Bronhialna astma in nosečnost

Astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti, pri kateri sodelujejo številne celice in celični elementi. Kronično vnetje povzroča sočasno povečanje hiperreaktivnosti dihalnih poti, kar vodi do ponavljajočih se epizod piskajočega dihanja, kratke sape, tiščanja v prsih in kašlja, zlasti ponoči ali zgodaj zjutraj. Te epizode so običajno povezane z razširjeno, a spremenljivo obstrukcijo zračnih poti, ki je reverzibilna spontano ali z zdravljenjem.

Epidemiologija

Pojavnost bronhialne astme se je v zadnjih treh desetletjih znatno povečala in po mnenju strokovnjakov SZO velja za eno najpogostejših kroničnih bolezni pri ljudeh. Bronhialna astma je diagnosticirana pri 8–10 % odrasle populacije, med otroki pa, odvisno od regije, od 5 do 15 %. Hkrati število bolnih otrok vsako leto narašča. V naši državi za to boleznijo trpi več kot 8 milijonov ljudi.

Ženske zbolevajo za bronhialno astmo dvakrat pogosteje kot moški. Bolezen se običajno pojavi v mladosti, kar zagotovo vodi k povečanju števila bolnikov z bronhialno astmo v rodni dobi.

Razširjenost bronhialne astme pri nosečnicah se giblje od 1 do 8 %. Dokazano je, da bronhialna astma vodi v zapleteno nosečnost. Najpogostejši zapleti so gestoza (46,8 %), grozeči splav (27,7 %) in fetoplacentalna insuficienca (53,2 %). Pri novorojenčkih se intrauterina zaostalost v rasti odkrije pri 28,9 %, hipoksična možganska kap pri 25,1 % in intrauterina okužba pri 28 %.

Kwon in sodelavci [ 1 ] so poročali o povečanju prevalence astme med nosečnostjo s 3,7 % leta 1997 na 8,4 % leta 2001. Novejša poročila iz ZDA so pokazala prevalenco 5,5 % leta 2001, ki se je leta 2007 povečala na 7,8 %. [ 2 ] Na Irskem so poročali o prevalenci 9,3 % [ 3 ] in v Avstraliji 12,7 %. [ 4 ] Materina astma je povezana s povečanim tveganjem za neželene perinatalne izide, spremembe v poteku bolezni pa so pričakovane in lahko nepredvidljive med nosečnostjo.

Patogeneza

Patogeneza remisije ali poslabšanja astme med nosečnostjo je povezana s fiziološkimi ali patološkimi spremembami, ki jih povzroča nosečnost, predvsem z mehanskimi spremembami, ki jih povzroča povečanje maternice, pa tudi z neposrednim ali posrednim vplivom hormonskih sprememb med nosečnostjo.

Z naraščajočim pritiskom v maternici in trebušni votlini se diafragma dvigne za 4–5 cm, subkostalni kot se poveča za 50 % (od 68° do 103° od zgodnje do pozne nosečnosti), povečata pa se tudi prečni in anteroposteriorni premer prsnega koša. Zgornje spremembe delno kompenzira sprostitev vezi, ki povezujejo rebra, kar vodi do zmanjšanja kompliance prsnega koša. Posledično se skupna pljučna kapaciteta zmanjša za 5 %, funkcionalna preostala kapaciteta (FRC) pa za 20 %. [ 5 ] Poleg tega povečana telesna teža povzroči povečanje obsega vratu in zmanjšanje površine orofarinksa, kar prispeva k dispneji med nosečnostjo. [ 6 ]

Med nosečnostjo se zaradi zadovoljevanja presnovnih potreb matere in ploda pojavijo številne pomembne spremembe v ravneh hormonov, vključno z očitnim povečanjem ravni progesterona, estrogena, kortizola in prostaglandinov, ki imajo različne učinke na astmo.

Progesteron je stimulans dihalne dinamike, ki lahko poveča občutljivost dihalnega centra na ogljikov dioksid, medtem ko lahko estrogeni povečajo občutljivost progesteronskih receptorjev v dihalnem centru in skupaj sodelujejo pri spreminjanju dihalne funkcije. Minutna ventilacija se poveča za 30–50 %, kar se zgodi predvsem zaradi povečanja dihalnega volumna za 40 %, medtem ko ni bistvene spremembe v frekvenci dihanja. TLC (skupna pljučna kapaciteta), VC (vitalna pljučna kapaciteta), pljučna komplianca in DLCO (difuzijska kapaciteta) ostanejo nespremenjeni.

FVC (forsirana vitalna kapaciteta), FEV1 (forsirani izdihani volumen v 1 sekundi), razmerje med FEV1 in FVC ter PEF (najvišji izdihani pretok) se med nosečnostjo v primerjavi z odsotnostjo nosečnosti bistveno ne spremenijo. Zato se spirometrija lahko uporablja za odkrivanje dispneje v normalni nosečnosti in odraža spremembe pri boleznih dihal. Poleg vpliva na dihalni center lahko progesteron posreduje pri vazodilataciji in zastoju sluznice, kar vodi do povečane pojavnosti rinitisa in epistakse pri nosečnicah [ 7 ], pa tudi orofaringealnih in laringofaringealnih dihalnih poti, ki prispevajo k napadu astme med nosečnostjo.

