Zlom gležnja z dislokacijo

Zlom gležnja z izpahom je opredeljen, ko pride do premika zlomljenih kostnih fragmentov. [ 1 ]

Epidemiologija

Zlomi gležnja so pogosti in predstavljajo do 10 % vseh poškodb kosti, njihova incidenca pa se v zadnjih desetletjih povečuje. Po podatkih tujih strokovnjakov je letna incidenca zlomov gležnja približno 190 zlomov na 100.000 ljudi, večina prizadetih pa so starejše ženske in mladi moški (telesno aktivni in športniki). [ 2 ] Glede na nacionalno populacijsko študijo na Švedskem je bila letna incidenca zaprtih zlomov dveh ali treh gležnjev 33 na 100.000 oseb-let, na Danskem pa od 20 do 40 na 100.000 oseb-let. [ 3 ] Zanimivo je, da je najvišja incidenca trimalleolarnih zlomov med 60. in 69. letom starosti, kar je druga najpogostejša vrsta zloma gležnja v tej starostni skupini.

Na prvem mestu so poškodbe zaradi supinacije-rotacije (do 60 %) in supinacije-addukcije (več kot 15 %), sledijo pa poškodbe s prekomernim zasukom stopala navznoter in hkratno retrakcijo ali zunanjo rotacijo stopala.

V tem primeru je skoraj 25 % primerov zlomov obeh gležnjev (zunanjih in notranjih), 5–10 % pa trojnih zlomov. [ 4 ]

Vzroki premaknjen zlom gležnja

Sklepne površine distalnih epifiz (spodnjih odebeljenih delov) golenice in mečnice (kot tudi s hrustancem prekrite konveksne površine telesa talusa) tvorijo gleženjski sklep. Distalna epifiza golenice tvori medialni (notranji) gleženj, spodnji del mečnice pa lateralni (zunanji) gleženj. Prav tako se zadnji del distalnega konca golenice šteje za zadnji gleženj.

Glavni vzroki za zlome gležnja z izpahom so poškodbe različnega izvora (med tekom, skakanjem, padcem, močnim udarcem). Obstajajo takšne vrste zlomov, kot so supinacijski zlomi - s prekomernim odklonom stopala navzven; pronacijski zlomi - z obračanjem stopala navznoter, ki presega naravno amplitudo gibanja; rotacijski (vrtljivi) in fleksijski zlomi - s prekomerno addukcijo in/ali abdukcijo stopala med njegovo prisilno fleksijo.

Najpogosteje so zlomi medialnega gležnja, ki jih spremlja premik fragmenta njegovega dela, posledica everzije ali zunanje rotacije. Zlom lateralnega gležnja z premikom pa je lahko zlom fibule tik nad gleženjskim sklepom. To je najpogostejša vrsta zloma gležnja, ki se lahko pojavi, če je stopalo ukrivljeno ali zvito.

Lahko pride do bimaleolarnega ali dvojno dislokiranega zloma gležnja – zloma lateralnega in medialnega gležnja. Dislokirani zlom obeh gležnjev ortopedi menijo, da je najhujši primer. Trojni (trimaleolarni) zlom gležnja ali trojni zlom gležnja z dislokacijo pa ne zajema le notranjega in zunanjega gležnja, temveč tudi spodnji del zadnjega gležnja golenice. [ 5 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za zlome gležnja vključujejo:

• Zmanjšana mineralna gostota kosti pri osteopeniji, osteoporozi ali hipertiroidizmu;
• Povečan fizični stres na gleženjskih sklepih;
• Prekomerna telesna teža;
• Menopavza (za ženske);
• Bolezni gležnja, zlasti osteoartritis, deformirajoča osteoartritis ali tenovaginitis gležnja;
• Oslabitev vezi, ki povezujejo spodnji del golenice in fibule (distalna intertibialna sindesmoza), povezana s pogostim prevračanjem stopala in poškodbami gležnja;
• Kronična nestabilnost gležnja, ki se razvije z disfunkcijo zadnje tibialne tetive (in pri odraslih vodi do pridobljenih ploskih stopal), ob prisotnosti diabetične periferne nevropatije - z mišično oslabelostjo v gleženjskem sklepu in deformacijo stopala (kar vodi do pogoste izgube ravnotežja);
• Nepravilna lega stopal in deformacije stopal pri sistemskih boleznih.

Patogeneza

Ne glede na lokalizacijo zloma je patogeneza kršitve integritete kosti posledica deformirajočega učinka površinske energije udarca (ali drugega mehanskega delovanja) nanje, katere moč je višja od biomehanske trdnosti kostnega tkiva. Več podrobnosti o mehanizmu nastanka zloma v publikaciji - zlomi: splošne informacije

Simptomi premaknjen zlom gležnja

Klinični simptomi zloma gležnja so enaki simptomom zloma gležnja. Prvi znaki so podobni - v obliki akutne bolečine, razlitega hematoma, deformacije gležnja in spremembe položaja stopala, ostre omejitve gibanja stopala s popolno nezmožnostjo naslanjanja na poškodovano nogo.

