Atopijski dermatitis pri otrocih

Atopijski dermatitis pri otrocih (atopijski ekcem, sindrom atopijskega ekcema/dermatitisa) je kronična alergijska vnetna kožna bolezen, ki jo spremlja srbenje, starostno pogojena morfologija izpuščajev in stadij.

Bolezen se običajno začne v zgodnjem otroštvu, se lahko nadaljuje ali ponovi v odrasli dobi in znatno poslabša kakovost življenja bolnika in njegovih družinskih članov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Atopijski dermatitis se pojavlja v vseh državah, pri obeh spolih in v različnih starostnih skupinah. Incidenca se po različnih epidemioloških študijah giblje od 6,0 do 25,0 na 1000 prebivalcev (Hanifin J., 2002). Glede na študije, opravljene v zgodnjih 60. letih, prevalenca atopijskega dermatitisa ni bila večja od 3 % (Ellis C. et al., 2003). Do danes je prevalenca atopijskega dermatitisa v pediatrični populaciji v ZDA dosegla 17,2 %, pri otrocih v Evropi 15,6 % in na Japonskem 24 %, kar odraža stalno naraščanje incidence atopijskega dermatitisa v zadnjih treh desetletjih.

Razširjenost simptomov atopijskega dermatitisa se je po rezultatih standardizirane epidemiološke študije ISAAC (Mednarodna študija astme in alergij v otroštvu) gibala od 6,2 % do 15,5 %.

V strukturi alergijskih bolezni je atopijski dermatitis pri otrocih najzgodnejša in najpogostejša manifestacija atopije in se odkrije pri 80–85 % majhnih otrok z alergijami, v zadnjih letih pa se opaža tendenca k hujšemu kliničnemu poteku atopijskega dermatitisa s spremembo njegove patomorfoze.

• Pri znatnem deležu otrok je bolezen kronična do pubertete.
• Zgodnejša manifestacija (v 47 % primerov se atopijski dermatitis pri otrocih pojavi takoj po rojstvu ali v prvih 2 mesecih življenja).
• Določen razvoj simptomov bolezni s širitvijo površine kožnih lezij, povečanjem pogostosti hudih oblik in števila bolnikov z atopijskim dermatitisom s ponavljajočim se potekom, odpornim na tradicionalno zdravljenje.

Poleg tega je atopijski dermatitis pri otrocih prva manifestacija "atopijskega pohoda" in pomemben dejavnik tveganja za razvoj bronhialne astme, saj epikutano senzibilizacijo, ki se razvije pri atopijskem dermatitisu, spremlja ne le lokalno vnetje kože, temveč tudi sistemski imunski odziv, ki vključuje različne dele dihal.

Genetske študije so pokazale, da se atopijski dermatitis razvije pri 82 % otrok, če oba starša trpita za alergijami (pojavlja se predvsem v prvem letu otrokovega življenja); pri 59 % - če ima atopijski dermatitis le eden od staršev, drugi pa alergijsko bolezen dihal; pri 56 % - če ima alergije le eden od staršev; pri 42 % - če imajo sorodniki prve linije manifestacije atopije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki atopijskega dermatitisa pri otroku

Atopijski dermatitis pri otrocih se v večini primerov razvije pri posameznikih z dedno nagnjenostjo in se pogosto kombinira z drugimi oblikami alergijske patologije, kot so bronhialna astma, alergijski rinitis, alergijski konjunktivitis in alergije na hrano.

[ 11 ]

Simptomi atopijskega dermatitisa pri otroku

Razlikujejo se stopnje razvoja, faze in obdobja bolezni, klinične oblike glede na starost, upoštevajo pa se tudi razširjenost, resnost poteka ter klinične in etiološke različice atopijskega dermatitisa pri otrocih.

Razširjenost kožnega procesa

Razširjenost se ocenjuje v odstotkih, glede na površino prizadete površine (pravilo devetk). Proces je treba šteti za omejen, če lezije ne presegajo 5 % površine in so lokalizirane na enem od področij (hrbtna stran rok, zapestni sklepi, komolčni upogibi ali poplitealna vdolbina itd.). Zunaj lezij je koža običajno nespremenjena. Srbenje je zmerno, v redkih primerih se pojavijo napadi.

Proces velja za razširjen, kadar prizadeta območja zavzemajo več kot 5 %, vendar manj kot 15 % površine, kožni izpuščaji pa so lokalizirani na dveh ali več področjih (predel vratu s prehodom na kožo podlakti, zapestij in rok itd.) in se širijo na sosednja področja okončin, prsnega koša in hrbta. Zunaj lezij je koža suha, ima zemeljsko siv odtenek, pogosto z otrobi ali drobno ploščatim luščenjem. Srbenje je intenzivno.

Difuzni atopijski dermatitis pri otrocih je najhujša oblika bolezni, za katero so značilne lezije skoraj celotne površine kože (razen dlani in nazolabialnega trikotnika). Patološki proces zajema kožo trebuha, dimelj in glutealnih gub. Srbenje je lahko tako intenzivno, da povzroči, da si bolnik sam odlušči kožo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Resnost bolezni

Pri otrocih obstajajo tri stopnje resnosti atopijskega dermatitisa: blaga, zmerna in huda.

Za blago stopnjo so značilni blaga hiperemija, eksudacija in luščenje, posamezni papulovezikularni elementi, blago srbenje kože, povečanje bezgavk do velikosti graha. Pogostost poslabšanj je 1-2-krat na leto. Trajanje remisije je 6-8 mesecev.

Pri otrocih z zmernim atopijskim dermatitisom so na koži opazne številne lezije z izrazitim eksudacijo, infiltracijo ali lihenifikacijo; ekskoriacije, hemoragične skorje. Srbenje je zmerno ali hudo. Bezgavke so povečane do velikosti lešnika ali fižola. Pogostost poslabšanj je 3-4-krat na leto. Trajanje remisije je 2-3 mesece.

Hud potek spremljajo obsežne lezije z izrazitim izločanjem, vztrajna infiltracija in lihenifikacija, globoke linearne razpoke in erozije. Srbenje je hudo, "pulzirajoče" ali stalno. Skoraj vse skupine bezgavk so povečane do velikosti lešnika ali oreha. Pogostost poslabšanj je 5 ali večkrat na leto. Remisija je kratkotrajna - od 1 do 1,5 meseca in praviloma nepopolna. V izjemno hudih primerih lahko bolezen poteka brez remisij, s pogostimi poslabšanji.

Resnost atopijskega dermatitisa pri otrocih se ocenjuje z uporabo sistema SCORAD, ki upošteva razširjenost kožnega procesa, intenzivnost kliničnih manifestacij in subjektivne simptome.

Subjektivne simptome je mogoče zanesljivo oceniti pri otrocih, starejših od 7 let, če starši in bolnik razumejo načelo ocenjevanja.

Klinične in etiološke različice atopijskega dermatitisa pri otrocih

Klinične in etiološke različice atopijskega dermatitisa pri otrocih se razlikujejo na podlagi anamneze, značilnosti kliničnega poteka in rezultatov alergološkega pregleda. Identifikacija vzročnega alergena omogoča razumevanje vzorcev razvoja bolezni pri določenem otroku in izvajanje ustreznih ukrepov za njegovo izločanje.