Estradiol lahko okrepi materino prirojeno imunost, pa tudi celično ali humoralno prilagodljivo imunost. Nizke koncentracije estradiola lahko spodbudijo celične odzive CD4+Th1 in celično imunost. Visoke koncentracije estradiola lahko okrepijo celične odzive CD4+Th2 in humoralno imunost. Progesteron zavira materine imunske odzive in spreminja ravnovesje med odzivi Th1 in Th2. Čeprav je celična imunost pomembnejša pri respiratornih virusnih okužbah, velja prehod iz imunosti Th1 v imunost Th2 za pomemben mehanizem pri hormonsko povzročeni astmi med nosečnostjo. [ 8 ], [ 9 ]

Ženske so med nosečnostjo v stanju hiperkortizonizma; medtem posteljica izloča tako CRH (kortikotropin sproščujoči hormon) kot ACTH (adrenokortikotropni hormon), kar vodi v povečanje prostega in konjugiranega kortizola med nosečnostjo. Povečan prosti kortizol posreduje pri povečanju beta-adrenergičnih receptorjev in povečanju bronhiektazij. Povečano izločanje prostaglandina E2 (PGE2) med nosečnostjo s protivnetnimi učinki, zaviranjem proliferacije gladkih mišičnih celic, bronhialno relaksacijo in drugimi mehanizmi ima zaščitni učinek na pojavnost astme. Poleg tega progesteron vpliva tudi na spremembo napetosti gladkih mišic dihalnih poti in povzroča bronhiektazije. Ti dejavniki so povezani z remisijo astme med nosečnostjo.

Na splošno je vpliv mehanskih in biokemijskih sprememb na dihalni sistem nosečnic zelo kompleksen, zlasti vpliv različnih hormonov na dihalni center, periferne dihalne poti in imunski sistem, zaradi česar se pri nosečnicah brez astme med nosečnostjo pojavlja dispneja različne stopnje. Za nosečnice z astmo je zelo pomembno okrepiti obvladovanje astme med nosečnostjo, da se prepreči hipoksija pri materi in ohrani zadostna oksigenacija ploda.

Simptomi bronhialna astma v nosečnosti

Generalizirana astma je opredeljena z anamnezo več kot ene vrste respiratornih simptomov, kot so piskanje, zasoplost, tiščanje v prsih in kašelj, ki se razlikujejo po času in intenzivnosti, pogosto se pojavijo ali poslabšajo pri virusnih okužbah in se pojavljajo ponoči ali ob prebujanju, običajno pa jih sprožijo vadba, smeh, alergeni in hladen zrak ter spremenljiva omejitev pretoka zraka pri izdihu.[ 10 ] Če je eden od testov pozitiven, vključno s testom reverzibilnosti bronhodilatatorja, bronhoprovokacijskimi testi in variabilnostjo PEF, lahko to potrdi spremenljivo omejitev pretoka zraka pri izdihu.

V primerjavi s splošno astmo ima astma v nosečnosti podobne klinične manifestacije. Če pa se nosečnica pritožuje le nad kratko sapo ali tiščanjem v prsih, morajo biti zdravniki pri postavljanju diagnoze na podlagi njene zdravstvene anamneze previdni. Znano je, da več kot dve tretjini nosečnic med nosečnostjo občuti neko obliko kratke sape ali tiščanja v prsih zaradi fizioloških sprememb med nosečnostjo. Poleg tega ni priporočljivo izvajati bronhoprovokacijskega testa, da bi preprečili materino hipoksijo in fetalno stisko.

Obrazci

Bronhialno astmo lahko razvrstimo glede na etiologijo, resnost in časovne značilnosti bronhialne obstrukcije.

Razvrstitev po etiologiji, zlasti glede na okoljske senzibilizatorje, ne more biti popolna zaradi prisotnosti bolnikov, pri katerih vzročni dejavniki niso bili ugotovljeni. Vendar pa mora biti identifikacija teh dejavnikov del klinične ocene, saj omogoča izvajanje ukrepov za izločanje.

Glede na časovne značilnosti bronhialne obstrukcije, merjene z uporabo največje hitrosti izdiha (PEF), ločimo naslednje:

• intermitentna astma, za katero so značilni redki, občasni respiratorni simptomi in sočasno zmanjšanje PEF (v preteklem letu) v kombinaciji z normalnimi vrednostmi PEF in normalno/skoraj normalno reaktivnostjo dihalnih poti med epizodami poslabšanja;
• perzistentna astma z značilnimi fazami poslabšanja in remisije, variacijami v dnevnih in nočnih vrednostih PEF, pogostim pojavom simptomov in perzistentno hiperreaktivnostjo dihalnih poti. Nekateri bolniki z dolgotrajno perzistentno astmo in ireverzibilno obstruktivno komponento kljub intenzivnemu zdravljenju z glukokortikoidi ne dosežejo normalne pljučne funkcije.

V praksi je najprimernejša, tudi pri obravnavi takšnih bolnic med nosečnostjo, razvrstitev bolezni po resnosti. Resnost bolnikovega stanja pred zdravljenjem lahko na podlagi opaženih kliničnih znakov in kazalnikov pljučne funkcije razvrstimo v eno od štirih stopenj.

