Ponovitev raka prostate po radikalnem zdravljenju

Tveganje za ponovitev raka prostate (lokalni ali sistemski) v 10 letih po prostatektomi ali radioterapiji je 27-53%. V petih letih po začetnem zdravljenju 16 do 35% bolnikov prejme zdravljenje z zdravilom proti relapsu.

Predhodno je bilo recidivno razumljeno kot tumor, ki ga je mogoče očistiti skozi rektum, pa tudi oddaljene metastaze. Ponovitev se šteje za rast stopnje PSA. Kriterij za ponovitev po prostatektomi se običajno šteje kot raven PSA 0,2 ng / ml ali več v dveh zaporednih meritvah. Relapse po radioterapiji, po merilih ASTRO, lahko rečemo s tremi zaporednimi povečanji PSA.

[1], [2],

Lokalni in sistemski ponovitev raka prostate

Če se ugotovi povečanje ravni PSA, je pomembno ugotoviti naravo ponovitve bolezni - lokalno ali sistemsko. Po prostatektomiji je lahko lokalni ponovitev, v drugih primerih pa samo sistemski ponovitev ali kombinacija le-teh.

Razločevanje lokalnega relapsa s sistemskega časa pomaga povečati raven PSA, stopnjo rasti in čas podvojitve vsebine PSA, osnovnega indeksa in indeksa Gleason.

Povečanje PSA v prvi polovici leta po operaciji običajno kaže na sistemski ponovitev. Mediana časa podvojitve ravni PSA pri sistemskih relapsih je lahko 4,3, na lokalni ravni - 11,7 meseca. Pri bolnikih z lokalnimi relapsi, več kot 0,7 ng / ml na leto, pri bolnikih z oddaljenimi metastazami opazimo stopnjo zvišanja ravni PSA manj kot 0,75 ng / ml na leto.

Pri lokalnem relapsu po terapiji z obsevanjem kaže počasno zapoznelo povečanje ravni PSA. Potrditev lokalnega ponovnega pojava je pozitiven rezultat biopsije, opravljene v 18 mesecih. Po obsevanju in kasneje (v odsotnosti oddaljenih metastaz glede na podatke o CT, MRI in scintigrafiji).

Verjetnost lokalne ponovitve po prostatektomijo je 80% v kasnejši dvig ravni PSA (več kot 3 leta), podvojitveni čas PSA za več kot 11 mesecev, Gleason zdrvel manj kot 6 in procesnih korakov pod pT _3a N ₀ in Pt _x R ₁ sistemska ponovitev Verjetnost po prostatektomija presega 80% v zgodnji dviga ravni PSA (manj kot eno leto), PSA podvojiti času 4-6 mesecev, indeks Gleason 8-10, pt faza _3b in pt _x N ₁. Lokalni ponovitve po radioterapiji in HIFU diagnosticirali s pozitivnim rezultatom v odsotnosti biopsijo oddaljenih zasevkov. Prostate biopsija prikazano samo pri načrtovanju posameznih bolnikov ponovljeni lokalni zdravljenje (npr prostate ali ponovnim HIFU sejo).

Preverjanje sumov na ponovitev raka prostate

Za potrditev ponovitve s povišanjem ravni PSA se običajno opravi fizični pregled, ultrazvok, CT ali MRI medenice, biopsija tumorske postelje in območje anastomoze. V odsotnosti simptomov te študije redko kažejo tumor, saj se zvišanje ravni PSA ponavadi pojavi 6-48 mesecev pred očitnim ponovnim pojavom.

Faktorski rektalni pregled pri ničelni ali zelo nizki ravni PSA ponavadi ne deluje. S povečanjem ravni PSA predpisanih medeničnega MRI, trebuhu CT in kosti scintigrafijo, vendar je zaradi nizke občutljivosti in specifičnosti za zgodnje ponovitve teh študij le malo informacij. Z zvišanjem PSA po prostatektomi je rezultat scintigrafije pozitiven le pri 4,1% bolnikov. Verjetnost pozitivnega rezultata scintigrafije ne presega 5%, dokler nivo PSA ne doseže 40 ng / ml. Povprečna raven PSA, pri kateri scintigrafija zazna metastaze, mora presegati 60 ng / ml, hitrost povečanja PSA pa 22 ng / ml na leto. Stopnja in stopnja povečanja PSA vsebine omogočata predvidevanje rezultata scintigrafije in stopnja rasti PSA je rezultat CT. Tako s stopnjo PSA manj kot 20 ng / ml ali s stopnjo rasti PSA manj kot 20 ng / ml na leto, scintigrafija in CT ne prinašajo dodatnih informacij. Endorektalna MRI kaže lokalno ponovitev pri 81% bolnikov s povprečno koncentracijo PSA 2 ng / ml.

