Atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis je akutno, subakutno ali kronično ponavljajoče se vnetje povrhnjice in dermisa, za katero je značilno močno srbenje in ima določeno starostno dinamiko.

Izraz "atopijski dermatitis" je leta 1923 prvi predlagal Subzberger za obolelo kožo, ki jo spremlja povečana senzibilizacija na različne alergene. Alergijske bolezni (seneni nahod, alergijski rinitis, bronhialna astma) se pogosto pojavljajo v anamnezi ali pri bližnjih sorodnikih. Ta definicija je pogojna in v znanstveni literaturi ni splošno sprejete definicije atopijskega dermatitisa, saj se izraz ne uporablja za nobeno jasno opredeljeno klinično situacijo, temveč za heterogeno skupino bolnikov s kroničnim površinskim vnetjem kože. Sinonimi za atopijski dermatitis so atopijski ekcem, ustavni ekcem, alergijski dermatitis, nevrodermatitis, prurigo Rciibe, eksudativno-kataralna diateza, alergijska diateza, otroški ekcem. Raznolikost izrazov odraža fazno transformacijo kožnih elementov in kronični recidivni potek bolezni.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Atopijski dermatitis se pojavlja v vseh državah, pri obeh spolih in v različnih starostnih kategorijah.

Pojavnost atopičnih bolezni narašča. Prizadenejo približno 5 do 20 % prebivalstva, najpogosteje se kažejo kot alergijski rinitis in atopijski dermatitis (približno 50 %), veliko redkeje pa kot bronhialna astma. Atopijski dermatitis se v večini primerov kaže že v povojih, pogosto med 2. in 3. mesecem življenja. Bolezen se lahko pojavi tudi v poznejšem otroštvu. Po podatkih znanstvenikov je atopijski dermatitis osma najpogostejša dermatozna bolezen pri ljudeh, mlajših od 25 let. Bolezen se pojavlja v povojih, zgodnjem otroštvu, mladostnikih in odraslih. Moški pogosteje zbolevajo v povojih in otroštvu, ženske pa v poznem otroštvu in odrasli dobi. Primarni znaki atopičnega dermatitisa po puberteti so relativno redki.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis prizadene predvsem otroke v razvitih državah; v Združenih državah Amerike je prizadetih vsaj 5 % otrok. Tako kot astma je lahko povezan s proalergijskim ali provnetnim imunskim odzivom celic T. Takšni odzivi so najpogostejši v razvitih državah, ki imajo običajno manjše družine, boljšo higieno v zaprtih prostorih in zgodnje cepljenje, ki otroke ščiti pred okužbami in alergeni, vendar zavira proalergijski odziv celic T in vodi do tolerance.

Atopijski dermatitis se razvije pod vplivom okoljskih dejavnikov, ki pri ljudeh s povečano genetsko predispozicijo izzovejo imunološke, običajno alergijske (npr. z IgE posredovane) reakcije. Vzročni dejavniki vključujejo hrano (mleko, jajca, soja, pšenica, arašidi, ribe), vdihane alergene (pršice, plesen, prhljaj) in kolonizacijo kože s Staphylococcus aureus zaradi pomanjkanja endogenih protimikrobnih peptidov. Atopijski dermatitis ima pogosto genetsko komponento, zato je družinski.

Kaposijev ekcem herpetiformis je pogosta oblika herpes simpleksa, ki se pojavlja pri bolnikih z atopijskim dermatitisom. Tipični skupki mehurjev se ne oblikujejo le na mestu izpuščaja, temveč tudi na zdravi koži. Po nekaj dneh se temperatura dvigne in razvije se adenopatija. Izpuščaj je pogosto okužen s stafilokokom. Včasih se razvije viremija in okužba notranjih organov, kar lahko povzroči smrt. Kot pri drugih herpesnih okužbah je možen ponovitev.

Glivične in neherpetične virusne okužbe kože, kot so bradavice in molluscum contagiosum, lahko prav tako zapletejo atopijski dermatitis.

Pri razvoju atopičnega dermatitisa sodelujejo eksogeni (biološki, fizikalni in kemični) in endogeni (prebavila, živčni sistem, genetska predispozicija, imunske motnje) dejavniki. Vodilna vloga pri patogenezi atopičnega dermatitisa je dedna predispozicija. Pri 70–80 % otrok z atopijskim dermatitisom je v serumu visoka raven IgE, ki je pod nadzorom gena IL-4. Če je populacijsko tveganje za razvoj atopičnega dermatitisa 11,3 %, potem je pri otrocih v poskusnem obdobju 44,8 %. Pri bolnikih z atopijskim dermatitisom se družinska atopija pojavlja 3–5-krat pogosteje kot pri zdravih ljudeh. Predvsem je povezava z atopijskimi boleznimi na materini strani (60–70 %), manj pogosto na očetovi strani (18–22 %). Ugotovljeno je bilo, da se atopijski dermatitis razvije pri 81 % otrok, če oba starša trpita za atopijskim dermatitisom, in pri 56 %, če trpi le eden od staršev. Po mnenju nekaterih znanstvenikov se atopijski dermatitis deduje poligensko.

Po sodobnih pogledih imajo najpomembnejše mesto v delovanju imunskega sistema T-celice s pomožno aktivnostjo in zmanjšanjem števila in funkcionalne aktivnosti T-supresorjev. Imunopatogenezo atopijskega dermatitisa lahko predstavimo na naslednji način: zaradi kršitve integritete bioloških membran pride do prodiranja antigena (bakterij, virusov, kemikalij itd.) v notranje okolje telesa, te antigene pa prepoznajo celice, ki predstavljajo antigen - APC (makrofagi, Langerhansove celice, keratinociti in levkociti), ki aktivirajo T-limfocite, in proces diferenciacije T-pomožnih celic prvega in drugega reda se okrepi. Ključna točka je kalcinevrin (ali kalcijeva odvisna fosfataza), pod vplivom katerega se jedrni faktor aktiviranih T-limfocitov granuloplastinira v jedro. Posledično pride do aktivacije T-pomožnih celic drugega reda, ki sintetizirajo in izločajo provnetne citokine - interlevkine (IL 4, IL 5, IL 13 itd.). IL 4 je glavni dejavnik za indukcijo sinteze IgE. Poveča se tudi proizvodnja specifičnih protiteles IgE. Nato se s sodelovanjem mastocitov, ki proizvajajo histamin, serotonin, bradikinin in druge biološko aktivne snovi, razvije zgodnja faza hiperergične reakcije. Nato se ob odsotnosti zdravljenja razvije pozna faza, odvisna od IgE, za katero je značilna infiltracija kože s T-limfociti, kar določa kronizacijo alergijskega procesa.