Kožni izpuščaji pri alergijah na hrano so povezani z uporabo izdelkov, na katere ima otrok povečano občutljivost (kravje mleko, žitarice, jajca itd.). Pozitivna klinična dinamika se običajno pojavi v prvih dneh po predpisanem izločilnem dieti.

Pri senzibilizaciji na klope je bolezen značilna po hudem, nenehno ponavljajočem se poteku, celoletnih poslabšanjih in povečanem srbenju kože ponoči. Izboljšanje stanja se opazi, ko preneha stik s hišnimi pršicami: s spremembo prebivališča ali s hospitalizacijo. Izločilna dieta ne daje izrazitega učinka.

V primeru glivične senzibilizacije so poslabšanja atopijskega dermatitisa pri otrocih povezana z uživanjem živil, onesnaženih s sporami gliv, ali izdelkov, v proizvodnem procesu katerih se uporabljajo plesni. Poslabšanja olajšujejo tudi vlaga, prisotnost plesni v bivalnih prostorih in predpisovanje antibiotikov. Za glivično senzibilizacijo je značilen hud potek z poslabšanji jeseni in pozimi.

Senzibilizacija na cvetni prah povzroča poslabšanja bolezni v času vrhunca cvetenja dreves, žit ali plevela; opazimo pa jo lahko tudi pri uživanju alergenov v hrani, ki imajo skupne antigenske determinante s cvetnim prahom dreves (tako imenovana navzkrižna alergija). Sezonska poslabšanja atopijskega dermatitisa so običajno kombinirana s klasičnimi manifestacijami senenega nahoda (laringotraheitis, rinokonjunktivalni sindrom, poslabšanja bronhialne astme), lahko pa se pojavijo tudi izolirano.

V nekaterih primerih je razvoj atopijskega dermatitisa pri otrocih posledica epidermalne senzibilizacije. V takih primerih bolezen poslabša otrokov stik s hišnimi ljubljenčki ali izdelki iz živalske volne in je pogosto kombinirana z alergijskim rinitisom.

Upoštevati je treba, da so "čiste" različice senzibilizacije zaradi gliv, pršic in cvetnega prahu redke. Običajno govorimo o prevladujoči vlogi ene ali druge vrste alergena.

[ 18 ]

Faze

Klasifikacijo atopijskega dermatitisa je razvila delovna skupina pediatričnih specialistov na podlagi diagnostičnega sistema SCORAD (ocenjevanje atopijskega dermatitisa) v skladu z MKB-10 in je predstavljena v Nacionalnem znanstveno-praktičnem programu za atopijski dermatitis pri otrocih.

Delovna klasifikacija atopijskega dermatitisa pri otrocih

Faze razvoja, obdobja in faze bolezni	Klinične oblike glede na starost	Razširjenost	Resnost toka	Klinične etiološke variante
Začetna faza. Faza izrazitih sprememb (obdobje poslabšanja): akutna faza; kronična faza. Faza remisije: nepopolno (subakutno obdobje); popolno. Klinično okrevanje	Dojenček . Otroci. Najstniki.	Omejeno . Široko razširjeno . Razpršeno.	Lahka. Zmerna. Težka. Težka.	S prevlado: hrane, pršic, gliv, cvetnega prahu, alergij itd.

Razlikujejo se naslednje faze razvoja bolezni:

1. začetnica;
2. stopnja izrazitih sprememb;
3. faza remisije;
4. faza kliničnega okrevanja.

Začetna faza se običajno razvije v prvem letu življenja. Najpogostejši zgodnji simptomi kožnih lezij so hiperemija in otekanje kože lic z rahlim luščenjem. Hkrati se lahko opazijo gnajs (seboroične luske okoli velike fontanele, obrvi in za ušesi), "mlečna skorja" (crusta lacteal, omejena hiperemija lic z rumenkasto rjavimi skorjami, podobnimi pečenemu mleku), prehodna rdečina na licih in zadnjici.

Stadij izrazitih sprememb ali obdobje poslabšanja. V tem obdobju so klinične oblike atopijskega dermatitisa odvisne predvsem od starosti otroka. Obdobje poslabšanja skoraj vedno poteka skozi akutno in kronično fazo razvoja. Glavni simptom akutne faze bolezni je mikrovezikulacija, ki ji sledi pojav krast in luščenja v določenem zaporedju: eritem -> papule -> vezikli -> erozije -> skorje -> luščenje. Kronično fazo atopijskega dermatitisa kaže pojav lihenifikacije (suhost, odebelitev in okrepitev kožnega vzorca), zaporedje kožnih sprememb pa je naslednje: papule -> luščenje -> ekskoriacije -> lihenifikacija. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih lahko značilno menjavanje kliničnih simptomov odsotno.

Obdobje remisije ali subakutna faza je značilna po izginotju (popolna remisija) ali zmanjšanju (nepopolna remisija) kliničnih simptomov bolezni. Remisija lahko traja od nekaj tednov in mesecev do 5-7 let ali več, v hujših primerih pa lahko bolezen poteka brez remisije in se ponavlja skozi vse življenje.

Klinično okrevanje je odsotnost kliničnih simptomov atopijskega dermatitisa 3-7 let (danes ni enotnega stališča o tem vprašanju).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obrazci

Klinični simptomi atopijskega dermatitisa pri otrocih so v veliki meri odvisni od starosti bolnika, zato ločimo tri oblike bolezni:

1. infantilno, značilno za otroke, mlajše od 3 let;
2. otroški - za otroke od 3 do 12 let;
3. mladostnik, opažen pri mladostnikih, starih od 12 do 18 let.

Odrasla oblika se običajno identificira z difuznim nevrodermatitisom, čeprav jo lahko opazimo tudi pri otrocih. Vsako starostno obdobje ima svoje klinične in morfološke značilnosti kožnih sprememb.

Starost	Karakteristični elementi	Značilna lokalizacija
3–6 mesecev	Eritematozni elementi na licih v obliki mlečne skorje (crusta lacteal), seroznih papul in mikrovezikul, erozije v obliki seroznega "vodnjaka" (spongioza). Kasneje - luščenje (parakeratoza)	Lica, čelo, ekstenzorne površine okončin, lasišče, ušesa
6–18 mesecev	Edem, hiperemija, eksudacija	Sluznice: nos, oči, vulva, kožica, prebavila, dihala in sečila
1,5–3 leta	Strophulus (konfluentne papule). Zgostitev kože in njena suhost, krepitev normalnega vzorca - lihenifikacija (lihenifikacija)	Fleksorske površine okončin (najpogosteje komolci in poplitealna jama, redkeje stranska površina vratu, stopala, zapestja)
Starejši od 3 do 5 let	Nastanek nevrodermatitisa, ihtioze	Fleksorske površine okončin

Obrazec za dojenčke

Značilni znaki te oblike so hiperemija in otekanje kože, mikrovezikli in mikropapule, izrazit eksudacija. Dinamika sprememb kože je naslednja: eksudacija -> serozne "vdolbinice" -> luščenje skorj -> razpoke. Najpogosteje so žarišča lokalizirana na obrazu (razen nazolabialnega trikotnika), ekstenzorni (zunanji) površini zgornjih in spodnjih okončin, redkeje - v komolčnih pregibih, poplitealni votlini, zapestjih, zadnjici, trupu. Srbenje kože je lahko zelo intenzivno tudi pri dojenčkih. Večina bolnikov ima rdeč ali mešani dermografski sistem.

