Cistitis pri otrocih

Cistitis je vnetje mehurja, ki ga običajno povzroči okužba mehurja. Je pogosta vrsta okužbe sečil, zlasti pri deklicah, in je običajno bolj nadloga kot vzrok za resno zaskrbljenost.

Blagi primeri pogosto izzvenijo sami od sebe v nekaj dneh. Vendar pa imajo nekateri otroci pogoste epizode cistitisa in lahko potrebujejo redno ali dolgotrajno zdravljenje.

Obstaja tudi možnost, da lahko cistitis v nekaterih primerih povzroči resnejšo okužbo ledvic, zato je pomembno, da poiščete zdravniško pomoč, če se simptomi ne izboljšajo.

Okužbe sečil (OIS) so pogost vzrok akutnih bolezni pri dojenčkih in otrocih. Smernice in priporočila za zdravljenje OIS je Kanadsko pediatrično združenje (CPS) nazadnje objavilo leta 2004. [ 1 ] Od takrat so bili objavljeni metaanalitični pregledi, ki so preučevali uporabnost diagnostičnih testov, radiološke ocene in randomiziranih kontroliranih preskušanj zdravljenja. [ 2 ], [ 3 ] Leta 2011 je Ameriška akademija za pediatrijo bistveno revidirala svoje smernice klinične prakse za diagnozo in zdravljenje začetnih febrilnih OIS pri majhnih otrocih. [ 4 ]

Epidemiologija

V sistematičnem pregledu iz leta 2008 je bila okužba sečil diagnosticirana pri približno 7 % otrok, starih od 2 do 24 mesecev, z vročino brez vira in 8 % otrok, starih od 2 do 19 let, z možnimi simptomi, povezanimi z urinom.[ 5 ] Incidenca se je zelo razlikovala glede na starost, spol in raso. Stopnja pri neobrezanih dečkih z vročino, mlajših od 3 mesecev, je bila 20,7 % v primerjavi z 2,4 % pri obrezanih dečkih, pri dečkih, starih od 6 do 12 mesecev, pa se je zmanjšala na 7,3 % oziroma 0,3 %. Vendar pa je kontaminacija zelo pogosta pri odvzemu vzorca urina pri moškem, ko kožice ni mogoče umakniti, stopnje pri neobrezanih moških pa so zagotovo precenjene. Med deklicami z vročino je imelo okužbo sečil kot vzrok vročine približno 7,5 % deklic, starih < 3 mesece, 5,7 % deklic, starih od 3 do 6 mesecev, 8,3 % deklic, starih od 6 do 12 mesecev, in 2,1 % deklic, starih od 12 do 24 mesecev.

Vzroki cistitis pri otroku

Pri nastanku cistitisa pri otrocih igrajo vlogo infekcijski dejavniki (bakterijski, virusni, glivični), kemični, strupeni, zdravilni in drugi.

Okužba mehurja se lahko pojavi po descendentni, ascendentni, hematogeni in limfoidni poti; zadnji dve poti sta še posebej pomembni pri novorojenčkih, dojenčkih in majhnih otrocih. Vendar pa se v večini primerov okužba mehurja pojavi po ascendentni poti.

Sluznica sečnega mehurja zdravega otroka je dovolj odporna na razvoj okužbe. Normalen pretok urina pomaga očistiti sluznico sečnega mehurja in sečnice pred mikroorganizmi. Poleg tega ima sluz, ki prekriva epitelij sečnice, baktericidni učinek in preprečuje vzpenjajoče širjenje okužbe. Pri zaščiti sluznice sečnega mehurja so pomembni dejavniki lokalne imunosti (sekretorni imunoglobulin A, lizocim, interferon itd.).

Razvoj mikrobnega vnetnega procesa v sluznici mehurja je v osnovi odvisen od dveh dejavnikov: vrste patogena in njegove virulence ter morfo-funkcionalnih sprememb v mehurju. Zgolj vstop mikroorganizma v mehur ni dovolj za nastanek vnetja, saj se mora za uresničitev svojega patogenega učinka prilepiti na površino sluznice, se začeti razmnoževati in kolonizirati epitelij. Takšna kolonizacija je mogoča le pod določenimi predpogoji s strani makroorganizma.

Dejavniki tveganja

Predispozicijski dejavniki za razvoj cistitisa iz makroorganizma so:

1. kršitev urodinamike spodnjih sečil (nepravilno in nepopolno praznjenje mehurja);
2. kršitev integritete epitelijske plasti mehurja (zaradi strupenih ali mehanskih poškodb, motenj krvnega obtoka itd.);
3. zmanjšana lokalna imunološka zaščita (z zmanjšano splošno reaktivnostjo otrokovega telesa, hipotermijo, motenim krvnim obtokom v medenici itd.)

