Poškodbe in poškodbe ureterjev

Zaradi lokacije, velikosti in mobilnosti poškodb in poškodb sečil, ki so izpostavljene zunanjim silam, se pojavijo razmeroma redko. Predvsem je to posledica dejstva, da je ta organ elastičen, zlahka premaknjen in zaščiten z močnimi mišicami, rebri in ilijačnimi kostmi. Posebno zanimivo s praktičnega vidika so jatrogene poškodbe sečevoda, ki izhajajo iz izvajanja terapevtskih in diagnostičnih manipulacij (npr. Kateterizacija ureterjev, stik kot tudi med operacijami (običajno na medeničnih organih).

Koda ICD-10

S37.1. Poškodba sečevoda.

[1], [2],

Kaj povzroča poškodbo sečnice?

Največkrat se poškoduje sečnica zaradi zunanje poškodbe. Izolirane poškodbe sečil so redko opažene: pri 100 takih poškodbah je le 8 izoliranih poškodb. Praviloma so kombinirane s poškodbami drugih organov (pri zaprtih poškodbah sečil - do 33%, z odprtimi poškodbami - do 95% vseh primerov). Glede na različne vire, poškodbe ureterjev predstavljajo le 1-4% poškodb sečil.

Strelne poškodbe ureterjev predstavljajo 3,3–3,5% vseh bojnih poškodb sečil in spolovil v času sodobnih vojaških operacij. Večinoma poškoduje spodnjo tretjino ureterjev, kar je povezano z uporabo osebne zaščitne opreme.

V sodobnih lokalnih vojaških konfliktih se poškodbe ureterjev pojavijo pri 5,8% ranjenih. Poškodbe ureterja v času Velike domovinske vojne so se zgodile pri približno 10%, med lokalnim konfliktom v Afganistanu pa 32% vseh poškodb sečil.

Poškodbe ureterjev lahko nastanejo neposredno (poškodbe sluznice, kompresija sečnice, delna disekcija Z, zdrobitev, avulzija ali ločitev) in posredovana (devasku- lizacija pri elektrokavteriji ali preveč temeljita disekcija, pozna sečnica po izpostavljenosti sevanju itd.). ) izpostavljenost. Odprte poškodbe sečevoda se skoraj vedno pojavijo s strelnimi ranami in v vseh primerih so kombinirane poškodbe.

Največjo statistično študijo poškodb sečil je opravila Z. Dobrowolski et al. Na Poljskem v obdobju 1995-1999. Po tej študiji je 75% travnih travmov iatrogenih, 18% jih je zaradi topih, 7% pa zaradi prodorne travme. Po drugi strani pa se jatrogene poškodbe ureterjev v 73% primerov pojavijo med ginekološkimi in v 14% - urološkimi in splošnimi kirurškimi posegi. Po Dobrowolskem in Dorairajanu se poškodbe sečevoda med ginekološkimi posegi pojavijo pri 0,12 do 16,1% opazovanj.

Pri laparoskopskih operacijah (predvsem laparoskopsko asistirana transvaginalna histerektomija) je verjetnost poškodbe sečil manjša od 2%. Hkrati pa elektrokoagulacija deluje kot škodljiv dejavnik, ki vodi do poškodb ureterjev.

Endoskopske tehnologije za diagnosticiranje in zdravljenje sečilnega kamna, obliteracije in strikture sečnic, urotelijskih tumorjev lahko otežijo iatrogene poškodbe ureterjev (2–20% opazovanj). Poškodbe uretrov med ureteroskopijo večinoma pokrivajo samo sluznico ali pa so na njeni steni manjše poškodbe. Potencialni zapleti endoskopskih operacij vključujejo perforacijo, strikturo sečnice, lažni možganski kap v sečevodu, odmik sečnice, kar vodi do krvavitve različne intenzitete, infekcijskih in vnetnih zapletov, do sepse.

Perforacija in lažni potek sečevoda se lahko pojavita med sečevodnim stentom ali prevodnikom, še posebej, če je oviran, na primer s kamnom ali če je potek sečevoda zvit.

Večinoma iatrogena poškodba ureterjev je povezana z neupoštevanjem nekaterih pravil za endoskopsko manipulacijo. Če je odpornost nepremagljiva, ko se izvaja stent ali prevodnik, je treba opraviti retrogradno pielografijo, da se pojasni anatomija sečevoda. Z uporabo malokalibarskih ureteroskopov (manj kot 10 Fr), fleksibilnih ureteroskopov in začasnih sten iz sečnic se perforacija sečil pojavlja pri 1,7%, pri strikturah - pri 0,7%.

Raztrganje dilatacijskega balona med endoskopsko dilatacijo sečilnega strikta zaradi močnega povečanja tlaka v balonu lahko povzroči tudi iatrogeno poškodbo.

Odvajanje sečnice je redko (0,6%), vendar je najresnejši zaplet pri ureteroskopiji. To se ponavadi pojavi v proksimalni tretjini sečevoda, ko se velik košček odstrani s košaro, ne da bi prej razdelili. Če je prišlo do ločevanja sečnice, je indicirana drenaža sečil (perkutana nefrostomija) z nadaljnjo obnovitvijo celovitosti sečevoda.

Glavni vzroki za jatrogeno poškodbo srednje tretjine sečevoda, poleg endoskopskih manipulacij, so kirurški posegi na zunanjih ilijačnih žilah, limfadenektomija in šivanje zadnjega lističa parietalne peritoneuma.

