Sladkorna bolezen v nosečnosti

Sladkorna bolezen v nosečnosti je skupina presnovnih bolezni, za katere je značilna hiperglikemija, ki je posledica motenj v izločanju insulina, delovanju insulina ali obojega. Kronična hiperglikemija pri sladkorni bolezni vodi do poškodb in odpovedi različnih organov, zlasti oči, ledvic, živčnega sistema in srčno-žilnega sistema.

Gestacijski diabetes lahko razdelimo na A1GDM in A2GDM. Gestacijski diabetes, ki se zdravi brez zdravil in se odziva na dieto, je z dieto nadzorovan gestacijski diabetes ali A1GDM. Po drugi strani pa je gestacijski diabetes, ki se zdravi z zdravili za doseganje ustreznega glikemičnega nadzora, A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Sladkorna bolezen (DM) je presnovna motnja, ki je posledica oslabljene proizvodnje insulina, oslabljenega delovanja insulina ali obojega. Je resna nenalezljiva bolezen, ki se po vsem svetu povečuje in vsako leto povzroči 4,8 milijona smrti in obolevnost pri 371 milijonih ljudi. V zadnjih letih so opazili vzorce sprememb v starosti nastopa DM, pri čemer so mlajše populacije zdaj nesorazmerno prizadete. Ocenjujejo, da ima DM po vsem svetu trenutno 28 milijonov žensk v rodni dobi. Večina teh žensk ima DM tipa 2, 80 % te obremenitve pa se pojavlja v državah z nizkim in srednjim dohodkom. [ 6 ]

Po različnih podatkih je od 1 do 14 % vseh nosečnosti (odvisno od preučevane populacije in uporabljenih diagnostičnih metod) zapletenih zaradi gestacijske sladkorne bolezni.

Razširjenost sladkorne bolezni tipa 1 in 2 med ženskami v rodni dobi je 2 %, pri 1 % vseh nosečnosti ima ženska sprva sladkorno bolezen, v 4,5 % primerov se razvije gestacijska sladkorna bolezen, od tega se v 5 % primerov sladkorna bolezen manifestira pod krinko gestacijske sladkorne bolezni.

Med nosečnostjo je lahko sladkorna bolezen že obstoječa (tip 1 ali 2) ali gestacijska sladkorna bolezen (GDM). Pri že obstoječi sladkorni bolezni imajo dejavniki tveganja, kot so genetska predispozicija, družinska anamneza sladkorne bolezni tipa 1 in avtoimunske motnje, ključno vlogo pri razvoju sladkorne bolezni tipa 1.[ 7 ] Med dejavnike, ki igrajo pomembno vlogo tako pri sladkorni bolezni tipa 2 kot pri GDM, spadajo debelost, nezdrava prehrana, telesna neaktivnost, družinska anamneza sladkorne bolezni tipa 2, starost matere in etnična pripadnost.[ 8 ] Z etiologijo sladkorne bolezni tipa 2 so povezane tudi druge spremembe življenjskega sloga, kot sta zloraba alkohola in kajenje.

Vzroki za povečano obolevnost ploda so makrosomija, hipoglikemija, prirojene okvare, sindrom respiratorne odpovedi, hiperbilirubinemija, hipokalcemija, policitemija, hipomagneziemija. Spodaj je klasifikacija P. Whitea, ki označuje numerično (p, %) verjetnost rojstva sposobnega otroka glede na trajanje in zaplete sladkorne bolezni pri materi.

• Razred A. Motena toleranca za glukozo in odsotnost zapletov - p=100;
• Razred B. Trajanje sladkorne bolezni manj kot 10 let, pojav pri starosti nad 20 let, brez žilnih zapletov - p=67;
• Razred C. Trajanje od 10 do 19 let, pojavilo se je pri 10–19 letih, brez žilnih zapletov – p=48;
• Razred D. Trajanje več kot 20 let, pojavilo se je pred 10. letom; retinopatija ali kalcifikacija žil v nogah - p=32;
• Razred E. Kalcifikacija medeničnih žil - p=13;
• Razred F. Nefropatija - p=3.

Vzroki sladkorna bolezen v nosečnosti

Gestacijski diabetes ali gestacijski diabetes (GDM) je motnja intolerance za glukozo (GT), ki se pojavi med nosečnostjo in izzveni po porodu. Diagnostični kriterij za to vrsto sladkorne bolezni je preseganje katerih koli dveh od naslednjih treh ravni glukoze v kapilarni krvi, mmol/l: na tešče - 4,8, 1 uro po - 9,6 in 2 uri po - 8 po peroralni obremenitvi s 75 g glukoze.

Motena toleranca za glukozo med nosečnostjo odraža fiziološke učinke kontrainsularnih placentnih hormonov in inzulinske rezistence ter se pojavlja pri približno 2 % nosečnic. Zgodnje odkrivanje motene tolerance za glukozo je pomembno iz dveh razlogov: prvič, 40 % žensk z anamnezo gestacijske sladkorne bolezni razvije klinično sladkorno bolezen v 6–8 letih in zato potrebujejo spremljanje; drugič, motena toleranca za glukozo, prav tako sladkorna bolezen, poveča tveganje za perinatalno umrljivost in fetopatijo.

Zdi se, da je etiologija gestacijskega diabetesa povezana z

1. disfunkcija beta celic trebušne slinavke ali zapozneli odziv beta celic na raven glikemije in
2. huda inzulinska rezistenca zaradi sproščanja placentnih hormonov.