[ 23 ], [ 24 ]

Otroška uniforma

Značilna je hiperemija/eritem in otekanje kože, pojav lihenifikacijskih področij; opazimo lahko papule, plake, erozije, ekskoriacije, skorje, razpoke (še posebej boleče, če se nahajajo na dlaneh, prstih in podplatih). Koža je suha z velikim številom majhnih in velikih lamelarnih (branzinoidea) lusk. Spremembe kože so lokalizirane predvsem na fleksorskih (notranjih) površinah rok in nog, hrbtišču rok, anterolateralni površini vratu, v komolčnih gubah in poplitealni votlini. Pogosto opazimo hiperpigmentacijo vek (kot posledica praskanja) in značilno kožno gubo pod spodnjo veko (Denier-Morganova linija). Otroke moti srbenje različne intenzivnosti, kar vodi v začaran krog: srbenje -> praskanje -> izpuščaj -> srbenje. Večina otrok ima beli ali mešani dermografski učinek.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Najstniška oblika

Značilna je prisotnost velikih, rahlo sijočih lihenoidnih papul, izrazita lihenifikacija, več ekskoriacij in hemoragičnih skorj v lezijah, ki so lokalizirane na obrazu (okoli oči in v predelu ust), vratu (v obliki "dekolteja"), komolčnih upogibih, okoli zapestij in na hrbtni strani rok, pod koleni. Opaženo je hudo srbenje, motnje spanja, nevrotične reakcije. Praviloma se določi vztrajni beli dermografizem.

Treba je opozoriti, da se kljub določenemu starostnemu zaporedju (fazi) sprememb v klinični in morfološki sliki pri vsakem posameznem bolniku lahko individualne značilnosti določene oblike atopijskega dermatitisa razlikujejo in jih opazimo v različnih kombinacijah. To je odvisno tako od ustavnih značilnosti posameznika kot od narave vpliva sprožilnih dejavnikov. 

Diagnostika atopijskega dermatitisa pri otroku

Diagnoza atopijskega dermatitisa pri otrocih je običajno enostavna in temelji na klinični sliki bolezni: tipični lokalizaciji in morfologiji kožnih izpuščajev, srbenju, vztrajnem ponavljajočem se poteku. Vendar trenutno ni enotnega in splošno priznanega standardiziranega sistema za diagnosticiranje atopijskega dermatitisa.

Delovna skupina za atopijski dermatitis (AAAI) je na podlagi meril J. M. Hanifina in G. Rajke (1980) razvila algoritem za diagnosticiranje atopijskega dermatitisa (ZDA, 1989), ki opredeljuje obvezna in dodatna merila, po katerih so za postavitev diagnoze potrebni trije ali več obveznih in trije ali več dodatnih znakov. V naši državi ta algoritem ni našel široke uporabe.

V ruskem nacionalnem programu za atopijski dermatitis pri otrocih so za diagnozo v klinični praksi priporočeni naslednji znaki.

Algoritem za diagnozo atopijskega dermatitisa pri otrocih [Delovna skupina za atopijski dermatitis (AAAI), ZDA, 1989]

Obvezna merila

Dodatna merila

Srbenje kože. Tipična morfologija in lokalizacija kožnih izpuščajev (pri otrocih ekcematozni kožni izpuščaji, lokalizirani na obrazu in ekstenzornih površinah okončin; pri odraslih lihenifikacija in ekskoriacije na fleksornih površinah okončin). Kronični recidivni potek. Atopija v anamnezi ali dedna nagnjenost k atopiji.

Kseroza (suha koža). Palmarna ihtioza. Takojšnja reakcija na kožno testiranje z alergeni. Lokalizacija kožnega procesa na dlaneh in stopalih. Heilitis. Ekcem bradavic. Dovzetnost za infekcijske kožne lezije, povezane z motnjami celične imunosti. Pojav bolezni v zgodnjem otroštvu. Eritroderma. Ponavljajoči se konjunktivitis. Denier-Morganova linija (dodatna guba pod spodnjo veko). Keratokonus (stožčasta izboklina roženice). Sprednja subkapsularna katarakta. Razpoke za ušesi. Visoke ravni IgE v krvnem serumu.

Raziskovalne metode za diagnozo

• Zbiranje anamneze alergij.
• Fizični pregled.
• Specifična alergološka diagnostika.
• Popolna krvna slika.

Zbiranje alergološke anamneze ima svoje posebnosti in od zdravnika zahteva spretnost, potrpežljivost in takt. Posebno pozornost je treba nameniti:

• družinska nagnjenost k atopiji, alergijske reakcije;
• na materino prehrano med nosečnostjo in dojenjem, uživanje zelo alergenih živil;
• narava dela staršev (delo v živilski in parfumski industriji, s kemičnimi reagenti itd.);
• o času uvajanja novih vrst hrane v otrokovo prehrano in njihovi povezavi s kožnimi izpuščaji;
• o naravi kožnih manifestacij in njihovi povezavi z jemanjem zdravil, cvetočimi drevesi (zelišči), komunikacijo z živalmi, obkrožanjem s knjigami itd.;
• o sezonskosti poslabšanj;
• za prisotnost drugih alergijskih simptomov (srbenje vek, kihanje, solzenje, kašelj, napadi astme itd.);
• za sočasne bolezni prebavil, ledvic, ORL organov in živčnega sistema;
• reakcije na preventivna cepljenja;
• o bivalnih razmerah (povečana suhost ali vlažnost prostora, nered z oblazinjenim pohištvom, knjigami, prisotnost živali, ptic, rib, rož itd.);
• o učinkovitosti zdravljenja;
• za izboljšanje otrokovega stanja zunaj doma, med hospitalizacijo, podnebnimi spremembami ali spremembo prebivališča.

Skrbno zbrana anamneza pomaga pri postavitvi diagnoze in razjasnitvi etiologije bolezni: najverjetnejši sprožilni alergen(i), relevantni dejavniki.

Fizični pregled

Med pregledom se oceni otrokov videz, splošno stanje in počutje; določi se narava, morfologija in lokalizacija kožnih izpuščajev ter območje lezije. Zelo pomembni so barva kože in stopnja njene vlažnosti/suhosti na določenih območjih, dermografizem (rdeč, bel ali mešan), turgor tkiva itd.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Specifična alergološka diagnostika

Za oceno alergološkega statusa in ugotovitev vzročne vloge določenega alergena pri razvoju bolezni se uporabljajo naslednje metode:

• zunaj poslabšanja - izvajanje kožnih testov in vivo s skarifikacijo ali vbodnim testiranjem (mikro vbod v povrhnjico);
• v primeru poslabšanja (kot tudi v primeru hudega ali nenehno ponavljajočega se poteka) - laboratorijske diagnostične metode za določanje vsebnosti celotnega IgE in specifičnega IgE v krvnem serumu (ELISA, RIST, RAST itd.). Pri otrocih se izvajajo provokativni testi z alergeni.
• samo s strani alergologov za posebne indikacije zaradi tveganja za razvoj hudih sistemskih reakcij. Izločilno-provokacijska dieta je rutinska metoda diagnosticiranja alergij na hrano.