Prodiranje nevrogenih poškodb ureterjev poteka predvsem pri mladih (povprečna starost 28 let), običajno enostranska in vedno spremlja poškodbe drugih organov.

V 95% primerov se pojavijo kot posledica strelnih ran, veliko manj je verjetno, da jih povzročijo hladne roke in se redkeje pojavijo med avtomobilskimi nesrečami. Ko poškodbe ureters, pridobljene iz učinkov zunanjih sil, pogosto poškodovana zgornji tretjini, distalni del - veliko manj.

Na splošno je škoda na spodnji tretjini sečevoda 74%, zgornji in srednji tretji pa 13%. Treba je opozoriti, da je takšna poškodba sečil pogosto spremlja tudi poškodba visceralnih organov: tanko črevo - v 39-65%, debelo črevo - v 28-33%, ledvica 10-28%. Mehurja - v 5% opazovanj. Umrljivost s takšnimi kombinacijami škode je do 33%.

Simptomi poškodbe sečnice

Simptomi poškodb in poškodb sečevoda so izredno redki in ni patognomoničnih simptomov. Bolnika lahko moti bolečina, ki je lokalizirana v ledvenem, ilikalnem ali hipohondriju. Pomemben simptom, ki omogoča sum na poškodbo sečil, je hematurija. Po različnih virih se hematurija pojavlja v poškodbah sečil le v 53-70% primerov.

Resnost stanja žrtev in pomanjkanje značilne klinične slike vodi k dejstvu, da 80% ranjenih v zgodnjih fazah zagotavljanja takojšnje pomoči ne diagnosticira okvare sečevoda in ga nato odkrije le v fazi nastopa zapletov. Po kombinirani in po izolirani travmi se razvije sečna fistula kože. Izločanje urina v metropolitano maternično tkivo vodi v razvoj infiltracije in gnojenja, kar v končni fazi vodi v nastanek brazgotinskega vlaknastega tkiva v steni sečevoda in okoli njega.

Pri hudih kombiniranih poškodbah s poškodbami v virih klinična slika prevladujejo simptomi poškodbe organov trebuha, ledvic in simptomi šoka, notranjih krvavitev, povečanje retroperitonealnega urohematoma pa spremljajo simptomi peritonealnega draženja in črevesne pareze.

Simptomi zaprte poškodbe sečnice

Zaprto sečninsko poškodbo običajno najdemo v iatrogeni travmi med instrumentalnimi posegi na sečevodu, pa tudi kirurške in ginekološke operacije na medeničnem in retroperitonealnem prostoru (po literarnih virih 5 do 30% kirurških posegov na medeničnem področju spremljajo poškodbe ureterjev. \ T ), zaprta poškodba sečnice vključuje tudi poškodbo intramuralnega sečevoda med TURP mehurja.

Poškodba sečevoda s prelomom stene ali popolna prekinitev povzroči, da urin teče v kolorektalno tkivo. Pri manjših solzah stene sečevoda urin, ki vstopa v retroperitonealni prostor, postopoma in v majhnih količinah prežema vlakno in pospešuje razvoj urinarnega pretoka in urinske infiltracije. Retroperitonealno maščobo, prepojeno z urinom in krvjo, je pogosto potlačeno, kar vodi do razvoja izoliranih gnojnih žarišč ali, s pomembno nekrozo in taljenjem maščobnega tkiva, celičnega urina, sekundarnega peritonitisa, vendar bolj pogosto do urosepse.

[3], [4]

Simptomi odprtih lezij (ran) ureterjev

V absolutni večini primerov se poškodbe ureterjev pojavijo pri hudih kombiniranih poškodbah organov prsnega koša, trebuha in medenice. Stopnjo in naravo poškodbe določata kinetična energija in oblika poškodovanega projektila, lokalizacija poškodbe in hidrodinamični učinek. V številnih opazovanjih se pojavijo modrice in solze tkiva zaradi stranskega učinka mimo udarnega vala izstrelka.

Splošno stanje žrtev je hudo, večina jih je v šoku. To je posledica tako rane sečevoda kot kombiniranih poškodbe ledvic ledvic, organov trebuha, medenice, prsnega koša in hrbtenice.

Poškodbe ureterjev v ustih in vbodov se na začetku ne morejo klinično izkazati. Glavni simptomi poškodbe sečevoda so bolečine v rani, retroperitonealni hematom ali urohematom, hematurija. Najpomembnejši simptom poškodbe sečil je izločanje urina iz rane.

Zmerno hematurijo, ki jo opazimo le enkrat s popolno prekinitvijo sečevoda, opazimo pri približno polovici ranjenih. Odtekanje urina iz kanala rane (urinska fistula) običajno ne nastopi v prvih dneh, najpogosteje se začne na 4-12 dan po poškodbi ureterjev. S tangentno rano sečevoda je urinska fistula v naravi intermitentna, kar se pojasni z začasno obnovitvijo prehodnosti sečevoda. Če je peritoneum poškodovan, urin vstopi v trebušno votlino, pri čemer so vodilni klinični znaki v tem primeru simptomi peritonealnega draženja; nastane peritonitis. Če je odtekanje urina težko in ne vstopa v trebušno votlino, je nasičeno z maščobo, razvijajo se urohematom, urinarni pretok, urinska zastrupitev, urinska flegmon in urosepsa.