Človeški placentni laktogen je glavni hormon, povezan s povečano inzulinsko rezistenco pri gestacijskem diabetesu. Drugi hormoni, povezani z razvojem te bolezni, vključujejo rastni hormon, prolaktin, kortikotropin sproščujoči hormon in progesteron; ti hormoni prispevajo k spodbujanju inzulinske rezistence in hiperglikemije med nosečnostjo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dejavniki tveganja

Med prvim obiskom nosečnice pri zdravniku je treba oceniti njeno tveganje za razvoj gestacijske sladkorne bolezni, saj so od tega odvisne nadaljnje diagnostične taktike. V skupino z nizkim tveganjem za razvoj gestacijske sladkorne bolezni spadajo ženske, mlajše od 25 let, z normalno telesno težo pred nosečnostjo, brez anamneze sladkorne bolezni pri sorodnikih prve stopnje, brez anamneze motenj presnove ogljikovih hidratov (vključno z glukozurijo) in z nezapleteno porodniško anamnezo. Za uvrstitev ženske v skupino z nizkim tveganjem za razvoj gestacijske sladkorne bolezni morajo biti prisotni vsi našteti znaki. Pri tej skupini žensk se testiranje z obremenitvenimi testi ne izvaja in je omejeno na rutinsko spremljanje glikemije na tešče.

Po soglasnem mnenju domačih in tujih strokovnjakov v skupino z visokim tveganjem za razvoj gestacijske sladkorne bolezni spadajo ženske s pomembno debelostjo (ITM ≥30 kg/m2 ⁾, sladkorno boleznijo pri sorodnikih prve stopnje, znaki gestacijske sladkorne bolezni v anamnezi ali kakršnimi koli motnjami presnove ogljikovih hidratov zunaj nosečnosti. Za uvrstitev ženske v skupino z visokim tveganjem je dovolj, da ima enega od naštetih znakov. Te ženske se testirajo ob prvem obisku zdravnika (priporočljivo je določiti koncentracijo glukoze v krvi na tešče in opraviti test s 100 g glukoze, glejte metodo spodaj).

Skupina s povprečnim tveganjem za razvoj gestacijske sladkorne bolezni vključuje ženske, ki ne spadajo v skupine z nizkim in visokim tveganjem: na primer z rahlim presežkom telesne teže pred nosečnostjo, z zapleteno porodniško anamnezo (velik plod, polihidramnij, spontani splavi, gestoza, malformacije ploda, mrtvorojenost) itd. V tej skupini se testiranje izvaja v kritičnem času za razvoj gestacijske sladkorne bolezni - 24-28 tednov nosečnosti (pregled se začne s presejalnim testom).

Poročali so o več drugih kliničnih dejavnikih tveganja za razvoj gestacijske sladkorne bolezni. Ti klinični dejavniki vključujejo: [ 12 ]

• Prekomerna telesna teža (indeks telesne mase nad 25)
• Zmanjšana telesna aktivnost
• Sorodnik prve stopnje s sladkorno boleznijo
• Anamneza gestacijskega diabetesa ali novorojenčka z makrosomijo, pridružene presnovne bolezni, kot je hipertenzija.
• Nizek HDL
• Trigliceridi nad 250
• Sindrom policističnih jajčnikov
• Hemoglobin A1c je večji od 5,7.
• Nenormalnosti v peroralnem testu tolerance za glukozo
• Vsak pomemben označevalec inzulinske rezistence (acanthosis nigricans)
• Pretekla anamneza srčno-žilnih bolezni

[ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Človeški placentni laktogen je hormon, ki ga posteljica izloča med nosečnostjo. Njegova sestava je primerljiva z rastnim hormonom in med nosečnostjo povzroča pomembne presnovne spremembe za ohranjanje prehranskega stanja ploda. Ta hormon lahko povzroči spremembe in modifikacije insulinskih receptorjev. Zdi se, da so naslednje molekularne variacije povezane z zmanjšanim privzemom glukoze v periferna tkiva:

1. molekularna sprememba beta podenote insulinskega receptorja,
2. zmanjšana fosforilacija tirozin kinaze,
3. preoblikovanje substrata-1 insulinskega receptorja in fosfatidilinozitol 3-kinaze.

Visoke ravni glukoze pri materi prehajajo skozi placento in povzročajo hiperglikemijo pri plodu. Trebušna slinavka pri plodu se stimulira kot odziv na hiperglikemijo. Anabolične lastnosti insulina spodbujajo pospešeno rast tkiva ploda.

Obstajajo poročila, da lahko višji indeks telesne mase in debelost vodita do blagega vnetja. Kronično vnetje sproži sintezo ksanturenske kisline, ki je povezana z razvojem prediabetesa in gestacijskega diabetesa. [ 15 ]

Simptomi sladkorna bolezen v nosečnosti

Pregestacijski diabetes

Simptomi pri nosečnicah s sladkorno boleznijo tipa 1 in 2 so odvisni od stopnje kompenzacije in trajanja bolezni ter so v glavnem določeni s prisotnostjo in stadijem kroničnih žilnih zapletov sladkorne bolezni (arterijska hipertenzija, diabetična retinopatija, diabetična nefropatija, diabetična polinevropatija itd.).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gestacijski diabetes

Simptomi gestacijskega diabetesa so odvisni od stopnje hiperglikemije. Lahko se kaže kot blaga hiperglikemija na tešče, postprandialna hiperglikemija ali pa se razvije klasična klinična slika sladkorne bolezni z visokimi vrednostmi glikemije. V večini primerov so klinične manifestacije odsotne ali nespecifične. Praviloma gre za debelost različne stopnje, pogosto - hitro pridobivanje telesne teže med nosečnostjo. Pri visokih vrednostih glikemije se pojavijo pritožbe zaradi poliurije, žeje, povečanega apetita itd. Največje težave pri diagnozi predstavljajo primeri gestacijskega diabetesa z zmerno hiperglikemijo, ko glukozurija in hiperglikemija na tešče pogosto nista zaznani.