Za identifikacijo sočasne patologije se izvede niz laboratorijskih, funkcionalnih in instrumentalnih študij, katerih izbira se določi individualno za vsakega pacienta.

Laboratorijske in instrumentalne študije

Klinični krvni test (nespecifičen znak je lahko prisotnost eozinofilije. V primeru kožnega infekcijskega procesa je možna nevtrofilna levkocitoza).

Določanje koncentracije celotnega IgE v krvnem serumu (nizka raven celotnega IgE ne kaže na odsotnost atopije in ni merilo za izključitev diagnoze atopičnega dermatitisa).

Kožne teste z alergeni (vbodne teste, skarifikacijske kožne teste) izvaja alergolog in razkrivajo alergijske reakcije, ki jih posreduje IgE. Izvajajo se v odsotnosti akutnih manifestacij atopijskega dermatitisa pri bolniku. Jemanje antihistaminikov, tricikličnih antidepresivov in nevroleptikov zmanjša občutljivost kožnih receptorjev in lahko povzroči lažno negativne rezultate, zato je treba ta zdravila prekiniti 72 ur oziroma 5 dni pred predvidenim datumom študije.

Izločilno dieto in provokacijski test z alergeni v hrani običajno izvajajo le zdravniki specialisti (alergologi) v specializiranih oddelkih ali ordinacijah za ugotavljanje alergij na hrano, zlasti na žita in kravje mleko.

In vitro diagnostika se izvaja tudi na napotitev alergologa in vključuje določanje alergen-specifičnih protiteles proti IgE v krvnem serumu, kar je zaželeno pri bolnikih:

• z razširjenimi kožnimi manifestacijami atopijskega dermatitisa;
• če je nemogoče prenehati jemati antihistaminike, triciklične antidepresive, nevroleptike;
• z vprašljivimi rezultati kožnih testov ali brez korelacije med kliničnimi manifestacijami in rezultati kožnih testov;
• z visokim tveganjem za razvoj anafilaktičnih reakcij na določen alergen pri izvajanju kožnih testov;
• za dojenčke;
• v odsotnosti alergenov za kožne teste in v prisotnosti alergenov za in vitro diagnostiko.

Diagnostična merila za atopijski dermatitis

Glavna merila

• Srbeča koža.
• Tipična morfologija izpuščajev in njihova lokalizacija:
• otroci v prvih letih življenja - eritem, papule, mikrovezikule, lokalizirane na obrazu in ekstenzorskih površinah okončin;
• starejši otroci - papule, lihenifikacija simetričnih področij fleksorskih površin okončin.
• Zgodnja manifestacija prvih simptomov.
• Kronični recidivni potek.
• Dedno breme atopije.

Dodatni kriteriji (pomagajo pri sumu na atopijski dermatitis, vendar niso specifični).

• Kseroza (suha koža).
• Takojšnje preobčutljivostne reakcije pri testiranju z alergeni.
• Palmarna hiperlinearnost in intenziviranje vzorca ("atopične" dlani).
• Vztrajni beli dermografizem.
• Ekcem bradavic.
• Ponavljajoči se konjunktivitis.
• Vzdolžna suborbitalna guba (Denny-Morganova linija).
• Periorbitalna hiperpigmentacija.
• Keratokonus (stožčasta izboklina roženice v njenem središču).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza atopijskega dermatitisa pri otrocih se izvaja z boleznimi, pri katerih se pojavijo fenotipsko podobne kožne spremembe:

• seboroični dermatitis;
• kontaktni dermatitis;
• garje;
• mikrobni ekcem;
• rožnati lišaj;
• bolezni imunske pomanjkljivosti;
• dedne motnje presnove triptofana.

Pri seboroičnem dermatitisu ni dedne nagnjenosti k atopiji in ni mogoče zaslediti povezave z delovanjem določenih alergenov. Kožne spremembe so lokalizirane na lasišču, kjer se ob ozadju hiperemije in infiltracije pojavijo kopičenja mastnih, lojnih lusk, ki pokrivajo glavo v obliki skorj; isti elementi se lahko nahajajo na obrveh, za ušesi. V naravnih kožnih gubah trupa in okončin opazimo hiperemijo s prisotnostjo pikčastih papularnih elementov, prekritih z luskami na obodu. Srbenje je zmerno ali odsotno.

Kontaktni dermatitis je povezan z lokalnimi kožnimi reakcijami na različne dražilne snovi. Na mestih stika z ustreznimi povzročitelji se pojavijo eritem, hud edem vezivnega tkiva, urtikarialni ali vezikularni (redko bulozni) izpuščaji. Spremembe kože so omejene na tista področja kože, kjer je prišlo do stika (npr. "plenični" dermatitis).

Garje so nalezljiva bolezen iz skupine dermato-zoonoz (povzroča jih pršica Sarcoptes scabiei), ki predstavlja največje število diagnostičnih napak. Za garje so značilni parni vezikularni in papularni elementi, garjasti "prehodi", ekskoriacije, erozije, serozno-hemoragične skorje. Zaradi praskanja se pojavijo linearni izpuščaji v obliki podolgovatih in rahlo štrlečih belkasto-rožnatih grebenov z mehurji ali skorjami na enem koncu. Izpuščaji so običajno lokalizirani v interdigitalnih gubah, na fleksorskih površinah okončin, v predelu dimelj in trebuha, dlaneh in podplatih. Pri majhnih otrocih se izpuščaji pogosto nahajajo na hrbtu in v pazduhah.

Mikrobni (numularni) ekcem se pogosteje pojavlja pri starejših otrocih in ga povzroča senzibilizacija na mikrobne antigene (običajno streptokokne ali stafilokokne). Na koži se oblikujejo značilna žarišča eritema z jasno definiranimi robovi in nazobčanimi robovi, temno rdeče barve. Nato se v žariščih razvije obilno izcedek s tvorbo skorj na površini. Serozne "vdolbinice" in erozije so odsotne. Lezije so asimetrično nameščene na sprednji površini goleni, hrbtišču stopal in v predelu popka. Srbenje je zmerno, možen je pekoč občutek in bolečina na območjih izpuščaja. Pomembno je upoštevati podatke o prisotnosti žarišč kronične okužbe.

Rožnati lišaj spada v skupino infekcijskih eritemov in se običajno pojavlja na ozadju akutnih okužb dihal, redko se pojavlja pri majhnih otrocih. Za spremembe na koži so značilne okrogle rožnate lise s premerom 0,5-2 cm, ki se nahajajo vzdolž Langerjevih "napetostnih" linij na trupu in okončinah. V središču lise se določijo suhe, nagubane luske, ki jih vzdolž oboda obdaja rdeč rob. Srbenje kože je močno izraženo. Rožnati lišaj se pojavlja ciklično, z poslabšanji spomladi in jeseni.

Wiskott-Aldrichov sindrom se pojavi v zgodnjem otroštvu in ga zaznamuje triada simptomov: trombocitopenija, atopijski dermatitis, ponavljajoče se okužbe prebavil in dihal. Bolezen temelji na primarni kombinirani imunski pomanjkljivosti s pretežno okvaro humoralne komponente imunosti, zmanjšanjem populacije B-limfocitov (CD19+).