[5], [6], [7], [8]

Razvrstitev poškodb sečil

Mehanske poškodbe ureterjev po tipu so razdeljene v dve skupini: zaprte (subkutane) in odprte poškodbe ureterjev. Med odprtimi izstopajočimi se pojavljajo krogle, šrapnel, ubadanje, rezanje in druge poškodbe. Odvisno od narave škode se lahko izolirajo ali združijo in število poškodb, posamezne ali večkratne.

Ureter je parni organ, zato je treba v primeru poškodbe izločiti stran škode: levo, desno in dvostransko.

Klasifikacija zaprtih in odprtih poškodb sečevoda, ki se je do sedaj uporabljala v Rusiji, jih opredeljuje na naslednji način:

Z lokalizacijo (zgornja, srednja ali spodnja tretjina sečevoda).

Po vrsti škode:

• modrice;
• pri nepopolni rupturi sluznice;
• nepopolna ruptura iz zunanjih plasti sečevoda;
• popolna ruptura (poškodba) stene sečevoda;
• vdolbina sečevoda z divergenco njenih robov;
• nenamerne ligacije sečevoda med operacijo.

Zaprte poškodbe sečnice so redke. Zaradi majhnega premera, dobre mobilnosti, elastičnosti in globine ureterjev za to vrsto poškodb ni mogoče dostopati. V redkih primerih lahko pride do popolnega ali delnega uničenja stene sečevoda ali njegovega zdrobitve, kar vodi do nekroze stene in pretoka urina ali do nastanka strikture sečil.

Zaprta poškodba sečnice je razdeljena na modrice, nepopolne raztrganine stene sečevoda (lumen ni povezan z okoliškimi tkivi), popolne razpoke stene sečevoda (lumen komunicira z okoliškimi tkivi); prekinitev sečevoda (z razhajanjem njenih koncev).

Odprte poškodbe sečevoda se delijo na modrice, tangentne poškodbe sečevoda brez poškodb vseh plasti stene sečevoda; vdolbina sečevoda; nenamerne poškodbe ali podvezovanje sečevoda med instrumentalnimi preiskavami ali laparoskopskimi kirurškimi posegi.

Ameriško urološko združenje je trenutno predlagalo klasifikacijsko shemo za poškodbe sečil, ki v domači strokovni literaturi še ni bila razširjena, vendar menijo, da je njena uporaba pomembna za izbiro prave metode zdravljenja in poenotenje standardov kliničnih opazovanj.

Ureteralna ureter klasifikacija poškodb Ameriško urološko združenje

Stopnja škode	Značilnosti travme
I	Krvavitev (hematom) stene sečevoda
II	Razpoka stene manj kot 50% oboda sečevoda
III	Razpoka stene več kot 50% oboda sečevoda
IV	Popolna odcepitev sečevoda z devaskularizacijo stene manjša od 2 cm
V	Popolna odcepitev sečevoda z devasularizacijo njene stene več kot 2 cm

Diagnoza traume ureterjev

Diagnoza poškodb in poškodb sečil temelji na analizi okoliščin in mehanizma poškodb, kliničnih manifestacijah in podatkih posebnih raziskovalnih metod.

Diagnoza poškodb sečnice obsega tri stopnje: klinično, radiološko in kirurško.

[9]

Klinična diagnoza poškodbe sečnice

Klinična diagnoza poškodb sečil temelji na prisotnosti ustreznih sumov (npr. Lokacija rane in smer rane, ocena urina in izločanje rane). Takšni sumi se pojavijo predvsem v prodornih, pogosto strelnih, ranah trebuha, če projekcija kanala rane ustreza postavitvi sečevoda ali če se po histerektomiji pojavijo hrbta, bolečine v hrbtu, urin iz nožnice in drugi pomembni simptomi. Da bi pojasnili lokacijo in naravo poškodb ter izbiro taktike zdravljenja, je zelo pomembna študija urina, zbrane med prvim uriniranjem po travmi.

Čeprav se zgodnja diagnoza poškodb sečil šteje kot osnova za doseganje dobrih rezultatov zdravljenja, pa je, kot kažejo statistični podatki, to bolj izjema kot pravilnost. Tudi med jatrogeno poškodbo sečnice se intraoperativna diagnoza ugotavlja le v 20-30% primerov.

Izolirano iatrogeno okvaro sečevoda lahko enostavno zamudite. Po ginekoloških posegih, ki jih spremlja poškodba sečevoda, bolniki razvijejo bolečine v hrbtu, izločanje iz urina iz nožnice in razvije septično stanje. Če se med operacijo pojavi sum na poškodbo sečnice, se priporoča intravensko dajanje raztopine indigo karmina ali metilen modre raztopine za odkrivanje poškodovanega dela sečevoda, kar je še posebej pomembno za odkrivanje njegove delne poškodbe. Kot metoda profilakse in za intraoperativno diagnozo poškodb sečil je predlagana tudi njena kateterizacija.

Pri zaprti poškodbi je LMS, ki je bolj značilna za otroke, vedno povezana z mehanizmom nenadnega zaviranja. Takšne lezije morda ne bodo prepoznane, ker tudi med operacijami, ki se izvajajo na drugih indikacijah, s pomočjo transabdominalne palpacije, je območje ureter skoraj nemogoče zaznati. V zvezi s tem se pri poškodbah, ki izhajajo iz mehanizma hitre inhibicije, pokaže, da se obsežna izločevalna urografija opravi z enim samim posnetkom (enim posnetkom IVP) in s stabilnimi hemodinamskimi parametri, CT s bolusno injekcijo RVB. Pomanjkanje kontrasta distalnega sečevoda kaže na njegovo popolno ločitev. Nenavadne ugotovitve, kot je zlom prečnih ali spinoznih procesov ledvenih vretenc, so lahko namenjene verjetni škodi ureterjev pred zunanjo silo.