V naši državi ni enotnih pristopov k diagnosticiranju gestacijske sladkorne bolezni. Po sodobnih priporočilih bi morala diagnosticiranje gestacijske sladkorne bolezni temeljiti na ugotavljanju dejavnikov tveganja za njen razvoj in uporabi testov obremenitve z glukozo v skupinah s srednjim in visokim tveganjem.

Obrazci

Med motnjami presnove ogljikovih hidratov pri nosečnicah je treba razlikovati:

1. Sladkorna bolezen, ki je obstajala pri ženski pred nosečnostjo (predgestacijski diabetes) - sladkorna bolezen tipa 1, sladkorna bolezen tipa 2, druge vrste sladkorne bolezni.
2. Gestacijski diabetes ali sladkorna bolezen nosečnic je katera koli stopnja motnje presnove ogljikovih hidratov (od izolirane hiperglikemije na tešče do klinično očitne sladkorne bolezni), ki se pojavi in prvič odkrije med nosečnostjo.

[ 20 ], [ 21 ]

Klasifikacija pregestacijske sladkorne bolezni

Glede na stopnjo kompenzacije bolezni:

• odškodnina;
• dekompenzacija.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasifikacija gestacijskega diabetesa

Gestacijski diabetes se razlikuje glede na uporabljeno metodo zdravljenja:

• kompenzirano z dietoterapijo;
• kompenzirano z inzulinsko terapijo.

Glede na stopnjo kompenzacije bolezni:

• odškodnina;
• dekompenzacija.

• E10 Od insulina odvisna sladkorna bolezen (v sodobni klasifikaciji - sladkorna bolezen tipa 1)
• E11 Sladkorna bolezen, neodvisna od insulina (v sodobni klasifikaciji - sladkorna bolezen tipa 2)
  • E10(E11).0 - s komo
  • E10(E11).1 - s ketoacidozo
  • E10(E11).2 - z okvaro ledvic
  • E10(E11).3 - s poškodbo oči
  • E10(E11).4 - z nevrološkimi zapleti
  • E10(E11).5 - z motnjami perifernega krvnega obtoka
  • E10(E11).6 - z drugimi opredeljenimi zapleti
  • E10(E11).7 - z več zapleti
  • E10(E11).8 - z neopredeljenimi zapleti
  • E10(E11).9 - brez zapletov
• 024.4 Sladkorna bolezen v nosečnosti.

[ 25 ], [ 26 ]

Zapleti in posledice

Nosečnica s sladkorno boleznijo in njen nerojeni otrok imata povečano tveganje za zaplete v nosečnosti, kot so preeklampsija, okužbe, oviran porod, poporodna krvavitev, prezgodnji porod, mrtvorojenost, makrosomija, spontani splav, intrauterina zastoj v rasti, prirojene anomalije, porodne poškodbe in v najslabšem primeru smrt. Ženske so ogrožene tudi zaradi dolgotrajnih zapletov sladkorne bolezni, vključno z retinopatijo, nefropatijo in nevropatijo.

Po 42 dneh po porodu se lahko opazijo tudi učinki sladkorne bolezni med nosečnostjo. Ocenjuje se, da bo 30–50 % žensk z anamnezo gestacijskega diabetesa ponovno razvilo sladkorno bolezen v naslednjih nosečnostih, 50 % teh žensk pa bo v 5–10 letih razvilo sladkorno bolezen tipa 2. Poleg tega imajo otroci, rojeni iz nosečnosti s sladkorno boleznijo, povečano tveganje za razvoj debelosti v otroštvu, presnovnih motenj v adolescenci in sladkorne bolezni tipa 2 v odrasli dobi zaradi presnovnih neravnovesij, opaženih v maternici.

Diagnostika sladkorna bolezen v nosečnosti

Domači in tuji strokovnjaki ponujajo naslednje pristope k diagnosticiranju gestacijske sladkorne bolezni. Enostopenjski pristop je stroškovno najučinkovitejši za ženske z visokim tveganjem za razvoj gestacijske sladkorne bolezni. Vključuje izvedbo diagnostičnega testa s 100 g glukoze. Dvostopenjski pristop je priporočljiv za skupino s povprečnim tveganjem. Pri tej metodi se najprej izvede presejalni test s 50 g glukoze, če pa je ta nenormalna, se izvede 100-gramski test.

Presejalni test se izvede na naslednji način: ženska popije 50 g glukoze, raztopljene v kozarcu vode (kadarkoli, ne na tešče), po eni uri pa se določi glukoza v venski plazmi. Če je po eni uri plazemska glukoza manjša od 7,2 mmol/l, se test šteje za negativnega in preiskava se prekine. (Nekatere smernice kot merilo za pozitiven presejalni test predlagajo raven glikemije 7,8 mmol/l, vendar navajajo, da je raven glikemije 7,2 mmol/l občutljivejši označevalec povečanega tveganja za gestacijsko sladkorno bolezen.) Če je plazemska glukoza enaka ali večja od 7,2 mmol/l, je indiciran test s 100 g glukoze.

