Dedna in presnovna nefropatija pri otrocih: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Prirojene malformacije ledvic in sečil predstavljajo do 30% skupnega števila prirojenih anomalij pri populaciji. Zaradi dedne nefropatije in ledvične displazije je kronična odpoved ledvic zapletena že v otroštvu in predstavlja približno 10% vseh primerov kronične insuficience pri otrocih in mladih odraslih. V vsakem posameznem primeru je praktično pomembno opredeliti "prirojeno komponento". Pri zdravljenju prirojene in pridobljene nefropatije pri otrocih so v bistvu različni pristopi; pridobljene bolezni ledvic, ki so se razvile v ozadju prirojenih, imajo posebne značilnosti v toku, pri pristopu k zdravljenju, v napovedi; preventivna vprašanja za prirojeno nefropatijo pogosto zahtevajo genetsko svetovanje.

S stališča kliničnih manifestacij se lahko vse dedne in prirojene nefropatije razdelijo v 7 skupin:

1. Anatomske nenormalnosti v strukturi urogenitalnega sistema: anomalije v številu, položaju, obliki ledvic, nenormalnosti v strukturi sistema skledice in pelvisa; anomalije pri razvoju urejev, mehurja in sečnice. Ta skupina vključuje anomalije krvnih in limfnih ledvicnih posod.
2. Anomalije pri nastanku ledvicnega tkiva z pomanjkanjem parenhima ali ledvične hipoplazije - normonefonske in oligonefronske.
3. Anomalije renalne diferenciacije ali displazije:
   • ne-cistične oblike - preprosta popolna displazija, enostavna žariščna displazija, segmentna ledvična displazija;
   • cistična displazija - lobularni cistična ali multilakunarnaya ciste, skupaj cistična displazija, multicistična ledvic, medularni cistična bolezen ali nefronoftiz Fanconijeve kortikalna ledvična displazija;
   • popolna policistična ledvična bolezen dveh vrst - avtosomalna prevladujoča policistoza ali odrasla vrsta in avtosomna recesivna policistoza ali policistoza infantilne vrste;
   • kortikalne policistične ledvice ali glomerulokistozne ledvice;
   • mikrocistična skorja, vključno s prirojeno družinsko nefrozo in nefrozo finskega tipa.
4. Tubulopatija je primarna in sekundarna.

Primarna tubulopatiji, kaže primarni lezije proksimalnem tubulih, - ledvična tubularna acidoza tipa 2 glitsinuriya, ledvična melituriya De sindrom Toni-Debre-Fanconijevo, fosfat diabetes, cystinuria. Primarna tubulopatiji glavnem škoduje distalnem cevke in zbiranje vodov - je ledvična tubularna acidoza tipa 1, nefrogeni diabetes insipidus, pseudohyperaldosteronism (Liddlea sindrom) in Pseudohypoaldosteronism. Nephronophthisis Fanconi je varianta tubulopatije, ki poškoduje celotno cevno napravo.

Sekundarne tubulopatije se razvijejo s dedno patologijo metabolizma. V ta velika skupina vključuje galaktozemije, hepatolentikularna degeneracijske (Wilsonova bolezen), familiarna hiperkalciurija, motenj metabolizma purina, primarnim hiperparatiroidizmom, gipofosfaturiya, glycogenoses, diabetes, xanthinuria Lowe sindrom, oxaluria, tirozinoz, Fabry bolezni, fruktozemiya, celiakija, cistinoze .

5. Naslednji nefritis: Alportov sindrom, družinski kronični nefritis brez gluvoze, nefritis s polinevropatijo, družinska benigna hematurija.
6. Nephro- in uropatija v strukturi kromosomskih in monogenih sindromov.
7. Embrionalni tumor ledvic (Wilmsov tumor).

Skupne značilnosti prirojenih nefropatij:

1. Patološka porodniška anamneza in patološka nosečnost pri otroškem preskušanju. Dejstvo je, da se fenotipske manifestacije patološkega gena (ali genov) manifestirajo pod vplivom zunanjih dejavnikov; Penetracija patoloških genov se poveča s škodljivimi zunanjimi vplivi.
2. Značilno je, da se identificirajo v zgodnjih letih (do 6-7 let).
3. Za večino vrst prirojene patologije obstaja dolga kompenzirana stopnja, tako tipična "naključna" detekcija.
4. S poglobljenim pregledom v kompenzirani fazi pogosto najdemo zgodnje zmanjšanje delnih cevastih funkcij nefrona.
5. Tipični znaki nestabilnosti celičnih membran: povečane koncentracije etanolamina, fosfatidiletanolamina in 2-aminoetilfosfonata v krvi, povečane fosfolipaze v urinu, kristalurija. Pomembno pogostost teh motenj je očitno mogoče videti kot manifestacijo disembryogeneze na ravni subcelule.