Na podlagi pritožb žrtev, anamneze in kliničnih znakov se običajno ugotovi poškodba sečevoda. Vendar pa je za določitev vrste in narave travme potrebna poglobljena instrumentalna preiskava. Glede na dokaze in specifične zmožnosti zdravstvene ustanove se v vsakem primeru uporabljajo različne metode pregleda žrtev.

[10]

Instrumentalna diagnoza poškodb sečil

Pregled žrtve se začne z Ultrasonografija trebušnih organov in euriptičnega prostora. Posebne študije se običajno izvajajo z izvajanjem radiografije ledvic in sečil ter izločilne urografije. In za indikacije, infuzijsko urografijo z zakasnjenimi rentgenskimi posnetki (po 1, 3, 6 urah ali več), CT. Kromocistoskopija in kateterizacija sečil z retrogradno uretero- in pielografijo imata visoko diagnostično vrednost. Instrumentalne metode se najpogosteje uporabljajo v končni fazi diagnoze in pri hudih poškodbah tik pred operacijo.

Če se sumi na poškodbo sečevoda, vključno z iatrogenimi, ki se pojavijo med instrumentalnimi manipulacijami, uvajanje kontrastnega sredstva v sečninski kateter, stentni ali zanatski kateter pomaga določiti lokalizacijo poškodbe in pojavnost lezij, kar prispeva k pravočasni diagnozi takšne poškodbe in ustreznemu zagotavljanju ustrezne pomoči.

Splošna načela pregleda poškodovane osebe z domnevno poškodbo sečevoda so enaka kot pri zaprtih poškodbah tega organa.

Pomembno je vedeti, da resnost stanja ranjenih ne dovoljuje uporabe številnih diagnostičnih metod. Torej, intravenska urografija v vseh njenih variantah, kromocitoskopija. Radioizotopni postopki so ranljivi v stanju šoka neinformativni. Vsaka transuretralna diagnoza je običajno kontraindicirana za ranjeno osebo v tem stanju. Če stanje ranjenih omogoča, potem so najbolj informativni rezultati ultrazvoka in CT.

Ultrazvočni pregled tvorbe tekočine v retroperitonealnem tkivu (urohematoma) omogoča sum na poškodbe sečil.

Priznavanje svežih poškodb sečil (strelni, vbodni) je lahko še posebej težko. Hudo povezana poškodba ponavadi pritegne pozornost kirurgov, zaradi česar je pogosto vidna poškodba sečil. Analiza takih opazovanj kaže, da se travna poškodba skoraj obicajno ne diagnosticira niti med prvim kirurškim zdravljenjem rane, ampak le nekaj dni po njej.

Za diagnozo poškodb sečil lahko uspešno uporabimo izločilno urografijo, ki z zadostno funkcijo ledvic kaže stanje in stopnjo prehodnosti sečevoda, stopnjo poškodbe in pretok kontrastnega sredstva v okoliško tkivo. Kromocitoskopija poleg ocene stanja mehurja zagotavlja tudi informacije o prehodnosti sečevoda; Intravensko intravenozno indigo karmin lahko odkrijemo tudi v urinu, ki se sprošča iz kanala za rano.

Če obstajajo dokazi, opravljajo kateterizacijo sečevoda in retrogradno pilo-ureterografijo, po potrebi dopolnjeno s fistulografijo.

Navedeno se nanaša tudi na diagnozo iatrogene (artefaktične) poškodbe ureterjev.

[11], [12]

Diagnostične zmožnosti diagnostičnih metod sevanja

V večini kliničnih situacij je mogoče uporabiti pregled posnetkov trebušnih organov in izločilno urografijo, da bi ocenili obseg poškodb in opisali taktiko zdravljenja. Indikacije za urografijo so hematurija in urohematoma. V primeru šoka ali življenjsko nevarne krvavitve je treba opraviti urografijo po stabilizaciji stanja ali med kirurškim posegom.

V nejasnih situacijah se izvaja retrogradna ureteropielografija ali CT, kar je najbolj informativna študija. Če je stanje žrtev nestabilno, se pregled pred infuzijo ali urografijo z veliko prostornino zmanjša, končna diagnoza pa se izvede med operacijo.

Poškodbe ureterjev se lahko kažejo z obstrukcijo zgornjih sečil, najbolj zanesljiv radiološki simptom njihove poškodbe pa je pretok RVB preko meja.

Da bi to odkrili, opravimo izločilno urografijo z intravenskim dajanjem PKB v količini 2 ml / kg. Trenutno se namesto izločilne urografije pogosteje izvaja CT z bolusnim dajanjem RVB, kar omogoča odkrivanje s tem povezanih poškodb. Kadar te študije niso informativne narave, se 30 minut po dajanju dvojnega odmerka kontrastnega sredstva prikaže radiološki pregled urinarnega sistema. Če po tem ni mogoče popolnoma odstraniti poškodb ureterjev in sum vztraja, se ustvari retrogradna ureteropielografija, ki se v takih situacijah šteje za »zlati standard« diagnoze.