1. Bronhialna astma intermitentnega (epizodičnega) poteka:
   • simptomi astme se pojavljajo manj kot enkrat na teden;
   • nočni simptomi ne več kot 2-krat na mesec;
   • kratkotrajna poslabšanja (od nekaj ur do nekaj dni);
   • med poslabšanji ni simptomov bronhoobstrukcije;
   • kazalniki pljučne funkcije zunaj poslabšanja so v normalnih mejah; forsirani izdihani volumen (FEV1) v 1 s ali PEF > 80 % pričakovanih vrednosti;
   • dnevna nihanja PSV ali FEV1 < 20 %.
2. Blaga perzistentna bronhialna astma:
   • simptomi zadušitve več kot enkrat na teden, vendar manj kot enkrat na dan;
   • poslabšanja lahko motijo telesno aktivnost in spanec;
   • nočni simptomi bolezni se pojavljajo več kot 2-krat na mesec;
   • FEV1 ali PSV > 80 % predvidene vrednosti;
   • dnevna nihanja FEV1 ali PSV = 20–30 %.
3. Zmerna bronhialna astma:
   • dnevni simptomi bolezni;
   • poslabšanja motijo telesno aktivnost in spanec;
   • nočni simptomi bolezni se pojavljajo več kot enkrat na teden;
   • dnevna potreba po kratkodelujočih β2-agonistih;
   • FEV1 ali PSV od 60 do 80 % pričakovanih vrednosti;
   • dnevna nihanja FEV1 ali PSV > 30 %.
4. Huda bronhialna astma:
   • dnevni simptomi bolezni;
   • pogosta poslabšanja;
   • pogosti nočni simptomi;
   • omejitev telesne aktivnosti;
   • dnevna potreba po kratkodelujočih β2-agonistih;
   • FEV1 ali PSV < 60 % predvidene vrednosti;
   • dnevna nihanja PSV > 30 %.

Če se bolnik že zdravi, mora razvrstitev resnosti temeljiti na kliničnih znakih in količini zdravil, ki jih jemlje dnevno. Bolnike s perzistentnimi (kljub zdravljenju, ki ustreza dani fazi) simptomi blage perzistentne astme je treba obravnavati kot bolnike z zmerno perzistentno astmo. Bolnike s perzistentnimi (kljub zdravljenju) simptomi zmerne perzistentne astme je treba diagnosticirati kot "bronhialno astmo, hud perzistentni potek".

Diagnostika bronhialna astma v nosečnosti

Vrednotenje pljučne funkcije, zlasti reverzibilnosti njene okvare, zagotavlja najnatančnejšo oceno obstrukcije dihalnih poti. Merjenje variabilnosti dihalnih poti omogoča posredno oceno hiperreaktivnosti dihalnih poti.

Najpomembnejše vrednosti za oceno stopnje bronhialne obstrukcije so: volumen nastalega izdiha v 1 sekundi (FEV1) in z njim povezana forsirana vitalna kapaciteta (FVC) ter PEF. FEV1 in FVC se merita s spirometrom (spirometrijo). Pričakovane vrednosti kazalnikov se določijo na podlagi rezultatov populacijskih študij, ki temeljijo na starosti, spolu in višini bolnika. Ker lahko številne bolezni, poleg tistih, ki povzročajo bronhialno obstrukcijo, povzročijo zmanjšanje FEV1, je koristno uporabiti razmerje med FEV1 in FVC. Pri normalnem delovanju pljuč je > 80 %. Nižje vrednosti kažejo na bronhialno obstrukcijo. Povečanje FEV1 za več kot 12 % kaže na prevlado funkcionalne komponente obstrukcije in potrjuje diagnozo bronhialne astme. Merjenje PEF z merilnikom vršnega pretoka (maksimalnega pretoka) omogoča spremljanje na domu in objektivno oceno stopnje pljučne disfunkcije skozi čas. Resnost bronhialne astme ne odraža le povprečne stopnje bronhialne obstrukcije, temveč tudi nihanja PEF v 24 urah. PEF je treba meriti zjutraj, ko je indikator na najnižji ravni, in zvečer, ko je PEF običajno najvišji. Dnevno nihanje kazalnikov PEF za več kot 20 % je treba šteti za diagnostični znak bronhialne astme, velikost odstopanj pa je neposredno sorazmerna z resnostjo bolezni.

Diferencialna diagnoza

Bronhialna astma je eden najpogostejših vzrokov za respiratorne simptome. Vendar pa obstaja veliko drugih bolezni s podobnimi simptomi: KOPB, cistična fibroza, obliterirajoči bronhiolitis, tumor ali tujek grla, sapnika, bronhijev. Glavna potrditev diagnoze "bronhialne astme" je odkrivanje (po možnosti s spirometrijo) reverzibilne in spremenljive bronhialne obstrukcije.

Zdravljenje bronhialna astma v nosečnosti

Glavni cilji zdravljenja bronhialne astme pri nosečnicah vključujejo normalizacijo dihalne funkcije, preprečevanje poslabšanj bronhialne astme, odpravo stranskih učinkov zdravil proti astmi in zaustavitev napadov bronhialne astme, kar velja za ključ do pravilne, nezapletene nosečnosti in rojstva zdravega otroka.

Zdravljenje bronhialne astme pri nosečnicah se izvaja po enakih pravilih kot pri nenosenicah. Glavna načela so povečevanje ali zmanjševanje intenzivnosti terapije glede na spremembo resnosti bolezni, ob upoštevanju značilnosti poteka nosečnosti, obvezno spremljanje poteka bolezni in učinkovitosti predpisanega zdravljenja z maksimalnim pretokom ter prednostna uporaba inhalacijskega dajanja zdravil.