Po zlomu gležnja z izpahom, ki prizadene mehka tkiva celotnega stopala in dela spodnjega dela noge, se zelo hitro razvije tudi masiven edem. [ 6 ]

Če kršitve integritete kostnih struktur ne spremlja ruptura mehkih tkiv, se diagnosticira zaprt zlom gležnja s premikom fragmentov.

Ko premaknjeni fragmenti prebijejo mehko tkivo in kožo ter izstopijo v votlino nastale rane, se opredeli odprt zlom gležnja s premikom fragmentov. Pri takšnem zlomu opazimo notranjo krvavitev in krvavitve različne intenzivnosti.

In kršitev integritete kosti z več kot tremi fragmenti brez rupture mehkih tkiv je zaprti zlom gležnja z odmikom, s rupturo mehkih tkiv pa odprti zlom.

Obrazci

Trimalleolarni zlom gležnja običajno vključuje distalni del fibule (lateralni gleženj), medialni gleženj in zadnji gleženj. Prvi sistem klasifikacije zlomov gležnja, ki ga je razvil Percival Pott, je razlikoval med enojnimi, dvojnimi in trojnimi zlomi gležnja. Čeprav je bil ponovljiv, sistem klasifikacije ni razlikoval med stabilnimi in nestabilnimi zlomi. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen je razvil sistem klasifikacije zlomov gležnja, ki temelji na mehanizmu poškodbe. [ 9 ] Opisuje položaj stopala v času poškodbe in smer deformirajoče sile. [ 10 ] Glede na resnost poškodbe gležnja se razlikujejo različne stopnje (I-IV). Z zagotavljanjem dodatnih informacij o stabilnosti poškodbe je klasifikacija Laughe-Hansena postala široko uporabljen sistem klasifikacije poškodb gležnja. Po klasifikaciji Laughe-Hansena se lahko trimalleolarni zlom gležnja razvrsti kot SE IV ali PE IV. Vendar je bil klasifikacijski sistem Laughe-Hansen vprašljiv zaradi slabe ponovljivosti in nizke med- in znotraj-eksperimentalne zanesljivosti. [ 11 ]

Ena najpogosteje uporabljenih klasifikacij zlomov gležnja je Weberjeva klasifikacija, ki razlikuje peronealne zlome, povezane s tibialno-malleolarno sindesmozo.40 Čeprav ima Weberjev klasifikacijski sistem visoko zanesljivost med opazovalci in znotraj njih, ni zadosten za večkratne zlome gležnja. [ 12 ]

Biomehanske in klinične študije so privedle do razvoja klasifikacijskih sistemov za medialni in posteriorni gleženj. Zlomi medialnega gležnja se lahko razvrstijo po Herscoviciju in sodelavcih, ki na podlagi anteroposteriornih rentgenskih slik razlikujejo štiri tipe (AD) zlomov. [ 13 ] To je trenutni standardni sistem za medialni gleženj, vendar ni zadosten za večkratne zlome gležnja. [ 14 ] Indikacije za kirurško zdravljenje zlomov medialnega gležnja so precej odvisne od stopnje premika in od tega, ali gre za del nestabilnega zloma gležnja.

Zadnji gleženj lahko razvrstimo po Haraguchiju, Bartoniceku ali Masonu. Prvi je razvil klasifikacijski sistem za zlome zadnjega gležnja, ki temelji na računalniški tomografiji (CT), na podlagi prečnih rezin CT. [ 15 ] Mason in sodelavci so Haraguchijevo klasifikacijo spremenili z določitvijo resnosti in patomehanizma zloma. [ 16 ] Bartoníček in sodelavci so predlagali bolj specifičen klasifikacijski sistem, ki temelji na CT, in ki upošteva tudi stabilnost tibialno-tibialnega sklepa ter integriteto peronealne zareze. [ 17 ] Ti klasifikacijski sistemi za zadnji gleženj lahko določijo nadaljnje operativno ali konzervativno zdravljenje, vendar ne morejo v celoti opredeliti vrste zloma tricepsa.

Klasifikacija AO/OTA razlikuje med zlomi peronealne kosti tipa A (infrasindesmotični), B (transsindesmotični) in C (suprasindesmotični). [ 18 ] Poleg tega so zlomi tipa AO/OTA B2.3 ali B3.3 transsindesmotični zlomi fibule z zlomom posterolateralnega roba in medialnega gležnja. Enako velja za zlome tipa AO/OTA C1.3 in C2.3, ki vključujejo vse tri gležnja. Dodane so lahko dodatne podrobnosti za pojasnitev stabilnosti sindesmoze ali povezanih lezij (npr. tuberkuloza Le For-Wagstaffe). V klasifikaciji AO/OTA ni opisa konfiguracije zlomov medialnega in posteriornega gležnja. To je vredno omeniti, ker sta velikost in premik posteriornega fragmenta dejavnika, ki ju je treba upoštevati pri izbiri zdravljenja. [ 19 ]

V idealnem primeru bi moral imeti klasifikacijski sistem visoko zanesljivost med raziskovalci in znotraj njih, biti široko priznan, relevanten za napovedovanje in uporaben v raziskavah in kliniki. Najbolj celovit klasifikacijski sistem je klasifikacija AO/OTA. Je široko priznana, enostavna za uporabo v klinični praksi in zagotavlja informacije o vrsti zloma tricepsa s poudarkom na fibuli. Vendar pa pomemben dejavnik, konfiguracija zadnjega fragmenta gležnja, v klasifikaciji AO/OTA ni predstavljen.

