Neuroblastom

Neuroblastom je prirojeni tumor, ki se razvije iz embrionalnih nevroblastov simpatičnega živčnega sistema.

ICD-10 koda

C47. Maligna neoplazma perifernih živcev in avtonomnega živčnega sistema.

Izraz "nevroblastoma" je uvedel James Wright leta 1910. Trenutno se nevroblastoma šteje za embrionalni tip tumorja, ki izvira iz progenitornih celic simpatičnega živčnega sistema. Ena od pomembnih diferencialnih diagnostičnih značilnosti tumorja je povečana proizvodnja kateholaminov in izločanje njihovih metabolitov z urinom.

Epidemiološki nevroblastom

Na nevroblastom predstavlja 7-11% vseh rakov pri otrocih, se uvršča na četrto mesto po pogostnosti pojavljanja med solidnimi tumorji otroštva. Incidenca je 0,85-1,1 na 100 000 otrok, mlajših od 15 let. Glede na starost se ta indikator znatno spreminja: v prvem letu življenja je 6: 100 000 otrok (najpogostejši tumor pri otrocih, mlajših od enega leta), pri starosti od 1 do 5 let - 1,7: 100 000. Pri starosti 5-10 let - 0,2 : 100 000, pri otrocih, starejših od 10 let, se pojavnost zmanjša na 0,1: 100 000.

Incidenca nevroblastoma je 6-8 ljudi na milijon otrok na leto ali 10 primerov na 1 milijon živorojenih. Ob obdukciji otrok, ki so umrli zaradi drugih vzrokov pred starostjo 3 mesecev, se v 1 primeru odkrijejo nevroblastomi za 259 obdukcij.

Tipična starost manifestacije bolezni je približno 2 leti, čeprav je nevroleblastom mogoče diagnosticirati že od obdobja novorojenčkov. V 2/3 primerih je nevroblastom diagnosticiran pred starostjo 5 let.

Za druge prirojene tumorje je nevroblastoma značilna kombinacija z malformacijami. S tem tumorjem so možne kromosomske nenormalnosti - aneuploidnost tumorske DNK in amplifikacija onkogena N-mike na tumorskih celicah. Aneuploidija tumorske DNK je povezana s sorazmerno ugodno prognozo, zlasti v mlajših starostnih skupinah, medtem ko ojačanje N-mika kaže slabo prognozo v vseh starostnih skupinah.

[1], [2], [3], [4], [5],

Kako se kaže nevroblastoma?

Nevroblastoma - tumorja sintetiziranje hormoni sposobna izločati kateholaminov - epinefrina noradrenalina in dopamina in njegovi metaboliti - vanilinmindalnoy (VMA) in homovanillic (HVA) kisline. V 95% primerih je hormonska aktivnost nevroblastoma večja, višja je stopnja njenega malignoma. Učinki izločenih hormonov povzročajo specifične klinične simptome nevroblastoma - krize pri povečanju arterijske bolezni

Nevroblastoma razvija visoko lokalizacijo gangliji in simpatičnega živčnega sistema, ki se nahaja na obeh straneh hrbtenice in vzdolž osi telesa iz nadledvične sredice in nadledvične lokalizacija nevroblastom odraža skupna embriogeneza ganglion celic simpatičnega živčnega sistema in hromaffinotsitov Sredica nadledvične žleze.

Pogostnost lokalizacije nevroblastoma

• Nadčistek - 30%
• Paravtomatski otočni prostor - 30%
• Posterior mediastinum - 15%
• Pelvic - 6%
• Vratno območje - 2%
• Druge lokalizacije - 17%.

Najpogosteje nevrogeni tumorji izvirajo iz nadledvične žleze, paravertebralnega retroperitonealnega prostora in zadnjega mediastinuma. Ko je lokaliziran v vratu, je prvi znak tumorja lahko Bernard-Hornerjev sindrom in opcoklonus-mnogokonec. Ali sindrom "plesnih oči". Je slednja hiperkinezija zrkel so prijazni hitre, nepravilnimi neenakomernega gibanja amplitude pronaodyashih splošnem v vodoravni ravnini, najbolj izrazite na začetku pogleda posnetka. Domneva se, da je osnova olkolonus-mioklonusa imunološki mehanizem. Bolniki z mioklonusom opsonkilusom praviloma odkrivajo tumorje z nizko stopnjo malignosti in relativno ugodno prognozo. Miklozon je pogosto v kombinaciji z nevrološkimi motnjami, vključno z zapoznelim psihomotoričnim razvojem.