Med mikroorganizmi imajo vodilno vlogo pri razvoju cistitisa bakterije. Najpogostejši povzročitelj cistitisa je Escherichia coli (približno 80 % primerov). Drugi povzročitelji so saprofitski stafilokok, enterokoki, Klebsiella, Proteus. Možna je "bolnišnična" okužba s Pseudomonas aeruginosa (med instrumentalnimi manipulacijami v bolnišnici). V primeru imunske pomanjkljivosti so lahko vzrok cistitisa glive.

Vloga virusov pri razvoju hemoragičnega cistitisa je splošno priznana, medtem ko pri drugih oblikah virusna okužba očitno igra vlogo predispozicijskega dejavnika.

Neinfekcijski cistitis se lahko razvije kot posledica presnovnih motenj (kristalurija pri dismetabolni nefropatiji), poškodb zaradi zdravil (sulfonamidi, radiokontrastna sredstva, citostatiki itd.), alergijskih reakcij itd.

Simptomi cistitis pri otroku

Vodilni sindromi pri cistitisu bodo disurija in urinski sindrom (nevtrofilna bakterijska levkociturija in hematurija, običajno terminalna).

Značilni simptomi akutnega cistitisa in poslabšanja kroničnega cistitisa so pogosto (polakiurija) boleče uriniranje, bolečine v mehurju, možna urinska inkontinenca, pri otrocih v prvih mesecih življenja pa tudi zastajanje urina.

Ker je cistitis lokalni vnetni proces, so splošni simptomi zastrupitve običajno odsotni, vendar se lahko pojavijo pri dojenčkih.

Kronični cistitis zunaj poslabšanj običajno poteka z malo ali brez simptomov, lahko z levkociturijo, in šele med poslabšanjem se pojavi značilna klinična slika.

Obrazci

Glede na vzrok ločimo primarni in sekundarni cistitis. Primarni cistitis se pojavi v odsotnosti morfo-funkcionalnih sprememb v mehurju. Vodilna vloga pri nastanku primarnega cistitisa je zmanjšanje lokalne odpornosti sluznice zaradi imunskih pomanjkljivosti, hipotermije, motenj krvnega obtoka itd. Sekundarni cistitis se pojavi na ozadju strukturnih in funkcionalnih motenj mehurja, kar vodi v obstrukcijo. Najpogostejši vzrok sekundarnega cistitisa pri otrocih je nevrogena disfunkcija mehurja, pa tudi anomalije, malformacije, presnovne motnje itd.

Glede na potek je cistitis lahko akuten ali kroničen. Akutni cistitis je pogosto primarni in ga v večini primerov zaznamuje plitva (površinska) poškodba stene mehurja s prizadetostjo sluznice in submukozne plasti. Kronični cistitis se praviloma pojavi v ozadju drugih motenj in je sekundarni, morfološko pa ga zaznamujejo globlje poškodbe stene mehurja (sluznice, submukozne in mišične membrane).

Klasifikacija cistitisa pri otrocih

Po obliki	S tokom	Po naravi sprememb v sluznici	Po razširjenosti	Prisotnost zapletov
Primarno	Pikantno	Kataralni	Osredotočenost:	Brez zapletov
Sekundarno	Kronično:	Bulozni	- materničnega vratu	Z zapleti:
	- latentno	Zrnato	- trigonit	- PMR
	- ponavljajoče se	Bulozno-fibrinozni Hemoragični Flegmonozna Gangrenozni Nekrotično Intarzija Vmesni oglas Polip	Difuzno	- pielonefritis - stenoza sečnice - skleroza vratu mehurja - uretritis - paracistitis - peritonitis

Akutni cistitis je morfološko pogosteje kataralen (sluznica je hiperemična, žilna prepustnost je povečana) ali hemoragičen (območja krvavitve z luščenjem sluznice); opazimo tudi fibrinozni, ulcerozni in nekrotični cistitis.

Kronični cistitis je lahko kataralni, granularni in bulozni z izrazito infiltracijo stene mehurja, vse do nastanka gnojnih infiltratov.

Zapleti in posledice

Če zdravljenje ni pravočasno, je terapija neučinkovita in se pojavijo strukturne nepravilnosti v sečilnem sistemu, lahko se razvijejo zapleti v obliki pielonefritisa, vezikoureteralnega refluksa, skleroze vratu mehurja, perforacije stene mehurja in peritonitisa.

Diagnostika cistitis pri otroku

Splošna analiza urina razkrije levkociturijo in eritrociturijo (običajno nespremenjene eritrocite) različne stopnje resnosti ter bakteriurijo.

Glede na ultrazvok mehurja je mogoče zaznati posredne znake cistitisa: odebelitev sten mehurja, prisotnost preostalega urina.