Zdravila, predpisana za bronhialno astmo, so razdeljena na:

• osnovni - nadzor poteka bolezni (sistemski in inhalacijski glukokortikoidi, kromoni, dolgodelujoči metilksantini, dolgodelujoči β2-agonisti, antilevkotrienska zdravila), jemljejo se dnevno, dolgo časa;
• simptomatska ali nujna zdravila (kratkodelujoči inhalacijski β2-agonisti, antiholinergiki, metilksantini, sistemski glukokortikoidi) - hitro lajšajo bronhospazem in spremljajoče simptome: piskanje, občutek "tiskanja" v prsih, kašelj.

Zdravljenje je izbrano glede na resnost bronhialne astme, razpoložljivost zdravil proti astmi in individualne življenjske razmere bolnika.

Med β2-adrenomimetiki se med nosečnostjo lahko uporabljajo salbutamol, terbutalin in fenoterol. Med antiholinergiki, ki se uporabljajo za zdravljenje bronhialne astme pri nosečnicah, so ipratropijev bromid v obliki inhalatorja ali kombinirano zdravilo "Ipratropijev bromid + fenoterol". Zdravila teh skupin (tako beta2-mimetiki kot antiholinergiki) se pogosto uporabljajo v porodniški praksi za zdravljenje grožnje prekinitve nosečnosti. Metilksantini, ki vključujejo aminofilin in eufilin, se prav tako uporabljajo v porodniški praksi za zdravljenje nosečnic, zlasti pri zdravljenju gestoze. Kromoni - kromoglicinska kislina, ki se uporabljajo pri zdravljenju bronhialne astme kot osnovno protivnetno sredstvo pri blagi bronhialni astmi, imajo med nosečnostjo omejeno uporabo zaradi nizke učinkovitosti na eni strani in potrebe po doseganju hitrega terapevtskega učinka na drugi strani (ob upoštevanju prisotnosti nosečnosti in tveganja za razvoj ali povečanje fetoplacentalne insuficience v pogojih nestabilnega poteka bolezni). Uporabljajo se lahko pri bolnicah, ki so ta zdravila z zadostnim učinkom uporabljale pred nosečnostjo, pod pogojem, da bolezen med nosečnostjo ostane stabilna. Če je med nosečnostjo potrebno predpisati osnovno protivnetno zdravljenje, je treba dati prednost inhalacijskim glukokortikoidom (budezonid).

• Pri intermitentni astmi večini bolnikov ni priporočljivo jemati vsakodnevnih zdravil. Zdravljenje poslabšanj je odvisno od resnosti bolezni. Po potrebi se za lajšanje simptomov astme predpiše hitrodelujoči inhalacijski agonist beta2. Če se pri intermitentni astmi opazijo huda poslabšanja, je treba takšne bolnike zdraviti kot bolnike z zmerno persistentno astmo.
• Bolniki z blago persistentno astmo potrebujejo vsakodnevno zdravljenje za vzdrževanje nadzora bolezni. Prednost imajo inhalacijski glukokortikoidi (budezonid 200–400 mcg/dan ali <500 mcg/dan beklometazon ali enakovredno). Alternative so lahko dolgodelujoči metilksantini, kromoni in antilevkotrieni.
• Pri zmerni persistentni astmi se predpisujejo kombinacije inhalacijskih glukokortikoidov (budezonid 400–800 mcg/dan ali beklometazon 500–1000 mcg/dan ali enakovredno) in dolgodelujočih inhalacijskih agonistov beta2 dvakrat na dan. Alternativa agonistu beta2 v tej kombinirani terapiji je dolgodelujoči metilksantin.
• Zdravljenje hude persistentne astme vključuje visoke odmerke inhalacijskih glukokortikoidov (budezonid > 800 mcg/dan ali > 1000 mcg/dan beklometazon ali enakovredno) v kombinaciji z dolgodelujočimi inhalacijskimi agonisti β2 dvakrat na dan. Alternativa dolgodelujočim inhalacijskim agonistom β2 je peroralni agonist β2 ali dolgodelujoči metilksantin. Lahko se uporabijo peroralni glukokortikoidi.
• Po doseganju nadzora nad bronhialno astmo in njenem vzdrževanju vsaj 3 mesece se postopno zmanjša obseg vzdrževalnega zdravljenja, nato pa se določi minimalna koncentracija, potrebna za nadzor bolezni.

Poleg neposrednega učinka na astmo takšno zdravljenje vpliva tudi na potek nosečnosti in razvoj ploda. Najprej gre za spazmolitični in antiagregacijski učinek, ki ga dosežemo pri uporabi metilksantinov, tokolitični učinek (zmanjšan tonus, sprostitev maternice) pri uporabi β2-agonistov, imunosupresivni in protivnetni učinki pri izvajanju glukokortikoidne terapije.

Pri izvajanju bronhodilatatorne terapije pri bolnicah z grožnjo prekinitve nosečnosti je treba dati prednost tabletam β2-mimetikov, ki bodo skupaj z bronhodilatatorjem imeli tudi tokolitični učinek. V prisotnosti gestoze je priporočljivo uporabiti metilksantine - eufilin kot bronhodilatator. Če je potrebna sistemska uporaba hormonov, je treba dati prednost prednizolonu ali metilprednizolonu.