[13], [14], [15]

Intraoperativna diagnoza poškodbe sečil

Najučinkovitejša metoda za diagnosticiranje poškodb ureterja je neposredna vizualizacija poškodovanega področja, saj je s pomočjo obeh pred- in intraoperativnih študij to običajno mogoče v 20% primerov! Zato je treba pri reviziji trebušne votline ob najmanjšem sumu poškodb sečil ponovno pregledati tudi retroperitonealni prostor, še posebej, če obstaja hematom.

Obstajajo absolutne in relativne indikacije za revizijo retroperitonealnega prostora.

• Absolutne indikacije: nadaljevanje krvavitve ali utripajoče hematome ledvic, kar kaže na veliko škodo.
• Relativne indikacije: ekstravazacija urina in nezmožnost določiti obseg poškodb zaradi potrebe po nujnem posegu za kombinirane poškodbe trebušne votline (ta pristop preprečuje nepotrebno revizijo retroperitonealnega prostora).

[16], [17], [18]

Diferencialna diagnoza poškodb sečil

Za diferencialno diagnozo med ranami sečnice in mehurja se uporablja metoda polnjenja mehurja z barvno tekočino (metilen modro, indigo karmin). Če je mehur poškodovan, se barvasta tekočina sprosti iz urinske fistule; v primeru poškodbe sečevoda se iz fistule še vedno izloča nebarvan urin.

[19], [20]

Zdravljenje poškodb sečil

Indikacije za hospitalizacijo

Osumljena poškodba sečevoda je indikacija za nujno hospitalizacijo bolnika.

[21], [22], [23], [24]

Zdravljenje travme: splošna načela

Izbira metode zdravljenja za poškodbo sečil je odvisna od njene narave in od časa diagnoze. Pri pozni diagnozi iatrogene poškodbe ureterjev zaradi uroloških in nevroloških posegov je potreba po dodatnih posegih 1,8 in 1,6, medtem ko je za intraoperativno diagnozo le 1,2 dodatne intervencije na bolnika.

Prva pomoč na vojaškem področju v primeru poškodbe sečnice zagotavlja anestezijo s trimeperidinom (promedol) iz epruvete brizge ali njenega analoga, pri čemer se izvajajo najenostavnejši protistrupni ukrepi, dajanje znotraj antibiotikov širokega spektra, imobiliziranje, če sumite na zlom hrbtenice ali medenično kost, za poškodbe - apliciranje aseptične obleke in evakuiranje na nosilih med ležanjem.

Prva medicinska pomoč je ponovna uporaba zdravil proti bolečinam, odpravljanje napak v prometni imobilizaciji, dajanje antibiotikov in toksoida tetanusa za odprte lezije, kateterizacija mehurja po indikacijah. V primeru poškodb sečil se preverijo s prevezovanjem in, kadar je indicirano, začasno ali končno zaustavitev zunanjih krvavitev (vpenjanje, oblečenje ran v rano), protislovni ukrepi.

Zaradi zdravstvenih razlogov so žrtve z vdori v trebušne poškodbe, pa tudi tiste, ki imajo znake stalne notranje krvavitve.

Specializirana oskrba se zagotavlja v uroloških oddelkih. Pri tem se žrtve odstranijo iz šoka, nadaljnje zdravljenje ran po načelih, ki so splošno priznani v urologiji, ponavljajoče se kirurške posege ali kirurške posege na sečevodu z elementi rekonstruktivne kirurgije. Vključuje izvajanje odloženih kirurških posegov v primeru poškodbe sečevoda, zdravljenje zapletov (gnojenje, fistula, pielonefritis, zoženje sečil), izvajanje rokonstruktinno-rehabilitacijskih operacij.

Kirurško zdravljenje poškodb sečil

V primeru manjših poškodb sečil (največja možna - delna ruptura stene) se lahko omeji na nefrostomijo ali stentiranje sečevoda (po možnosti slednje). Stentiranje je mogoče izvajati tako retrogradno kot antegradno pod rentgensko kontrolo in kontrastno ureteropielografijo z uporabo gibkega vodnika. Poleg stentiranja se opravi tudi kateterizacija mehurja, da se prepreči refluks. Stent se v povprečju odstrani po 3 tednih. Da bi pojasnili prevodnost sečevoda, se po 3-6 mesecih proizvaja izločilna urografija ali dinamična nefroscintigrafija.

Zdravljenje poškodb sečil je predvsem kirurško. Vsako operacijo za poškodbe sečevoda je treba zaključiti z drenažo retroperitonealnega prostora, nalaganjem nefrostomije ali drenažo CLS z notranjo ali zunanjo drenažo s stent-tip katetri.

Če pa se med operacijo pojavijo poškodbe ureterjev, se priporoča primarna obnova integritete sečevoda z uporabo sečničnega stenta in zunanje neaktivne drenaže kirurškega območja.

Hiter dostop je določen z naravo škode. Pri izolirani poškodbi sečevoda je v enajstem medrebrnem prostoru ali pararektalnem rezu priporočljivo izvesti lumbotomijo, ledveno ekstraperitonealno zarezo in, če je poškodovana spodnja tretjina sečevoda ali če so znaki kombiniranega okvare trebušne votline, laparotomija, običajno srednja.

S popolno rupturo sečevoda je edina sprejemljiva metoda zdravljenja hitra ponovna vzpostavitev njene celovitosti.

Načela rekonstrukcije sečnice se ne razlikujejo od načel drugih rekonstrukcijskih posegov sečil. Da bi dosegli uspeh, je treba zagotoviti dobro vaskularno prehrano, popolno odstranitev prizadetih tkiv, obsežno mobilizacijo sečevoda, da se zagotovi uvedba tesne (nepremočljive) anastomoze brez napetosti in dobre drenaže rane. Zaželeno je tudi, da anastomozo pokrijemo z omentumom na hranilnem stebru.