Pri razvoju atopičnega dermatitisa je velik pomen pripisan funkcionalnemu stanju prebavil. Ugotovljena je bila disfunkcija gastrinske regulacijske povezave, ki se kaže v nepopolnosti parietalne prebave, nezadostni aktivnosti encimov pri predelavi himusa itd. Pri otrocih prvega leta življenja je pogost vzrok atopičnega dermatitisa uživanje kokošjih jajc, beljakovin, kravjega mleka in žit. Potek atopičnega dermatitisa poslabša razvoj disbakterioze zaradi nenadzorovane uporabe antibiotikov, kortikosteroidov, prisotnosti žarišč kronične okužbe, alergijskih bolezni (astma, rinitis), dismetabolne nefropatije in helmintoze.

Pomen vzorcev dedovanja pri atopičnem dermatitisu

Vzorec dedovanja še ni v vseh podrobnostih jasen in ni povezan z enim samim genom. Vpliv sistema HLA očitno tudi ni prisoten. Verjetnost bolezni pri otroku, pri katerem ima eden od staršev atopijo, je ocenjena na 25–30 %. Če sta oba starša atopika, se znatno poveča in znaša 60 %. Verjetna je prisotnost poligenskega tipa dedovanja. Ne gre za specifično atopijsko bolezen, ki se deduje, temveč za nagnjenost k atopijski reakciji različnih sistemov. Približno 60–70 % bolnikov ima pozitivno družinsko anamnezo atopije. Zaradi tega ima skrbno zbiranje družinske in individualne anamneze, ob upoštevanju atopičnih bolezni, diagnostično vrednost za določanje atopičnega dermatitisa. Poleg dedne nagnjenosti imajo pomembno vlogo tudi eksogeni, individualno izraženi dejavniki. Med okoljskimi dejavniki, ki izzovejo atopične bolezni dihal ali črevesja, niso pomembni le inhalacijski (pršice, cvetni prah rastlin, živalska dlaka) ali prehrambeni (pogosto skupaj z alergijsko urtikarijo) alergeni - kot so mlečne beljakovine, sadje, jajca, ribe, konzervansi, temveč tudi individualni dejavniki, kot so stres ali sočasne psihovegetativne in psihosomatske motnje.

Vulgarna ihtioza se pojavlja v približno 30 % primerov, še večja je pogostost suhe kože (asteatoza, sebostaza) s spremenjeno vsebnostjo lipidov in povečano prepustnostjo vode (motena pregradna funkcija). Mnogi bolniki imajo tipično ihtiotično dlan z močno izraženim linearnim vzorcem - hiperlinearnostjo. Vitiligo je pogostejši pri bolnikih z atopijskim dermatitisom, alopecija areata pa ima pri takih bolnikih neugodno prognozo (atopični tip alopecije). Omeniti velja tudi nastanek očesnih anomalij, kot je atopična katarakta, zlasti pri mladih, redkeje keratokonus. Obstaja povezava z dishidrozo, dishidrotičnim ekcemom dlani in urtikarijo. Povezava z migreno je predmet razprav, vendar ne velja za zanesljivo potrjeno.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dejavniki tveganja

V zadnjih letih se je povečala pojavnost atopijskega dermatitisa. To je očitno posledica pogoste uporabe alergenih živil, cepljenja, jemanja različnih zdravil, zlasti antibiotikov, in onesnaženosti okolja.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Atopijski dermatitis je dedna bolezen multifaktorske narave z genetsko določeno pomanjkljivostjo funkcije supresorjev T-limfocitov, sočasno delno blokado beta-adrenergičnih receptorjev in mehanizmom patoloških imunskih reakcij, odvisnim od B-odvisnega IgE-globulina. Glavni simptom je srbenje. Kožne lezije segajo od zmernega eritema do hude lihenifikacije. Diagnoza temelji na anamnestičnih in kliničnih dokazih. Pri zdravljenju se uporabljajo vlažilne kreme in lokalni glukokortikoidi. Poleg tega se je treba izogibati alergijskim in dražilnim dejavnikom.

Za atopijski dermatitis so značilne starostne razlike, kronični recidivni potek, srbeče vnetne kožne lezije s pravim polimorfizmom (eritem, papule, vezikli), lihenifikacija; simetrična topografija izpuščajev, odvisno od evolucijske dinamike; pogosto v kombinaciji s funkcionalnimi motnjami živčnega sistema, imunskimi motnjami, atopičnimi lezijami dihal.

Atopijski dermatitis (AD) je IgE-odvisen (eksogeni v 70–80 % primerov) ali IgE-neodvisen (endogeni v 20–30 % primerov) tip. IgE-odvisen je bolje raziskan; IgE-neodvisen atopijski dermatitis je idiopatski in brez družinske predispozicije za bolezen.

Med dermatološkimi boleznimi ima atopijski dermatitis zaradi nejasne etiopatogeneze, kroničnega poteka in z njimi povezanih terapevtskih težav v dermatologiji posebno mesto. V literaturi je za to bolezen približno sto poimenovanj. Za razliko od angleške in francoske literature, v kateri se je uveljavil koncept "atopijskega dermatitisa" ali "atopijskega ekcema", nemški viri pogosteje uporabljajo izraze "atopijski ekcem", "endogeni ekcem", "difuzni nevrodermatitis", "atopijski nevrodermatitis". Takšen terminološki kalejdoskop otežuje delo zdravnikov in ustvarja zmedo pri prepoznavanju bolezni. Priporočljivo je držati se dveh enakovrednih in nedvoumnih izrazov: "atopijski dermatitis" in "atopijski nevrodermatitis", čeprav se v angleško govorečih priročnikih o dermatologiji pogosto uporablja tudi ime "atopijski ekcem".

Težava pri uporabi izraza "atopijska bolezen" je v tem, da so alergijski rinitis, alergijski konjunktivitis in alergijska bronhialna astma IgE-posredovane alergijske reakcije takojšnjega tipa (tip I po Coombsu in Gellu), medtem ko je atopijski dermatitis najverjetneje kompleksna interakcija več imunoloških in neimunoloških dejavnikov, od katerih so nekateri še vedno neznani. To dejstvo pojasnjuje tudi težave s terminologijo, ki obstajajo še danes. Izraz nevrodermatitis, ki ga je leta 1891 predlagal Brocq, kaže na domnevno patogenetsko povezavo z živčnim sistemom, saj je hudo srbenje veljalo za dejavnik, ki izzove bolezen. Sinonimi konstitucionalni ali atopijski nevrodermatitis, ki se uporabljajo s tem imenom, kažejo zlasti na patogenetski pomen družinskih ali dednih dejavnikov, medtem ko so imena atopijski ekcem, endogeni ekcem ali konstitucionalni ekcem bolj osredotočena na ekcematozne izpuščaje.