Pri predpisovanju zdravil nosečnicam z bronhialno astmo je treba upoštevati, da večina antiastmatičnih zdravil nima neželenih učinkov na potek nosečnosti. Hkrati trenutno ni zdravil z dokazano varnostjo pri nosečnicah, ker se kontrolirane klinične študije na nosečnicah ne izvajajo. Glavni cilj zdravljenja je izbrati minimalne potrebne odmerke zdravil za obnovitev in vzdrževanje optimalne in stabilne bronhialne prehodnosti. Ne smemo pozabiti, da je škoda zaradi nestabilnega poteka bolezni in dihalne odpovedi, ki se v tem primeru razvije za mater in plod, neprimerljivo večja od možnih stranskih učinkov zdravil. Hitro lajšanje poslabšanja bronhialne astme, tudi z uporabo sistemskih glukokortikoidov, je boljše od dolgotrajnega nenadzorovanega ali slabo nadzorovanega poteka bolezni. Zavrnitev aktivnega zdravljenja vedno poveča tveganje za zaplete tako za mater kot za plod.

Med porodom se zdravljenja bronhialne astme ne sme prekiniti. Inhalacijsko terapijo je treba nadaljevati. Ženske, ki so med nosečnostjo prejemale peroralne hormone, morajo prednizolon prejemati parenteralno.

Ker je uporaba β-mimetikov med porodom povezana s tveganjem za oslabitev porodne aktivnosti, je treba pri izvajanju bronhodilatacijske terapije v tem obdobju dati prednost epiduralni anesteziji na torakalni ravni. V ta namen se izvede punkcija in kateterizacija epiduralnega prostora v torakalni regiji na ravni ThVII–ThVIII z vnosom 8–10 ml 0,125% raztopine bupivakaina. Epiduralna anestezija omogoča doseganje izrazitega bronhodilatacijskega učinka in ustvarjanje neke vrste hemodinamske zaščite. Poslabšanje fetoplacentalnega pretoka krvi ob ozadju vnosa lokalnega anestetika ni opaženo. Hkrati se ustvarijo pogoji za spontani porod, ne da bi se izključil potiskanje v drugi fazi poroda, tudi v hujših primerih bolezni, ki invalidizirajo bolnice.

Poslabšanje bronhialne astme med nosečnostjo je nujno stanje, ki ogroža ne le življenje nosečnice, temveč tudi razvoj intrauterine hipoksije ploda vse do njegove smrti. V zvezi s tem je treba zdravljenje takšnih bolnic izvajati v bolnišničnem okolju z obveznim spremljanjem delovanja fetoplacentalnega kompleksa. Osnova zdravljenja poslabšanj je dajanje β2-agonistov (salbutamol) ali njihova kombinacija z antiholinergičnim zdravilom (ipratropijev bromid + fenoterol) preko nebulatorja. Inhalacijsko dajanje glukokortikosteroidov (budezonid - 1000 mcg) preko nebulatorja je učinkovita sestavina kombiniranega zdravljenja. Sistemske glukokortikosteroidi je treba vključiti v zdravljenje, če po prvi uporabi β2-agonistov preko nebulatorja ni doseženo trajno izboljšanje ali če se je poslabšanje razvilo na ozadju jemanja peroralnih glukokortikosteroidov. Zaradi posebnosti, ki se pojavljajo v prebavnem sistemu med nosečnostjo (daljše praznjenje želodca), je parenteralno dajanje glukokortikosteroidov boljše od jemanja zdravil peroralno.

Bronhialna astma ni indikacija za prekinitev nosečnosti. V primeru nestabilnega poteka bolezni, hudega poslabšanja je prekinitev nosečnosti povezana z visokim tveganjem za življenje bolnice, po prenehanju poslabšanja in stabilizaciji bolnikovega stanja pa vprašanje potrebe po prekinitvi nosečnosti povsem izgine.

Porod nosečnic z bronhialno astmo

Porod nosečnic z blagim potekom bolezni z ustreznim lajšanjem bolečin in korektivno medikamentozno terapijo ne predstavlja težav in ne poslabša stanja bolnic.

Pri večini bolnic se porod konča spontano (83 %). Med zapleti poroda so najpogostejši hiter porod (24 %), predporodna ruptura plodovih ovojnic (13 %). V prvem obdobju poroda - porodne anomalije (9 %). Potek drugega in tretjega obdobja poroda je odvisen od prisotnosti dodatne ekstragenitalne, porodniške patologije ter značilnosti porodniške in ginekološke anamneze. Glede na razpoložljive podatke o morebitnem bronhospastičnem učinku metilergometrina je treba pri preprečevanju krvavitve v drugem obdobju poroda dati prednost intravenskemu oksitocinu. Porod praviloma ne poslabša stanja bolnic. Z ustreznim zdravljenjem osnovne bolezni, skrbnim vodenjem poroda, skrbnim opazovanjem, lajšanjem bolečin in preprečevanjem gnojno-vnetnih bolezni te bolnice v poporodnem obdobju ne doživljajo zapletov.

Vendar pa v hujših primerih bolezni, ki bolnike onesposobi, z visokim tveganjem za razvoj ali s prisotnostjo dihalne odpovedi, porod postane resen problem.