Glavna metoda za diagnosticiranje cistitisa je cistoskopija, katere rezultati se lahko uporabijo za določitev narave sprememb v sluznici mehurja. Cistoskopija se izvede, ko se rezultati testov urina normalizirajo in se odpravijo boleči simptomi med uriniranjem.

Mikcijska cistografija se izvaja tudi po umiritvi vnetnega procesa in omogoča prepoznavanje anatomskih in funkcionalnih predpogojev za razvoj kroničnega cistitisa ter diferencialno diagnozo.

Funkcionalne raziskovalne metode vključujejo cistometrijo in uroflowmetrijo, ki nam omogočata prepoznavanje nevrogene disfunkcije mehurja in določanje hidrodinamičnih parametrov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza cistitisa se izvaja z akutnim uretritisom, apendicitisom, paraproktitisom, tumorji, žilnimi anomalijami, kroničnim pielonefritisom.

Zdravljenje cistitis pri otroku

Zdravljenje cistitisa je kompleksno in vključuje splošne in lokalne učinke. Terapija mora biti usmerjena v normalizacijo motenj uriniranja, odpravo patogena in vnetja ter odpravo bolečine.

V akutni fazi bolezni je priporočljivo počitek v postelji, dokler se disurični simptomi ne umirijo. Indicirano je splošno ogrevanje bolnika. Na predel mehurja se aplicira suha toplota.

Dietna terapija vključuje nežen režim z izključitvijo začinjenih, pekočih jedi, začimb in ekstraktivnih snovi. Indicirani so mlečni in zelenjavni izdelki, sadje, ki spodbujajo alkalizacijo urina. V prehrani bolnikov s cistitisom je priporočljivo uporabljati jogurte, obogatene z laktobacili, kar lahko prepreči ponovitev mikrobnega vnetnega procesa v sečilih. Po lajšanju bolečinskega sindroma je priporočljivo piti veliko tekočine (šibko alkalne mineralne vode, sadne pijače, kompoti z nizko koncentracijo). Povečana diureza zmanjša dražilni učinek urina na vneto sluznico in spodbuja izpiranje vnetnih produktov iz mehurja. Jemanje mineralne vode (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) s hitrostjo 2-3 ml/kg 1 uro pred obroki ima šibek protivnetni in antispazmodični učinek, spreminja pH urina.

Zdravljenje cistitisa z zdravili vključuje uporabo antispazmodičnih, uroseptičnih in antibakterijskih zdravil.

V primeru sindroma bolečine je indicirana uporaba starostno primernih odmerkov no-shpe, papaverina, belladonne in baralgina.

Antibakterijsko zdravljenje se običajno predpiše empirično, dokler niso znani rezultati bakteriološke preiskave. Pri predpisovanju antimikrobnih zdravil se upoštevajo naslednja načela: pot uporabe, občutljivost, optimalne vrednosti pH urina, možni neželeni učinki, resnost bolnikovega stanja.

Študije so omejene, vendar je dvo- do štiridnevni kurativni postopek peroralnih antibiotikov, ki temelji na lokalni občutljivosti na E. coli, verjetno učinkovit.[ 13 ]

Pri akutnem nezapletenem cistitisu je priporočljivo uporabljati peroralna protimikrobna zdravila, ki se izločajo predvsem skozi ledvice in ustvarijo največjo koncentracijo v mehurju. Začetna zdravila za zdravljenje akutnega nezapletenega cistitisa so lahko "zaščiteni" penicilini na osnovi amoksicilina s klavulansko kislino. Kot alternativo se lahko uporabijo peroralni cefalosporini 2. do 3. generacije ali kotrimoksazol. Vendar pa je treba uporabo slednjega omejiti na primere, ko obstaja bakteriološka potrditev občutljivosti. Pri odkritju atipične flore se uporabljajo makrolidi, pri glivah pa antimikotična zdravila.

Merila za trajanje antibakterijske terapije so bolnikovo stanje, narava mikrobne flore, njena učinkovitost in prisotnost zapletov mikrobnega vnetnega procesa. Minimalni potek zdravljenja je 7 dni. Če med antibakterijsko terapijo ni sanacije urina, je potreben dodaten pregled otroka.

Uroseptična terapija vključuje uporabo zdravil nitrofuranske serije (furagin), nefluoriranih kinolonov (zdravila nalidiksične in pipemidinske kisline, derivati 8-oksikinolina). Vendar pa je bila opisana nizka učinkovitost nefluoriranih kinolonov zaradi njihove nezadostne koncentracije v krvi (pod največjo plazemsko koncentracijo patogena).

Obetavno zdravilo za zdravljenje cistitisa je monural, ki ima širok protimikrobni spekter delovanja.