Imunološka teorija je pritegnila več pozornosti, vendar dogodki, ki povzročajo reakcijo, še niso bili identificirani. Tako humoralna kot celična imunost sta nenormalni. Zdi se, da IgE stimulirajo specifični antigeni. Lokaliziran je na mastocitih in povzroči, da te sproščajo vnetne mediatorje. Celično posredovane dejavnike podpira dovzetnost za virusne okužbe in njihova ponovitev, vključno s herpes simpleksom, molluscum contagiosum in bradavicami. Bolniki so pogosto odporni na senzibilizacijo z dinitroklorobenzenom. Prisotnost zmanjšanega števila T-limfocitov lahko kaže na pomanjkanje esencialnih podskupin T-celic, ki nadzorujejo proizvodnjo imunoglobulinov s strani B-celic in plazemskih celic, tako da so ravni proizvodnje IgE visoke. Poleg tega je fagocitna aktivnost zmanjšana, kemotaksija nevtrofilcev in monocitov pa oslabljena. Drug dejavnik, ki podpira imunološko osnovo, je prisotnost znatnega števila stafilokokov na oboleli in zdravi koži bolnikov z atopijskim dermatitisom.

Teorijo o beta-adrenergičnih receptorjih podpirajo številni nenormalni kožni odzivi. Mednje spadajo pretirani odzivi zožitve kožnih žil, beli dermografizam, zapoznelo bledenje na holinergične dražljaje in paradoksalen odziv na nikotinsko kislino. Znižane ravni cAMP lahko povečajo sproščanje mediatorjev iz mastocitov in bazofilcev.

Motnje humoralne imunosti

Ljudje z dedno nagnjenostjo k atopiji se na stik z okoljskimi snovmi (alergeni) odzovejo s takojšnjo senzibilizacijo. Takšno senzibilizacijo potrdi takojšnja urtikarijska reakcija med intrakutanim testom. Imunološko gre za takojšnjo alergijsko reakcijo (tip I po Coombs & Gell). Zdrav človek se na stik s takimi snovmi, ki se nahajajo v okolju, ne odzove. Vendar pa bistva atopijskega dermatitisa ni mogoče zreducirati le na eno takšno alergijsko reakcijo atopijskega organizma.

Pozitivne takojšnje reakcije na hrano in inhalacijske alergene se s kožnim testiranjem pri bolnikih odkrijejo že v zgodnjem otroštvu. Odstotek pozitivnih kožnih reakcij se giblje od 50 do 90 %. Bolniki z alergijsko bronhialno astmo ali alergijskim rinitisom imajo bistveno pogosteje pozitivne intrakutane reakcije na inhalacijske alergene, zlasti hišni prah, pršice (Dermatophagoides pteronyssinus), rastlinski cvetni prah ali živalske alergene (živalska dlaka in prhljaj). Kot alergeni lahko delujejo tudi beljakovine človeškega prhljaja in znoja. Čeprav vzročni pomen inhalacijskih alergenov kot povzročiteljev poslabšanja atopijskega dermatitisa še ni povsem jasen, vsak dermatolog ve, da sezonsko poslabšanje alergijskega rinitisa spremlja poslabšanje kožnih manifestacij in obratno. Tudi prehranski alergeni (mlečne beljakovine, ribe, moka, sadje, zelenjava) pogosto dajejo pozitivne reakcije na testu, čeprav se ne ujemajo vedno s kliničnimi simptomi. Poleg tega matere pogosto opazijo dejstvo, da srbenje in vnetne kožne reakcije pri njihovih dojenčkih pogosto izzovejo določena živila (npr. mleko ali agrumi). Prospektivne študije kažejo, da ima hranjenje dojenčka z materinim mlekom in ne s kravjim mlekom v prvih tednih življenja pozitiven učinek na atopijske otroke, zato je materino mleko priporočljivo v prvih mesecih življenja. Poleg tega lahko zunanji stik z rastlinskim cvetnim prahom povzroči vnetne kožne reakcije in pri deklicah izzove vulvitis zaradi cvetnega prahu.

Torej, čeprav patogenetski pomen takojšnjih reakcij za razvoj atopijskega dermatitisa še ni v celoti ocenjen, številni podatki govorijo v prid temu. Prikazani so tudi ustrezni intradermalni in in vitro testi (RAST), reakcije na testu pa je treba kritično obravnavati v povezavi s celotno klinično sliko, kar lahko služi kot razlog za morebitne nadaljnje ukrepe, kot so testi izpostavljenosti ali izločilna dieta.

Določanje IgE se trenutno najpogosteje izvaja z metodo PRIST. Večina bolnikov s hudim atopijskim dermatitisom ima povišane ravni IgE v serumu. Povišane ravni IgE so še posebej opazne pri sočasnih manifestacijah v dihalih (alergijska astma, alergijski rinitis). Ker pa imajo nekateri posamezni bolniki z razširjenimi kožnimi lezijami lahko normalne ravni IgE, njihovo določanje, razen v primerih suma na sindrom hiper-IgE, nima patognomonične vrednosti, še posebej ker se ravni IgE v serumu povišajo tudi pri drugih vnetnih dermatozah. Zato odsotnost serumskega IgE ne pomeni, da ni atopijskega dermatitisa. Omeniti velja tudi, da se povišane ravni IgE med remisijo bolezni znižajo.

V zadnjih letih so sodobne imunološke metode omogočile boljše razumevanje regulacije nastajanja IgE. Določeni citokini, ki jih proizvajajo aktivirani limfociti T, zlasti interlevkin-4 (IL-4) in interferon-7 (INF-γ), so vključeni v kompleksno mrežo regulatornih signalov za sintezo IgE s strani limfocitov B. Nadaljnje raziskave na tem področju bi lahko razkrile terapevtske posledice, če bi lahko zavrli prekomerno proizvodnjo IgE.

Metoda RAST zdravniku omogoča metodo za in vitro dokazovanje prisotnosti alergen-specifičnih protiteles v bolnikovem krvnem serumu. Ta metoda lahko dokaže prisotnost protiteles IgE proti številnim inhalacijskim in prehranskim alergenom. Pri atopičnem dermatitisu sta RAST ali SAR v velikem odstotku primerov pozitivna; ti metodi lahko dokažeta prisotnost krožečih protiteles proti okoljskim alergenom, ki jih intrakutani test ni zajel.

[ 18 ], [ 19 ]

Motnje celične imunosti

Pri bolnikih z atopijskim dermatitisom poleg motenj humoralne imunosti pride tudi do oslabitve celične imunosti. Omeniti velja, da so taki bolniki dovzetni za virusne, bakterijske in glivične okužbe kože. Te okužbe se po eni strani pogosteje pojavljajo pri atopičnih bolnikih, po drugi strani pa so hujše. Kot zapleti te vrste so znani ekcem verrucatum, ekcem molluscatum, ekcem coxsaccium, pa tudi impetigo contagiosa in tinea corporis. Pri hudem atopijskem dermatitisu so dokazani izrazito zmanjšanje tvorbe rozete eritrocitov, sprememba reakcije T-limfocitov na mitogene, zmanjšanje in vitro stimulabilnosti limfocitov z bakterijskimi in glivičnimi antigeni ter zmanjšanje nagnjenosti k kontaktni senzibilizaciji (vendar s povečano prevalenco kontaktne alergije na nikelj) ter zmanjšanje števila ali aktivnosti naravnih celic ubijalk. Resnost bolezni je povezana tudi z zmanjšanjem števila supresorskih T-limfocitov. Iz prakse je znano, da imajo bolniki rahlo nagnjenost k razvoju kontaktnega dermatitisa po lokalni uporabi zdravil. Končno so dokazane okvare v nevtrofilnih granulocitih (kemotaksija, fagocitoza) in monocitih (kemotaksija). Število eozinofili v krvi se poveča in močneje reagira na stres. Očitno je povečano tudi število limfocitov, ki nosijo IgE. Interpretacija teh podatkov je precej zapletena. Hipoteza temelji na dejstvu, da je prekomerno nastajanje IgE pri bolnikih z atopijskim dermatitisom posledica obstoječe, zlasti v prvih treh mesecih življenja, sekretorne pomanjkljivosti IgA in je zaradi pomanjkanja supresorskih limfocitov T ni mogoče nadomestiti. V tem smislu je treba osnovno okvaro iskati v sistemu limfocitov T. Možno si je predstavljati, da se zaradi motene inhibicije aktivnosti limfocitov T lahko spontano razvijejo vnetne spremembe na koži, kot se to zgodi pri kontaktnem alergijskem dermatitisu. Rezultati najnovejših študij prav tako podpirajo to hipotezo.