Hiperimunoglobulinemija E (Jobsov sindrom) je klinični sindrom, za katerega so značilne visoke ravni celokupnega IgE, atopijski dermatitis in ponavljajoče se okužbe. Bolezen se pojavi v zgodnji starosti, ko se pojavijo izpuščaji, ki so po lokalizaciji in morfoloških značilnostih identični atopijskemu dermatitisu. S starostjo je razvoj kožnih sprememb podoben kot pri atopijskem dermatitisu, z izjemo lezij v predelu sklepov. Pogosto se razvijejo podkožni abscesi, gnojni otitis, pljučnica, kandidiaza kože in sluznic. V krvi opazimo visoke ravni celokupnega IgE. Značilna je ekspresija T-limfocitov (CD3+) in zmanjšana produkcija B-limfocitov (CD19+) ter povečanje razmerja CD3+/CD19+. V krvi opazimo levkocitozo, povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR) in zmanjšanje fagocitnega indeksa.

Dedne motnje presnove triptofana predstavlja skupina bolezni, ki jih povzročajo genetske okvare encimov, ki sodelujejo pri njegovi presnovi. Bolezni se pojavijo v zgodnjem otroštvu in jih spremljajo kožne spremembe, podobne atopijskemu dermatitisu po morfologiji in lokalizaciji, včasih opazimo seborejo. Starostna dinamika kliničnih manifestacij poteka podobno kot pri atopijskem dermatitisu. Srbenje različne intenzivnosti. Kožne izpuščaje poslabša sonce (fotodermatoza). Pogosto se razvijejo nevrološke motnje (cerebelarna ataksija, zmanjšana inteligenca itd.), reaktivni pankreatitis in sindrom črevesne malabsorpcije. V krvi opazimo eozinofilijo, visoke ravni celotnega IgE, neravnovesje v celotni populaciji T-limfocitov (CD3+) in citotoksičnih T-limfocitov (CD8+) ter zmanjšanje razmerja CD3+/CD8+. Za diferencialno diagnozo se izvede kromatografija aminokislin v urinu in krvi ter določi raven kinurenske in ksanturenske kisline.

Čeprav diagnostika in diagnoza atopijskega dermatitisa pri otrocih nista težki, ima približno 1/3 otrok psevdoalergijske reakcije pod krinko bolezni. V takih primerih lahko včasih le čas postavi dokončno piko na i diagnozi.

Psevdoalergijske reakcije so reakcije, pri katerih sodelujejo mediatorji pravih alergijskih reakcij (histamin, levkotrieni, produkti aktivacije komplementa itd.), imunska faza pa je odsotna. Pojav teh reakcij lahko povzročijo:

• množično sproščanje histamina in drugih biološko aktivnih snovi, ki povzročajo sproščanje predhodno oblikovanih mediatorjev iz mastocitov in bazofilov, vključno z zdravilnimi snovmi (poliamini, dekstran, antibiotiki, encimski pripravki itd.), izdelki z visokim senzibilizirajočim potencialom itd.;
• pomanjkanje prve komponente komplementa in neimunološka aktivacija komplementa preko alternativne properdinske poti (pot C), ki jo aktivirajo bakterijski lipo- in polisaharidi in je najpomembnejši mehanizem protiinfekcijske obrambe. To pot lahko "sprožijo" tudi zdravila, nekateri endogeno nastali encimi (tripsin, plazmin, kalikrein);
• motnja presnove polinenasičenih maščobnih kislin (PUFA), najpogosteje arahidonske kisline. Analgetiki (acetilsalicilna kislina in njeni derivati) lahko zavirajo aktivnost ciklooksigenaze in premaknejo ravnovesje presnove PUFA v smeri izražanja levkotrienov, kar se klinično kaže z edemom, bronhospazmom, kožnimi izpuščaji, kot je urtikarija itd.;
• motnje v procesih inaktivacije in izločanja mediatorjev iz telesa: v primeru motenj delovanja hepatobiliarnega sistema, prebavil, ledvic, živčnega sistema, pri presnovnih boleznih (tako imenovana patologija celičnih membran).

Zdravljenje atopijskega dermatitisa pri otroku

Kompleksno zdravljenje atopijskega dermatitisa pri otrocih mora biti usmerjeno v zatiranje alergijskega vnetja v koži, zmanjšanje vpliva sprožilcev in vključevati dietoterapijo, ukrepe za nadzor okolja, uporabo sistemskih in lokalnih zdravil, rehabilitacijo, nefarmakološke metode, psihološko pomoč. Uspeh zdravljenja je odvisen tudi od odprave sočasnih bolezni.

Spremljanje okoljskih razmer

Narava sprejetih ukrepov je v veliki meri odvisna od odkritja preobčutljivosti na določene aeroalergene (hišni prah, epidermalni alergeni, plesni, cvetni prah rastlin itd.). Treba je popolnoma odpraviti ali zmanjšati stik z navedenimi sredstvi (redno mokro čiščenje prostorov, minimalna količina oblazinjenega pohištva in knjig v otrokovem okolju, posebna posteljnina in njena pogosta menjava, brez televizorja ali računalnika v sobi, kjer se nahaja bolnik itd.).

Pomembno je tudi odpraviti nespecifični dejavniki, ki lahko izzovejo poslabšanje bolezni ali ohranijo njen kronični potek (stres, intenzivna telesna aktivnost, nalezljive bolezni).

Zdravljenje z zdravili

Zdravljenje atopijskega dermatitisa pri otrocih je odvisno od etiologije, oblike, stadija (obdobja) bolezni, površine kožne lezije, starosti otroka, stopnje vključenosti drugih organov in sistemov v patološki proces (sočasne bolezni). Zdravljenje zahteva visoko strokovno usposobljenost zdravnika, tesno medsebojno razumevanje s starši majhnih otrok (in nato s samimi bolniki, ko odraščajo), veliko potrpežljivosti, sposobnost sklepanja kompromisov in komunikacije z zdravniki drugih specialnosti, da si dobesedno "družinski zdravnik". Obstajajo zdravila sistemskega (splošnega) delovanja in sredstva za zunanje zdravljenje.

Sistemska farmakološka sredstva se uporabljajo v kombinaciji ali kot monoterapija in vključujejo naslednje skupine zdravil:

• antihistaminiki;
• stabilizacija membrane;
• izboljšanje ali obnova delovanja prebavil;
• vitamini;
• regulativne funkcije živčnega sistema;
• imunotropni;
• antibiotiki.

Uporaba antihistaminikov (AHP) je eno od učinkovitih in priznanih področij pri zdravljenju atopijskega dermatitisa pri otrocih, kar je posledica pomembne vloge histamina v mehanizmih razvoja bolezni. AHP se predpisuje pri poslabšanju bolezni in hudem srbenju kože.

Posebnost antihistaminikov prve generacije je njihova enostavna penetracija skozi krvno-možgansko pregrado in izrazit sedativni učinek, zato se uporabljajo v akutnem obdobju, vendar jih ni primerno predpisovati šolarjem.

