitisa, ki so se pojavili med zdravljenjem teh (in mnogih drugih) bolezni z zdravili, pripisati posledici zdravljenja z zdravili.

Težko je presoditi mehanizme nastanka hemoragičnega pankreatitisa pri bolnikih, ki po presaditvi ledvic prejemajo imunosupresivna zdravila: v katerih primerih je pojav pankreasne nekroze povezan s to zelo težko operacijo in v katerih primerih z zdravili?

Upoštevati je treba, da lahko zdravila, zlasti steroidni hormoni (in nekatera druga zdravila), ki so bila v preteklosti dobro prenašana, ob ponovnem predpisovanju nenadoma, dobesedno v nekaj minutah, povzročijo hudo nekrozo trebušne slinavke [Baor H., Wolff D., 1957], v tem in podobnih primerih pa je nedvomno mogoče zaslediti alergijsko genezo lezije trebušne slinavke. Treba je opozoriti, da avtorji v medicinski literaturi praviloma opisujejo le posamezna opažanja pankreatitisa, povzročenega z zdravili, iz katerih je težko posploševati glede specifičnih mehanizmov razvoja pankreatitisa, povzročenega z zdravili; to vprašanje zaradi svojega pomena zahteva posebne študije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi in diagnoza pankreatitisa, povzročenega z zdravili

Klinična slika je v najbolj tipičnih primerih precej živa: takoj po zaužitju (ali dajanju) zdravila se pojavijo ostre bolečine v epigastrični regiji in v levem hipohondriju. Pogosto so opazne tudi druge manifestacije alergije na zdravila ali toksično-alergijske lezije drugih organov. Z zdravili povzročena poškodba subpankreasa se v teh primerih običajno pojavi kot akutni nekrotični (hemoragični) pankreatitis. Mnogi avtorji opozarjajo na hitro razvijajočo se hiperfermentemijo (povišane ravni pankreasnih encimov v serumu) in visoko amilazo. V drugih primerih se patološki proces v trebušni slinavki kot odziv na jemanje ali dajanje zdravil razvija bolj postopoma in je po svojih kliničnih manifestacijah in poteku podoben subakutnemu ali kroničnemu pankreatitisu.

Zelo pomemben znak, ki potrjuje poškodbo trebušne slinavke, povzročeno z zdravili, na katerega opozarjajo nekateri avtorji, je hitro izginotje znakov poškodbe žleze po prekinitvi jemanja zdravila in njihov ponovni pojav po večkratnem dajanju.

Zdravljenje in preprečevanje pankreatitisa, ki ga povzročajo zdravila

V hujših primerih je hospitalizacija obvezna. Če obstaja gotovost ali celo samo sum, da je poškodba trebušne slinavke nekako povezana z jemanjem (ali parenteralnim dajanjem) zdravil, je treba njihovo uporabo takoj prekiniti. Zdravljenje poškodbe trebušne slinavke, ki jo povzročijo zdravila, se izvaja v skladu s splošnimi načeli zdravljenja akutnega in kroničnega pankreatitisa (odvisno od resnosti procesa); v prisotnosti alergijske reakcije - ustrezna terapija.

Pri preprečevanju poškodb trebušne slinavke, ki jih povzročajo zdravila, so zelo pomembni skrbno zbrana alergološka in »medicinska« anamneza, skrbno postopno spremljanje zdravljenja z zdravili, njegova učinkovitost in pravočasno odkrivanje morebitnih stranskih učinkov, zlasti prvih znakov poškodbe trebušne slinavke.