Nestabilna angina

Nestabilna angina je izjemno nevarna faza poslabšanja koronarne bolezni srca, ki ogroža razvoj miokardnega infarkta ali nenadne smrti. Glede na klinične manifestacije in prognostično vrednost nestabilna angina vmesno mesto med stabilno angino in akutnim miokardnim infarktom, za razliko od srčnega napada pa stopnja in trajanje ishemije ne zadostujeta za razvoj miokardne nekroze pri nestabilni angini.

Kaj povzroča nestabilno angino pektoris?

To se zgodi tako, da se miokardni infarkt razvije nenadoma, brez predhodnih sestavin. Pogosteje pa se v nekaj dneh ali celo tednih pojavijo simptomi, ki se lahko obravnavajo kot znaki nastopa ali poslabšanja koronarne insuficience. To je lahko sprememba narave obstoječe angine, kar pomeni, da se lahko napadi povečajo, povečajo, spremenijo ali razširijo območje obsevanja, pojavijo se z manj stresa. Pridružijo se lahko nočni napadi ali epizode aritmije.

Razvoj nestabilne angine je običajno povezan z rupturo aterosklerotičnega plaka in posledično tvorbo intrakoronarnega tromba. V nekaterih primerih je vzrok povečanje tonusa koronarnih arterij ali njihov krč.

Včasih je za obdobje pred infaktom značilen simptom utrujenosti ali splošne šibkosti, ki so relativno nespecifične za koronarno insuficienco. Te znake je težko interpretirati, razen če jih spremljajo elektrokardiografske spremembe v ishemiji miokarda.

Kako se pojavi nestabilna angina?

Nestabilna angina vključuje:

• prvič angina pektoris (v 28-30 dneh od prvega bolečega napada);
• progresivna angina (pogojno - v prvih 4 tednih). Bolezni napadi se pojavljajo pogosteje, postanejo hujši, zmanjšajo toleranco na stres, pojavijo se napadi angine v mirovanju, zmanjšajo učinkovitost prej uporabljenih antianginoznih zdravil, povečajo dnevno potrebo po nitroglicerinu;
• zgodnja post-infarktna angina pektoris (v 2 tednih po razvoju miokardnega infarkta);
• spontana angina pektoris (pojav hudih bolečinskih napadov v mirovanju, ki pogosto traja več kot 15-20 minut in jih spremlja znojenje, občutek pomanjkanja zraka, motnje ritma in prevodnost, zmanjšan krvni tlak).

Angina prvič ne zahteva dodatne opredelitve. Progresivna angina se nanaša na nenadno poslabšanje kliničnega poteka angine pektoris: nastop napetosti angine pektoris z manjšo obremenitvijo, povečanje trajanja angine pektoris in pojava EKG sprememb, ki trajajo po prekinitvi angine pektoris. Pri progresivni angini, napadi pogosto trajajo več kot 20 minut, ponoči se pojavijo, pojavijo se dodatni simptomi: strah, znoj, slabost, palpitacije).

Angina, ki se pojavi v zgodnjem obdobju po miokardnem infarktu (od 2 tednov do 1 meseca po nastopu miokardnega infarkta) ali po operaciji koronarnih arterij, je izolirana kot ločena varianta.

Smernice za diagnozo in zdravljenje nestabilne angine, razvite v Združenih državah (1994), so predlagale razlikovanje naslednjih kliničnih možnosti za nestabilno angino:

1. Angina v mirovanju (ponavadi napadi, ki trajajo dlje kot 20 min;
2. Prvič nastajajoča angina napora (ne manj kot III funkcionalni razred);
3. Progresivna angina je povečanje resnosti angine iz 1. Stopnje v razred III ali IV.

Klasifikacija nestabilne angine, ki jo je predlagal J. Braunwald (1989), je dobro znana:

Stopnja tveganja	Možnost
I - resna napetostna angina (prva pojavitev ali progresivna)	A - sekundarni
II - subakutna angina za počitek (remisija v zadnjih 48 urah)	B - primarni
III - akutna angina pektoris (epileptični napadi v zadnjih 48 urah)	C - po miokardnem infarktu

Sekundarna nestabilna angina vključuje tudi primere, ko vzrok nestabilnosti ni kardiološki dejavnik (anemija, okužba, stres, tahikardija itd.)

Pri nestabilni angini se tveganje za miokardni infarkt močno poveča. Največja verjetnost miokardnega infarkta je v prvih 48 urah nestabilne angine (razred III - akutna nestabilna angina v mirovanju).

[1], [2], [3], [4], [5]

Kako se odkrije nestabilna angina?

Ob nestabilni angini na elektrokardiogramu ponavadi ni trajnih zvišanj ST segmenta, v krvni obtok se ne sproščajo biomarkerji miokardne nekroze (kardiospecifični encimi). V nekaterih primerih, pri nestabilni angini, ni nobenih sprememb, ki kažejo na ishemijo in poškodbo miokarda. Neželeni prognostični znaki za nestabilno angino:

• Depresija segmenta ST;
• kratkoročna elevacija segmenta ST;
• inverzija zob T (sprememba polaritete).

Ehokardiografska študija pri bolnikih z nestabilno angino pektoris je lahko motena mobilnost ishemičnih miokardnih regij. Obseg teh sprememb je neposredno odvisen od resnosti kliničnih manifestacij bolezni.

Zelo pomembna je registracija EKG med epileptičnimi napadi in v interiktalnem obdobju. Čeprav odsotnost EKG sprememb ne izključuje prisotnosti ishemije, je tveganje za miokardni infarkt pri teh bolnikih običajno relativno majhno. Po drugi strani registracija kakršnih koli sprememb na EKG in ohranitev sprememb EKG po prenehanju napadov kaže na visoko tveganje za miokardni infarkt in zaplete. Najpogosteje pri bolnikih z nestabilno angino, opazimo depresijo ST segmenta ali negativne T zobe, pri nekaterih bolnikih pa se nestabilna angina pektoris kaže v obliki spontanih napadov angine pektoris z dvigom segmenta ST. Opozoriti je treba, da je lahko prvič pojav stenokardije stabilen (ali »pogojno stabilen«) v kliničnem poteku, na primer prvič pojavi angina pektoris II FC.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]