Antihistaminiki druge generacije ne prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado in imajo šibek sedativni učinek. V primerjavi z zdravili prve generacije imajo izrazitejšo afiniteto za receptorje H2, kar zagotavlja hiter začetek delovanja in dolgoročen terapevtski učinek. Poleg tega zavirajo zgodnjo in pozno fazo alergijske reakcije, zmanjšujejo agregacijo trombocitov in sproščanje levkotrienov, kar zagotavlja kombiniran antialergijski in protivnetni učinek.

Zdravila tretje generacije vključujejo Telfast, ki je odobren za uporabo samo pri otrocih, starejših od 12 let.

Membranski stabilizatorji - ketotifen, cetirizin, loratadin, kromoglicinska kislina (natrijev kromoglikat) - predstavljajo skupino zdravil, ki imajo kompleksen zaviralni učinek na mehanizme razvoja alergijskega vnetja in so predpisana v akutnem in subakutnem obdobju bolezni.

Ketotifen, cetirizin in loratadin delujejo antagonistično na H2-histaminske receptorje, zavirajo aktivacijo mastocitov in vitro, zavirajo proces sproščanja alergijskih mediatorjev iz mastocitov in bazofilov, zavirajo razvoj alergijskega vnetja in imajo druge učinke, ki zavirajo alergijske reakcije. Klinični učinek teh zdravil se začne razvijati po 2-4 tednih, zato je minimalni potek zdravljenja 3-4 mesece.

Peroralni antihistaminiki

Ime zdravila		Obrazec za izdajo	Odmerki in pogostost uporabe
GOSTILNA	Trgovanje
Mebhidrolin	Diazolin	Tablete 0,05 in 0,1 g	Do 2 let: 50–150 mg/dan; 2–5 let: 50–100 mg/dan, 5–10 let: 100–200 mg/dan
Ciproheptadin	Peritol	Tablete 0,004 g Sirup (1 ml = 0,4 mg)	Od 6 mesecev do 2 let (za posebne indikacije!): 0,4 mg/(kg x dan); od 2 do 6 let: do 6 mg/dan; od 6 do 14 let: do 12 mg/dan; 3-krat na dan
Kloropiramin	Suprastin	Tablete 0,025 g	Do 1 leta: 6,25 mg (1/4 tablete), od 1 do 6 let: 8,3 mg (1/3 tablete), od 6 do 14 let: 12,5 mg (1/2 tablete); 2-3-krat na dan
Klemastin	Tavegil	Tablete 0,001 g	Od 6 do 12 let: 0,5–1,0 mg; otroci > 12 let: 1,0; 2-krat na dan
Dimetinden	Fenistil	Kapljice (1 ml = 20 kapljic = 1 mg) Kapsule 0,004 g	Od 1 meseca do 1 leta: 3–10 kapljic; 1–3 leta: 10–15 kapljic; 4–11 let: 15–20 kapljic; 3-krat na dan. Otroci, starejši od 12 let: 1 kapsula na dan.
Hifenadin	Fenkarol	Tablete 0,01 in 0,025 g	Do 3 let: 5 mg; 3–7 let: 10–15 mg; otroci, starejši od 7 let: 15–25 mg; 2–3-krat na dan
Ketotifen	Zaditen Ketof Astafen	Tablete 0,001 g Sirup (1 ml = 0,2 mg)	Od 1 leta do 3 let: 0,0005 g, otroci > 3 let: 0,001 g; 2-krat na dan
Cetirizin	Zyrtec	Tablete 0,01 g Kapljice (1 ml = 20 kapljic = 10 mg)	Otroci, starejši od 2 let: 0,25 mg/kg, 1-2-krat na dan
Loratadin	Klaritin	Tablete 0,01 g Sirup (5 ml = 0,005 g)	Otroci, starejši od 2 let in s telesno težo manj kot 30 kg: 5 mg; otroci, ki tehtajo več kot 30 kg: 10 mg enkrat na dan
Feksofenadin	Telfast	Tablete 0,120 in 0,180 g	Otroci, starejši od 12 let: 0,120–0,180 g enkrat na dan

Kromoglicinska kislina (natrijev kromoglikat, nalkrom) preprečuje razvoj zgodnje faze alergijskega odziva z blokiranjem sproščanja biološko aktivnih snovi iz mastocitov in bazofilov. Nalkrom ima neposreden in specifičen učinek na limfocite, enterocite in eozinofile sluznice prebavil, s čimer preprečuje razvoj alergijskih reakcij na tej ravni. Nalkrom se predpisuje v kombinaciji z antihistaminiki. Trajanje tečaja je običajno od 1,5 do 6 mesecev, kar zagotavlja doseganje stabilne remisije in preprečuje razvoj recidivov bolezni.

V akutnem in subakutnem obdobju atopičnega dermatitisa se predpisujejo zdravila, ki izboljšujejo ali obnavljajo delovanje prebavil, pri čemer se upoštevajo ugotovljene spremembe v prebavilih. Za izboljšanje procesov prebave in razgradnje hranilnih snovi, odpravo funkcionalnih motenj prebavil se uporabljajo encimi: festal, enzistal, digestal, pankreatin (mezim-forte, pankreatin, pancitrat), panzinorm itd., pa tudi holeretik: izvleček koruzne svile, alohol, izvleček šipka (holosas), hepaben itd., potek zdravljenja je 10-14 dni. Za disbakteriozo se predpisujejo eu-, pre- ali probiotiki: baktisubtil, biosporin, enterol, bifidobakterije bifidum (bifidumbacterin) in črevesne bakterije (kolibacterin), linex, bifikol, hilak-forte, bifiform itd., običajno je potek zdravljenja s temi zdravili 2-3 tedne.

Vitamini povečajo učinkovitost zdravljenja atopijskega dermatitisa pri otrocih. Kalcijev pantotenat (vitamin B15) in piridoksin (vitamin B6) pospešujeta procese obnavljanja kože, obnavljanje funkcionalnega stanja nadledvične skorje in jeter. (Beta-karoten poveča odpornost membran na delovanje strupenih snovi in njihovih presnovkov, spodbuja imunski sistem, uravnava lipidno peroksidacijo.)

Do 80 % bolnikov potrebuje zdravila, ki uravnavajo funkcionalno stanje živčnega sistema, vendar jih mora predpisati nevrolog ali psiholog. Uporabljajo se sedativi in hipnotiki, pomirjevala, nevroleptiki, nootropiki, zdravila, ki izboljšujejo cerebrospinalno tekočino in hemodinamiko: vinpocetin (kavinton), aktovegin, piracetam (nootropil, piracetam), vazobral, cerebrolizin, cinarizin, piritinol (encefabol) itd.

Imunomodulatorno zdravljenje je indicirano le v primerih, ko se atopijski dermatitis pri otrocih pojavi v kombinaciji s kliničnimi znaki imunske pomanjkljivosti. Nezapleten atopijski dermatitis ne zahteva uporabe imunomodulatorjev.

Sistemsko antibakterijsko zdravljenje se uporablja za atopijski dermatitis, zapleten s piodermo. Pred predpisovanjem zdravil je priporočljivo določiti občutljivost mikroflore na antibiotike. Pri empiričnem zdravljenju se daje prednost uporabi makrolidov, cefalosporinov prve in druge generacije, linkomicina in aminoglikozidov.