PET je priporočen za zgodnjo diagnozo ponovitve različnih tumorjev.

Scintigrafija s protitelesi proti antigenu prostatske membrane (prostoscintis) je ena od novih metod za odkrivanje recidivov. Njena diagnostična natančnost doseže 81%. Ne glede na raven PSA metoda razkriva pojav ponovitve pri 60-80% bolnikov, kar lahko pomaga pri izbiri taktike zdravljenja. Scintigrafija s temi protitelesi je pozitivna pri 72 od 255 bolnikov s PSA nivojem 0,1-4 ng / ml po prostatektomi, akumulacija izotopov pa na katerikoli stopnji PSA.

Biopsija območja anastomoze omogoča ponovitev le pri 54% bolnikov. Samo v prisotnosti očitne ali hipoheoične tvorbe je verjetnost pozitivnega rezultata skoraj 80%. Jasno je razmerje med eksponenta in PSA: vsebnost PSA manj kot 0,5 ng / ml pozitivnega rezultata pri 28% bolnikov s stopnjo PSA je večja od 2 ng / ml - 70% bolnikov Glede na te podatke, biopsijo prostora anastomozo običajno niso vzamejo in vodijo raven PSA in stopnja podvajanja. Poleg tega je preživetje z dokazanimi relapsi približno enako kot pri snemanju izoliranega povečanja PSA.

Glede na priporočila ASTRO, s povečanjem ravni PSA po radioterapiji, biopsija prostate ni indicirana. Vendar pa je biopsija ključnega pomena pri reševanju vprašanja prostatektomije ali HIFU pri takih bolnikih. Po radioterapiji (oddaljeni ali brahiterapiji) se biopsija običajno opravi ne prej kot 18 mesecev po cryodestructionu ali 6 mesecih po uničenju ultrazvoka.

[3], [4], [5]

Zdravljenje ponovitve raka prostate

Zdravljenje ponovitve raka prostate po radikalni prostatektomi

Čas in taktika zdravljenja z zvišanjem ravni PSA po prostatektomi ali radioterapiji povzročajo razpravo. V primeru ponovitve po operaciji lahko gledajo, obsevanje ležišča tumorja, HIFU-terapija ponovitev hormonov raka prostate (tudi kombinirano, intermitentna ali kombinirano uporabo finasterida in antiandrogeni), kakor tudi kombinacijo kemoterapije in hormonov. Te metode se uporabljajo tudi za ponovitev po radioterapiji.

Hormonoterapija

Pri visoki predoperativnega PSA (20 ng / m, Gleason vrednost višja od 7, delovanje in ne-radikalne mestnorasprostranonnyh tumorji pT _3b, PT _x N ₁ ), primerna prej hormon. Vendar njegov učinek na preživetje še ni bil ugotovljen. Pri zgodnjem hormonskem zdravljenju so metastaze manj pogoste kot pri odloženih, preživetje v obeh primerih je približno enako. Potreba za testiranje hormon potrjuje MRS, kjer je recidiv opazili pri vseh bolnikih, ki so prejemali radioterapijo na rast PSA naslednjega prostatektomijo za tumorjev pT _3b, PT _x N ₁, in Gleason rezultat 8.

Samostojno zdravljenje z antiandrogen droge, pacienti bolje od kombinacije prenašajo (včasih pojavijo vročinskih oblivov, zmanjšano jakost, izguba libida), vendar antiandrogeni povzroči ginekomastija in bolečine v prsnih bradavic. Pri bolnikih brez oddaljenih metastaz bicalutamide (150 mg / dan) pomembno zmanjša tveganje za napredovanje bolezni. Tako so lahko antiandrogeni alternativa kastraciji s povišanjem ravni PSA po radikalnem zdravljenju (zlasti pri relativno mladih bolnikih brez sočasnih bolezni).

Opazovanje za ponovitev raka prostate

Dinamično opazovanje se ponavadi izvaja pri indeksu Gleason manj kot 7, pozno (2 leti po operaciji) pa se poveča raven PSA in čas podvojitve več kot 10 mesecev. V takih primerih je srednji čas do nastanka metastaz 8 let in srednji čas od nastanka metastaz do pojava smrti še 5 let.

HIFU-terapija

V zadnjem času se je pojavil vedno več podatkov o rezultatih HIFU terapije lokalnega ponovnega pojava. Najpogosteje je recidiva odkrita s TRUS in potrjena histološko (biopsija). Kljub temu HIFU-terapija izliva prestavi čas imenovanja hormonske terapije. Natančni podatki o preživetju niso na voljo.