Pri nosečnicah s hudo bronhialno astmo ali nenadzorovanim potekom zmerne bronhialne astme, astmatičnim statusom med to nosečnostjo, poslabšanjem bolezni ob koncu tretjega trimesečja, je porod resen problem zaradi pomembnih motenj funkcije zunanjega dihanja in hemodinamike, kar predstavlja veliko tveganje za intrauterino fetalno stisko. Ta kontingent bolnic je v nevarnosti za razvoj hudega poslabšanja bolezni, akutnega respiratornega in srčnega popuščanja med porodom.

Glede na visoko stopnjo tveganja za okužbe, pa tudi tveganje za zaplete, povezane s kirurško travmo pri hudi bolezni z znaki odpovedi dihanja, je metoda izbire načrtovani porod skozi naravni porodni kanal.

V primeru vaginalnega poroda se pred indukcijo poroda izvede punkcija in kateterizacija epiduralnega prostora v prsnem predelu na ravni ThVIII–ThIX z vnosom 0,125 % raztopine marcaina, ki ima izrazit bronhodilatatorni učinek. Nato se porod inducira z amniotomijo. Obnašanje porodnice v tem obdobju je aktivno.

Z začetkom rednega poroda se lajšanje porodnih bolečin začne z epiduralno anestezijo na ravni L1–L2.

Uvedba anestetika s podaljšanim delovanjem v nizki koncentraciji ne omejuje gibljivosti ženske, ne oslabi potiskanja v drugi fazi poroda, ima izrazit bronhodilatatorni učinek (povečanje forsirane vitalne kapacitete pljuč - FVC, FEV1, POS) in omogoča ustvarjanje nekakšne hemodinamske zaščite. Poveča se udarni volumen levega in desnega prekata. Opažene so spremembe v pretoku krvi ploda - zmanjšanje upora pretoku krvi v žilah popkovine in aorte ploda.

Glede na to postane spontani porod mogoč brez izključevanja potiskanja pri bolnicah z obstruktivnimi motnjami. Za skrajšanje druge porodne faze se izvede epiziotomija. Če ni zadostnih izkušenj ali tehničnih zmogljivosti za izvajanje epiduralne anestezije na torakalni ravni, je treba porod izvesti s carskim rezom. Ker endotrahealna anestezija predstavlja največje tveganje, je epiduralna anestezija metoda izbire za lajšanje bolečin med carskim rezom.

Indikacije za operativni porod pri nosečnicah z bronhialno astmo so:

• prisotnost znakov kardiopulmonalne odpovedi po lajšanju dolgotrajnega hudega poslabšanja ali astmatičnega statusa;
• anamneza spontanega pnevmotoraksa;
• Carski rez se lahko izvede tudi zaradi porodniških indikacij (kot so prisotnost insolventne brazgotine na maternici po prejšnjem carskem rezu, ozka medenica itd.).

Preprečevanje

Bronhialna astma je najpogostejša resna bolezen, ki zapleta nosečnost. Astma se lahko prvič pojavi ali diagnosticira med nosečnostjo, resnost poteka pa se lahko spreminja z napredovanjem nosečnosti. Približno 1/3 žensk poroča o izboljšanju stanja, 1/3 ne opazi nobenih sprememb v poteku bolezni med nosečnostjo, 1/3 pa poroča o poslabšanju stanja. Več kot polovica nosečnic med nosečnostjo doživi poslabšanje bolezni. Poleg tega se poslabšanja najpogosteje pojavijo v drugem trimesečju nosečnosti. Med naslednjo nosečnostjo 2/3 žensk doživi enake spremembe v poteku bolezni kot med prvo nosečnostjo.

Vzroki za zapleteno nosečnost in perinatalno patologijo

Razvoj zapletov v nosečnosti in perinatalne patologije je povezan s stopnjo bronhialne astme, prisotnostjo poslabšanj bronhialne astme med nosečnostjo in kakovostjo zdravljenja. Število zapletov v nosečnosti se povečuje sorazmerno s stopnjo bolezni. Pri hudi bronhialni astmi se perinatalni zapleti pojavljajo 2-krat pogosteje kot pri blagi astmi. Pomembno je omeniti, da se pri ženskah, ki so imele med nosečnostjo poslabšanja astme, perinatalna patologija pojavlja 3-krat pogosteje kot pri bolnicah s stabilnim potekom bolezni.

Neposredni vzroki za zapleteno nosečnost pri bolnicah z bronhialno astmo vključujejo:

• spremembe v dihalni funkciji (hipoksija);
• imunske motnje;
• motnje hemostatske homeostaze;
• presnovne motnje.

Spremembe FVD, ki so neposredno povezane s kakovostjo zdravljenja med nosečnostjo in resnostjo bronhialne astme, veljajo za glavni vzrok hipoksije. Lahko prispevajo k razvoju fetoplacentalne insuficience.