Za nevroblastoma je značilna hematogenim (pljuč, kostnega mozga, kosti, jeter in drugih organov in tkiv) in limfogeiny način metastaz. Ko lokalizirana v posteriorni mediastinuma in retroperitonealne prostora v nekaterih primerih je tumorska invazija s medvretenčne luknje v spinalni kanal, ki vodi do kompresije hrbtenjače z razvojem pareza udov in motenj medenične organe. Včasih je paraliza prvi znak bolezni. V nekaterih primerih se razvije thoracoabdominal tumorje - z paravertebral kalivost nevroblastoma na retroperitonealno prostora v mediastinuma, ali obratno.

Klinična slika nevroblastoma je odvisna od lokalizacije in razširjenosti, od stopnje malignosti in tumorske zastrupitve. Težava pravočasne diagnoze nevroblastoma je prisotnost velikega števila mask v tej bolezni.

Klinične maske nevroblastoma

• "Rickets" - povečan trebuh, deformacija prsnega koša, zastrupitev, zmanjšan apetit, hujšanje, znojenje.
• O črevesni okužbi - gastroenterokolitis, pankreatitis, driska in bruhanje, zastrupitev, hipertermija, hujšanje
• Vegetativno-vaskularna distonija v simpatičnem tipu - hipertermija, krvni pritisk, tahikardija, suha koža, čustvena labilnost
• Bronhialna astma, bronhitis, SARS, pljučnica - napadi dispneje, piskanje v pljučih
• Meningitis, cerebralna paraliza - paraliza okončin, disfunkcija medeničnih organov

[6], [7]

Klinično postavljanje

Najpogosteje se zdaj uporablja postavitev nevroblastoma po sistemu INSS.

• Faza 1 - lokalizirana, makroskopsko popolnoma odstranjena, brez ali z odkrivanjem tumorskih celic vzdolž linije resekcije. Ugotovljene ipsilateralne bezgavke niso mikroskopsko prizadete. Takoj poleg tumorskih limfnih vozlov, odstranjenih skupaj s primarnim tumorjem, lahko vplivajo maligne celice.
• Faza 2A - lokalizirana, makroskopsko odstranjena v celoti. Ipsilateralne bezgavke, ki se ne držijo neposredno na tumorju, mikroskopsko ne vplivajo maligne celice.
• Faza 2B - lokalizirana z makroskopsko popolno odstranitvijo ali brez nje. Ipsilateralne bezgavke, ki se ne držijo neposredno na tumor, mikroskopsko vplivajo maligne celice. Razširjene kontralateralne bezgavke niso mikroskopsko prizadete zaradi tumorja.
• 3. Korak:
  • primarni nespremenjeni, ki poteka skozi srednjo črto
  • lokaliziran primarni tumor, ki ne prehaja skozi srednjo linijo,
  • kadar tumor vpliva na kontralateralne bezgavke;
  • Tumor, ki se nahaja vzdolž srednje črte in dvostransko kaljenja
  • v tkivu (nepremožljivi) ali z lezijo tumorja limfnih vozlov.
• Faza 4 - Vsak primarni tumor z razširjanjem na daleč v bezgavkah, kosti, kostnega mozga, jeter, kože in / ali drugih organov, razen v primerih, ki spadajo pod definicijo odrskih 4S.
• Faza 4S je lokaliziran primarni nevroblastom (kot je opredeljen za stopnje 1, 2A, 2B) z razširjanjem, omejenim na kožo, jetra in / ali kostni mozeg. Ta stopnja je določena le za otroke, mlajše od 1 leta, pri čemer delež malignih celic v aspiracih kostnega mozga ne presega 10% vseh celičnih elementov. Manjša lezija se oceni kot stopnja 4. Rezultati scintigrafije MIBG morajo biti negativni pri bolnikih z metastazami, odkritimi v kostnem mozgu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Razvrstitev

Histološka struktura in histološka razvrstitev

Histološki označevalec tumorja je odkrivanje tipičnih "rozet", ki jih tvorijo maligne celice.