Sistemski glukokortikoidi (GK) se uporabljajo izjemno redko in le v posebej hudih primerih bolezni, v bolnišničnem okolju: v kratkem poteku (5-7 dni) v odmerku 0,8-1,0 mg/kg/dan).

Ne smemo pozabiti na zdravljenje sočasne patologije: sanacijo žarišč kronične okužbe (ustna votlina, ORL organi, črevesje, žolčni trakt, genitourinarni sistem), zdravljenje parazitskih okužb (giardiaza, helikobakterioza, toksokariaza, enterobijaza) itd.

Izdelki za zunanjo uporabo. Vodilno mesto zaseda zunanje zdravljenje, katerega cilji so:

• zatiranje znakov vnetja kože in z njimi povezanih glavnih simptomov atopijskega dermatitisa pri otrocih;
• odprava suhe kože;
• preprečevanje in odpravljanje kožnih okužb;
• obnova poškodovanega epitelija;
• izboljšanje pregradnih funkcij kože.

Glede na fazo atopijskega dermatitisa pri otrocih se uporabljajo protivnetna, keratolitična, keratoplastična, antibakterijska zdravila in izdelki za nego kože.

Protivnetna zdravila (AID) za zunanjo uporabo so razdeljena v dve veliki skupini: nehormonska in zdravila, ki vsebujejo glukokortikoide.

Nehormonski PVA se že dolgo pogosto uporabljajo pri zdravljenju atopičnega dermatitisa pri otrocih: to so pripravki, ki vsebujejo katran, naftalensko olje, cinkov oksid, papaverin, retinol, frakcijo ASD (Dorogov antiseptični stimulator, frakcija 3). Indicirani so za blage in zmerne oblike bolezni pri otrocih, začenši od prvih mesecev življenja; dobro jih prenašajo, se lahko uporabljajo dlje časa in ne povzročajo stranskih učinkov. Uporabljata se tudi krema z vitaminom F 99 in pimekrolimus (elidel). Pri minimalnih kliničnih manifestacijah atopičnega dermatitisa pri otrocih se predpisujejo lokalni antihistaminiki [dimetinden (fenistil), 0,1% gel].

Lokalni glukokortikoidi so učinkoviti pri zdravljenju akutnih in kroničnih manifestacij atopijskega dermatitisa pri otrocih, vendar se nikoli ne predpisujejo za profilakso.

Protivnetni učinek GC je povezan z imunoregulacijskim učinkom na celice, odgovorne za razvoj in vzdrževanje alergijskega vnetja kože (Langerhansove celice, limfociti, eozinofilci, makrofagi, mastociti itd.), pa tudi z vazokonstriktornim učinkom na krvne žile kože, kar zmanjšuje otekanje.

Mehanizmi protivnetnega delovanja lokalnih glukokortikoidnih zdravil:

• aktivacija histaminaze in s tem povezano zmanjšanje ravni histamina na mestu vnetja;
• zmanjšana občutljivost živčnih končičev na histamin;
• povečana proizvodnja lipokortinskega proteina, ki zavira aktivnost fosfolipaze A, kar zmanjša sintezo mediatorjev alergijskega vnetja (levkotrienov, prostaglandinov) iz celičnih membran;
• zmanjšana aktivnost hialuronidaze in lizosomskih encimov, kar zmanjša prepustnost žilne stene in resnost edema.

Potencialna aktivnost lokalnih GC je odvisna od strukture njihove molekule in moči vezave na glukokortikoidne receptorje, ki jo prenašajo v celico. To nam omogoča, da določen lokalni GC razvrstimo v razred šibkih (hidrokortizon), srednjih [betametazon (Betnovate), bizmutov subgalat (Dermatol) itd.], močnih [metilprednizolon aceponat (Advantan), betametazon v obliki dipropionata (Beloderm), Lokoid, mometazon (Elocom), triamcinolon (Fluorocort), betametazon (Celestoderm) itd.], zelo močnih [klobetazol (Dermovate)] pripravkov.

V pediatrični praksi se uporabljajo zunanji kortikosteroidi najnovejše generacije: metilprednizolon aceponat (Advantan), mometazon (Elocom), hidrokortizon (lokoid-hidrokortizon 17-butirat).

Ti lokalni GC-ji so zelo učinkoviti in varni, imajo minimalne stranske učinke in se lahko uporabljajo enkrat na dan, tudi pri majhnih otrocih. Zdravljenje s temi zdravili lahko traja od 14 do 21 dni, čeprav je v večini primerov omejeno na 3-5 dni.

Za odpravo suhe kože – enega najpogostejših simptomov atopijskega dermatitisa pri otrocih – je treba upoštevati številna preprosta pravila: zagotoviti zadostno vlažnost v prostoru, kjer je otrok, upoštevati higienska pravila. Na primer, ni upravičeno prepovedati kopanja otrok, zlasti med poslabšanjem bolezni.

V primeru okužbe kože s stafilokoki in streptokoki so predpisana zunanja sredstva, ki vsebujejo antibiotike: eritromicin, linkomicin (3-5% pasta), fukorcin, briljantno zeleno (1-2% alkoholna raztopina) in metiltionijev klorid (5% vodna raztopina metilenskega modrega), že pripravljene oblike zunanjih antibiotikov. Pogostost njihove uporabe je običajno 1-2-krat na dan. V primeru hude pioderme so dodatno predpisani sistemski antibiotiki.

Za glivične okužbe se uporabljajo zunanja protiglivična zdravila: kreme izokonazol (Travogen), ketokonazol (Nizoral), natamicin (Pimafucin), klotrimazol itd.

Pri kombinirani bakterijski in glivični okužbi se uporabljajo kombinirana zdravila, ki vsebujejo protimikrobne komponente in GC: Triderm, Celestoderm-B z Garamicinom itd.

Za izboljšanje mikrocirkulacije in presnove na prizadetih območjih se uporabljajo mazila, ki vsebujejo aktovegin ali natrijev heparin, ter aplikacije ozokirita, tekočega parafina, gline in sapropela.

Za globoke razpoke in ulcerozne kožne lezije so predpisana sredstva, ki izboljšajo regeneracijo kože in obnovijo poškodovani epitelij: dekspantenol (bepanten), solkoseril, mazila z vitaminom A.

Fizioterapija

Fizioterapija v akutnem obdobju vključuje metode, kot so elektrospanec, suhe ogljikove kopeli, izmenično magnetno polje, v obdobju remisije pa balneoterapija in blatna terapija.

Rehabilitacija in psihološka pomoč

Rehabilitacijski ukrepi znatno povečajo učinkovitost postopnega zdravljenja bolnikov z atopijskim dermatitisom. Zdravilne lastnosti radonskih, žveplovih in sulfidnih voda se že dolgo uporabljajo za zdraviliško zdravljenje (Belokurikha, Jejsk, Matsesta, Pjatigorsk, Priebrusje, Gorjači Ključ itd.). Uspešno delujejo specializirani sanatoriji za otroke z atopijskim dermatitisom: "Jezero Šira" (Krasnojarško ozemlje), "Krasnousolski" (Baškortostan), "Jezero Savatikova" (Republika Tuva), "Ust-Kačka" (Permska oblast), "Majev" (Sverdlovska oblast), "Tutalski" (Kemerovska oblast), "Leninove skale" (Pjatigorsk) itd.