Test s 100 g glukoze zahteva strožji protokol. Test se izvaja zjutraj na tešče, po 8–14 urah nočnega posta, ob običajni prehrani (vsaj 150 g ogljikovih hidratov na dan) in neomejeni telesni aktivnosti vsaj 3 dni pred testom. Med testom morate sedeti; kajenje je prepovedano. Test določa vensko plazemsko glikemijo na tešče, po 1 uri, po 2 urah in po 3 urah po vadbi. Gestacijski diabetes se diagnosticira, če sta 2 ali več vrednosti glikemije enaki ali večji od naslednjih številk: na tešče – 5,3 mmol/l, po 1 uri – 10 mmol/l, po 2 urah – 8,6 mmol/l, po 3 urah – 7,8 mmol/l. Alternativni pristop je lahko uporaba 2-urnega testa s 75 g glukoze (protokol je podoben). Za postavitev diagnoze gestacijskega diabetesa v tem primeru je potrebno, da so ravni glukoze v venski plazmi v 2 ali več meritvah enake ali večje od naslednjih vrednosti: na tešče - 5,3 mmol/l, po 1 uri - 10 mmol/l, po 2 urah - 8,6 mmol/l. Vendar pa po mnenju strokovnjakov Ameriškega združenja za sladkorno bolezen ta pristop nima veljavnosti 100-gramskega vzorca. Uporaba četrte (triurne) meritve glikemije v analizi pri izvajanju testa s 100 g glukoze omogoča zanesljivejše testiranje stanja presnove ogljikovih hidratov pri nosečnici. Treba je opozoriti, da rutinsko spremljanje glikemije na tešče pri ženskah s tveganjem za gestacijski diabetes v nekaterih primerih ne more popolnoma izključiti gestacijskega diabetesa, saj je normalna raven glikemije na tešče pri nosečnicah nekoliko nižja kot pri nenosenicah. Tako normoglikemija na tešče ne izključuje prisotnosti postprandialne glikemije, ki je manifestacija gestacijskega diabetesa in jo je mogoče odkriti le kot rezultat stresnih testov. Če se v venski plazmi nosečnice odkrijejo visoke vrednosti glikemije: več kot 7 mmol/l na tešče in več kot 11,1 v naključnem vzorcu krvi, in se te vrednosti potrdijo naslednji dan, diagnostični testi niso potrebni, diagnoza gestacijske sladkorne bolezni pa se šteje za potrjeno.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zdravljenje sladkorna bolezen v nosečnosti

Nosečnice s sladkorno boleznijo so ogrožene zaradi naslednjih porodniških in perinatalnih zapletov: spontani splav, gestoza, polihidramnij, prezgodnji porod, hipoksija in intrauterina smrt ploda, makrosomija ploda, intrauterina zaostalost v rasti in nastanek razvojnih nepravilnosti ploda, porodna travma matere in ploda ter visoka intra- in postnatalna umrljivost. Zato je treba zdravljenje nosečnic s sladkorno boleznijo, tako ambulantno kot bolnišnično, organizirati z vidika racionalnega preprečevanja in spremljanja zgoraj omenjenih zapletov. Glavna načela racionalnega zdravljenja nosečnic s sladkorno boleznijo in gestacijskim diabetesom vključujejo:

Stroga kontrola glikemije in vzdrževanje stabilne kompenzacije presnove ogljikovih hidratov

Obvladovanje sladkorne bolezni med nosečnostjo vključuje tako redno ocenjevanje kompenzacije sladkorne bolezni s strani endokrinologa (vodenje dnevnika, določanje glikiranega hemoglobina, prilagajanje dietne terapije in inzulinske terapije) kot tudi samospremljanje ravni glukoze v krvi s strani nosečnice. Samospremljanje glikemije se izvaja na tešče, pred, 1 in 2 uri po glavnih obrokih ter pred spanjem. Če se po obroku odkrije hiperglikemija, se jo takoj popravi z injiciranjem kratkodelujočega insulina. Samospremljanje glukoze v urinu trenutno ni priporočljivo zaradi nizke informativnosti. Ženska samospremlja tudi ketonurijo (v jutranjem delu urina, pa tudi pri glikemiji nad 11–12 mmol/l) in vodi dnevnik sladkorne bolezni, kamor se beležijo ravni glikemije, odmerki insulina, število krušnih enot, epizode hipoglikemije, acetonurije, telesna teža, krvni tlak itd.

Spremljanje zapletov sladkorne bolezni

Vsaj enkrat na trimesečje se opravi posvet z oftalmologom, da se odloči o potrebi po laserski fotokoagulaciji mrežnice. Posebna pozornost se posveča dinamičnemu spremljanju ledvic. Pogostost laboratorijskih preiskav se določi individualno. Kot okvirna shema lahko predlagamo naslednjo shemo: dnevna proteinurija - enkrat na trimesečje, kreatinin v krvi - vsaj enkrat na mesec, Rebergov test - vsaj enkrat na trimesečje, splošna analiza urina - enkrat na 2 tedna. Spremlja se krvni tlak, po potrebi se predpiše (ali prilagodi) antihipertenzivna terapija.