Tudi celice, ki predstavljajo antigen in vsebujejo IgE v epidermisu, tj. Langerhansove celice, imajo lahko pomembno vlogo pri razvoju kožnih sprememb pri atopijskem dermatitisu. Domneva se, da antigensko specifične molekule IgE, vezane na površino epidermalnih Langerhansovih celic prek receptorja z visoko afiniteto, aeroalergeni (antigeni pršic s površine kože) in alergeni iz hrane medsebojno delujejo prek krvnega obtoka. Nato jih Langerhansove celice, tako kot drugi kontaktni alergeni, predstavijo alergensko specifičnim limfocitom, ki povzročijo vnetno alergijsko reakcijo ekcematoznega tipa. Ta novi koncept patogeneze atopijskega dermatitisa tvori most med humoralno (IgE-posredovano) in celično komponento imunskega odziva in ga klinično podpira dejstvo, da lahko epikutani testi z inhalacijskimi alergeni (npr. cvetni prah) pri bolnikih z atopijskim dermatitisom, v nasprotju z zdravimi posamezniki, povzročijo ekcematozno kožno reakcijo na testnem območju.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Motnje avtonomnega živčnega sistema

Najbolj znan je beli dermografski sindrom, torej vazokonstrikcija po mehanski obremenitvi kože na njenih navidezno nespremenjenih predelih. Poleg tega se po nanosu nikotinskega kislinskega estra reaktivno ne pojavi eritem, temveč anemija zaradi kapilarne kontrakcije (bela reakcija). Injiciranje holinergičnih farmakoloških učinkovin, kot je acetilholin, prav tako povzroči beljenje kože na mestu injiciranja. Seveda beli dermografski sindrom ni značilen za vneta področja kože. Nagnjenost k krčenju žil pri takih bolnikih se kaže tudi pri relativno nizki temperaturi kože prstov in močnem krčenju žil po izpostavljenosti mrazu. Ni zagotovo znano, ali gre za nenormalno občutljivost alfa-adrenergične stimulacije mišičnih vlaken. V zvezi s tem je postala znana Szentivenzyjeva teorija beta-adrenergične blokade. Zaviranje aktivnosti beta-receptorjev povzroči zmanjšan reaktivni porast cAMP celic s povečano nagnjenostjo k tvorbi vnetnih mediatorjev. Neravnovesje med alfa- in beta-adrenergičnimi receptorji lahko verjetno pojasni tudi povečano občutljivost gladkih mišičnih celic na področju krvnih žil in pilomotorjev. Odsotnost zaviranja sinteze protiteles, ki ga povzroča cAMP, lahko povzroči povečano nastajanje le-teh. Poleg tega je lahko skupni vzrok v osnovi farmakoloških in imunobioloških motenj.

Sebostaza (asteatoza)

Zmanjšana proizvodnja sebuma je značilna za bolnike z atopijskim dermatitisom. Koža je suha in občutljiva ter se ob pogostem umivanju in/ali prhanju nagiba k izsušitvi in dodatnemu srbenju. To pojasnjuje šibko nagnjenost takšnih bolnikov k seboroičnim boleznim, kot so akne vulgaris, rozacea ali seboroični ekcem. Suhost in občutljivost kože sta verjetno posledica tudi motenj v nastajanju epidermalnih lipidov (ceramidov) ali motenj v presnovi esencialnih maščobnih kislin (pomanjkanje 8-6-desaturaze), kar ima lahko imunološke posledice. Priporočena dieta, ki vsebuje γ-linolenske kisline, temelji na nepravilnostih v presnovi esencialnih maščobnih kislin.

Motnje potenja

Takšne motnje niso bile z gotovostjo dokazane. Namesto tega obstajajo motnje potenja. Mnogi bolniki se pritožujejo nad hudim srbenjem pri potenju. Možno je, da potenje ovirajo motnje v stratum corneumu (hiperkeratoza in parakeratoza), tako da znoj po izstopu iz izločalnih kanalov znojnic v okoliško kožo sproži vnetne reakcije (sindrom zadrževanja znojenja). Znoj vsebuje tudi IgE in vnetne mediatorje ter lahko povzroči refleksne reakcije rdečice in urtikarijo.

Podnebni alergeni

Kot vzroki za atopijski dermatitis so bili upoštevani tudi tako imenovani podnebni alergeni. V gorah na nadmorski višini nad 1500 m ali na obali Severnega morja se bolniki najpogosteje počutijo zelo dobro, vendar je osnovne patofiziološke procese težko posplošiti. Poleg alergoloških dejavnikov sta lahko pomembna tudi raven osončenosti in stanje duševne sproščenosti.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Nevropsihološki dejavniki

Igrajo zelo pomembno vlogo. Vpliv stresa ali drugih psiholoških dejavnikov se lahko kaže preko sistema adenil ciklaze-cAMP. Bolniki z atopijskim dermatitisom so pogosto astenični posamezniki, imajo nadpovprečno raven izobrazbe, so nagnjeni k egoizmu, dvomu vase, konfliktnim situacijam tipa "mati-otrok", v katerih je mati dominantna, trpijo zaradi frustracij, agresije ali potlačenih stanj strahu. Odprto ostaja vprašanje, kaj je primarno in kaj sekundarno. Vendar pa lahko močno srbeče kožne manifestacije sodelujejo tudi pri oblikovanju osebnosti in imajo občutljiv vpliv, zlasti pri otrocih, na njihov razvoj in uspeh v šoli.

Bakterije

Bolniki z atopijskim dermatitisom so nagnjeni k stafilokoknim kožnim lezijam in imajo lahko povišane ravni stafilokoknih protiteles IgE v serumu. Patogenetski pomen tega dejstva ni jasen, vendar ga je treba upoštevati pri zdravljenju.