Imunske motnje, katerih glavni pomen je premik diferenciacije T-pomožnih celic proti Th2 in s tem prevlada Th2-odvisnih efektorskih procesov imunskega vnetja s sodelovanjem številnih citokinov (IL4, IL5, IL6, IL10) in vpliv na proizvodnjo protiteles v B-limfocitih (IgE), prispevajo k razvoju avtoimunskih procesov [antifosfolipidni sindrom (APS)], zmanjšanju protivirusne protimikrobne zaščite, pa tudi k visoki pogostosti vnetnih bolezni medeničnih organov. Pri preučevanju mikrobiocenoze porodnega kanala je normalna mikroflora določena le pri 10 % nosečnic z bronhialno astmo. Kandidiaza je odkrita pri 35 % bolnic, mešana virusno-bakterijska flora pa pri 55 % nosečnic. Zgornje značilnosti so glavni vzroki za pogosto opaženo intrauterino okužbo pri nosečnicah z bronhialno astmo. Avtoimunski procesi, zlasti APS, med nosečnostjo vodijo do poškodbe tkiva posteljice in njenega žilnega sloja z imunskimi kompleksi, kar povzroči placentno insuficienco in intrauterino zaostanek v rasti. V takih primerih se lahko nosečnost konča s smrtjo ploda ali njegovo prezgodnjo prekinitvijo.

Hipoksija na eni strani in poškodba žilne stene na drugi strani vodita do motnje hemostatske homeostaze - razvoja kroničnega DIC sindroma, ki se kaže s pospešenim strjevanjem krvi, povečanim kroženjem topnih kompleksov fibrinskih monomerov, povečano spontano in zmanjšano inducirano agregacijo trombocitov ter vodi do motene mikrocirkulacije v posteljici.

Treba je opozoriti, da so še en pomemben razlog za nastanek placentne insuficience pri ženskah z bronhialno astmo presnovne motnje. Številne študije so pokazale, da imajo bolnice z bronhialno astmo povečano lipidno peroksidacijo, zmanjšano antioksidativno aktivnost krvi in zmanjšano aktivnost znotrajceličnih encimov. Pri hudi in nestabilni bronhialni astmi opazimo najpomembnejše motnje homeostaze, ki so glavni vzroki za zapleteno nosečnost.

V zvezi s tem so priprava bolnic z bronhialno astmo na nosečnost, njihov temeljit pregled med nosečnostjo ter ustrezno zdravljenje bolezni, ki zagotavlja odsotnost poslabšanj in kliničnih manifestacij astme, ključ do fiziološkega poteka nosečnosti in rojstva zdravega otroka.

Najbolj ugoden izid nosečnosti za mater in plod pri bronhialni astmi zagotavlja kakovostna zdravstvena oskrba tako v fazi priprave pred nosečnostjo kot med nosečnostjo.

Priprava pred spočetjem

Nosečnicam s KOPB se priporoča načrtovanje nosečnosti s predgravidacijsko pripravo, ki jo sestavlja pregled pri porodničarju-ginekologu in pulmologu. Pulmolog opravi študijo funkcij zunanjega dihanja, oceni bolnikovo stanje, da določi potreben volumen specifične osnovne terapije za pljučno bolezen, da bi jo čim bolj nadomestil pred nosečnostjo. Eden od obveznih členov pri spremljanju učinkovitosti zdravljenja je vodenje dnevnika vršnega pretoka s strani nosečnice.

Pri znatnem številu nosečnic (74 %) z bronhialno astmo so diagnosticirane spolno prenosljive okužbe, incidenca intrauterine okužbe pa doseže 30 %. V zvezi s tem je treba med ginekološkim pregledom posebno pozornost nameniti pregledu žensk, ki načrtujejo nosečnost, na klamidijo, ureaplazmozo, mikoplazmozo itd. ter virološkemu pregledu. Če se odkrije okužba, se predpiše potek antibakterijske in protivirusne terapije.

Bolnice z bronhialno astmo morajo načrtovati nosečnost ob upoštevanju morebitnih sezonskih poslabšanj pljučne bolezni.

Obvezna točka je izključitev tako aktivnega kot pasivnega kajenja. Astma pri kadilcih je hujša, poslabšanja pa so bolj izrazita in zahtevajo večje odmerke protivnetnih zdravil.

Glede na neugoden vpliv kroničnih nespecifičnih pljučnih bolezni na potek nosečnosti morajo biti ženske, ki trpijo za bronhopulmonalno patologijo, od samega začetka nosečnosti pod stalnim nadzorom pulmologa. Ker vodilno vlogo pri razvoju porodniške in perinatalne patologije ne igra toliko resnost bolezni, temveč odsotnost njenih poslabšanj, je glavna naloga pulmologa izvajanje specifične osnovne terapije pljučne bolezni v ustreznem obsegu, da se doseže njena čim večja kompenzacija.

Pregled nosečnic

Pregled nosečnic z bronhialno astmo je treba izvajati v specializiranih bolnišnicah in porodnišnicah, ki imajo poleg posvetovanja s pulmologom tudi možnost izvajanja sodobnih instrumentalnih in biokemijskih preiskav.

Potrebno je preučiti test dihalne funkcije, centralno hemodinamiko in parametre strjevanja krvi. Bakteriološki in virološki pregled (cervikalni kanal, nožnica, žrelo, nos) je izjemno pomemben ukrep zaradi visoke pogostosti urogenitalnih okužb pri teh bolnicah, pa tudi zaradi pomembnega deleža intrauterine okužbe v strukturi perinatalne patologije pri njihovih novorojenčkih. Glede na visoko tveganje za razvoj intrauterine fetalne stiske nosečnice z bronhialno astmo potrebujejo temeljito študijo delovanja fetoplacentalnega sistema, vključno z ultrazvočno diagnostiko (fetometrija, ocena fetalne hemodinamike), hormonskim testiranjem (placentni laktogen, estriol, α-fetoprotein, progesteron, kortizol) in kardiomonitoringom (CTG).

