Dühringov herpetiformni dermatitis

Dermatitis herpetiformis Duhring (sinonimi: Duhringova bolezen, herpes pemfigoid itd.) spada v skupino herpetiformnih dermatoz.

V to skupino bolezni spadajo dermatoze, ki se razlikujejo po etiologiji in patogenezi, vendar so si podobne po kliničnih in morfoloških manifestacijah izpuščajev, za katere je značilno herpetiformno združevanje izpuščajev. Poleg Duhringovega herpetiformnega dermatitisa v to skupino spadata tudi nosečniški herpes in subkornealna pustuloza.

Ime te bolezni je leta 1884 dal filadelfijski dermatolog Duhring. Trenutno bolezen ni redka in se pojavlja pri ljudeh vseh starostnih skupin. Moški zbolevajo pogosteje kot ženske.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki in patogeneza herpetiformnega dermatitisa Duhring

Vzroki in patogeneza bolezni ostajajo nejasni do danes. Duhringov dermatitis herpetiformis velja za polisistemsko bolezen avtoimunskega izvora. Polisistemsko naravo bolezni potrjuje dejstvo, da znake enteropatije povzroča povečana občutljivost na gluten, zlasti na gluten, ki ga najdemo v beljakovinah žit. V zvezi s tem predpisovanje brezglutenske diete v terapevtske namene vodi tako do kliničnega izboljšanja kot do normalizacije sluznice tankega črevesa. Odkrivanje protiteles IgA v papilarni plasti dermisa ali vzdolž bazalne membrane imunskih kompleksov v krvnem serumu kaže na avtoimunsko naravo dermatoze. Nekateri dermatologi menijo, da imajo pri razvoju dermatoze velik pomen dedna predispozicija, povečana občutljivost na jod, zmanjšana antioksidativna aktivnost, zlasti SH-skupin itd. V nekaterih primerih Duhringovo bolezen obravnavamo kot paraneoplastični proces.

Večina avtorjev Duhringov dermatitis herpetiformis uvršča med avtoimunske bolezni s prisotnostjo protiteles IgA proti strukturnim komponentam dermalnih papil v bližini bazalne membrane. V. V. Serov (1982) meni, da je dermatitis herpetiformis imunsko kompleksna bolezen, ki jo povzročajo različni eksogeni antigeni. Posredno imunsko naravo dermatitisa herpetiformis potrjuje njegova kombinacija z drugimi avtoimunskimi procesi. Vloga glutenske enteropatije pri razvoju bolezni je navedena. Glede na naravo odlaganja IgA (granularna ali fibrilarna) na konicah dermalnih papil ali linearno vzdolž bazalne membrane ločimo dve različici te dermatoze. Prevladujejo granularne usedline, ki se pojavljajo v 85–95 % primerov. Po S. Jablonski in T. Chorzelskem (1979) je granularna vrsta odlaganja IgA značilna za bolnike, ki trpijo za glutensko enteropatijo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Histopatologija Duhringovega herpetiformnega dermatitisa

Pod epidermisom se opazi mehur, ki nastane kot posledica ločitve epidermisa od dermisa pod vplivom edema TSH v zgornjem delu kože. Epidermis nad mehurjem je nespremenjen. Mehur je zaobljen in vsebuje znatno število eozinofilcev. IgA se zazna v dermoepidermalni coni ali v papilarni plasti dermisa.

Patomorfologija Duhringovega herpetiformnega dermatitisa

Tipična slika herpetiformnega dermatitisa se v zgodnjih fazah procesa opazi v eritematoznih elementih izpuščaja, ki se izraža v kopičenju nevtrofilnih granulocitov s primesjo eozinofilnih v predelu vrha dermalnih papil, s povečanjem števila katerih nastajajo mikroabscesi. V slednjih se poleg nevtrofilnih in eozinofilnih granulocitov kopiči tudi fibrin; tkivo papil na teh območjih je podvrženo nekrozi. Interpapilarni izrastki epidermisa ostanejo pritrjeni na dermis, zaradi česar so mehurji večkomorni. Po nekaj dneh se povezava epidermalnih izrastkov z dermisom prekine, mehurji se povečajo, postanejo enokomorni in klinično izraziti. Zelo pogosto lahko histološko opazimo papilarne mikroabscese, značilne za to bolezen, vzdolž oboda enokomornega mehurja. Včasih se v dolgotrajnih žariščih zaradi regeneracije povrhnjice, ki postopoma prekriva dno mehurjev, dvignejo višje, postanejo intraepidermalni in se lahko nahajajo v trnastih in rožnatih plasteh. V subepidermalnih delih dermisa je viden zmeren vnetni infiltrat nevtrofilnih in eozinofilnih granulocitov, med njimi je veliko uničenih jeder, ki tvorijo tako imenovani jedrni prah. V spodnjih delih dermisa - perivaskularni infiltrati, sestavljeni iz mononuklearnih elementov s primesjo nevtrofilnih granulocitov. Zgoraj omenjeni znaki niso vedno odkriti v biopsijskih vzorcih. Tako se po B. Connorju in sodelavcih (1972) papilarni abscesi pojavljajo v 50 %, subepidermalni mehurji - v 61 %, "jedrni prah" v zgornjih delih dermisa - v 77 % primerov.