Če povzamemo, trenutni dokazi kažejo na imunološko osnovo za atopijski dermatitis. Atopijsko specifične celice T-pomožne imajo lahko patogenetsko vlogo s proizvodnjo in sproščanjem citokinov, pomembnih za alergijsko vnetje, kot so IL-4, IL-5 in drugi dejavniki. Domneva se, da imajo eozinofili pomembno vlogo kot efektorske celice, ki posredujejo pri patogenetsko pomembni reakciji pozne faze, ki je povezana s pomembnim uničenjem okoliškega tkiva. V skladu s tem so pri bolnikih z atopijskim dermatitisom ugotovili pomembno preaktivacijo eozinofilcev periferne krvi, kar vodi do povečane občutljivosti teh celic na določene dražljaje, kot je IL-5. Strupene beljakovine, kot je eozinofilni kationski protein, ki ga vsebuje matrica in jedro sekundarnih granul eozinofilcev, imajo lahko zaradi svojih imunomodulatornih lastnosti pomembno vlogo pri širjenju alergijskega vnetnega procesa tako posredno kot neposredno.

Bolniki z atopijskim dermatitisom imajo povečane ravni "dolgoživečih eozinofilcev", ki imajo in vitro dolgo obdobje razpadanja in so manj dovzetni za apoptozo. Dolgotrajno rast in vitro sta spodbudila IL-5 in GM-CSF; oba mediatorja sta pri atopijskem dermatitisu povišana. Dolgoživeči eozinofilci so lahko značilna lastnost atopijskega dermatitisa, saj eozinofilci pri bolnikih s hipereozinofilnim sindromom in vitro ne kažejo podobnih lastnosti.

Patogenetsko vlogo eozinofilcev pri atopičnem dermatitisu potrjuje odkrivanje beljakovin v njihovih granulah v ekcematozni koži bolnikov. Poleg tega sodobni podatki kažejo na pomembno korelacijo med aktivnostjo bolezni in kopičenjem (odlaganjem) vsebine eozinofilnih granul:

• Pri bolnikih z atopijskim dermatitisom so bile ravni eozinofilnih kationskih beljakovin v serumu znatno povišane;
• Ravni eozinofilnih kationskih beljakovin so bile povezane z aktivnostjo bolezni;
• Klinično izboljšanje je bilo povezano tako z zmanjšanjem klinične aktivnosti bolezni kot z zmanjšanjem ravni eozinofilnih kationskih beljakovin.

Ti podatki jasno kažejo, da so aktivirani eozinofili vključeni v alergijski vnetni proces pri atopičnem dermatitisu. Zato so lahko spremembe v aktivnosti eozinofilov pomembno merilo za izbiro farmakoloških zdravil za zdravljenje atopičnega dermatitisa v prihodnosti.

Prvi in glavni vidik patogeneze atopičnega dermatitisa je alergijski dermatitis. Intradermalna ali kožna aplikacija različnih alergenov je pri večini bolnikov z atopijskim dermatitisom, ki imajo samo kožne lezije, povzročila 80 % pozitivnih reakcij. Glavno vlogo pri atopijskem dermatitisu imajo naslednji alergeni: aeroalergeni (pršice, plesen, živalska dlaka, cvetni prah), živi povzročitelji (stafilokoki, dermatofiti, pityrosporum orbiculare), kontaktni alergeni (aeroalergeni, nikelj, krom, insekticidi) in alergeni v hrani. Od vseh specifičnih aeroalergenov lahko alergeni pršic v hišnem prahu povzročijo specifično vnetno reakcijo pri večini bolnikov z atopijskim dermatitisom, zlasti pri ljudeh, starejših od 21 let. Živila so pomembni alergeni pri atopijskem dermatitisu v zgodnjem otroštvu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Histopatologija

Histopatološka slika bolezni je odvisna od njene vrste. Ob prisotnosti eksudativnih žarišč v otroštvu se pojavijo enaki pojavi kot pri alergijskem kontaktnem dermatitisu: spongioza in spongiotični mehurji, začetna akantoza s hiper- in parakeratozo ter serumskimi vključki, pa tudi dermalni perivaskularni infiltrat limfocitov in histocitov z eksocitozo. Pri lihenificiranih žariščih je povrhnjica akantotično odebeljena za 3-5-krat in ima motnje keratinizacije (hiperkeratoza); papilarno telo je hipertrofično in prežeto z vnetnimi celicami (limfociti, histiociti). Omeniti velja tudi prisotnost, tako kot pri luskavici, velikega števila mastocitov, kar je razloženo s povečano vsebnostjo histamina v kroničnih lihenificiranih žariščih.

Simptomi atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis se običajno začne v povojih, pred 3. mesecem starosti. V akutni fazi bolezni, ki traja 1-2 meseca, se na obrazu pojavijo rdeče, skorjaste lezije, ki se razširijo na vrat, lasišče, okončine in trebuh. V kronični fazi praskanje in trenje povzročata kožne lezije (tipične lezije so eritematozne lise in papule na ozadju lihenifikacije). Lezije se običajno pojavijo v komolcih, poplitealni votlini, vekah, vratu in zapestjih. Lezije se postopoma izsušijo, kar povzroča kserozo. Pri mladostnikih in odraslih je glavni simptom močno srbenje, ki se stopnjuje z izpostavljenostjo alergenom, suhem zraku, potenju, stresu in nošenju volnenih oblačil.

[ 36 ], [ 37 ]

Obrazci

Razlikujemo naslednje klinične in morfološke oblike atopijskega dermatitisa: eksudativno, eritematozno-ploščatocelično, eritematozno-ploščatocelično z lihenifikacijo, lihenoidno in pruriginozno. Ta delitev atopijskega dermatitisa je za zdravnika v praksi bolj sprejemljiva.

Eksudativna oblika je pogostejša v otroštvu. Ta oblika se klinično kaže s svetlim edematoznim eritemom, na ozadju katerega se nahajajo majhne ploščate papule in mikrovezikli. V lezijah so opazne izrazite eksudacije in luskasto-skorjaste plasti. Proces je v začetnem obdobju lokaliziran na obrazu, v predelu lic, nato pa se razširi na druga področja različne intenzivnosti. Pogosto se pridruži sekundarna okužba.

Eritematozno-ploščato obliko opazimo v zgodnjem otroštvu. Elementi izpuščaja so eritem in luske, ki tvorijo posamezne ali več eritematozno-ploščato lezije. Na tem ozadju so pogosto prisotne posamezne majhne papule, vezikli, hemoragične skorje, ekskoriacije. Subjektivno opazimo srbenje različne intenzivnosti. Lezije so običajno lokalizirane na upogibnih površinah okončin, sprednji in stranski površini vratu ter hrbtni strani rok.

Eritematozno-ploščatocelična oblika z lihenifikacijo se običajno pojavi v otroštvu.

Pri tej obliki se na ozadju eritematozno-skvamozne lezije pojavijo močno srbeči lihenoidni papularni izpuščaji. Lezija je lihenificirana, koža je suha, prekrita z drobnimi luskami, prisotne so hemoragične skorje in ekskoriacije. Elementi izpuščaja so lokalizirani v komolčnih gubah, na vratu, obrazu in v poplitealni jami. Pogosto se pridruži sekundarna okužba.

