Disfunkcionalna krvavitev maternice pri ženskah

Disfunkcionalna krvavitev maternice (DMC, nenormalna krvavitev maternice) - regulatorna krvavitev, ki jo povzroča krvavitev funkcije ene od povezav nevrohumoralne regulacije menstrualne funkcije. Ta patološka krvavitev iz genitalnega trakta, ki ni povezana z organskimi poškodbami organov, ki sodelujejo v menstrualnem ciklusu. Upoštevati je treba relativno naravo te opredelitve in njeno konvencionalnost. Prvič, ideja, da z obstoječimi diagnostičnimi metodami ni mogoče odkriti organskih vzrokov krvavitve maternice, je povsem sprejemljiva, in drugič, endometrijske lezije, ugotovljene pri DMC, ne moremo obravnavati kot ekološke.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologija

Pojavijo se najpogosteje pri ženskah, starejših od 45 let (> 50% primerov), in pri mladostnikih (20% primerov).

[7], [8], [9]

Vzroki disfunkcionalna krvavitev maternice

Disfunkcionalna krvavitev iz maternice je najpogostejši pokazatelj patološke krvavitve maternice.

Glavni razlog je povečana proizvodnja estrogenov in zmanjšanje proizvodnje progesterona. Povečana proizvodnja estrogenov lahko povzroči hiperplazijo endometrija. V tem primeru je endometrij neupravičeno zavrnjen, kar povzroči obilno ali dolgotrajno krvavitev. Endometrijska hiperplazija, zlasti atipična adenomatoza hiperplazija, povzroča nastanek endometrijskega raka.

Pri večini žensk je disfunkcijska krvavitev iz maternice anovulatorna. Anovulacija je navadno sekundarna, na primer v sindromu policističnih jajčnikov ali ima idiopatsko poreklo; Včasih je vzrok anovulacije hipotiroidizem. Pri nekaterih ženskah je lahko disfunkcijska krvavitev maternice avovulatorna, kljub normalni ravni gonadotropina; vzroki za tako krvavenje so idiopatični. Približno 20% žensk z endometriozo ima nefunkcionalno krvavitev iz maternice neznanega izvora.

[10]

Simptomi disfunkcionalna krvavitev maternice

Krvavitve se lahko pojavijo pogosteje kot tipične menstruacije (manj kot 21 dni - polimenoreya). Raztezek najbolj menstrualno kri ali mase (> 7 dni ali> 80 ml) se imenuje menoragija ali hypermenorrhea, pogost pojav, nepravilne krvavitve med menstruacijo - metroragija.

Disfunkcionalna krvavitev maternice, odvisno od časa začetka, se deli na mladostnike, reproduktivno in klimakterično. Disfunkcionalna krvavitev maternice je lahko ovulacijska in anovulatorna.

Za ovulacijo krvavitev je značilna ohranitev dvofaznega ciklusa, vendar s kršenjem ritmične produkcije ovarijskih hormonov tipa:

• Skrajšanje folikularne faze. Med puberteto in menopavzo je skodelica. V reproduktivnem obdobju jih lahko povzročijo vnetne bolezni, sekundarne endokrine motnje, vegetativna nevroza. Hkrati se interval med meseci skrajša na 2-3 tedne, mesečni pa se izvajajo glede na tip-hyperpolymenorrhoea.

V študiji jajčnikov dviga TFD rektalne temperature (RT) višja od 37 ° C, ki se začne z 8-10-dnevnega cikla, citološke umazanije kažejo skrajšanje 1. Faze, Histološka preiskava endometrija sekretorni preoblikovanja daje sliko vrsto okvare 2. Faze.

Terapija je usmerjena predvsem v odpravo osnovne bolezni. Simptomatsko zdravljenje - hemostatični (Vikasol, dicinon, sintocinon, kalcijevi pripravki, rutin, askorbinska kislina). V primeru hudih krvavitev, peroralni kontraceptivi (ne-vellon, ovidon) za kontracepcijo (ali na začetku hemostatične - do 3-5 tablet na dan), shema - 2-3 cikla.

• Za skrajšanje lutealne faze pogosteje zaznamuje navadno majhno krvavo praznjenje pred in po menstrualnem obdobju.

Glede na TFD jajčnikov se zvišanje rektalne temperature po ovulaciji ugotavlja le za 2-7 dni; citološko in histološko obstaja pomanjkanje sekretornih transformacij endometrija.