Histogeneza

Mehanizem nastanka mehurjev ni jasen. Neposredni imunofluorescenčni test pri tej bolezni razkriva usedline IgA v dermoepidermalnem stiku neprizadete kože in v eritematoznih žariščih na začetku procesa, predvsem na vrhu dermalnih papil in tudi znotraj njih. V nekaterih primerih opazimo odlaganje IgG, redkeje - IgM. Odkrili so tudi antitiroidna protitelesa, protitelesa proti parietalnim celicam želodca in IgA nefropatijo. V zadnjih letih so preučevali pomen protiteles proti gliadinu, retikulinu in endomiziju gladkih mišic. Dokazana je specifičnost IgA za gliadin, vendar je njihova pogostost pri herpetiformnem dermatitisu nizka, zato nimajo diagnostične vrednosti. Ugotovljena je bila občutljivost in specifičnost antiretikulinski protiteles in protiteles proti endomiziju. Pri večini bolnikov nastajanje protiteles (IgA) izzove glutenski antigen, ki ga vsebuje gluten moke in žitnih izdelkov, ki jih zaužijemo s hrano; povzroča tudi enteropatijo, značilno za bolezen. Obstaja povezava bolezni z nekaterimi antigeni sistema HLA: HLA-B8, DR3 itd. Haplotip HLA-B8/D3 se pri bolnikih z Duhringovim herpetiformnim dermatitisom pojavlja večkrat pogosteje kot v kontrolni skupini.

Pri 25-35% bolnikov z Duhringovim herpetiformnim dermatitisom odkrijejo krožeče imunske komplekse, kar daje podlago za uvrstitev te bolezni med bolezni imunskih kompleksov.

Simptomi herpetiformnega dermatitisa Duhring

Zbolevajo predvsem ljudje srednjih let in starejši, redkeje pa otroci.

Klinične manifestacije bolezni so polimorfne, pojavljajo se eritemato-edematozni (urtikarijski), papulozni, papulovezikularni, vezikularni in redkeje (predvsem pri starejših) bulozni izpuščaji, ki jih spremljata pekoč občutek in srbenje. Izpuščaj se pogosto nahaja simetrično na koži okončin, predvsem na področju velikih sklepov, ramen in zadnjice. Značilna je nagnjenost k združevanju, značilen je razvoj hiperpigmentacije na mestih regresiranega izpuščaja. Opisane so atipične (ekcematoidne, trihofitoidne, strofuloidne itd.), mešane (z znaki Duhringovega herpetiformnega dermatitisa in pemfigoida) klinične variante, možna je tudi petehialno-ekhimotična purpura, lokalizirana na koži dlani. V atipičnih primerih, pa tudi pri razvoju procesa pri starejših, je treba izključiti paraneoplazijo. Nikolskijev simptom je negativen, občutljivost na jodove pripravke je povečana. V krvi in vsebini mehurjev je veliko eozinofilcev. Potek bolezni je dolg, cikličen, z remisijami in paroksizmalnimi poslabšanji. Sluznice so prizadete manj pogosto kot pri pemfigusu, predvsem pri IgA-linearnem buloznem dermatitisu, ki velja za podoben proces kot klasični Duhringov dermatitis herpetiformis. Značilnost primerov z linearno razporeditvijo IgA je prisotnost kliničnih in morfoloških znakov Duhringovega dermatitisa herpetiformis in buloznega pemfigoida. Pri otrocih so podobne manifestacije označene kot juvenilna oblika IgA-linearne dermatoze, ki je po mnenju M. Meurerja in sodelavcev (1984) verjetno enaka prej opisani benigni bulozni dermatozi pri otrocih.

Preden se pojavi izpuščaj, se pri nekaterih bolnikih pojavijo prodromalni simptomi (splošno slabo počutje, vročina, mravljinčenje kože). Za bolezen je značilen pravi polimorfizem, ki ga predstavljajo eritematozne lise, urtikarialne papule, vezikule, pretisni omoti in pustule. Glede na prevlado elementov v lezijah ločimo vezikularni, eritematozni, bulozni in pustularni tip kliničnega poteka Duhringovega herpetiformnega dermatitisa. Včasih pa je izpuščaj monomorfen.