Obstajajo pet stopenj malignoma tumorjev, ki izvirajo iz živčnega tkiva - štiri maligne in ene benigne.

Maligne oblike nevrogičnih tumorjev (v padajočem vrstnem redu atipizma celice):

• nediferenciran nevroblastom:
• nizkorazgradni nevroblastom;
• diferenciran nevroblastom;
• ganglioneyroblasgoma.

Benigna varianta je ganglioneuroma.

V domači praksi tradicionalna štiridesetna stopnja razvrščanja nevrogičnih tumorjev za njihov malignost še vedno ohranja svoj pomen. V tem primeru so maligne oblike (kot se malignomi zmanjšajo) z naslednjimi vrstami nevroblastoma:

• simpatikomija:
• simpatoblastom;
• ganglioneyroblastoma.

Benigna varianta je ganglioneuroma.

Edinstvena značilnost nevroblastoma - sposobnost spontano v redkih primerih, vendar bolj pogosto pod vplivom kemoterapije, "dozori" in se obrnil od raka v manj maligni, in celo benigne ganglionevromu. Včasih histološki pregled kirurškega materiala v ganglioneuroblastomskem tkivu razkrije samo 15-20% malignih celic, ostalo pa predstavlja ganglioneuropatija. Vendar pa tudi takšen "zrel" ganglioneuroblastom ostane maligni tumor, ki je sposoben oddaljene metastaze in zahteva antitumorsko zdravljenje.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Kako je prepoznan nevroblastom?

Diagnoza nevroblastoma temelji na morfološkem preverjanju diagnoze. Prejšnji konzervativni pregled temelji na naslednjih fazah.

• Diagnoza primarnega osredotočenja tumorja (ultrazvok, radiografija, RCC in MRI lezije, izločilni urograf).
• Ocena svoje biološke aktivnosti: opredelitev izločanja kateholamnnov v urinu, je treba opozoriti, da je, čeprav je vsebina homovanillic in vanilinmindalnoy kislin pomembno diagnostično vrednost, v domači praksi več na voljo merjenje adrenalina, noradrenalina in vsebine dopamina v nevrona enolazo serumu krvi (NSE).
• Diagnoza možnih metastaz: CT prsnega koša, študija myelogram, študija radioizotop skeletni scintigrafija metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultrazvok trebušne votline, retroperitonealno prostor, ostale regije možnostjo lokalizaciji metastaz.

Obvezne in dodatne študije pri bolnikih s sumljivim tumorjem nevrogične narave

Obvezni diagnostični testi

• Popolni fizični pregled z oceno lokalnega statusa
• Klinična analiza urina
• Biotske krvi (elektroliti, skupne beljakovine, jetrnih testov, kreatinin, sečnina, lalatdegidrogenaea, alkalne fosfati, kalcijev in presnova fosfor) Koagulogramia
• Ultrazvok prizadetega območja
• Ultrazvok trebušne votline
• PICT (MPT) območij poškodb
• Radiografija prsne votline v petih projekcijah (ravna, dve stranski, dve poševni)
• Analiza urina za izločanje homovanilina, vailimindaličnih kislin, adrenalina, norepinefrina, dopamina
• Določitev vsebnosti enolaze, značilne za nevron
• Probijanje kosti iz dveh točk
• Radioizotopni pregled skeleta
• MIBG-scintigrafija
• EKG
• EkoKG
• Audiogrzmma
• Zadnji korak je biopsija (ali popolna odstranitev) za preverjanje histološke diagnoze. Priporočljivo je, da se za citološko preiskavo naredijo biografski odtisi

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Dodatne raziskave

• Če obstaja sum pljučnih metastaz, RVT prsne votline
• Če obstaja sum o možganskih metastazah - EchoEG in PKT možganov. Pregledovanje radiografije kosti s sumljivimi metastazami v kosteh
• Ultrazvočno barvno dupleksno skeniranje prizadetega območja
• Angiografija
• Posvetovanje z nevrokirurgi in nevrologi s kalitvijo tumorja v hrbtenici in / ali heurologičnih motnjah

[29], [30], [31], [32], [33],

Diferencialna diagnostika

V diferencialni diagnozi nevroblastoma retroperitonealno prostor treba posvetiti pozornost, kot jo razlikuje od nefroblastom znakov, ki jih izločanja urografijom pokazala za ohranjanje kontrast pyelocaliceal sistem, izrivanje ledvic prostorski izobraževanje, izrivanje sečevodov nastanek tumorjev, pomanjkanje komunikacije z ledvicah njih in v nekaterih primerih - vidna meja med nastankom ledvic in tumorjev.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Kako se zdravi nevroblastom?