• Preprečevanje in zdravljenje porodniških zapletov (fetoplacentalna insuficienca, spontani splav, gestoza itd.) sestoji iz uporabe progesteronskih pripravkov, antitrombotikov ali antikoagulantov, membranskih stabilizatorjev, antioksidantov v skladu s splošno sprejetimi porodniškimi režimi.
• Spremljanje stanja ploda

Izvaja se z namenom pravočasne diagnostike in zdravljenja zapletov, kot so malformacije, hipoksija, makrosomija, intrauterina zaostalost v rasti ploda. V 7.–10. tednu se opravi ultrazvočni pregled ploda (za določitev viabilnosti, izračun dolžine temenca in pojasnitev gestacijske starosti). V 16.–18. tednu se opravi analiza serumskega alfa-fetoproteina (diagnoza malformacij nevralne cevi), β-CG in estriola. V 16.–20. tednu se ponovi ultrazvočni pregled ploda (diagnoza večjih malformacij ploda). V 22.–24. tednu se opravi ehokardiogram ploda za diagnosticiranje kardiovaskularnih malformacij ploda. Od 28. tedna naprej se vsaka 2 tedna izvaja ultrazvočna biometrija ploda (za oceno rasti ploda in skladnosti njegove velikosti z gestacijsko starostjo), Dopplerjev ultrazvok in ocena fetoplacentalnega kompleksa. Od 32. tedna - tedenska kardiotokografija (pogosteje, če je indicirano, odvisno od porodniške situacije). V poznejših fazah nosečnosti je potrebno dnevno beleženje motorične aktivnosti ploda s strani nosečnice, pri čemer se podatki vnesejo v dnevnik sladkorne bolezni.

Cilji zdravljenja sladkorne bolezni med nosečnostjo

1. Stabilna kompenzacija presnove ogljikovih hidratov skozi celotno nosečnost.
2. Preprečevanje razvoja in zdravljenje obstoječih diabetičnih in porodniških zapletov.

Pregestacijski diabetes

• Ciljne glikemične vrednosti (kapilarna kri): na tešče - 4,0–5,5 mmol/l, 2 uri po jedi < 6,7 mmol/l.
• Ciljne vrednosti HbA1c (vsaj enkrat na trimesečje) - znotraj referenčnih vrednosti za nenoseče ženske ali nižje.
• Ketonurija je odsotna.

Gestacijski diabetes

• Ciljne glikemične vrednosti (kapilarna kri): na tešče - < 5,0 mmol/l, 2 uri po jedi < 6,7 mmol/l.
• Ciljne vrednosti HbA1c (vsaj enkrat na trimesečje) - znotraj referenčnih vrednosti za nenoseče ženske ali nižje.
• Ketonurija je odsotna.

Indikacije za hospitalizacijo

Pregestacijski diabetes

Nosečnicam s sladkorno boleznijo tipa 1 in 2 se običajno priporočajo 3 načrtovane hospitalizacije. Prva - v zgodnjih fazah nosečnosti - za celovit klinični in laboratorijski pregled, odločitev o podaljšanju nosečnosti, opravljanje šole za sladkorno bolezen (za ženske s sladkorno boleznijo, ki niso pripravljene na nosečnost), določitev gestacijske starosti, kompenzacijo sladkorne bolezni. Druga - v 21-24 tednih nosečnosti - v kritičnem času za dekompenzacijo sladkorne bolezni, za kompenzacijo presnove ogljikovih hidratov in preprečevanje napredovanja diabetičnih in porodniških zapletov. Tretja - v 32. tednu nosečnosti za nadaljnje spremljanje in zdravljenje porodniških in diabetičnih zapletov, skrbno opazovanje ploda, določitev časa in načina poroda.

Gestacijski diabetes

Hospitalizacija je indicirana ob prvem odkritju gestacijske sladkorne bolezni zaradi pregleda in izbire terapije, nato v primeru poslabšanja poteka sladkorne bolezni in zaradi porodniških indikacij.

Metode zdravljenja sladkorne bolezni med nosečnostjo

Pregestacijski diabetes

Najpomembnejši ukrep v primeru nosečnosti pri ženskah s sladkorno boleznijo je sprememba hipoglikemične terapije. "Zlati standard" hipoglikemične terapije med nosečnostjo je intenzivirana terapija z gensko spremenjenimi humanimi insulini. Če je bila nosečnost ženske načrtovana, bi morala do nastopa nosečnosti že prejemati to vrsto insulinske terapije. Če nosečnost ni bila načrtovana in se pojavi pri ženski s sladkorno boleznijo tipa 2, ki jemlje peroralna hipoglikemična zdravila (zdravila sulfonilsečnine, akarboza, metformin, glitazoni, glinidi), jih je treba prekiniti in predpisati insulinsko terapijo. Pri ženskah s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so na dietni terapiji, je insulinska terapija običajno potrebna tudi ob nastopu nosečnosti. Če je ženska prejemala tradicionalno insulinsko terapijo (za sladkorno bolezen tipa 1 in 2), jo je treba prenesti na intenzivirano insulinsko terapijo v režimu petkratnih injekcij (kratkodelujoči insulin 3-krat na dan pred glavnimi obroki in srednjedelujoči insulin zjutraj pred zajtrkom in pred spanjem). Podatki o uporabi analogov humanega insulina med nosečnostjo so trenutno omejeni (insulin lispro, inzulin aspart, inzulin glargin itd.).