Zdravljenje vsebuje predpisovanje pripravkov rumenega telesa - gestagena (progesteron, 17-OPK, dufaston, utero, noretisteron, norkolut).

• Podaljšanje lutealne faze (obstojnost rumenega telesa). Pojavijo se, ko je motnja delovanja hipofize motena, je pogosto povezana s hiperprolaktinemijo. Klinično se lahko izrazi z rahlim zamikom v menstruaciji, ki ji sledi hiperpolimenorezija (meno-, menometrorrhagia).

TFD: podaljšanje zvišanja rektalne temperature po ovulaciji do 14 dni ali več; histološki pregled strganja iz maternice - nezadostna sekretorna preobrazba endometrija, strganje je bolj pogosto zmerno.

Zdravljenje se začne s kuretažo sluznice maternice, kar povzroči zaustavitev krvavitve (prekinitev sedanjega ciklusa). V prihodnosti - patogenetska terapija z agonisti dopamina (parlodel), gestageni ali peroralni kontraceptivi.

[11], [12], [13], [14], [15]

Anovulacijska krvavitev

Pogosteje so anovulatorne disfunkcionalne krvavitve maternice, za katero je značilna odsotnost ovulacije. Cikel je enofazni, brez tvorbe funkcionalno aktivnega rumenega telesa ali cikličnosti ni.

Med puberteto, dojenjem in predmenopavzo pogosto nastanejo anovulatorni cikli morda ne spremljajo patološke krvavitve in ne zahtevajo patogenetske terapije.

Odvisno od ravni estrogena, ki ga proizvajajo jajčniki, se razlikujeta anovulatorni ciklus:

1. Z nezadostnim zorenjem folikla, ki je kasneje podvržen obratnemu razvoju (atresiji). Zanj je značilen podolgovat cikel, ki mu sledi podaljšana, dolgotrajna krvavitev; pogosto se pojavlja v mladoletni dobi.
2. Podaljšana obstojnost folikla (Schroederjeva hemoragična metopatija). Zoreni folikel ne ovulira, pri čemer se v večjih količinah še naprej proizvaja estrogen, se rumeno telo ne tvori.

Za bolezen je značilna pogosto obsežna, dolgotrajna krvavitev na tri mesece, ki ji lahko sledi zamuda mesečno na 2-3 mesece. To se pogosteje pojavlja pri ženskah po 30 letih s sočasno hiperplastičnimi procesi ciljnih organov reproduktivnega sistema ali v zgodnji predmenopavzi. Spremlja jo anemija, hipotenzija, okvarjena funkcija živčnega in kardiovaskularnega sistema.

Diferencialna diagnostika: RT - enofazna, kolpocitologija - zmanjšan ali povečan estrogenski učinek, serum E ₂ - različno usmerjen, progesteron - močno zmanjšan. Ultrazvok je linearni ali močno zgoščen (več kot 10 mm) heterogeni endometrij. Histološki pregled razkriva korelacijo endometrija z začetkom folikularne faze cikla ali izrazito proliferacijo brez sekreternih transformacij. Stopnja proliferacije endometrija se giblje od glandalne hiperplazije in endometrijskih polipov do atipične hiperplazije (strukturne ali celične). Hudo stopnjo atipije na celici velja za predinvazivni rak endometrija (klinična stopnja 0). Vsi bolniki z disfunkcionalno krvavitvijo maternice med reproduktivnimi leti trpijo zaradi neplodnosti.

[16], [17], [18]

Diagnostika disfunkcionalna krvavitev maternice

Diagnozo disfunkcionalne maternične krvavitve je diagnoza izključenosti, je mogoče sum na prisotnost bolnikov z nepojasnjena krvavitev iz spolovil. Disfunkcionalne maternične krvavitve treba razlikovati od motenj, ki povzročajo takšne krvavitve Nosečnost ali motenj, povezanih z nosečnostjo (npr zunajmaternične nosečnosti, spontani splav), anatomski ginekoloških motenj (npr fibroidov, raka, polipi), tujkov v nožnici, vnetje (npr. Cervikitis) ali motnje v sistemu hemostaze. Če imajo bolniki ovulacijsko krvavitev, je treba izključiti anatomske spremembe.