Glede na stopnjo rekonstrukcije sečnice opravljajo različne operacije.

• zgornja tretjina je ureteroureterostomija, transureturoureterostomija, ureterokarikostomija;
• srednja tretjina ureteroureterostomije, transuret-ureterostomija, operacija Boari;
• spodnji tretji različni tipi ureterokistoneostomije;
• celotni sečevod, zamenjava sečnice z ileumom, avtotransplantacija ledvic.

Če je sečnica poškodovana nad medeničnim obročem, jo je treba ekonomično resektirati in šivati konce na endotrahealni cevi, izvesti nefrostomijo in odcediti retroperitonealno tkivo.

Z večjo napako sečnice zatekel k gibanju in fiksaciji ledvic pod običajnim mestom. Če je spodnja tretjina sečevoda poškodovana, se ligira in nanese na nefrostomo. Rekonstruktivna kirurgija (operacije Boari, Demel) nastopi po umiranju vnetnega procesa.

Obstaja samo ena situacija, v kateri je indicirana takojšnja nefrektomija, ko travno travmo spremlja aneurizma aorte ali velike žilne lezije, ki zahtevajo protetiko. Tako se izognete ekstravazaciji urina, nastanku urina in okužbi proteze.

[25],

Zdravljenje zaprtih poškodb sečil

Konzervativno zdravljenje v primeru poškodb sečil med instrumentalnimi manipulacijami in podkožnimi poškodbami je dovoljeno le v primerih modric in raztrganin v steni sečevoda brez ogrožanja celovitosti vseh plasti. Zdravljenje je sestavljeno iz predpisovanja protivnetnih zdravil, toplotnih postopkov, glede na indikacije razjede sečnice in zdravljenja, ki je namenjeno preprečevanju razvoja perioureteritov in striktur.

Klinična praksa je prepričljiva. Da je v primeru zaprtih poškodb sečil mogoče uporabiti kirurško zdravljenje po vrstnem redu nujne oskrbe. Glavne indikacije so povečanje notranjih krvavitev, hitro povečanje urohematome v sečnici, intenzivna in dolgotrajna hematurija s poslabšanjem splošnega stanja žrtev in znaki kombinacije poškodb sečnice z poškodbo drugih notranjih organov.

Jatrogena poškodba ureterjev ni toliko zaradi tehničnih razlogov, ampak kot posledica topografsko-anatomskih sprememb v kirurškem polju, nenormalnosti razvoja sečil in urologov zahtevajo maksimalno radikalnost med operacijami na medeničnih organih.

V primeru iatrogene okvare sečevoda med endoureteralnimi manipulacijami (npr. Ureteroskopija, ureterolitotripsija, ekstrakcija kamenca, endourealna odstranitev tumorjev), ko so vse plasti motene in pride do uhajanja v okoliško tkivo sečnice, pa tudi pri sumu na parietalno peritonealno okvaro, je vedno indicirano operativno zdravljenje. Preprečevanje morebitne iatrogeno sečnice poškodbe pri opravljanju kirurške posege za različne bolezni v trebušni votlini in medenice je preučiti stanje zgornjih sečil operativnega obdobja. Luminescenčna vizualizacija uretrov med operacijo, ki se izvaja z uporabo intravenskega fluorescein natrija, je dokaj obetavna metoda za preprečevanje intraoperativnih poškodb. Posledica tega je luminescenčna luminiscenca sečevoda, ki omogoča vizualno kontrolo njihovega položaja brez skeletonizacije. Učinkovit način za preprečevanje iatrogene poškodbe ureter je uporaba običajnih ali posebnih svetlobnih katetrov. Omogoča nadzor položaja uretrov med operacijo.

Poškodovan sečevod, identificiran med operacijo po ekonomski odstranitvi robov, se sešije z uporabo ene od splošno sprejetih metod, pri čemer poskuša obrniti prečno režo v poševno. Poškodovano sečevodo intubiramo s stentom ali drenažno cevjo.

Kirurška rana v ledvenem delu, ne glede na naravo operacije na sečevodu, je skrbno preverjena za hemostazo in tujke, izsušena in zašita. Če je bil operativni poseg na poškodovanem sečevodu izveden skozi trebušno votlino, se kontracepcija uporablja v ledvenem ali zglobnem predelu, zadnji del peritoneja je zašit v projekciji poškodovane sečevoda, trebušna votlina pa je tesno zašita. V neposrednem pooperativnem obdobju se nadaljuje celotna paleta konzervativnih ukrepov za preprečevanje zapletov.

Zdravljenje odprte poškodbe sečil

Pri odprtih poškodbah (ranah) sečil se izvaja pretežno kirurško zdravljenje (do 95%).

Konzervativno zdravljenje poškodb sečil je dovoljeno le v nekaterih primerih, z izoliranimi ranami s hladnimi rokami, brez pomembnega uničenja tkiva, z zmerno in kratkotrajno hematurijo in zadovoljivo stanje ranjenih. Zdravljenje v teh primerih poteka po enakem načrtu kot pri zaprtih poškodbah sečil.