Vezikularno-krastasta oblika atopičnega dermatitisa se razvije v 3. do 5. mesecu življenja in je značilna po pojavu mikrovezikul s serozno vsebino na ozadju eritema. Mikrovezikule se odprejo z nastankom seroznih "vdolbinic" - točkovnih erozij, hkrati pa se opazi intenzivno srbenje prizadetih predelov kože. Proces je najbolj izrazit na koži lic, trupa in okončin.

Lihenoidna oblika se pojavlja v adolescenci in mladosti ter ima izrazita žarišča z izrazito lihenifikacijo in infiltracijo, lihenoidne papule s sijočo površino. Na površini lezije so opazne hemoragične skorje in ekskoriacije. Zaradi mučnega srbenja se pojavijo motnje spanja, razdražljivost in druge nevrološke motnje. Lezije so lokalizirane na obrazu (okoli oči, vek), vratu, komolčnih pregibih.

Za pruriginozno obliko (prurigo Hebra) je značilen pojav izoliranih srbečih papul do velikosti graha na zgornjih in spodnjih okončinah, v vratu, glutealno-križnični in ledveni regiji.

Glede na razširjenost kožnega procesa ločimo omejen, razširjen in difuzni atopijski dermatitis.

Pri omejenem atopičnem dermatitisu (Vidalov lišaj) so lezije omejene na komolčne ali kolenske pregibe, hrbtno stran rok ali zapestij ter sprednjo ali zadnjo stran vratu. Srbenje je zmerno, z redkimi napadi (glejte kronični lišaj simpleks).

Pri razširjenem atopičnem dermatitisu lezije zavzemajo več kot 5 % površine kože, patološki proces na koži se širi na okončine, trup in glavo. Opažajo se suha koža, intenzivno srbenje, luščenje v obliki otrobov ali drobnih plošč. Pri difuznem atopičnem dermatitisu so opažene lezije celotne površine kože, z izjemo dlani in nazolabialnega trikotnika, srbenje po biopsiji in huda suha koža.

[ 38 ]

Zapleti in posledice

Povzročajo jih predvsem sekundarne okužbe ali nesposobna terapija (stroga dieta s sekundarnimi manifestacijami pomanjkanja, stranski učinki glukokortikoidov). Poročajo o motnjah rasti pri otrocih s hudim atopijskim dermatitisom. Pri okužbah ima določeno vlogo disfunkcija levkocitov in limfocitov, pa tudi dejstvo, da kožne manifestacije pri bolnikih po več mesecih zdravljenja z zunanjimi glukokortikoidi postanejo bolj občutljive na okužbe. Na koži takšnih bolnikov pogosto odkrijemo Staphylococcus aureus.

Sekundarna bakterijska okužba

Izraža se v impetiginizaciji žarišč, ki jih povzroča Staphylococcus aureus. Rumene impetiginozne skorje na koži z neprijetnim vonjem so tipična slika, ki skupaj z bolečim povečanjem bezgavk omogoča diagnozo. Furunkuli, erizipelodi in zunanji otitis so precej redki.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Sekundarne virusne okužbe

Zaradi oslabljene pregradne funkcije kože pri takih bolnikih je koža bolj občutljiva na virusne okužbe. To velja predvsem za okužbe, ki jih povzroča virus herpes simpleksa (eczema herpeticatum). Trenutno poročajo tudi o prenosu virusa mačjih koz. Ta bolezen se začne akutno z vročino in ustreznim poslabšanjem splošnega stanja. Na koži se v isti fazi razvoja pojavijo številni mehurčki. Praktičnega pomena je razmaz z dna mehurčka, ki dokaže prisotnost epitelijskih celic velikank (Tzankov test). Včasih je treba prisotnost povzročitelja dokazati z elektronsko mikroskopijo, negativnim kontrastom, imunofluorescenco, PCR ali virusno kulturo. Virusne okužbe, ki jih povzroča virus Molluscum contaginosum (eczema molluscatum) ali humani papiloma virus (HPV) (eczema verrucatum), se zlahka diagnosticirajo. Zlasti pri bradavicah v paronihiji in na podplatih otrok je treba pomisliti na atopijo. Okužba z virusom Coxsackie na področju atopičnega dermatitisa (eczema coxsaccium) je zelo redka.

Sekundarna glivična okužba

Zanimivo je, da je redka, predvsem pri odraslih, pogosteje v obliki dermatomikoze in se pojavi, ko bolj figurasto podobni eritematozno-skvamozni izpuščaji ne minejo z ustrezno glukokortikoidno terapijo. Trenutno se razpravlja predvsem o patogenetski vlogi kontaktne alergije na Malassezia spp pri atopičnem dermatitisu lasišča in okcipitalnega predela. Malassezia spp velja za vzrok za poslabšanje stanja pri atopičnem dermatitisu na tem področju. Uspeh lokalnega zdravljenja s ketokonazolom (nizoralom) govori v prid temu pomenu.

Glede na razširjenost kožnih lezij ločimo: lokalizirane lezije (omejene lezije v komolčnih in poplitealnih gubah ali na rokah in zapestjih, perioralna lihenifikacija); razširjene lezije; univerzalne lezije (eritroderma).

Glede na resnost (hud, zmeren, relativno blag) se atopijski dermatitis razvršča glede na razširjenost kožnih lezij, trajanje bolezni, pogostost recidivov in trajanje remisij.

Najpomembnejši provokativni dejavniki, ki povzročajo poslabšanje atopijskega dermatitisa, so suha koža, vročina, potenje, mraz, telesna vadba, temperaturne spremembe, okužbe, alergijski kontaktni dermatitis, tesnoba, stres, alergije na hrano, aeroalergeni, praskanje in sočasne bolezni (garje).

Diagnostika atopijski dermatitis

Diagnoza atopijskega dermatitisa se postavi na podlagi kliničnih značilnosti. Atopijski dermatitis je pogosto težko ločiti od drugih oblik dermatitisa (npr. seboroični ekcem, kontaktni dermatitis, numularni ekcem, luskavica), čeprav atopijska anamneza in lokacija lezij nakazujeta diagnozo. Luskavica je običajno lokalizirana na ekstenzornih površinah, lahko prizadene nohte in je značilna po drobno lamelarnem luščenju. Seboroični ekcem najpogosteje prizadene kožo obraza (nazolabialne gube, obrvi, nosni koren, lasišče). Numularni ekcem se ne pojavlja na fleksornih področjih, lihenifikacija pa je redka. Alergene pri atopičnem dermatitisu je mogoče odkriti s kožnim testiranjem ali z določanjem ravni specifičnih protiteles IgE. Atopijski dermatitis lahko spremljajo tudi druge kožne bolezni.

Opredeljeni sta bili dve skupini diagnostičnih meril (primarni ali obvezni in dodatni ali sekundarni znaki), ki pomagajo pri postavljanju diagnoze atopijskega dermatitisa.