Zapleti in posledice

Možni zapleti in posledice te vrste zloma, kot so:

• Okužba rane (v primeru odprtega zloma);
• Kontraktura gležnja;
• Deformacija gležnja zaradi netočne repozicije fragmentov z razvojem posttravmatske artroze;
• Okvarjena reparativna regeneracija kostnega tkiva, kar vodi v nastanek tako imenovanega lažnega sklepa;
• Posttravmatski habitualni zvini stopala;
• Nepravilno zlitje zloma (npr. nagibanje talusa navzven), zaradi česar je hoja otežena;
• Razvoj sindroma impeachmenta gležnja z motnjo njegove normalne mehanike.

Diagnostika premaknjen zlom gležnja

Diagnozo zloma gležnja, ki ga spremlja dislokacija, postavimo s kliničnim pregledom.

Njegova glavna komponenta je instrumentalna diagnostika, vključno z rentgenskim slikanjem gležnja v različnih projekcijah. V primeru nezadostne jasnosti rentgenskih slik se uporablja računalniška tomografija. Poleg tega se izvaja Dopplerjeva preiskava za oceno pretoka krvi v stopalu in magnetna resonanca gležnja za oceno poškodbe vezi in stanja sklepnih površin.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z zvinom gležnja, natrganjem vezi gležnja, rupturo Ahilove tetive, zlomom gležnja brez premika in zlomom talusa.

Zdravljenje premaknjen zlom gležnja

Izbira metode zdravljenja in čas kirurške fiksacije sta odvisna od kompleksnosti zloma, celovitosti mehkih tkiv in stopnje edema.

Z minimalnim premikom delov kosti v primeru zaprtega zloma je možna zaprta repozicija kostnih fragmentov z uporabo opornice ali mavčnega povoja, prav tako za imobilizacijo gležnja se uporablja pnevmatska ortoza (škorenj z napihljivo podlogo).

V večini primerov pa je za zagotovitev pravilnega zaraščanja zloma z dislokacijo več kot 2 mm potrebno kirurško zdravljenje, ki obsega repozicioniranje in fiksacijo kostnih fragmentov s kovinsko osteosintezo - intraosealno ali perkutano osteosintezo z uporabo posebnih struktur iz nerjavečega jekla ali titana. [ 20 ] In tudi ko je premik minimalen, v primeru radiološko potrjene nestabilnosti gležnja ne morete brez kirurškega posega. [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitacija

V primeru zloma gležnja z izpahom je časovni okvir za zlitje kosti mesec in pol do dva, lahko pa traja tudi dlje - do tri do štiri mesece.

Ker pacienti 4-6 tednov ne smejo obremeniti poškodovane noge in se nanjo ne morejo nasloniti, se bolniški dopust po zlomu gležnja z izpahom odobri za celotno obdobje zdravljenja.

Med rehabilitacijo, medtem ko je gleženj v mavcu, je priporočljivo, da poškodovano nogo držite v sedečem položaju pod pravim kotom. Celjenje po zlomu gležnja z izpahom pospešujejo vaje, ki so pred odstranitvijo mavca ali fiksiranjem fragmentov strukture omejene na statično napetost mišic (mečnice, stegna, glutealne mišice) in stiskanje-raztezanje prstov (kar izboljša prekrvavitev in zmanjša otekanje).

Če se je kost dobro zacelila, naj bolniki po zlomu gležnja z izpahom izvajajo naslednje vaje:

• Medtem ko sedite, iztegnite in upognite nogo v kolenskem sklepu, tako da jo iztegnete vodoravno;
• Stojte na tleh, naslonjeni na naslonjalo stola, premaknite nogo vstran in nazaj.

Po odstranitvi mavca se vsedite in dvignite sprednji del stopala, pri čemer držite pete na tleh; dvigujte in spuščajte pete, pri čemer se naslanjajte na prste; izvajajte rotacijske gibe s petami, celotnim stopalom, pa tudi kotalite stopalo od prstov do pet in nazaj.

Preprečevanje

Ali je mogoče preprečiti zlom gležnja? Eden od načinov je krepitev kostnega tkiva z zadostnim vnosom vitamina D, kalcija in magnezija ter ohranjanje dobrega delovanja ligamentnega aparata z vadbo (ali vsaj več hoje).

Napoved

Do danes ni dolgoročnih študij izidov izoliranega zloma gležnja z izpahom, vendar je treba upoštevati, da gre za kompleksno poškodbo sklepa, katere prognozo določajo vrsta zloma, kakovost njegovega zdravljenja in prisotnost/odsotnost zapletov.