Akutni odontogeni osteomielitis

Akutni vnetni proces gnojno-nekrotične narave v kostnih tkivih čeljusti, ki se razvije zaradi okužbe zob ali okoliških tkiv (tako imenovana odontogena okužba), je opredeljen kot akutni odontogeni osteomielitis. [ 1 ]

Epidemiologija

Skupna incidenca osteomielitisa pri odraslih je približno 90 primerov na 100.000 ljudi na leto. Akutni odontogeni osteomielitis obraznega skeleta se trenutno odkrije redko, vendar ocena njegove razširjenosti pri odraslih v strokovni literaturi ni na voljo. Vendar pa se akutni odontogeni osteomielitis pri otrocih po nekaterih podatkih odkrije v enem primeru na 5 tisoč pediatričnih zobozdravstvenih pacientov.

Vzroki akutni odontogeni osteomielitis.

Odontogeni osteomielitis čeljusti povzroča širjenje polimikrobne oportunistične okužbe (obligatna ustna mikrobiota), ki je glavni vzrok za intraosealno vnetje.

Njeni povzročitelji so anaerobni grampozitivni koki iz skupin Streptococcus milleri in Peptostreptococcus, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis, Streptococcus salivarius in Streptococcus anginosus, gramnegativni bacili Bacteroides (Prevotella) in Fusobacterium nuckatum, ki povzročajo bolezni zob in obzobnih struktur - parodoncija in periodoncija.

Pravzaprav se takšno vnetje kosti razvije kot maksilofacialni zaplet nezdravljene zobne gnilobe (zlasti zobne gnilobe); okužbe koreninskega kanala zoba z razvojem pulpitisa (vnetje tkiva, ki zapolnjuje zobno votlino); kronične oblike parodontitisa;perikoronitisa (razvija se med izraščanjem zob, zlasti tretjih molarjev - modrostnih zob); kroničnega parodontitisa. Ni izključena neposredna okužba alveole izpuljenega zoba z razvojem alveolitisa in nato njegov zaplet v obliki vnetja kostnega tkiva čeljusti.

Akutna faza odontogenega osteomielitisa praviloma traja dva tedna po začetku bolezni. Čeprav, kot ugotavljajo strokovnjaki, delitev osteomielitisa katerega koli izvora na akutnega ali kroničnega ne temelji na trajanju bolezni, temveč na podatkih histologije. In za akutni se šteje osteomielitis, ki ne doseže stopnje ločitve področij osteonekroze - sekvestracije od nepoškodovane kosti in pojava gnojnih fistul. [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za razvoj akutnega odontogenega osteomielitisa so stanja z oslabljeno imunostjo, vključno s sindromom pridobljene imunske pomanjkljivosti, kemoterapijo in radioterapijo, pa tudi sladkorna bolezen; periferna žilna bolezen (z oslabljeno regionalno ali lokalno perfuzijo); avtoimunske bolezni, znižanje ravni levkocitov v krvi v obliki agranulocitoze.

Pri bolnikih s sifilisom, levkemijo, srpastocelično anemijo, dolgotrajno uporabo kortikosteroidov, pa tudi pri starejših, kadilcih in alkoholikih obstaja povečano tveganje za gnojno-nekrotično vnetje kostnega tkiva maksilofacialne regije. [ 3 ]

Patogeneza

Akutna oblika odontogenega osteomielitisa se začne s širjenjem bakterij iz začetnega žarišča na sosednje kostne strukture - kortikalno plast in gobasto kost čeljusti.

Patogeneza bolezni je posledica odziva na bakterijsko invazijo spongiozne kostne snovi (trabekularnega kostnega tkiva), katerega nastanek je povezan z aktivacijo glavnega mediatorja vnetja kostnega tkiva - provnetnega citokina RANKL (ligand aktivatorja receptorja kappa-B jedrskega faktorja), ki spada v superdružino TNF (faktor tumorske nekroze). Ta transmembranski protein, ki ga proizvajajo makrofagi, nato signalizira večjedrnim kostnim celicam mieloidnega izvora - osteoklastom, ki veljajo za sestavni del mononuklearnega fagocitnega sistema (dela imunskega sistema). Zaradi povečane resorpcijske aktivnosti osteoklastov (povečanega izločanja vodikovih ionov, encimov kolagenaze in katepsina K ter hidrolitičnih encimov) pride do uničenja kostnega tkiva - patološke osteolize (osteonekroze).

Poleg tega vnetna reakcija povzroči nastanek gnojnega eksudata, ki se kopiči v intertrabekularnih prostorih kosti, kar poveča pritisk in povzroči vensko stazo ter ishemijo. Gnoj se lahko razširi tudi v subostealno plast, jo loči od površine kosti in s tem poslabša ishemijo kosti, kar vodi v nekrozo kosti. [ 4 ]

Simptomi akutni odontogeni osteomielitis.

Pri akutni obliki odontogenega osteomielitisa se prvi znaki kažejo kot otekanje, pordelost sluznice in naraščajoča bolečina v prizadeti čeljusti.