Klinična priporočila za zdravljenje relapsa po prostatektomi

Pri lokalnem relapsu in ravni PSA manj kot 1,5 ng / ml, radioterapija do 64-66 Gy,

Če je bolnik oslabljen ali izpostavlja obsevanju, lahko lokalni ponovitev povzroči dinamično opazovanje

Z rastjo ravni PSA, kar kaže na sistemski ponovitev, je prikazana hormonska terapija, saj zmanjšuje tveganje za metastazo.

Kot hormonsko zdravljenje lahko uporabimo analoge gonadoliberina, kastracije ali bikalutamida (150 mg / dan).

Zdravljenje relapsa po radioterapiji

Večina bolnikov z zdravljenjem po radioterapiji dobi hormonsko terapijo (do 92%). Brez zdravljenja je čas od povečanja PSA do manifestacije relapsa približno 3 leta. Poleg hormonske terapije v primeru ponovitve po obsevanju je lokalna terapija možna - prostatektomija, HIFU-terapija, krioterapija, brahiterapija. Prostatektomija se zaradi pogostih zapletov (urinske inkontinence, rektalne poškodbe) in tudi zaradi visokega tveganja lokalnega ponovnega pojava ni pogosto uporabljala. Vendar pa lahko s skrbnim izbiranjem bolnikov ta operacija zagotovi dolgo obdobje brez ponovitve bolezni,

Glede na najnovejše informacije. 5-letno preživetje brez bolezni po radioterapiji ustreza tistemu po osnovnem prostatektomijo, poteka pri istih fazah bolezni, 10-letni stopnja preživetja 60-66%. V desetih letih od napredovanja tumorja umre 25-30% bolnikov. V lokaliziranih tumorjev, tumorskih celic v odsotnosti resekcija marže, semenska vezikularni invazije in bezgavk metastaz v stopnjo preživetja brez bolezni doseže 70-80% v primerjavi z 40-60% v mestnorasprostranonnyh tumorjev.

Prostatektomija relapsa na lokalni utemeljena v odsotnosti hude sočasne bolezni, življenjska doba vsaj 10 let, tumorji Gleason indeksom manj kot 7 in raven PSA manj kot 10 ng / ml. V drugih primerih pred operacijo je težko določiti razširjenost tumorja, kar povečuje tveganje za sprednji ali skupni izcedek, zaplete in ponovitev ponovitve.

Dinamično spremljanje bolnikov z verjetnim lokalnim ponovnim pojavom (iz skupine z nizkim tveganjem, s poznim ponovnim ponovnim sproščanjem in počasnim zvišanjem ravni PSA) so vzpostavljeni proti ponavljajočemu radikalnemu zdravljenju. Retrospektivna analiza ni pokazala prednosti hormonske terapije v primerjavi z dinamičnim opazovanjem v času podvojitve ravni PSA za več kot 12 mesecev; 5-letno preživetje brez metastaz je bilo 88% za hormonsko terapijo in 92% za ozadje opazovanja.

Klinična priporočila za raziskavo o domnevnem ponovnem pojavu raka na prostati

Po prostatektomijo če je raven PSA manj kot 20 ng / ml in njegova stopnja rasti nižja od 20 ng / ml na leto, CT trebuha in medenice uninformative.

Endorektalna MRI pomaga odkriti lokalni relaps z nizko raven PSA (1-2 ng / ml). PET še ni postal razširjen.

Scintigrafija z označenimi protitelesi proti antigenu prostate membrane omogoča odkrivanje ponovitve pri 60-80% bolnikov, ne glede na raven PSA.

Biopsija za potrditev lokalnega relapsa se izvede po 18 mesecih ali več po obsevanju.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Klinična priporočila za zdravljenje relapsa po radioterapiji

Pri nekaterih bolnikih z lokalno ponovitvijo je prostatektomija možna.

S kontraindikacijami na operacijo, brahiterapijo, terapijo HIFU ali cryodestruction se lahko izvaja.

Z morebitnim sistemskim ponovnim pojavom je mogoče zdraviti hormonsko zdravljenje raka prostate.

Klinična priporočila za zdravljenje relapsov po radikalnem zdravljenju

Verjetna lokalna ponovitev po prostatektomi	Možno je radioterapijo v odmerku vsaj 64 Gy, zaželeno je, da se začne na PSA ravni manj kot 1,5 ng / ml. V drugih primerih je boljše spremljanje z naknadnim hormonskim zdravljenjem
Verjeten lokalni ponovitev po radioterapiji	V nekaterih primerih je prostatektomija možna, pacient pa mora biti obveščen o relativno visokem tveganju zapletov. V drugih primerih je boljše spremljanje z naknadnim hormonoterapijo.
Verjeten sistemski ponovitev	Zgodnje hormonsko zdravljenje upočasni napredovanje in lahko poveča preživetje v primerjavi z zamudo. Lokalna obdelava se izvaja samo v paliativne namene.

[12], [13], [14]