V akutnem obdobju bolezni se izvaja fitoterapija z antimikrobnimi, porjavitvenimi, regenerativnimi in protivnetnimi učinki. Sestava zeliščnih čajev je odvisna od resnosti kliničnih simptomov, trajanja bolezni in prisotnosti ali odsotnosti bakteriurije. Kot protivnetna sredstva se uporabljajo listi in plodovi brusnice, hrastovo lubje, šentjanževka, ognjič, kopriva, podlage, trpotec, kamilica, borovnice itd. Regenerativen učinek imajo ječmen, kopriva in listi brusnice.

Antibakterijsko zdravljenje kroničnega cistitisa je dolgotrajno in ga je treba kombinirati z lokalnim zdravljenjem v obliki instilacij mehurja. Zdravila, ki se uporabljajo v ta namen, so izbrana glede na morfološko obliko cistitisa. Pri kataralnem cistitisu se uporablja vodna raztopina furacilina, olje rakitovca in šipka ter emulzija sintomicina. Pri hemoragičnem cistitisu se uporabljajo instilacije antibiotikov in uroseptikov. Pri zdravljenju buloznih in granularnih oblik se uporablja raztopina kolarola in srebrovega nitrata. Trajanje tečaja je 8-10 postopkov s prostornino 15-20 ml, pri kataralnem cistitisu sta potrebna 1-2 tečaja instilacij, pri granularnem in buloznem - 2-3 tečaji, interval med tečaji pa je 3 mesece. Poleg instilacij je priporočljivo izvajati mikroklizme s toplimi raztopinami evkaliptusa in kamilice za izboljšanje mikrocirkulacije v medeničnih organih.

V primeru pogostih recidivov je možna uporaba imunomodulatornih zdravil. Uporabijo se lahko instilacije tomicida (produkt vitalne aktivnosti nepatogenega streptokoka), ki ima tudi baktericidni učinek. Tomicid poveča vsebnost slgA v sluznici sečnega mehurja.

Fizioterapija je obvezna. Uporabljajo se elektroforeza, ultra visokofrekvenčno električno polje, aplikacije azokerita ali parafina. Fizioterapevtsko zdravljenje je priporočljivo izvajati vsake 3-4 mesece.

Po odpravi bakteriurije pri kroničnem cistitisu se uporabljajo preventivni zeliščni pripravki.

Režim zdravljenja cistitisa

Vkapanje mehurja z 0,1% raztopino AgNO3 10,0 ml ali 1% raztopino dioksidina - 10,0 ml enkrat na dan - 3 tečaji po 10 dni z intervalom med tečaji 2-3 mesece.

Fizioterapevtsko zdravljenje - 3 tečaji po 10 sej z intervali med tečaji 2-3 mesece.

Antibakterijsko zdravljenje med poslabšanji.

V obdobju umirjanja vnetnega procesa v mehurju je priporočljiva zeliščna terapija: zelišča in poparki z protivnetnimi in antiseptičnimi lastnostmi.

En mesec po 3. ciklu instilacij mehurja in fizioterapije je priporočljiv kontrolni pregled, ki poleg splošnih in biokemijskih preiskav krvi in urina vključuje tudi ultrazvok ledvic in mehurja, cistografijo in cistoskopijo. Če na podlagi rezultatov teh študij ni patoloških sprememb, se otroka odstrani iz ambulante.

Kot zdravilo, ki poveča učinkovitost antibakterijske terapije in jo v nekaterih primerih celo nadomesti, je treba upoštevati nov imunostimulant Uro-Vaxom, ki vsebuje bakterijski lizat 18 sevov E. coli. Terapevtski učinek zdravila Uro-Vaxom je posledica stimulacije imunosti T-celic, povečane proizvodnje endogenega interferona in ustvarjanja visoke ravni IgA v urinu. Zaradi stimulacije specifičnega in nespecifičnega imunskega sistema Uro-Vaxom omogoča zmanjšanje pogostosti poslabšanj okužb sečil, lajšanje simptomov poslabšanj in dolgotrajno preprečevanje ponovitev.

Zdravilo je združljivo z antibiotiki in drugimi zdravili ter se lahko uporablja pri kompleksnem zdravljenju akutnih okužb. Uro-Vaxom se lahko uporablja pri otrocih od 6. meseca starosti.

Zdravilo Uro-Vax se predpisuje 1 kapsula na dan zjutraj na prazen želodec 10 dni za akutni cistitis, za preprečevanje poznejših poslabšanj pa 3 mesece.

Glede na to, da je glavni povzročitelj infekcijskih in vnetnih bolezni sečil E. coli, je uporaba specifično usmerjenega zdravila, ki ni antibiotik, zelo obetavna.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]