Anamneza in splošni pregled se osredotočata na odkrivanje znakov vnetja in tumorja. Za ženska v rodni dobi je potreben preskus nosečnosti. Pri prisotnosti obsežnih krvavitev se določi hematokrit in hemoglobin. Torej se preučuje raven TGG. Za ugotavljanje anatomskih sprememb se opravi transvaginalna ultrazvočna preiskava. Za določitev ovulatornega ali ovulacije krvavitve je treba določiti nivo progesterona v serumu; če je nivo progesterona ali enaka 3 ng / ml ali več (9,75 nmol / L) v lutealni fazi, se predpostavlja, da je krvavitev ovulacijo značaja. Da bi izključili hiperplazije ali rak endometrija, ki so potrebni za izvedbo biopsijo endometrija pri ženskah, starejših od 35 let, debelost, sindrom policističnih jajčnikov, prisotnost ovulacijo krvavitve, nepravilne obdobja, kar kaže na prisotnost kronične anovulatorno krvavitve, s endometrija debeline več kot 4 mm, dvomljivi podatki ultrazvoka. Ženske v odsotnosti zgornjih primerih, ko je potrebno debelino endometrija manj kot 4 mm, vključno bolnikov z neurejenim menstrualnega cikla, ki imajo rok skrajšali anovulacijo nadaljnje ocenjevanje. Bolniki z netipičnim adenomatozne hiperplazijo je potrebno, da Histeroskopija in ločeni diagnostični kiretaža.

Študije, ki so se uporabljale za izključitev vzroka krvavitve iz krvavitev:

• Človeški horionski gonadotropin (hCG).
• Splošni test krvi.
• Moč na papu.
• Endometrijski pregled.
• Funkcionalni testi ščitnice in prolaktina.
• Funkcionalni testi jeter.
• Koagulogram.
• Druge hormonske študije.
• Histološke študije.
• Pri debelih bolnikih in s sindromom raka jajčnikov ali maternice se maternični fibroidi izvajajo ultrazvok medeničnega organa.

[19], [20], [21], [22], [23]

Zdravljenje disfunkcionalna krvavitev maternice

V prisotnosti anovulatorne disfunkcionalne krvavitve maternice je najučinkovitejša uporaba oralnih kontraceptivnih zdravil. Pri hudih krvavitvah se lahko peroralni kontraceptivi predpišejo: 1 tableta 4-krat na dan 3 dni; nato 1 tableto 3-krat na dan 3 dni; nato 1 tableto 2-krat na dan 3 dni; nato 1 tableto enkrat na dan. Z zelo hudo krvavitvijo se estrogeni lahko dajejo v odmerku 25 mg intravensko vsakih 6-12 ur, dokler se krvavitev ne zmanjša. Po zmanjšanju krvavitve je treba 3 mesece predpisati kombinacijo peroralnih kontraceptivov, ki vsebujejo samo estrogen in progestin, da se prepreči ponovitev.

Če imajo bolniki kontraindikacije v estrogen ali če po 3 mesecih zdravljenja s peroralnih kontraceptivov ne obnovi mesečno in normalno nosečnost ni zaželeno, predpisati progestin (npr medroksiprogesteron 1-510 mg enkrat dnevno peroralno za 10-14 dni vsak mesec). Če bolnik želi zanositi in krvavitev ni pretirana, za indukcijo ovulacije dajemo na 50 mg klomifen navznoter 5. Na 9. Dan menstrualnega ciklusa.

Če se disfunkcionalna krvavitev iz maternice ne odzove na hormonsko terapijo, je potrebna histerektopija z ločeno diagnostično curettage. Lahko se izvede histerektomija ali ablacija endometrija.

Odstranjevanje endometrija je alternativa za bolnike, ki se želijo izogniti histerektomiji ali ki niso kandidati za resne operacije.

Ob prisotnosti atipične adenomatozne endometrijske hiperplazije medroksiprogesteron acetat predpisuje 20-40 mg peroralno enkrat na dan 36 mesecev. Če je izboljšanje endometrija stanja odkrita ponovna biopsija hiperplazije endometrija, imenuje ciklični medroksiprogesteron-acetata (5-10 mg peroralno enkrat dnevno 10-14 dni vsak mesec). Če zanosite, lahko predpisate klomifen citrat. Če biopsija ne kaže učinka zdravljenja hiperplazije ali napredovanja atipične hiperplazije, je potrebna histerektomija. Pri benigni cistični ali adenomatozni hiperplaziji endometrija je potreben imenovanje cikličnega medroksiprogesteron acetata; Po približno 3 mesecih se biopsija ponovi.