Bistvena merila za atopijski dermatitis

1. Srbenje kože.
2. Tipična morfologija in lokalizacija izpuščajev: v otroštvu - lezije kože obraza, ekstenzorskih predelov okončin, trupa; pri odraslih - lihenifikacija na fleksorskih predelih okončin.
3. Atopija v anamnezi ali dedna nagnjenost k atopiji.
4. Kronični recidivni potek z poslabšanji spomladi in jeseni-zimi.

Čeprav se zdi diagnoza atopijskega dermatitisa dokaj enostavna, obstajajo mejni primeri in nekatere druge kožne bolezni pri atopičnih posameznikih, zato je pomembno upoštevati zgornja diagnostična merila. Za postavitev diagnoze so potrebni vsaj trije glavni in trije stranski znaki.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Dodatni znaki atopijskega dermatitisa

Klinični znaki

• Kseroderma ali ihtioza
• Folikularna keratoza
• Heilitis
• Temnenje kože očesnih jamic
• Nespecifični dermatitis rok in nog
• Keratokonus
• Sprednja subkapsularna katarakta

Imunološki znaki

• Povišan skupni serumski IgE
• Intoleranca na hrano
• Nagnjenost k okužbam kože

Patofiziološki znaki

• Beli dermografizem
• Srbenje pri potenju
• Bledica ali eritem obraza
• Intoleranca na lipidna topila in volno

Leta 1993 je Evropska projektna skupina za atopijski dermatitis razvila sistem točkovanja za ocenjevanje resnosti bolezni: indeks SCORAD.

Pri atopičnem dermatitisu je diagnostika predvsem usmerjena v ugotavljanje vzročne povezave z različnimi alergeni, ki igrajo vodilno vlogo pri razvoju vnetja kože. Pomembno je zbrati alergološko anamnezo, vključno z anamnezo kožnih lezij, družinsko alergološko anamnezo, prisotnostjo atopičnih respiratornih manifestacij, sočasnimi kožnimi boleznimi, prisotnostjo dejavnikov tveganja v anamnezi (potek nosečnosti in poroda, vzorci hranjenja, okužba v otroštvu, uporaba antibakterijskih zdravil v zgodnjem otroštvu, sočasne bolezni in žarišča okužbe, intoleranca na zdravila). Alergološki pregled vključuje kožne teste (zunaj poslabšanja in brez antihistaminske terapije) in provokativne teste. V primeru torpidnega ponavljajočega se poteka dermatoze in razširjenih kožnih lezij se specifična protitelesa IgE in IgG 4 proti neinfekcijskim alergenom določijo z uporabo MAST (multiple alergosorbent test) ali PACT (radioalergosorbent test), izvajajo pa se tudi druge paraklinične in posebne instrumentalne študije.

[ 52 ], [ 53 ]

Shema pregleda bolnikov z atopijskim dermatitisom

Laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode

• Popolna krvna slika
• Biokemija krvi (skupne beljakovine, bilirubin, ALT, AST, sečnina, kreatinin, fibrinogen, C-reaktivni protein, glukoza)
• Splošna analiza urina
• Imunološki pregled (IgE, subpopulacije limfocitov)
• Bakteriološki pregled blata (za odkrivanje disbakterioze)
• Ezofagogastroduodenoskopija
• Elektrokardiogram
• Rentgenski pregled paranazalnih sinusov

Alergološki pregled

• Alergijska anamneza
• Kožni testi z atopičnimi alergeni
• Določanje specifičnih protiteles IgE proti atopijskim alergenom (MACT, PACT)
• Provokativni testi (nosni, konjunktivalni) - če je potrebno

Dodatne raziskave

• Ultrazvok notranjih organov, medenice - po indikacijah
• Rentgenski pregled - po indikacijah
• Biopsija kože - po potrebi

Posvetovanja s specialisti

• Alergolog
• Terapevt (pediater)
• Gastroenterolog
• Otorinolaringolog
• Nevropsihiater
• Endokrinolog

Pri lichen planusu so značilne vijolične papule s sijočo površino in popkovito vdolbino v sredini; značilna je prisotnost Wickhamove mreže v obliki belkasto-sivkastih pik in črt; opazimo poškodbe sluznice.

Pri bolnikih s Hebrinim prurigom se papule nahajajo na ekstenzornih predelih okončin; elementi so ločeni drug od drugega; bezgavke so povečane; atopije v anamnezi ni.

Pri mikozi fungoides so žarišča lihenifikacije manj izrazita, poleti pa ni remisij.

Za kronični ekcem so značilni polimorfizem izpuščajev, veziklov, solzenja in rdečega dermografizma.

Diferencialna diagnoza

Atopijski dermatitis je treba razlikovati od naslednjih bolezni: omejeni nevrodermatitis, lichen planus, Hebrov prurigo, fungoidna mikoza, kronični ekcem.

Za omejeni nevrodermatitis (Vidalov lišaj) je značilna odsotnost atopije v anamnezi, pojav bolezni v odrasli dobi; ni odvisnosti poslabšanj od delovanja alergenov; lokalizirana lezija; prisotnost treh con v leziji: centralna lihenifikacija, lihenoidni papularni izpuščaji in dishromna cona; sočasne bolezni predhodijo kožnim izpuščajem; raven celotnega IgE v krvnem serumu je normalna; kožni testi so negativni.

Zdravljenje atopijski dermatitis

Potek atopijskega dermatitisa pri otrocih se pogosto izboljša do 5. leta starosti, čeprav se poslabšanja pojavljajo v adolescenci in odrasli dobi. Najverjetnejši dolgotrajen potek bolezni je pri deklicah in bolnikih z resnimi boleznimi, z zgodnjim razvojem bolezni, s sočasnim rinitisom ali astmo. Vendar pa tudi pri teh bolnikih, ki imajo atopijski dermatitis, ta do 30. leta starosti popolnoma izgine. Atopijski dermatitis ima lahko oddaljene psihološke posledice, saj se otroci s to težavo soočajo v odrasli dobi. Pri bolnikih z dolgotrajnim potekom bolezni se lahko katarakta razvije do 20. do 30. leta starosti.

Zdravljenje se običajno izvaja doma, vendar lahko bolniki z eksfoliativnim dermatitisom, panikulitisom ali ekcemom herpetiformis potrebujejo hospitalizacijo.

Vzdrževalno zdravljenje atopijskega dermatitisa

Nega kože se izvaja predvsem z vlaženjem. Pri kopanju in umivanju rok uporabljajte toplo (ne vročo) vodo in zmanjšajte uporabo mila, saj izsuši kožo in lahko povzroči draženje. Pomagajo kopeli s koloidnimi sestavami.

Vlažilna olja, vazelin ali rastlinska olja lahko pomagajo, če jih nanesete takoj po kopanju. Druga možnost je stalna uporaba vlažnih povojev za hude lezije. Za lajšanje srbenja je treba uporabljati kreme in mazila, ki vsebujejo katran.

Za lajšanje srbenja se uporabljajo antihistaminiki.