V pogojih nenehno spreminjajočih se potreb po insulinu med nosečnostjo je za pravočasno korekcijo odmerkov insulina potrebno posvetovanje z endokrinologom z analizo dnevnika sladkorne bolezni enkrat na 2 tedna v zgodnjih fazah in tedensko - od 28. tedna nosečnosti. V tem primeru je treba upoštevati vzorce sprememb občutljivosti na inzulin in značilnosti insulinske terapije v različnih fazah nosečnosti in poporodnem obdobju.

V prvem trimesečju nosečnosti se poveča občutljivost tkiv na inzulin, kar zmanjša potrebo nosečnice po inzulinu. Tveganje za hipoglikemijo se znatno poveča, zato je treba odmerek inzulina pravočasno zmanjšati. Vendar pa se ne sme dovoliti niti hiperglikemije, saj v tem obdobju plod ne sintetizira lastnega inzulina, materina glukoza pa zlahka prodre skozi posteljico v njene organe in tkiva. Prekomerno zmanjšanje odmerka inzulina hitro povzroči razvoj ketoacidoze, ki je še posebej nevarna, saj ketonska telesa zlahka premagajo placentno pregrado in imajo močan teratogeni učinek. Zato sta vzdrževanje normoglikemije in preprečevanje ketoacidoze v zgodnjih fazah nosečnosti nujna za preprečevanje nepravilnosti v razvoju ploda.

Od 13. tedna nosečnosti se pod vplivom placentnih hormonov s protiinzularnim delovanjem potreba po insulinu povečuje, zato se odmerek insulina, potreben za doseganje normoglikemije, postopoma povečuje. V tem obdobju plod že sintetizira lasten insulin. Ob neustrezni kompenzaciji sladkorne bolezni hiperglikemija pri materi vodi v hiperglikemijo in hiperinzulinemijo v plodnem krvnem obtoku. Fetalna hiperinzulinemija je vzrok za zaplete, kot so makrosomija (diabetična fetopatija), moteno zorenje plodnih pljuč, sindrom dihalne stiske novorojenčka, neonatalna hipoglikemija.

Od 32. tedna nosečnosti in vse do poroda se tveganje za hipoglikemijo ponovno poveča. V tem obdobju se lahko odmerek insulina zmanjša za 20–30 %. Izboljšanje poteka sladkorne bolezni v tem obdobju nosečnosti je povezano s povečano porabo glukoze s strani rastočega ploda in »staranjem« posteljice.

Med porodom se lahko pojavijo znatna nihanja ravni glukoze v krvi. Lahko se razvijeta hiperglikemija in ketoacidoza (na ozadju sproščanja kontrainsularnih hormonov pod vplivom bolečine in strahu) ter huda hipoglikemija, povezana s težkim fizičnim naporom med porodom.

Takoj po porodu se potreba po insulinu močno zmanjša in pri nekaterih ženskah doseže 0-5 enot na dan. Najnižja raven glikemije se pojavi 1. do 3. dan po porodu, v tem času pa naj bi bil odmerek insulina minimalen. Do 7. do 10. dne po porodu se potreba po insulinu postopoma vrne na raven, ki jo je imela ženska pred nosečnostjo.

Gestacijski diabetes

Prva faza zdravljenja gestacijske sladkorne bolezni je dietna terapija v kombinaciji z zmerno telesno aktivnostjo. Glavna načela dietne terapije so izključitev lahko prebavljivih ogljikovih hidratov (sladkor, med, marmelada, sladkarije, sadni sokovi itd.), pa tudi delni, enakomerni vnos kompleksnih ogljikovih hidratov čez dan (3 glavni in 3 vmesni obroki), kar omogoča nadzor nad postprandialno glikemijo in preprečevanje lakotne ketoze. Glavni viri ogljikovih hidratov so žita, testenine, nekvašeni pekovski izdelki, koruza, stročnice, krompir itd. Prehrana mora biti bogata z beljakovinami (1,5 g / kg telesne teže), vlakninami, vitamini in minerali. Maščobe so zmerno omejene (da se prepreči prekomerno povečanje telesne teže). Ostra omejitev kalorične vrednosti prehrane in popoln post med nosečnostjo sta kontraindicirana!

Če med dieto 1-2 tedna ne dosežemo ciljnih glikemičnih vrednosti, se predpiše inzulinska terapija. Pogosto so majhni odmerki kratkodelujočega inzulina pred glavnimi obroki dovolj za normalizacijo presnove ogljikovih hidratov. Vendar pa se lahko z napredovanjem nosečnosti potreba po inzulinu spremeni. Posebej je treba opozoriti, da je v primeru neučinkovitosti diete nosečnicam absolutno nesprejemljivo predpisovati peroralna hipoglikemična zdravila! Znaki makrosomije v ultrazvočni biometriji ploda so lahko indikacija za predpisovanje inzulinske terapije nosečnici z gestacijskim diabetesom. Nosečnice z gestacijskim diabetesom, ki se zdravijo z inzulinom, morajo voditi dnevnik, v katerega se beležijo: rezultati samospremljanja ravni glukoze v krvi (6-8-krat na dan), količina ogljikovih hidratov na obrok, izračunana po sistemu krušnih enot (BU), odmerki inzulina, telesna teža (tedensko), opombe (epizode hipoglikemije, acetonurije, krvnega tlaka itd.). Za oceno učinkovitosti katere koli vrste zdravljenja gestacijskega diabetesa (dietna terapija, inzulinska terapija) se raven glikiranega hemoglobina testira vsaj enkrat na trimesečje.