Moderni kompleks zdravljenje nevroblastoma vključujejo kemoterapije, obsevanja na primarnem in metastatskega tumorja regijo in kirurški odstranitvi primarnega nevroblastoma metastaz in v primeru resektabilnost.

Na kliničnem manifestacijskega nevroblastoma z nevrološkimi motnjami (spodnji mlahavem parapareza, disfunkcije medeničnega dna organov) potrebe po hitrem dekompresijo hrbtenjače, saj je nekaj tednov po nastopu nevroloških simptomov trajnih sprememb v hrbtenjači, in je nemogoče obnoviti izgubljenih živčne funkcije. Obstajata dve različni strategiji v zvezi z hrbtenjače tlaka. Eden od njih predvideva predčasni izvajanje laminektomiji s odstranitev komponente tumorja hrbteničnega kanala in s tem na podlagi histološko preiskavo kirurških vzorcev potrdili diagnozo nevroblastoma. Pomanjkanje kirurške metode dekompresijske - tveganje travmatske poškodbe hrbtenjače, spinalno nestabilnosti, razvoj kyphoscoliosis. Alternativna strategija za biopsijo / odstranitev glavnega tumorja in komponento, ki opravlja prisotnosti morfološke preverjanje diagnozo nevroblastoma. Kemoterapija doseči tumor regresije intravertebral komponento in obnoviti funkcije spodnjih okončin in medeničnega organov. V tem primeru pa dekompresija pomočjo kemoterapije lahko neučinkovita pri posameznem odpornost tumorja na citostatikov.

Ko nevroblastom lokalizacija v zadnjem območju zgornjega mediastinuma delujejo spredaj ali posterolateralna torakotomije, porodu v retroperitonealno prostor - mediana lalarotomiyu z morebitnimi dodatnimi kosi. Ko je tumor lokaliziran v nadledvični žlezi, je v nekaterih primerih prečna laparotomija bolj primerna. Nevroklastična predsakralna regija se odstrani iz perinealnega peritonealnega perinealnega pristopa.

Pri odstranjevanju nevroblastoma morate pozorni na "noge" tumorja - pramene, ki gredo od njega proti intervertebralnim odprtinam. "Noge" je treba izolirati in odstraniti, kolikor je mogoče, iz tumorja. Pljučne metastaze nevroblastoma, kadar so razrezane, se odstranijo iz dostopa do torakotomije ali sterotomije.

V primeru neuspešnih tumorjev bo pravilna taktika, ki bo zagotovila ugoden izid, izvedba radikalne kemoradioterapije in izvajanje operacije v obsegu medsebojne resekcije ali podaljšane biopsije.

Nevroblastoma polychemotherapy izvedemo z uporabo kemoterapevtikov, kot so vinkristin, ciklofosfamid, ifosfamid, cisplatin, karboplatin, etopoznd, doksorubicin, dakarbazin. V periodičnega nevroblastoma, tumorske metastaze v kosti in kostnega mozga, prisotnost gena bolnikov pomnoževanje NMYC predpisano visoke odmerke kemoterapije s transplantacijo kostnega mozga.

Napoved

Napoved za nevroblastoma je odvisna od več dejavnikov. Napoved je boljša za bolj zrele morfološke različice, pri otrocih, mlajših od 2 let, brez pomnoževanja NMYC gena. Odvisno od stopnje, so najboljši izidi opaženi z lokaliziranimi oblikami nevroblastoma: na stopnji I preživi 90% bolnikov, medtem ko II - 70%. Pri III - 50%. Na stopnji IV preživijo posamezni bolniki. Na III in IV stopnjah bolezni je najboljša ocena pri otrocih, mlajših od 1 leta. Stopnja preživetja na stopnji 4S presega 90%.

[42], [43]