Indikacije za preiskavo otrok za dedne in presnovne nefropatije so naslednje.

1. Razkritje ledvične patologije pri otrocih mladih (do 3-4 let).
2. "Nenamerna" razkrivalna patologija v urinu z rutinskimi pregledi.
3. Razkrivanje ledvične patologije v družini, kjer obstajajo bolniki z ledvično patologijo, z zgodnjimi oblikami hipertenzije, s kroničnimi boleznimi prebavnega sistema, debelostjo, motnjami sluha in vidom.
4. Prisotnost prirojenih anomalij drugih organov in sistemov (okostje, srce, posode). Najbolj opazni znaki za diagnozo prirojene nefropatija značaja - je prisotnost več kot 5 ti "malega" stigmo disembriogeneza, nagnjeni k hipotenziji in kalcijevega oksalata kristaluriji. Če obstajata dve od teh treh verjetnosti, da je nefropatijo prirojene ali pridobljene bolezni sečil razvija na ozadju prirojene ali dedne napake, to je 75%.

Velika večina teh variant prirojenih nefropatij je redka, obstajajo en ali več deset opisov zanesljivo dokumentiranih primerov. Podroben opis posameznih vrst dednih nefropatij najdete v specializirani literaturi.

Eden od klinično pomembnih tubulopatije vrsta je skupina s prometno okvaro reabsorpcijo bikarbonata, ionska izločanja vodika ali obeh teh faktorjev, kot je definirano ledvične tubularne acidoze (PTA). Razširjenost takšnih napak ni znana, vendar je očitno veliko višja od njihove detekcije. Klinične variante motenj kislinsko regulirane funkcije ledvic pri otrocih - v večini primerov prirojena pomanjkljivost (dedni ali sporadični primeri). Ledvična tubulna acidoza pri otrocih prvih mesecev življenja je lahko manifestacija funkcionalne nezrelosti ledvic. Bone deformacija nastane zaradi kompenzacijskega spiranje kalcij iz kosti v odgovor na kronično metabolične acidoze, običajno obravnavati kot manifestacija vitamina D s pomanjkanjem rahitisa in ni prepoznan. Ponavadi v starosti od 12-14 mesecih pa je zorela encimskih sistemov, ki so odgovorni za delovanje kislotoreguliruyuschuyu ledvic in obliki dojenčka ledvične tubularne acidoze spontano strjeno. S številnimi boleznimi in zastrupitvami je možen razvoj sekundarnih oblik ledvične tubulne acidoze. Ledvična tubulna acidoza je hiperkloremična metabolična acidoza z normalnim renalno tubularno acidozo (pomanjkanje anionske plazme). Formula ledvične tubularne acidoze temelji na konceptu elektroneutralnosti plazme. Izhaja iz poenostavljenega Gambleovega diagrama in daje idejo o koncentraciji preostalih, to je nezaznavnih, anionov v plazmi. Vključujejo sulfate, fosfate, laktat, anione organskih kislin. Normalne vrednosti ledvične tubularne acidoze segajo od 12,0 ± 4,0 mmol / l. Ledvična tubulna acidoza pri otrocih se priporoča, če metabolno acidozo spremlja hiperkloremija in normalne vrednosti ledvične tubularne acidoze. Presnovna acidoza z zvišanimi vrednostmi Ledvična tubularna acidoza je povezana s prekomerno tvorbo ali neustreznim izločanjem anionov, ne pa s cevasto napravo za zakisljevanje. Ta možnost je na voljo v sladkorno boleznijo ketoacidoza stradanja, pri uremija, s toksičnostjo metanol, toluen, etilen glikola, pri razvoju laktatatsidoticheskogo stanje hipoksije in šoka.

Glede na klinične in patofiziološke značilnosti so 3 vrste ledvične tubulne acidoze:

• I tip - distalna;
• Tip II - proksimalna;
• III vrsta je kombinacija tipov I in II ali varianta I tipa in trenutno ni dodeljena v ločeni obliki;
• IV tip - hiperkalemija - je redka in skoraj izključno pri odraslih.