Otrokovo okolje igra ogromno vlogo pri ustvarjanju prave psihološke klime, obnavljanju čustvenega stanja, kortikalne nevrodinamike in odpravljanju vegetativnih motenj, zato bi morala psihološka pomoč zadevati tako otroka kot njegove starše.

Preprečevanje

Primarna preventiva obsega preprečevanje senzibilizacije otroka, zlasti v družinah z dedno nagnjenostjo k atopiji. Izvaja se pred in med nosečnostjo, med dojenjem in zadeva prehranske omejitve, previdnost pri uporabi zdravil, zmanjšanje stikov z vdihanimi alergeni itd.

Sekundarna preventiva je preprečevanje manifestacij atopijskega dermatitisa in njegovih poslabšanj pri senzibiliziranem otroku. Večje kot je tveganje za razvoj atopije pri določenem otroku, bolj kategorični morajo biti ukrepi za njeno izločanje: izključitev izdelkov z visokim senzibilizirajočim potencialom, zmanjšanje ravni izpostavljenosti aeroalergenom, izključitev stikov s hišnimi ljubljenčki itd.

Poudariti je treba, da atopijski dermatitis pri otrocih ni kontraindikacija za cepljenje. Cepljenje se lahko odloži za obdobje akutnih manifestacij in v primeru gnojnih zapletov. V drugih primerih se cepljenje izvede v celoti, nujno ob ozadju spremljajočega zdravljenja, odvisno od oblike, resnosti in klinične slike bolezni.

Ključ do uspeha pri preprečevanju poslabšanj bolezni in zdravljenju otrok, ki trpijo za atopijskim dermatitisom, je kontinuiteta v dejavnostih različnih specialistov - pediatrov, alergologov, dermatologov, imunologov. Vendar pa brez pomoči staršev bolnih otrok, njihovega razumevanja problema, ni mogoče doseči dobrih rezultatov pri obvladovanju bolezni. Za usposabljanje bolnikov z atopijskim dermatitisom in njihovih družinskih članov obstajajo posebni programi, ki se izvajajo v oddelkih za družinsko svetovanje.

Glavna področja izobraževalnega programa za bolnike z atopijskim dermatitisom in njihove družinske člane:

• obveščanje pacienta in njegovih sorodnikov o bolezni in možnih dejavnikih, ki podpirajo kronični potek atopijskega dermatitisa pri otrocih (izvedeno po pregledu pacienta);
• prehranska korekcija: uravnotežena, popolna prehrana z ustaljenim in nadzorovanim režimom;
• priporočila za razstrupljanje (enterosorbenti, sorpcija riža, uravnavanje črevesne aktivnosti itd.);
• korekcija ugotovljenih nevrovertebralnih disfunkcij (masaža, manualna terapija, vadbena terapija itd.);
• nasveti za nego kože s seznamom topičnih pripravkov in indikacijami za njihovo uporabo;
• diferencirana psihološka pomoč družini. Kompleksna uporaba preventivnih, terapevtskih in rehabilitacijskih ukrepov omogoča zmanjšanje pojavnosti atopijskega dermatitisa in izboljšanje kakovosti življenja bolnih otrok.

Primarna preventiva

Preprečevanje atopijskega dermatitisa pri otrocih je treba izvajati pred rojstvom otroka v antenatalnem obdobju (prenatalna preventiva) in nadaljevati po rojstvu otroka (postnatalna preventiva).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prenatalna profilaksa

Visoke antigenske obremenitve (toksikoza nosečnosti, neracionalna uporaba zdravil, izpostavljenost profesionalnim alergenom, enostranska ogljikohidratna dieta, zloraba izdelkov z obveznimi prehranskimi alergeni itd.) znatno povečajo tveganje za razvoj atopičnega dermatitisa. Odprava teh dejavnikov je pomembna faza pri preprečevanju atopičnega dermatitisa. Nosečnice z obremenjeno dednostjo za alergije in še posebej, če jo imajo, morajo čim bolj izključiti ali omejiti stike s katerim koli (prehranskim, gospodinjskim, profesionalnim) alergenom.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Poporodna preventiva

V zgodnjem postnatalnem obdobju je treba novorojenčke omejiti pred prekomernim vnosom zdravil in zgodnjim umetnim hranjenjem, ki vodijo do stimulacije sinteze IgE. Individualna prehrana je potrebna ne le za otroka, temveč tudi za doječo mater. Novorojenček z dejavniki tveganja za razvoj atopijskega dermatitisa potrebuje ustrezno nego kože, normalizacijo prebavil (GIT), organizacijo racionalne prehrane z razlago potrebe po dojenju, racionalno uvajanje dopolnilne hrane ter upoštevanje priporočil za hipoalergeni režim.

Pri preprečevanju atopičnega dermatitisa pri otrocih je pomembno upoštevati naslednje dejavnike:

• med nosečnostjo in v hiši, kjer je otrok, se izogibajte kajenju;
• izogibanje stiku med nosečnicami in majhnimi otroki ter hišnimi ljubljenčki;
• zmanjšanje izpostavljenosti otrok gospodinjskim kemikalijam;
• preprečevanje akutnih respiratornih virusnih in drugih nalezljivih bolezni.

Primarna preventiva atopijskega dermatitisa pri otrocih je mogoča pod pogojem tesne kontinuitete pri delu pediatra, porodničarja-ginekologa, alergologa in dermatologa.

Sekundarna preventiva

Če mati med dojenjem otroka z atopijskim dermatitisom upošteva hipoalergeno dieto, lahko to zmanjša resnost bolezni. Uživanje Lactobacillus sp. s strani matere med nosečnostjo in dojenjem ter obogatitev otrokove prehrane z njimi v prvih šestih mesecih življenja zmanjšuje tveganje za zgodnji razvoj atopičnih bolezni pri predisponiranih otrocih. Če izključno dojenje v prvih mesecih življenja ni mogoče, je za predisponirane otroke priporočljiva uporaba hipoalergenih mešanic (hidrolizati - popolni ali delni).

Terciarna preventiva

Sestavljen je iz preprečevanja ponovitve obstoječih simptomov atopijskega dermatitisa in pravočasnega zdravljenja nastalih poslabšanj. Podatki o učinku ukrepov za izločanje (uporaba posebne posteljnine in prevlek za vzmetnice, sesalnikov za čiščenje, akaricidov) na potek atopijskega dermatitisa so protislovni, vendar sta dve študiji potrdili znatno zmanjšanje resnosti simptomov atopijskega dermatitisa pri otrocih s senzibilizacijo na hišne pršice z zmanjšanjem koncentracije pršic v okolju.

Napoved

Po različnih podatkih se popolno klinično okrevanje pojavi pri 17–30 % bolnikov. Pri večini bolnikov bolezen traja vse življenje. Neugodni prognostični dejavniki: atopične bolezni (zlasti bronhialna astma) pri materi ali obeh starših, pojav trdovratnih kožnih izpuščajev pred 3. mesecem starosti, kombinacija atopičnega dermatitisa z vulgarno ihtiozo, kombinacija atopičnega dermatitisa s trdovratno okužbo (parazitsko, virusno, bakterijsko itd.), neugodno psihološko okolje v družini (otroška skupina), pomanjkanje vere v okrevanje.

[ 46 ], [ 47 ]