Zapleti in stranski učinki zdravljenja

Pri nosečnicah s sladkorno boleznijo in gestacijskim diabetesom, ki se zdravijo z insulinom in so dobro kompenzirane, je pojav blage hipoglikemije neizogiben, kar je neškodljivo za mater in plod. Ženske bi morale biti sposobne samostojno ustaviti blage oblike hipoglikemije, da bi preprečile razvoj hudih (z moteno zavestjo) hipoglikemičnih reakcij.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Čas in načini dostave

Pregestacijski diabetes

Termin in način poroda se določita individualno. Optimalni termin je 37–38 tednov, prednostna metoda je programirani porod po naravnih porodnih kanalih. Potek poroda pri ženskah s sladkorno boleznijo je lahko zapleten zaradi prisotnosti v večini primerov fetoplacentalne insuficience, gestoze in pogosto fetalne makrosomije in polihidramnija. Treba je zagotoviti, da se carski rez izvaja le iz porodniških indikacij, vendar v praksi pogostost operativnega poroda s carskim rezom pri ženskah s sladkorno boleznijo pogosto doseže 50 % ali več. Dodatne indikacije za carski rez pri sladkorni bolezni so lahko napredovanje kroničnih in razvoj akutnih diabetičnih zapletov. Zgodnji porod se izvede v primeru močnega poslabšanja stanja ploda, napredovanja gestoze, retinopatije (pojav več svežih krvavitev v fundusu), nefropatije (razvoj znakov odpovedi ledvic). Noč pred carskim rezom nosečnica s sladkorno boleznijo prejme redni odmerek insulina s srednje dolgim delovanjem. Na dan operacije se subkutane injekcije inzulina prekinejo in se pod nadzorom glikemije vsake 1–2 uri po ekspresni metodi začne intravenska infuzija glukozno-kalijeve mešanice z inzulinom. Ciljna raven glikemije med porodom ali carskim rezom (v kapilarni krvi) je 4–7 mmol/l. Za zmanjšanje tveganja za infekcijske zaplete v poporodnem obdobju se uporablja antibiotična terapija.

Gestacijski diabetes

Gestacijski diabetes sam po sebi ni indikacija za carski rez ali za prezgodnji porod pred dopolnjenimi 38. tednom nosečnosti. Optimalni čas za porod je v 38. tednu nosečnosti (razen če porodniška situacija narekuje drugače). Podaljšanje nosečnosti po 38. tednu ni indicirano, saj poveča tveganje za makrosomijo. Način poroda je odvisen od porodniških indikacij.

Nadaljnje upravljanje

Pregestacijski diabetes

V primeru sladkorne bolezni tipa 2 med dojenjem je priporočljivo nadaljevati z zdravljenjem z insulinom, saj lahko uporaba peroralnih hipoglikemičnih zdravil med dojenjem povzroči hipoglikemijo pri otroku. Po prenehanju dojenja se morajo ženske s sladkorno boleznijo tipa 1 in 2 posvetovati z endokrinologom, da prilagodi hipoglikemično in simptomatsko terapijo [predpisovanje sodobnih analogov humanega insulina, peroralnih hipoglikemičnih zdravil (za sladkorno bolezen tipa 2), statinov itd.] ter da nadaljuje s spremljanjem in zdravljenjem sladkornih zapletov. Pred odpustom iz bolnišnice (po porodu) je priporočljivo razpravljati o možnih metodah kontracepcije.

Gestacijski diabetes

Po porodu se pri 98 % žensk, ki so imele gestacijski diabetes, normalizira presnova ogljikovih hidratov. Če se to ne zgodi, je treba pomisliti na sladkorno bolezen tipa 1, ki se je prvič razvila med nosečnostjo (če potreba po insulinu ostaja) ali sladkorno bolezen tipa 2 (če insulinska terapija ni potrebna). Vse ženske, ki so imele gestacijski diabetes, imajo povečano tveganje za razvoj sladkorne bolezni tipa 2, zato se morajo 1,5–3 mesece po porodu posvetovati z endokrinologom za natančno oceno stanja presnove ogljikovih hidratov (izvedba peroralnega testa tolerance za glukozo s 75 g glukoze) in določitev pogostosti dinamičnega opazovanja.

Preprečevanje

Preprečevanje pregestacijske sladkorne bolezni je odvisno od njene patogenetske oblike (sladkorna bolezen tipa 1, sladkorna bolezen tipa 2, druge vrste sladkorne bolezni) in je eden najbolj perečih in še vedno popolnoma nerešenih problemov sodobne medicine.

Preprečevanje zapletov gestacijske sladkorne bolezni (za mater in plod) temelji na široki promociji priprave pred nosečnostjo pri ženskah s sladkorno boleznijo. Zdaj je dokazano, da je načrtovanje nosečnosti najbolj obetavna smer za izboljšanje prognoze nosečnosti pri ženskah s sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2. Glavna načela priprave pred nosečnostjo vključujejo:

• obveščanje žensk o tveganjih, povezanih z nenačrtovano nosečnostjo v ozadju slabe presnovne urejenosti (visoko tveganje za malformacije in izgubo ploda, zapletena nosečnost, napredovanje kroničnih žilnih zapletov sladkorne bolezni do izgube vida in potreba po hemodializi);
• doseganje stroge kompenzacije sladkorne bolezni (doseganje ravni glikiranega hemoglobina manj kot 7 % brez povečanja pogostosti hipoglikemije) vsaj 2–3 mesece pred nosečnostjo in skozi celotno nosečnost;
• presejalni pregledi in zdravljenje kroničnih sladkornih zapletov pred nosečnostjo;
• identifikacija in zdravljenje sočasnih ginekoloških in ekstragenitalnih bolezni pred nosečnostjo.