Pri izoliranih poškodbah ureterjev se uporablja ena od vrst ledvenih rezov ali pararektalni dostop, pri kombiniranih poškodbah pa je dostop določen z naravo poškodb organov trebuha, prsnega koša in medenice, hkrati pa je značilen tipičen torako-lumbo- in laparotomija v različnih kombinacijah. Večina urologov s kombiniranimi poškodbami ureterjev in trebušnih organov raje sredinsko laparotomijo. Pri posredovanju na ranjenih organih je zaželeno opazovati določeno zaporedje: prvič, vsi ukrepi se uporabljajo za zaustavitev hude krvavitve, katere vir so pogosto parenhimski organi in mezenterijske žile; Potem se opravijo potrebni posegi na votlih organih (želodec, drobno in debelo črevo): zadnje zdravljene rane sečil (sečevod, mehur). Ko se ureter uniči dolgo časa, se nanese na nefrostomo in sečnica je intubirana.

Pri poškodbah ureterjev je možno šivanje koncev po izrezovanju dovoliti z diastazo, ki ni večja od 5-6 cm; najprej je treba mobilizirati njene distalne in proksimalne konce. Da bi preprečili nadaljnje zoženje na mestu anastomoze, so možne naslednje intervencije: pri resekciji poškodovanega območja sečevoda proksimalni in distalni konci prečkajo poševno in anastomozirano s šivom v obliki črke U: anastomoza se izvede v obliki "od konca strani" po ligaciji distalnega konca; izvedite anastomozo tipa "stran na drugo" po ligaciji distalnega in proksimalnega konca. To je možno le z zadostno dolžino sečevoda. Ko je sečnična rana zašita ali resecirana, sledi anastomoza, se izvede ureteropielonefrostomija (če je sečnica poškodovana v zgornji tretjini) ali ureterokistomija (če je sečnica poškodovana v srednji ali spodnji tretjini).

Velik prispevek k razvoju plastične kirurgije na zgornjem urinarnem traktu, ki je bil usmerjen v občutek delovanja ledvic, so prispevali domači in tuji urologi. Pri diagnosticiranju ponavljajoče se hidronefroze, specifičnih poškodb zgornjih sečil, se pojavijo velike tehnične težave. Učinki travmatičnih, vključno iatrogenih, poškodb, fistul sečnice in kože z obsežnimi, zapletenimi strikturami proksimalnega sečevoda. Med mnogimi predlaganimi tehničnimi rešitvami v klinični praksi so v takih primerih uporabljene operacije po metodah HA Lopatkin. Calpe de Wyrd, Neuvert, zamenjava sečevoda s črevesjem in avtotransplantacija ledvic. Intestinalna ureteroplastika je indicirana za dvostransko ureterohydronephrosis, hidronefrozo z eno samo ledvico, sečninsko fistulo, dolge in ponavljajoče sečnice, vključno s posttraumatsko in post-zgodnjo genezo, in se lahko šteje za alternativo nefrouretektomiji.

Ti kirurški posegi spadajo v kategorijo povečane kompleksnosti in se ne končajo vedno uspešno, zato se pogosto odločajo o vseživljenjski nefrostomski drenaži ali v korist nefrektomije. S samo eno ledvico taka taktika obsoja pacienta do vseživljenjskega obstoja z nefrostomsko drenažo. B.K. Komyakov in B.G. Guliyev (2003) z obsežnimi napakami proksimalnega ureterja je predlagal originalno metodo operacije - premestitev medeničnega sečevoda navzgor z izrezovanjem lopute iz mehurja skupaj z ustrezno polovico trikotnika Lietho in usti.

Tehnika delovanja

Pararektalni dostop od rebrnega loka do debla močno odpira retroperitonealni prostor in resektira patološko spremenjen del sečevoda. Nato se mobilizira periferni konec reseciranega sečevoda (do ust) in stranska stena mehurja, ne da bi poškodovali peritoneum in superiorne vezikule. Ovalni zarez, ki drži ustrezno polovico trikotnika mehurja, izreže iz svoje stranske stene široko loputo skupaj z usti, ki je premaknjena v kranialni smeri. Celovitost ust in sečevoda na tem področju ni motena, s čimer se ohranja njihova oskrba s krvjo zaradi žil v mehurju. Tako odmaknjeni distalni sečevod se pripne na njegov prilohanski oddelek ali medenico.

šivanje s svojim oddelkom prilohanochnym ali medenico. Nastala napaka v mehurju je šivana z vozliščnim šivom, skozi uretro je vstavljen Foleyjev kateter. Ohranite ali oblikujete nefrostomo. Intubator se vnaša v proksimalno sečevodo ali vstavi skozi nefrostomo in anastomozo. Perirenalni in paravesični prostori se izsušijo s silikonskimi cevmi, rana pa se šiva.

Pri obsežnih defektih sečilnega ustja, pri nekrozi sečnice pri bolnikih s presajeno ledvico, z iatrogenimi obsežnimi poškodbami sečnice, z več sečninskimi fistulami, je ena od metod zdravljenja ledvica s perkutano nefrostomijo ali avtotransplantacijo ledvic. Z zadostno dolžino sečevoda je možno opraviti operacijo uvedbe nove anastomoze sečevoda z urinarnim mehurjem. Težaven problem je zdravljenje bolnikov s popolno okvaro sečevoda. V odsotnosti popolnega sečevoda je glavna metoda zdravljenja uvedba anastomoze med loputo mehurja (delovanje tipa Boari) pri bolnikih po presaditvi ledvic ali avto. D.V. Perlin et al. (2003). R.H. Galeev et al. (2003) s kliničnim opazovanjem dokazujejo možnost popolne zamenjave sečevoda s pielocistoanastomozo.