Za dermatozo je značilen pojav izpuščajev na eritematoznem ozadju, včasih pa tudi na klinično nespremenjeni koži. Elementi izpuščaja (pike, urtikariji podobne papule, vezikule, mehurji in pustule) se razlikujejo od podobnih izpuščajev pri drugih dermatozah. Okrogle eritematozne pike so majhne, imajo gladko površino in jasne meje. Urtikariji podobni elementi in papule imajo bizarne in nazobčane obrise z jasnimi rožnato-rdečimi robovi. Na površini pik, urtikariji podobnih elementov in papul so vidne ekskorije, hemoragične skorje in luske. Majhni mehurji (premera 0,2-0,5 cm) se pojavijo na edematozni eritematozni podlagi in imajo izrazito nagnjenost k herpetiformni razporeditvi (druga značilnost), napeto ovojnico in prozorno vsebino, ki sčasoma postane motna in lahko postane gnojna. Obstaja vezikularna oblika dermatoze. Velikost mehurjev je od 0,5 do 2 cm ali več. Ovojnica mehurjev je gosta in debela, zato ne počijo tako hitro. Običajno se pojavijo na eritematoznem, rahlo edematoznem ozadju, lahko pa se razvijejo tudi na navzven nespremenjeni koži. Vsebina mehurjev je običajno prozorna, redko hemoragična, če pa je okužena, gnojna. Pogosto opazimo kombinacijo bulozne in vezikularne oblike bolezni. Pri odpiranju mehurji tvorijo erozije z mokasto površino, vzdolž oboda katere so vidni ostanki ovojnic mehurjev in mehurjev. Mehurji običajno ne rastejo periferno. Na površini erozije se tvorijo skorje, pod katerimi hitro pride do epitelizacije, pri čemer ostanejo področja hiperpigmentacije. Nikolskijev simptom je negativen.

Tretja značilnost Duhringovega herpetiformnega dermatitisa je prisotnost intenzivnega srbenja in pekočega občutka, zlasti na začetku bolezni.

Bolezen se pojavlja napadalno, torej se ponavlja v različnih intervalih. Včasih, v najhujših primerih, izpuščaji obstajajo trajno dlje časa in ne izginejo niti pod vplivom terapije. Prevladujoča lokalizacija izpuščaja so ekstenzorne površine okončin, predel lopatic, zadnjica, križnica, lahko pa proces prizadene tudi kateri koli del telesa.

Lezije sluznice niso značilne. V redkih primerih opazimo vezikularno-bulozne elemente. V tem primeru so vidne površinske erozije nepravilne oblike, vzdolž katerih so delci ovojnic veziklov.

Pri Duhringovi bolezni imata veliko diagnostično vrednost kožni in notranji test s kalijevim jodidom (Jaddasonov test). Eozinofilijo odkrijemo v krvi in cistični tekočini. Akantolitične celice so vedno odsotne.

Herpetiformni dermatitis pri nosečnicah (herpes gestationis, herpes nosečnosti) se običajno začne v 3. do 4. mesecu nosečnosti, včasih pa tudi po porodu. Na koži trupa in okončin se na ozadju eritematozno-urtikarijskih madežev pojavijo majhni stožčasti vezikularni ali pustularni elementi. Običajno se opazi generalizirano srbenje in razširjeni eritematozno-vezikularni izpuščaji, ki jih spremljajo bolj ali manj izraziti splošni simptomi. Mehurji se združijo, odprejo in njihova vsebina se izsuši v skorje. Včasih se pojavijo mehurji z gosto prevleko. Sluznice so redko prizadete. Med naslednjo nosečnostjo se bolezen ponovi.

V klinični praksi se redko opazi lokaliziran herpetiformni dermatitis ali herpetiformni dermatitis tipa Cottini. Patološki proces na koži se nahaja v predelu komolcev in kolen, včasih v križnem predelu.

Diagnoza herpetiformnega dermatitisa Duhring

Bolezen je treba razlikovati od bulozne različice eksudativnega multiformnega eritema, buloznega pemfigoida, različnih oblik akantolitičnega pemfigusa, bulozne toksikoderme, vezikularne različice Darierjevega centrifugalnega eritema itd.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje herpetiformnega dermatitisa pri Duhringu

Najprej je treba upoštevati dieto: iz prehrane izključiti živila, bogata z glutenom. Zdravljenje je odvisno od resnosti bolezni. Diamino-difenilsulfon (dapson, diucifon) se predpisuje peroralno po 0,05-0,1 g 2-krat na dan 5-6 dni s tridnevnim premorom. V hujših primerih se priporočajo glukokortikosteroidi peroralno. Odmerek je odvisen od bolnikovega stanja in klinične slike dermatoze (v povprečju se predpisuje 40-60 mg/dan). Zunanje se uporabljajo anilinska barvila in kortikosteroidna mazila.