Akutni odontogeni osteomielitis mandibule (mandibularnega alveolarnega odrastka) je najpogostejši, medtem ko je akutni odontogeni osteomielitis maksile manj pogost. Strokovnjaki to pojasnjujejo z dejstvom, da je zgornja čeljust - zaradi boljše prekrvavitve, tanjših kortikalnih plošč kompaktne snovi maksilarnega alveolarnega odrastka in manjšega medularnega prostora v kostnem tkivu - bolj odporna na okužbe.

Lokalni znaki akutnega odontogenega osteomielitisa čeljusti vključujejo tudi otekanje (zunanji edem) na prizadeti strani (ki nastane zaradi notranjega vnetnega edema), hiperemijo dlesni in sluznice prehodne ličnične gube, povečano gibljivost zob na okuženem območju, odebelitev prizadetega dela alveolarnega odrastka.

Klinična slika vključuje tudi vročino in glavobol ali bolečine v obrazu, splošno slabo počutje, omejeno gibljivost čeljusti s težavami pri odpiranju ust, pojav gnilega zadaha (zaradi kopičenja gnoja). Če vnetje, lokalizirano v spodnji čeljusti, povzroči spremembo ali stiskanje spodnjega alveolarnega nevrovaskularnega snopa, ki poteka v njegovem notranjem kanalu, se opazi senzorična motnja (otrplost) v območju inervacije bradnega živca.

Razlikujemo med omejenim (fokalnim) in difuznim tipom odontogenega osteomielitisa akutne oblike. Za omejeno vnetje je značilna lezija relativno majhnega območja čeljusti (od alveolarnega odrastka navzdol), pojav infiltrata na sluznici dlesni (boleč na pritisk), bolečina je ostra in telesna temperatura ne presega +37,5 °C. Pri difuznem osteomielitisu (pogosto se pojavlja pri otrocih) je lezija obsežnejša - pri znatni velikosti vnetnega infiltrata mehkih tkiv dlesni in prehodne gube se temperatura dvigne na +39 °C ali več (z mrzlico), huda bolečina pulzirajoče narave, ki seva v očesno jamico, sinuse, ušesno mečico, sence ali vrat. Pogosto se pojavijo povečane regionalne bezgavke. [ 5 ]

Zapleti in posledice

Možni zapleti in posledice tega vnetnega procesa se kažejo:

• S subgingivalnim abscesom;
• Z razlitim gnojnim celičnim taljenjem -- perimandibularna flegmona:
• Odontogeni sinusitis (maksilarni sinusitis);
• Kronična oblika in širjenje okužbe v globoke cervikalne fascialne predele;
• Flebitis obraznih ven;
• Patološki zlom spodnje čeljusti - zaradi znatnega zmanjšanja gostote kosti.

Nevarnosti meningitisa, meningoencefalitisa in splošne zastrupitve krvi ni mogoče izključiti.

Diagnostika akutni odontogeni osteomielitis.

Diagnoza osteomielitisa se začne z anamnezo in pregledom bolnikovih zob in celotne ustne votline.

Opravijo se splošni in biokemični krvni testi. Za ugotavljanje bakterijske okužbe se lahko opravi kultura eksudata.

Instrumentalna diagnostika vključuje:

• Rentgensko slikanje maksilofacialne regije (zobni rentgen);
• Ortopantomografija - panoramski rentgenski posnetek maksilofacialne regije;
• Scintigrafija čeljustne kosti.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza je potrebna z gnojnim periostitisom zoba; osteoradionekrozo (osteomielitisom, ki prizadene kost po radioterapiji); osteonekrozo čeljusti, ki jo povzroča zdravljenje osteoporoze z bisfosfonati; maksilofacialno cisto. [ 6 ]

Zdravljenje akutni odontogeni osteomielitis.

Zdravljenje osteomielitisa čeljusti se izvaja s širokospektralnimi antibiotiki, kot so klindamicin, metronidazol, amoksicilin, flukloksacilin, linkomicin, pa tudi z antibakterijskimi zdravili iz skupine cefalosporinov.

Poleg tega je treba ustrezno obravnavati in zdraviti osnovne predispozicijske dejavnike ali stanja. Vzročni zob pri akutnem odontogenem osteomielitisu se bodisi endodontsko zdravi (zdravljenje njegovega kanala) bodisi se odstrani; kirurško zdravljenje obsega tudi sanacijo prizadetega območja – odstranitev nekrotičnih mehkih in kostnih tkiv. [ 7 ]

Preprečevanje

Osnova preprečevanja te bolezni je redna nega zob in ustne votline, odstranjevanje zobnih oblog ter pravočasno zdravljenje zobnih bolezni.

Napoved

S pravočasnim odkrivanjem bolezni, njenim pravilnim zdravljenjem in odsotnostjo zapletov lahko izid akutnega odontogenega osteomielitisa štejemo za pozitivnega.