Glede na podatke kompleksa, vključno z radiološkimi in radiološkimi raziskavami, je mogoče le presoditi podrobnosti morfoloških sprememb v steni sečevoda. Vizualna revizija sečevoda med operacijo trpi zaradi subjektivizma. Identifikacija strukturnih sprememb in njihov obseg v steni sečevoda med operacijo ne ustvarja jasnega pogleda. Po vizualni oceni se meje sečninskega dela kontrakcije izkažejo za 10-20 mm manjše od indeksov EMG, ki so bili izvedeni med operacijo na goli seče. Samo na razdalji 40-60 mm se odkrijejo električni potenciali v steni sečevoda, ki so blizu normalnemu. To pomeni, da se lahko izvede neposredna ureterokistoneostomija s spremenjenimi tkivi. Posledično se urinarni trakt ni dovolj obnovil in operacija sama po sebi ne more biti kategorizirana kot radikalna.

Obvezni element operativne pomoči v primeru odprtih (zlasti strelnih) poškodb sečil je kirurško zdravljenje rane, vključno z ustavitvijo krvavitve, izrezovanjem neživih tkiv, razrezom kanala rane, odstranitvijo tujkov, čiščenjem rane iz umazanije, vnosom raztopin v okolje in okoli njega. Antibiotikov.

Po posegu na poškodovani sečevodu in kirurškem zdravljenju ran (ran) je zagotovljeno zanesljivo drenažo prostora sečnice, vključno s spori.

Po Z. Dobrowolskem in sod. Različne vrste operacij za poškodbe ureterjev se izvajajo z različnimi frekvencami: ureteroneocistostomija - 47%, operacija Boari - 25%, anastomoza »od konca do konca« - 20%, zamenjava sečnice - 7% in avtotransplantacija ledvic - 1%. D. Medina et al. Pri dvanajstih od 17 bolnikov z zgodnje diagnosticiranimi poškodbami sečnice so rekonstruirali s stentiranjem, v enem brez stentinga, pri štirih pa z ureterokistoneostomijo.

Glede možnih izidov pozne diagnoze poškodb sečil različni avtorji poročajo o popolnoma nasprotnih podatkih. Torej, DM McGinty et al. Pri 9 bolnikih s pozno diagnozo poškodb sečnice je prišlo do neželenih učinkov z visoko stopnjo nefrektomije, medtem ko sta D. Medina et al. 3 podobni bolniki so se zdravili z ugodnim izidom.

Trenutno se nadaljuje iskanje alternativnih načinov zdravljenja poškodb sečil, ki bi lahko zmanjšali invazivnost posegov in / ali izboljšali kakovost življenja. Med temi intervencijami je endoskopska metoda za seciranje striktur spodnje tretjine sečevoda na 1 cm z uporabo tehnike »cut-to-the-light« in alkalnega titanil-fosfatnega laserja, kar vodi do dolgotrajnega in trajnega rezultata. Zapleti

Pojavljajo se zgodnji in pozni zapleti poškodb sečil. Med zgodnejšimi zapleti so urinarni trakovi, razvoj urohematome in različne infekcijske in vnetne zaplete (pielonefritis, retroperitonealna flegmon, urinska peritonitis, sepsa). Pozni zapleti vključujejo strikturo in uničenje sečevoda, ureterohidronefroze in urinske fistule.

[26], [27], [28]

Napoved poškodb sečil

Prognoza za odprte in zaprte poškodbe sečil je odvisna od stopnje poškodbe, narave in vrste poškodbe tega organa, zapletov, poškodb drugih organov s kombiniranimi poškodbami, od pravočasnosti in količine pomoči. Pri bolnikih, pri katerih pride do poškodb sečil, obstaja veliko tveganje za pozne zaplete.

Izkušnje številnih urologov pri izvajanju različnih možnosti za rekonstrukcijske posege na urinarnem traktu, vključno s tistimi, ki jih spremlja velika poškodba sečnice, zahteva, da se posamezno pristopi k ponovni vzpostavitvi prehodnosti sečil v vsakem posameznem opazovanju.

Na koncu je treba omeniti, da so vse publikacije o zdravljenju in diagnostičnih taktikah za poškodbe ureterjev retrospektivne. To pomeni, da njihova pristnost dosega le III ali manj. Seveda to pomeni, da je treba opraviti resne raziskave za pridobitev zanesljivejših rezultatov, a kljub temu so nekatere teze že opisane.

• Večina poškodb ureterjev je jatrogena in jo povzročajo ginekološki posegi. Takšne lezije prizadenejo spodnji del sečevoda. Učinkovita metoda diagnostike je v tem primeru intraoperativna, prednostna metoda zdravljenja je reimplantacija sečevoda v mehur.
• V primeru poškodb sečil, ki jih povzroča zunanja sila, je v glavnem prizadeta zgornja tretjina ureterjev. Skoraj vedno spremlja spremljajoče poškodbe drugih organov. Glavni razlog so prodorne strelne poškodbe ureterjev. V pogojih stabilne hemodinamike je najprimernejša diagnostična metoda CT s kontrastom. Ko lahko pride do strelnih ran zaradi reaktivnega tresenja in devasku- lizacije naključne plasti, je treba v času kirurškega zdravljenja pred regeneracijo široko osvežiti njene robove.
• Zaprte sereteralne poškodbe najdemo predvsem pri otrocih, ki vključujejo LMS in so povezane z mehanizmom nenadne zaviranja.

[29], [30], [31], [32]