Izvajanje osnovnih načel predgravidne priprave se izvaja z naslednjimi metodami:

• sprememba življenjskega sloga: priporočljiva je zdrava prehrana, opustitev kajenja, uživanje folne kisline (4–5 mg/dan), uživanje jodirane soli;
• celovit pregled in zdravljenje s strani izkušene multidisciplinarne ekipe specialistov (endokrinolog, porodničar-ginekolog, terapevt, oftalmolog, nevrolog, genetik in drugi);
• vključevanje žensk v obvladovanje sladkorne bolezni (usposabljanje v šoli za sladkorno bolezen);
• kontracepcija za celotno obdobje doseganja kompenzacije sladkorne bolezni in zdravljenje sočasne patologije;
• Sprememba hipoglikemične in druge terapije z zdravili: pri sladkorni bolezni tipa 2 je treba ukiniti peroralna hipoglikemična zdravila in predpisati zdravljenje z insulinom; ukiniti je treba zaviralce ACE, statine itd.

Najpomembnejše točke pri pregledu pri specialistih različnih profilov so naslednje. Pri pregledu srčno-žilnega sistema je treba razjasniti prisotnost in resnost arterijske hipertenzije, koronarne srčne bolezni, diabetične makroangiopatije, drugih bolezni srca in krvnih žil. Podroben pregled ledvic naj bi odgovoril na vprašanje o prisotnosti in stadiju diabetične nefropatije, asimptomatske bakteriurije, kroničnega pielonefritisa itd. Za diagnozo senzorično-motorične nevropatije, različnih oblik avtonomne diabetične nevropatije (kardiovaskularne, prebavne, urogenitalne) in sindroma diabetičnega stopala je potreben posvet z nevrologom. Oceniti je treba tudi stanje drugih organov endokrinega sistema: najprej ščitnice. Pregled fundusa z razširjeno zenico s strani izkušenega oftalmologa je obvezen za določitev stadija diabetične retinopatije in indikacij za lasersko fotokoagulacijo mrežnice. Če se odkrijejo takšne indikacije, je treba pred nosečnostjo opraviti lasersko fotokoagulacijo mrežnice. Za oceno stanja reproduktivne funkcije, prisotnosti specifičnih in nespecifičnih genitalnih okužb je potreben celovit pregled pri porodničarju-ginekologu. Če se odkrijejo žarišča okužbe (urogenitalna, odontogena, okužba ORL), jih je treba pred nosečnostjo sanirati, saj prisotnost kroničnega vnetnega procesa v telesu otežuje kompenzacijo sladkorne bolezni.

Po prejemu rezultatov pregleda se posvetovalno določijo relativne in absolutne kontraindikacije za nosenje.

Absolutne kontraindikacije za nosečnost pri sladkorni bolezni so:

• huda diabetična nefropatija s proteinurijo in znaki začetne kronične ledvične odpovedi;
• progresivna, refraktorna proliferativna retinopatija;
• huda ishemična bolezen srca;
• huda avtonomna nevropatija (ortostatska hipotenzija, gastropareza, enteropatija, izguba sposobnosti prepoznavanja hipoglikemije).

Upoštevati je treba relativne kontraindikacije za nosečnost pri sladkorni bolezni:

• dekompenzacija bolezni v zgodnjem obdobju nosečnosti (razvoj diabetične ketoacidoze v tem obdobju poveča tveganje za nepravilnosti v razvoju ploda);
• kombinacija sladkorne bolezni s hudimi sočasnimi boleznimi (na primer kronični, nenehno ponavljajoči se pielonefritis, aktivna tuberkuloza, krvne bolezni, bolezni srca itd.).

Preprečevanje gestacijske sladkorne bolezni obsega odpravljanje odstranljivih dejavnikov tveganja za njen razvoj (predvsem debelosti). Preprečevanje zapletov gestacijske sladkorne bolezni (za mater in plod) obsega zgodnje odkrivanje in aktivno zdravljenje (razširitev indikacij za zdravljenje z insulinom) te bolezni.

Že dolgo je znano, da telesna aktivnost izboljšuje homeostazo glukoze z neposrednimi ali posrednimi učinki na občutljivost za inzulin prek več mehanizmov. Na primer, telesna aktivnost ima neodvisne učinke na odstranjevanje glukoze, saj povečuje tako z inzulinom posredovano kot neinzulinsko posredovano odstranjevanje glukoze. [ 36 ], [ 37 ] Telesna aktivnost ima lahko tudi dolgoročne učinke na izboljšanje občutljivosti za inzulin s povečanjem mase brez maščobe. [ 38 ] Poleg tega so bile koristi pri preprečevanju ali odlašanju razvoja sladkorne bolezni tipa 2 večkrat zabeležene pri nenosečnicah. [ 39 ], [ 40 ] Tako ima lahko telesna aktivnost potencial za preprečevanje gestacijskega diabetesa in z njim povezanih negativnih posledic za zdravje.

Napoved

Kljub temu, da nosečnost pri ženskah s sladkorno boleznijo spremlja veliko tveganje za porodniške in perinatalne zaplete, načrtovanje nosečnosti in njeno racionalno vodenje prispevata k znatnemu zmanjšanju neželenih izidov nosečnosti za mater s sladkorno boleznijo in njenega potomca.