Primeri vključujejo hidroksizin 25 mg peroralno 3–4-krat na dan (otroci 0,5 mg/kg vsakih 6 ur ali 2 mg/kg enkrat na dan pred spanjem) in difenhidramin 25–50 mg peroralno pred spanjem. Uporabijo se lahko blagi sedativni zaviralci H2, kot so loratadin, feksofenadin in cetirizin, čeprav njihova učinkovitost še ni bila v celoti dokazana. Doksepin, triciklični antidepresiv, ki prav tako zavira receptorje H1 in H2, se lahko uporablja v odmerku 25–50 mg peroralno pred spanjem, vendar njegova uporaba pri otrocih, mlajših od 12 let, ni priporočljiva. Nohte je treba ohranjati kratke, da se zmanjša možnost odrgnin in sekundarne okužbe.

Preprečevanje provocirajočih dejavnikov

Izpostavljenost antigenom je mogoče zmanjšati z uporabo sintetičnih blazin in debelih prevlek za vzmetnice ter s pogostim menjavanjem posteljnine. Poleg tega je treba zamenjati oblazinjeno pohištvo, odstraniti mehke igrače in preproge ter odstraniti hišne ljubljenčke. Antistafilokokni antibiotiki, ne le za lokalno uporabo (mupirocin, fusidinska kislina), temveč tudi za sistemsko uporabo (dikloksacilin, cefaleksin, eritromicin, vsi po 250 mg 4-krat na dan), lahko nadzorujejo kolonizacijo s S. aureus in so predpisani bolnikom s hudo boleznijo, ki je odporna na zdravljenje. Pomembne spremembe prehrane za odpravo reakcij na alergena živila niso potrebne, saj to ni učinkovit ukrep. Alergije na hrano redko trajajo v odrasli dobi.

Glukokortikoidi in atopijski dermatitis

Glukokortikoidi so osnova terapije. Kreme ali mazila, ki se nanašajo dvakrat na dan, so učinkovita pri večini bolnikov z blago do zmerno boleznijo. Med nanosom glukokortikoidov se lahko uporabljajo emolienti, ki se lahko z njimi mešajo, da se zmanjša količina kortikosteroida, potrebnega za prekrivanje prizadetega območja. Sistemski glukokortikoidi (prednizon 60 mg ali pri otrocih 1 mg/kg peroralno enkrat na dan 7 do 14 dni) so indicirani za obsežne lezije in odpornost na drugo zdravljenje, vendar se jim je treba, če je mogoče, izogibati, ker se bolezen pogosto ponovi in je lokalno zdravljenje varnejše. Sistemskih glukokortikoidov se ne sme dajati dojenčkom, ker lahko povzročijo zaviranje delovanja nadledvične žleze.

Druga zdravljenja atopijskega dermatitisa

Takrolimus in pimekrolimus – zaviralca T-limfocitov, učinkovita pri zdravljenju atopijskega dermatitisa. Uporabljati ju je treba, kadar glukokortikoidi ne uspejo ali povzročijo neželene učinke, kot so atrofija kože, nastanek strij ali zaviranje delovanja nadledvične žleze. Takrolimus in pimekrolimus se nanašata dvakrat na dan, pekoč občutek in zbadanje po nanosu sta začasna in izgineta po nekaj dneh. Rdečina kože se pojavi redko.

Fototerapija je koristna pri obsežnem atopičnem dermatitisu

Naravno izpostavljanje soncu izboljša stanje bolnikov. Druga možnost je uporaba ultravijoličnega sevanja A (UVA) ali B (UVB). UVA-terapija s psoralenom je indicirana za zdravljenje obsežnega atopijskega dermatitisa. Med stranskimi učinki so nemelanocitni kožni rak in lentigini; zato je fototerapija s psoralenom in UVB-sevanjem redko indicirana za zdravljenje otrok ali mladostnikov.

Sistemski imunski modulatorji, ki so učinkoviti pri vsaj nekaterih bolnikih, vključujejo ciklosporin, gama interferon, mikofenolat, metotreksat in azatioprin. Vsi imajo protivnetne učinke in so indicirani pri bolnikih z atopijskim dermatitisom, ki se niso odzvali na fototerapijo.

Pri herpetiformnem ekcemu se aciklovir predpisuje: dojenčkom 10-20 mg/kg vsakih 8 ur; starejšim otrokom in odraslim z zmernimi oblikami bolezni 200 mg peroralno 5-krat na dan.

Preprečevanje

Glavna področja preventive so upoštevanje diete, zlasti za nosečnice in doječe matere ter doječe otroke. Posebno pozornost je treba nameniti omejevanju vpliva vdihanih alergenov, zmanjševanju stika s kemikalijami v gospodinjstvu, preprečevanju prehladov in nalezljivih bolezni ter predpisovanju antibiotikov po predpisu.

Genetsko svetovanje; prehranske omejitve (dietni ukrepi za otroke in odrasle pri klinično dokazanih primerih za določeno časovno obdobje); izogibanje aeroalergenom (izogibajte se stiku z mačkami, psi, konji, kravami, prašiči; ne imejte hišnih ljubljenčkov; izogibajte se kajenju v hiši; uporabljajte nape v kuhinji; izogibajte se stiku z rastlinami, ki proizvajajo cvetni prah); proti hišnim pršicam - temeljito čiščenje preprog in mokro čiščenje stanovanja; odstranjevanje preprog in zaves iz spalnice, ki nabirajo prah; uporaba vzglavnikov s poliestrskim polnilom, pogosto pranje posteljnine; odprava virov kopičenja prahu, vključno s televizorjem in računalnikom); proti suhi koži - mazanje kože s kremami po kopanju, kopalnimi olji, vlaženje prostorov (vzdrževanje relativne vlažnosti na približno 40%); izogibanje pregrevanju, potenju, težki telesni vadbi; izogibanje grobim volnenim oblačilom in sintetičnim tkaninam, "neprepustnim" tkaninam; dispanzersko opazovanje (informacije za bolnike z atopijskim dermatitisom in registracija teh bolnikov); usposabljanje staršev otrok z atopijskim dermatitisom.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Napoved

Prognoza za potek atopijskega dermatitisa in kakovost življenja bolnika in njegove družine sta v veliki meri odvisna od zanesljivega znanja, ki ga prejmejo o vzrokih za nastanek kožnih izpuščajev, srbenja, skrbnega upoštevanja vseh zdravnikovih priporočil in preprečevanja.

Zaradi možnih sekundarnih okužb pri majhnih otrocih je treba prognozo postavljati previdno. Na splošno se intenzivnost bolezni po prvem letu življenja nekoliko zmanjša. Kožne manifestacije postanejo manj pogoste in do 30. leta starosti skoraj izginejo. Razmerje z drugimi atopijskimi lezijami, kot sta bronhialna astma in alergijski rinitis, je individualno in ni povsem jasno. Bolniki, ki poleg tega trpijo tudi za temi boleznimi, poročajo, da se včasih ob spontanem izboljšanju kožnih manifestacij stanje pljuč ali nosu poslabša in obratno.

V vsakem posameznem primeru je precej težko napovedati.

[ 60 ]