Študija homeostaze omogoča, poleg odločitve o potrebnem volumnu antikoagulantne in antitrombocitne terapije, oceno tveganja za perinatalne zaplete. Posebno pozornost je treba nameniti prepoznavanju znakov porabe fibrinogena: spremljanju dinamike sprememb njegove koncentracije, prepoznavanju topnih fibrinskih monomernih kompleksov (SFMC), določanju antitrombinski aktivnosti krvi. Potrebno je oceniti stanje trombocitne povezave strjevanja krvi zaradi morebitne kršitve funkcionalnega stanja trombocitov pri nosečnicah z bronhialno astmo. Priporočljivo je preučevati ne le inducirano, temveč tudi spontano agregacijo, saj njihova primerjava zagotavlja popolnejšo oceno stanja trombocitov.

Zaradi visoke pogostosti urogenitalnih okužb pri nosečnicah s KOPB morajo takšne bolnice poleg običajnega bakterioskopskega pregleda razmazov opraviti podrobne bakteriološke in virološke preiskave, da se diagnosticira morebitna okužba urogenitalnega trakta in pravočasno predpiše terapija.

Preučevanje posameznih parametrov imunskega sistema je lahko v veliko pomoč tudi pri preprečevanju in zdravljenju zapletov v nosečnosti pri bolnicah s kroničnimi nespecifičnimi pljučnimi boleznimi. Odkrivanje antifosfolipidnih protiteles (lupusni antikoagulant) in, če je mogoče, narave disfunkcije interferonskega sistema omogoča učinkovitejše napovedovanje in zdravljenje porodniških zapletov z zdravili.

Pregled nosečnic z bronhialno astmo je treba opraviti ob prvem obisku zdravnika, v 18–20, 28–32 tednih in med donošeno nosečnostjo pred porodom, pa tudi po zaključku zdravljenja zapletov v nosečnosti, da se oceni njegova učinkovitost in razjasni taktika nadaljnjega zdravljenja.

Napoved porodniške in perinatalne patologije pri nosečnicah z bronhialno astmo

Antenatalna prognoza tveganja za rojstvo otroka s perinatalno patologijo se izvaja z identifikacijo rizične skupine, ki mora vključevati nosečnice s poslabšanjem bolezni med nosečnostjo, dodatkom gestoze, z moteno FVD, centralno hemodinamiko, homeostazo, z zmanjšanjem koncentracije placentnega laktogena, estriola, kortizola pod 40. percentilno raven v 28-32 tednih nosečnosti. Rojstvo otroka s perinatalno patologijo lahko pričakujemo z zmanjšanjem največjega izdihovalnega pretoka < 55 % pričakovane vrednosti. Natančnost pravila je 86 %. Ob prisotnosti gestoze pri nosečnici z bronhialno astmo in registraciji sprememb PEF lahko perinatalno patologijo napovemo z natančnostjo do 94 %. S kombinacijo zmanjšanja PEF manj kot 55 % in FVC manj kot 63 % pričakovanih vrednosti se perinatalna patologija razvije pri vseh nosečnicah. Če se med zdravljenjem pri nosečnicah z bronhialno astmo povišana koncentracija IgE ne zmanjša, lahko z 86-odstotno natančnostjo pričakujemo razvoj zapletene nosečnosti.

Preprečevanje porodniških in perinatalnih zapletov z zdravili

Glede na glavne patogenetske povezave pri razvoju zapletov v nosečnosti pri bolnicah s KOPB mora preprečevanje porodniških in perinatalnih zapletov z zdravili vključevati zdravljenje osnovne pljučne bolezni, optimizacijo oksidacijsko-redukcijskih procesov (uporaba zdravila Essentiale, vitamina E - za zmanjšanje intenzivnosti lipidne peroksidacije, stabilizacijo strukturnih in funkcionalnih lastnosti celičnih membran, normalizacijo funkcionalnega stanja eritrocitov in izboljšanje fetalnega trofizma, Actovegin, ki izboljša oskrbo tkiv s kisikom in glukozo, aktivira encime oksidativne fosforilacije, normalizira kislinsko-bazično stanje celice), imunokorekcijo (Viferonoterapija, ki pomaga zmanjšati infekcijske zaplete in vpliva na patogenetske mehanizme razvoja bronhialne astme, Metipred, ko se odkrijejo znaki APS) in zdravljenje kroničnega DIC sindroma (heparin, ki aktivira antitrombinski sistem in s tem normalizira parametre hemostaze, ter veže tudi imunske komplekse v krvnem obtoku; antitrombocitna sredstva - kurantil, trental, eufilin, ki povečajo sintezo prostaciklina v žilni steni in zmanjšajo intravaskularno agregacijo trombocitov). Če se odkrijejo povišane ravni IgE, markerjev avtoimunskih procesov (lupusni antikoagulant, protitelesa proti hCG) z znaki intrauterine fetalne stiske in pomanjkanjem zadostnega učinka konzervativne terapije, je indicirana terapevtska plazmafereza. Izvaja se 4-5 postopkov 1-2 krat na teden z odstranitvijo do 30 % volumna plazme v krvnem obtoku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]