Pri ocenjevanju izločanja amonijevih ionov lahko izvedemo najpreprostejšo orientacijsko delitev ledvične tubularne acidoze v proksimalne in distalne variante. Proksimalni možnost spremljati normalne ali povišane ravni vsakodnevno izločanje NH ₄, distalni - njenega upadanja. Proksimalni ledvična tubularna acidoza (tipa II) - kršitve bikarbonata reabsorpcije v proksimalnem tubulih in zmanjša ledvični prag izločanja bikarbonatov. Izolirane oblike primarne proksimalne ledvične tubulne acidoze so redke. Klinični opis proksimalne ledvične tubularne acidoze v literaturi je zelo raznolika. Očitno je, da je ledvična tubularna acidoza tipa II v veliki meri združena z drugimi proksimalnimi cevastimi napakami. Najbolj opazen simptom je zamik rasti. Bolniki nimajo nefrokalkoze in uro-tyaze; Rikhitiformne deformacije so redko opazne. Mišična šibkost in patologija oči in očulomotornih mišic sta možna.

Distalna ledvična tubularna acidoza (tip I) je najpogostejša oblika ledvične tubularne acidoze. Pomanjkljivost je motnja distalne zakisljevanja, nezmožnost ledvic, da zniža pH urina pod 5.5, če je obremenjen z amonijevim kloridom. Citokemijski razlikuje 4 različice kršitev.

1. Klasična ali sekretorna odsotnost encima H-ATPaze v celicah interkalacije A zbiralnih cevi. Encim je odgovoren za izločanje protonov.
2. Gradient pomanjkanjem očitna nezmožnost ustvariti koncentracijski gradient med H luminalno membrane in intracelularno okolja zaradi povečane protitočno že izločajo proton. Ledvice ohrani sposobnost, da poveča parcialni tlak CO ₂ urina pri največji alkaliziranje in nakisanje normalno urina kot odziv na obremenitve furasemid. Ta izvedba se včasih šteje kot sekundarni napake zaradi intracelularni acidoza proksimalni tubulov epitelija, ki povzroča sprva izboljšano amonijev izločanja, kar vodi do poškodbe in razvoj distalno sturkture gradient pomanjkanjem Varianta ledvične tubularne acidoze. Tako se proksimalna in distalna ledvična tubularna acidoza lahko šteje kot zgodnja in pozna faza posameznega postopka.
3. Glede na variabilnost, ki je odvisna od proporcije, se kaže v nezmožnosti vzdrževanja razlike v transepitelnem potencialu. Ta varianta se kaže s konstantno, vendar nepomembno metabolno acidozo; po nakladanju z bikarbonatom je delni tlak gradienta krvnega urin CO ₂ zelo majhen.
4. Napetostno odvisna varianta, v kateri je hiperkalemija zaradi krvavitve izločanja kalija. Da bi diagnosticirali to varianto, so odrasli napolnjeni z amiloridom za inhibicijo in bumetamilom - za stimulacijo napetostno odvisnega izločanja kalijevih in vodikovih ionov.

Najpogostejši klinični znaki ledvične tubularne acidoze I typa: znatno zaostajanje pri rasti; deformacija okostja dramatično napreduje v predpubertalnem obdobju; tipično za poliurijo; hipokalemija s periodično naraščajočo mišično oslabelostjo; konstantna hiperkalciurija, nefrokalcinoza in nefrolitiaza privedejo do razvoja kronične ledvične odpovedi. Morfološko je mladim odraslim diagnosticiran kronični tubulo-intersticijski nefritis z izidom pri sklerozi. Možno senzorinalno izgubo sluha. V vseh primerih ledvične tubulne acidoze program za pregled nujno vključuje avdiogram. Menimo, da je pri otrocih z ledvično tubularno acidozo distalnega tipa skorajda primarna pomanjkljivost gensko pogojena. Obstajajo družinski in sporadični primeri. Predpostavlja se, da se prenos napake pojavi v avtosomalnem prevladujočem tipu, razširjena klinika pa poteka samo pri homozigotah. Zdravljenje ledvične tubularne acidoze omejena Cupping kronične acidoze citrat in mešanice alkalijske pitje in skrbnim dodeljevanje vitamina D rabo v posameznem odmerku za zatiranje sekundarnega hiperparatiroidizma.

[1], [2], [3]